Evaluar la efectividad de un programa de juego basado en la realidad virtual para la mejora de los dominios cognitivos en pacientes con esquizofrenia.
MétodoEnsayo clínico aleatorizado con 40 pacientes con esquizofrenia, 20 en el grupo experimental y 20 en el grupo control. El grupo experimental recibió 10 sesiones con Nintendo Wii® durante 5 semanas, 50 minutos/sesión, 2 días/semana, además del tratamiento convencional. El grupo control sólo recibió tratamiento convencional.
ResultadosSe encontraron diferencias estadísticamente significativas de las puntuaciones T-Score entre la preevaluación y la postevaluación en el grupo experimental en cinco de los seis dominios cognitivos evaluados: velocidad de procesamiento (F=12,04, p=0,001), atención/vigilancia (F=12,75, p=0,001), memoria de trabajo (F=18,86, p <0,01), aprendizaje verbal (F=7,6, p=0,009), y razonamiento y resolución de problemas (F=11,08, p=0,002).
ConclusionesLa participación en intervenciones de realidad virtual dirigidas al entrenamiento cognitivo ofrece un gran potencial de ganancias significativas en los diferentes dominios cognitivos evaluados en pacientes con esquizofrenia.
To evaluate the effectiveness of a programme based on a virtual reality game to improve cognitive domains in patients with schizophrenia.
MethodA randomized controlled trial was conducted in 40 patients with schizophrenia, 20 in the experimental group and 20 in the control group. The experimental group received 10 sessions with Nintendo Wii® for 5 weeks, 50minutes/session, 2 days/week in addition to conventional treatment. The control group received conventional treatment only.
ResultsStatistically significant differences in the T-Score were found in 5 of the 6 cognitive domains assessed: processing speed (F=12.04, p=0.001), attention/vigilance (F=12.75, p=0.001), working memory (F=18.86, p <0.01), verbal learning (F=7.6, p=0.009), visual learning (F=3.6, p=0.064), and reasoning and problem solving (F=11.08, p=0.002).
ConclusionsParticipation in virtual reality interventions aimed at cognitive training have great potential for significant gains in different cognitive domains assessed in patients with schizophrenia.
En la última década se ha incrementado el uso de aplicaciones basadas en la realidad virtual para mejorar la funcionalidad de personas con problemas de salud mental, y se han encontrado notables beneficios clínicos1. Sin embargo, en una reciente revisión Cochrane se concluyó que no había evidencias claras a favor ni en contra del uso de la realidad virtual2. En relación con este tipo de aplicaciones en personas con esquizofrenia, las investigaciones son escasas y los datos poco concluyentes.
Hasta la fecha no se han encontrado estudios que analicen el uso terapéutico de las plataformas de entretenimiento familiar: Nintendo Wii®, PlayStation® o Kinect Xbox 360®; sistemas accesibles y económicos diseñados para la diversión y el entretenimiento, pero con gran potencial terapéutico para el entrenamiento de habilidades cognitivas3.
El propósito de este estudio ha sido evaluar la efectividad del uso de Nintendo Wii® como herramienta terapéutica para la mejora de dominios cognitivos, la autoestima y la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia, siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, que considera que los trastornos mentales son importantes problemas de salud pública, con elevados costes, y que requieren la puesta en marcha de nuevos mecanismos de actuación e intervención.
MétodoEnsayo clínico aleatorizado controlado con un grupo control y un grupo experimental (septiembre de 2013 a julio de 2014). Los pacientes fueron seleccionados consecutivamente por los psiquiatras de la Unidad de Salud Mental del Servicio de Psiquiatría del Hospital General de Talavera de la Reina, tras confirmar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión del estudio:
- •
Criterios de inclusión: 1) diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV-TR4 o CIE-105), 2) edad entre 20 y 59 años, 3) asistencia a la Unidad de Salud Mental en los últimos 6 meses, y 4) estabilidad psicopatológica (ausencia de cambios significativos en los medicamentos y dosis durante las 4 semanas anteriores a la selección).
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Criterios de exclusión: 1) diagnóstico secundario de enfermedad neurológica o asociada al consumo de tóxicos, adicción a la tecnología o ludopatía; 2) incapacidad para leer, comprender o responder a las pruebas de evaluación, y 3) ingreso psiquiátrico en los últimos 6 meses.
Posteriormente, los investigadores facilitaron información detallada y solicitaron la participación en el estudio. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.
La muestra fue de 40 pacientes (20 en el grupo control y 20 en el grupo experimental). Todos recibieron las medidas pretratamiento y el tratamiento convencional de la Unidad de Salud Mental (no incluye ningún elemento de realidad virtual). El grupo experimental recibió, además, 10 sesiones de 50 minutos de terapia individual mediante realidad virtual, dos veces por semana durante 5 semanas. El sistema de realidad virtual y el software utilizados fueron la videoconsola Wii de Nintendo®, conectada a un televisor LCD de 40 pulgadas. En las sesiones de intervención se empleó el programa de juegos Big Brain Academy.
Transcurridas 5 semanas desde las medidas pretratamiento, se administraron las medidas postratamiento en ambos grupos por un evaluador a ciegas.
Para la medición del progreso terapéutico en los dominios cognitivos se empleó la batería MATRICS (versión española)6. Se excluyó el test de inteligencia emocional de Mayer-Salovey-Caruso, ya que nuestro trabajo se centra en las variables puramente neurocognitivas.
Este estudio tiene el informe favorable del Comité de Ética de Investigación Científica del Área de Salud de Talavera de la Reina (estudio 18/2013, aprobado en sesión del 23 de julio de 2013).
Análisis de los datosLas características demográficas se resumieron mediante frecuencias absolutas y porcentajes para las variables categóricas, y mediante la media y la desviación estándar para las variables continuas. Se compararon los grupos con las pruebas de ji al cuadrado o ANOVA. Se calcularon las medias de las diferencias «post-pre» para cada sujeto en cada grupo y en cada una de las puntuaciones T-Score de los diferentes dominios, junto con sus intervalos de confianza del 95%. Para valorar el efecto de la intervención se realizó un ANOVA de medidas repetidas con la variable grupo como factor intersujetos y las puntuaciones previas y posteriores como factor intrasujetos. Se calculó la eta al cuadrado parcial como medida de la magnitud del efecto. No fue necesario ajustar por factores de confusión, ya que ninguna de las variables candidatas mostró diferencias importantes entre el grupo experimental y el grupo control.
ResultadosLa tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes. La media de edad era de 41 años en ambos grupos, con 16-18 años de evolución de la enfermedad; el 80% son hombres, el 75% tienen estudios primarios o menos, y el 90% son solteros. No existen diferencias importantes entre ambos grupos. Respecto al tipo de esquizofrenia, el 70% del grupo control es de tipo paranoide, frente al 85% en el experimental, sin que esta diferencia sea estadísticamente significativa (p=0,2).
Características de los sujetos estudiados
| Características de los participantes | GC (n=20) | GE (n=20) | Tamaño del efecto d Cohena | pb |
|---|---|---|---|---|
| Años de edad [media (DE)] | 41,0 (11,30) | 41,80 (8,90) | 0,08 | 0,79 |
| Sexo | 0,69 | |||
| Hombres | 75% | 85% | ||
| Mujeres | 25% | 15% | ||
| Nivel de estudios | 0,76 | |||
| Primarios incompletos | 25% | 25% | ||
| Primarios completos | 35% | 45% | ||
| Secundarios | 40% | 30% | ||
| Estado civil | 0,60 | |||
| Soltero/a | 95% | 85% | ||
| Otros | 5% | 15% | ||
| Diagnóstico principal | 0,25 | |||
| Tipo paranoide | 85% | 70% | ||
| Otros tipos | 15% | 30% | ||
| Años de evolución de la enfermedad [Media (DE)] | 18,2 (11,0) | 16,20 (7,90) | 0,21 | 0,52 |
DE: desviación estándar; GC: grupo control; GE: grupo experimental.
En la tabla 2 se aprecian los cambios «post-pre» de las T-Score en cada uno de los dominios, así como la significación estadística del ANOVA de medidas repetidas, junto con la estimación de la magnitud del efecto. En todos los dominios se apreció un aumento importante en la T-Score en el grupo experimental, frente a una leve disminución en el grupo control. Los dominios velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, memoria de trabajo y resolución de problemas mostraron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo experimental (p ≤0,002). Las magnitudes del efecto pueden considerarse grandes, oscilando la eta al cuadrado parcial entre 0,23 y 0,32 para estas dimensiones, siendo la más alta la de memoria de trabajo. El aprendizaje verbal muestra un aumento significativo a favor del grupo experimental (p=0,009), con una magnitud del efecto menor, aunque también puede considerarse grande (eta al cuadrado parcial=0,17). El aprendizaje visual muestra una diferencia importante a favor del grupo experimental, tendiendo a la significación estadística (p=0,064), con una magnitud del efecto media (eta al cuadrado parcial=0,088).
Efecto de la intervención. Cambios en la T-Score MCCB-MATRICS
| MCCB-MATRICS (T-Score) | Basal Media±DE | Postintervención Media±DE | Diferencia post-basal | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Media (IC95%) | ANOVAa | η2 parcialb | ||||
| F | p | |||||
| Velocidad de procesamiento T-Score | ||||||
| GE | 19,75±13,06 | 25,40±13,26 | 5,65 (3,24 a 8,06) | 12,04 | 0,001 | 0,24 |
| GC | 24,80±10,43 | 23,70±8,07 | −1,10 (−4,38 a 2,18) | |||
| p | 0,18 | 0,63 | ||||
| Atención/vigilancia T-Score | ||||||
| GE | 24,50±11,00 | 29,10±8,57 | 4,60 (1,56 a 7,64) | 12,75 | 0,001 | 0,25 |
| GC | 24.15±7,74 | 23,50±7,58 | −0,65 (−1,11 a −0,19) | |||
| p | 0,90 | 0,03 | ||||
| Memoria de trabajo T-Score | ||||||
| GE | 27,55±11,26 | 34,15±10,25 | 6,60 (3,09 a 10,11) | 18,86 | <0,001 | 0,33 |
| GC | 27,65±11,75 | 26,55±11,40 | −1,10 (−2,31 a 0,11) | |||
| p | 0,98 | 0,03 | ||||
| Aprendizaje verbal T-Score | ||||||
| GE | 34,25±5,97 | 37,40±8,07 | 3,15 (0,29 a 6,01) | 7,6 | 0,009 | 0,17 |
| GC | 38,35±11,36 | 35,95±6,95 | −2,40 (−5,49 a 0,68) | |||
| p | 0,16 | 0,54 | ||||
| Aprendizaje visual T-Score | ||||||
| GE | 36,95±15,64 | 41,05±15,40 | 4,10 (−0,97 a 9,17) | 3,6 | 0,064 | 0,088 |
| GC | 35,70±12,36 | 35,00±13,51 | −0,70 (−2,09 a 0,69) | |||
| p | 0,78 | 0,19 | ||||
| Razonamiento y resolución de problemas T-Score | ||||||
| GE | 33,10±5,94 | 37,20±7,83 | 4,10 (2,12 a 6,08) | 11,08 | 0,002 | 0,23 |
| GC | 34,85±8,66 | 33,40±6,93 | −1,45 (−4,32 a 1,42) | |||
| p | 0,46 | 0,11 | ||||
GC: grupo control; GE: grupo experimental; IC95%: intervalo de confianza del 95%.
Los resultados muestran que el grupo experimental obtuvo una mejora clínicamente relevante en los seis dominios cognitivos respecto al grupo control, y estadísticamente significativa (p <0,01) en cinco de ellos, a excepción del aprendizaje visual. Se refleja la potencia clínica de la intervención, ya que el 100% de los pacientes completó el tratamiento.
A pesar de la escasez de estudios acerca del uso de la realidad virtual en la esquizofrenia, nuestros resultados concuerdan con los obtenidos por Chan et al.7 y por Tsang y Man8. Sin embargo, en estos estudios no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los dominios de atención y memoria.
En los últimos años se han desarrollado programas específicos de ordenador que han resultado eficaces en la mejora cognitiva en la esquizofrenia, pero no en la adherencia al tratamiento ni en el incremento de la motivación, que son aspectos fundamentales en la elección de intervenciones dirigidas a la recuperación en pacientes con esquizofrenia9–11. Además, su adquisición para uso clínico supone un gasto elevado.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones: los resultados deben interpretarse como fruto de la interacción de los fármacos y el tratamiento mediante realidad virtual, puesto que todos los pacientes recibieron tratamiento psicofarmacológico, y el tiempo de evolución de los pacientes es muy largo, por lo que sería conveniente incluir pacientes con tiempos de evolución más cortos.
En conclusión, consideramos que el uso de los sistemas de realidad virtual de bajo coste puede tener un papel clave en la motivación y la adherencia de los pacientes a la intervención12,13. El uso de estos sistemas podría generar mejoras en comportamientos relacionados con las actividades de la vida cotidiana, y favorecer una mejora de la funcionalidad y de la calidad de vida de las personas con esquizofrenia.
Editor responsable del artículoAlberto Ruano-Ravina.
Declaración de transparenciaEl/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
El uso de la realidad virtual en la atención clínica está adquiriendo un gran interés y está mostrando resultados notables en la intervención con diversos colectivos de personas. Sin embargo, son escasos los estudios acerca del uso de sistemas de realidad virtual de bajo coste en la atención a pacientes diagnosticados/as de esquizofrenia, una de las enfermedades mentales más graves e incapacitantes, considerada por la Organización Mundial de la Salud como un importante problema de salud pública, que requiere la puesta en marcha de mecanismos de actuación e intervención novedosos y eficaces.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?El estudio presentado es pionero en nuestro país y revela resultados estadísticamente significativos y clínicamente relevantes, que apuntan hacia la viabilidad de incorporar el uso de nuevas herramientas de intervención, como los sistemas de realidad virtual de bajo coste, junto a los programas terapéuticos convencionales, en la atención a las personas con esquizofrenia. Con el uso de este tipo de técnicas es posible lograr una mejora de las capacidades cognitivas y funcionales, así como de la calidad de vida.
O. López-Martín, A. Segura Fragoso y B. Polonio-López prepararon el protocolo de actuación, definieron el trabajo y la muestra, y elaboraron el marco teórico en función de la literatura previa. O. López-Martín realizó el trabajo de campo. M. Rodríguez Hernández e I. Dimbwadyo Terrer participaron en la informatización de los datos en una base para su posterior análisis. A. Segura Fragoso llevó a cabo el análisis de los datos y contribuyó con su orientación en los aspectos metodológicos del manuscrito. La primera versión del texto fue preparada por O. López-Martín y B. Polonio-López. Todos los/las autores/as contribuyeron a las sucesivas versiones y aprobaron la versión final.
FinanciaciónNinguna.
Conflictos de interesesNinguno.
Al Hospital Virgen del Prado, de Talavera de la Reina, y a todos los pacientes que participaron de manera totalmente voluntaria y desinteresada en este estudio.
