Los determinantes sociales de la salud (DSS) han permitido entender las diferencias en salud cuyo origen va más allá de la biología, siendo de gran ayuda en la definición de políticas de salud pública1,2. Los múltiples DSS identificados pueden ser clasificados siguiendo diversos criterios, entre los cuales destaca el Rainbow Model de Dahlgren y Whitehead3. Este modelo propone tres posibles niveles dependiendo de si se trata de características propias de las personas (micro) o del contexto en el que se localizan las interacciones de diversas personas (mezzo en el caso del contexto más cercano –familia, lugar de residencia, etc. – y macro en el contexto más general –políticas públicas, características socioculturales, medios de comunicación, etc.–).

La mayoría de los trabajos empíricos se han centrado en los DSS localizados en el nivel individual o micro, destacando aquellos relacionados con el perfil socioeconómico (educación, relación con la actividad, salario, etc.). Sin embargo, factores pertenecientes a los dos niveles contextuales han mostrado también una alta capacidad para explicar las diferencias en salud en el ámbito poblacional, como el tipo de hogar (definido a partir de las relaciones de parentesco existentes entre las personas que residen en él)4 en el nivel intermedio o mezzo, o las políticas de salud pública dentro del nivel macro5.

Nuestro interés se centra en explorar la interacción de DSS de niveles distintos, para entender si las posibles ventajas o desventajas derivadas de las características relacionadas con el perfil socioeconómico de mujeres y hombres se ven mitigadas o amplificadas dependiendo de su contexto, y viceversa. Para ello exploramos, en la población española adulta (30-59 años), la combinación entre nivel educativo y tipo de hogar, dos destacados DSS de los niveles micro y mezzo. La complejidad de la interacción de estos dos DSS no podría entenderse en su totalidad sin tener en cuenta el género, identificado en el ámbito de estudio de los DSS como un factor de estratificación social vinculado a formas sistemáticas de discriminación de las mujeres a través de mecanismos asociados con la salud, como el poder, el prestigio o el acceso a recursos6. Por tanto, resulta de gran importancia entender si la interacción de ambos DSS muestra diferencias entre sexos.

Una exhaustiva revisión de la literatura ha mostrado que ningún trabajo anterior ha explorado la interacción de ambos determinantes, aunque en algunos trabajos se ha explorado la relación entre hogar y salud incluyendo la educación como variable de control7–9. Nuestra hipótesis es que el efecto del contexto (hogar) se verá moderado por las características individuales (la educación), como consecuencia de la capacidad probada de la educación para contrarrestar situaciones negativas a priori10.

Los datos utilizados proceden de la muestra española de la Encuesta Europea de Condiciones de Vida (EU-SILC) de 2014. Esta encuesta toma el hogar como unidad de muestreo y recopila información para cada uno de sus miembros, motivo por el cual resulta idónea para nuestro objetivo. Además, su tamaño muestral (12.162 personas nacidas en España para el rango de edad de 30-59 años, 51% mujeres y 49% hombres) permite obtener resultados estadísticamente sólidos. Se ha trabajado con un 94% de los casos iniciales, una vez descartados tanto los casos con información incompleta como aquellas personas que declaran estar incapacitadas para trabajar debido a su salud, como consecuencia de su relación directa con la variable dependiente. La muestra final mantiene la estructura original por sexo y edad.

El rango de edad se ha restringido a 30-59 años debido a su efecto sobre los eventos familiares y al objetivo de evitar el posible sesgo que sobre la salud tiene la transición a la jubilación32 (la edad media a la emancipación en 2013 era de 27,9 y 29,8 años, respectivamente para mujeres y hombres33, mientras que a la jubilación era de 63,1 y 62,2 en 201434).

El nivel educativo original de las personas entrevistadas ha sido agrupado en tres categorías: estudios primarios (finalizados o no), estudios secundarios y estudios universitarios. La estructura del hogar ha sido construida combinando información sobre la convivencia o no en pareja (sea de diferente o del mismo sexo) y con o sin hijos/as. La variable final cuenta con cuatro categorías: 1) no vivir en pareja ni con hijos/as (unipersonal o viviendo con otros familiares); 2) vivir en pareja sin hijos/as; 3) vivir en pareja con hijos/as; 4) vivir con hijos/as sin pareja. En cuanto a la salud, y adoptando la medida propuesta por la Organización Mundial de la Salud35, el cuestionario pregunta por la salud autopercibida en los últimos 12 meses con cinco respuestas posibles. Esta es nuestra variable de estudio después de dicotomizarla de acuerdo con la práctica común36: salud buena o muy buena (buena salud = 0), salud regular, y mala o muy mala salud (mala salud = 1). Los análisis multivariable se han controlado mediante variables con una probada asociación con la salud: edad (grupos de edad decenales), relación con la actividad (ocupados/as, desempleado/as e inactivo/as) y capacidad económica subjetiva del hogar para llegar a final de mes (fácilmente, bastante fácil, con alguna dificultad y con dificultades).

Para explorar la asociación con la salud de la interacción del nivel educativo y la estructura del hogar se ha creado una nueva variable cuyas categorías son el resultado de combinar ambas variables: los cuatro tipos de hogar según el nivel de estudios de las personas entrevistadas.

La asociación entre el nivel educativo y la estructura del hogar con la salud autopercibida se ha analizado mediante modelos de regresión logística separados para mujeres y hombres, una vez comprobada la diferencia significativa entre sexos (tabla 1). Con el objetivo de comprobar si la combinación de los dos DSS aporta información relevante más allá de la que se obtendría mediante modelos aditivos, se han calculado dos grupos de modelos: educación y hogar por separado (M1), e interacción de ambos (M2). Los dos modelos incluyen las mismas variables de control antes mencionadas.

La tabla 2 muestra cómo el nivel educativo más frecuente en la muestra de personas nacidas en España con edades entre 30 y 59 años es la educación secundaria, seguida por la universitaria y, por último, la primaria. El patrón del tipo de hogar se repite en cada uno de los tres niveles educativos, aunque muestra diferencias entre mujeres y hombres. Para ellos, la categoría más frecuente es la convivencia en pareja y con hijos/as, seguida de la no convivencia con pareja ni con hijos/as (unipersonal o viviendo con otros familiares), vivir en pareja sin hijos/as, y finalmente los hogares monoparentales. Para ellas, la categoría más frecuente es también la convivencia en pareja y con hijos/as, seguida por la convivencia en pareja sin hijos/as, la no convivencia en pareja ni con hijos/as, y finalmente los hogares monoparentales. Aunque este último es el tipo de hogar menos frecuente en ambos sexos, destaca la diferencia en el número de casos entre mujeres y hombres, siendo los valores femeninos siempre superiores en todos los niveles educativos. De hecho, se observa que los hombres con estudios primarios en hogares monoparentales son únicamente 10 casos, lo cual debe tenerse en cuenta en el análisis multivariable.

La figura 1 muestra el perfil de salud a través de la prevalencia de mala salud autopercibida según nivel educativo, tipo de hogar y sexo. La representación de manera conjunta permite ver que los patrones señalados en los trabajos en los que se analizan cada uno de estos DSS de manera independiente se repiten: a nivel educativo más alto, mejor perfil de salud; las personas que conviven en pareja y con hijos/as muestran mejor salud que las que no, siendo la convivencia en pareja la característica que más discrimina según salud; y por último, un sistemático mejor perfil de salud de los hombres respecto al de las mujeres, con la única excepción de las parejas con hijos/as y los hogares monoparentales con educación universitaria.

Figura 1.

Prevalencia de mala salud autopercibida según nivel educativo, tipo de hogar y sexo de la muestra española (30-59años), 2014

Fuente: Elaboración propia a partir de la muestra española EU-SILC 2014.

(0.16MB).

Los resultados del análisis multivariable se presentan en la tabla 3, comparando el modelo aditivo con la interacción de educación y tipo de hogar. Aunque la capacidad explicativa y los coeficientes de las variables de control se mantienen estables cuando se trabaja con la educación y el tipo de hogar de manera separada o conjunta, la interacción permite descubrir un efecto significativo del hogar en la población adulta masculina, mientras que en M1 (modelo aditivo) el tipo de hogar no muestra un resultado estadísticamente significativo. En cambio, en M2 (interacción) el hogar muestra ser significativo en la subpoblación con educación primaria (la no significatividad en el caso de los hogares monoparentales seguramente se debe al bajo número de casos) y secundaria, con una magnitud menor y con la única excepción de quienes viven en pareja con hijos/as.

Los resultados para las mujeres muestran que ambos determinantes son significativos en M1, a diferencia de lo que ocurre en los hombres. Sin embargo, la ventaja de M2 es el hecho de permitir observar el gradiente de las probabilidades de mala salud respecto de la referencia (estudios universitarios y convivir en pareja con hijo/s), tal como se observa de manera gráfica en la figura 2.

Figura 2.

Odds ratios de mala salud autopercibida según nivel educativo y tipo de hogar (referencia:estudios universitarios y convivir con pareja e hijos/as). Mujeres y hombres de 30-59 años en 2014

Controlando por edad, relación con la actividad y capacidad económica del hogar para llegar a fin de mes.

Fuente: elaboración propia a partir de la muestra española EU-SILC 2014.

(0.25MB).

La figura 2 reafirma, mediante la comparación entre categorías de las odds ratios con sus intervalos de confianza, lo ya se ha apuntado en el apartado descriptivo. Aunque hay tipos de hogar en los que sus miembros muestran una mayor probabilidad de declarar una mala salud autopercibida (véanse aquellos en los que no se convive en pareja con o sin hijos/as), esta asociación negativa se reduce o incluso desaparece en ambos sexos a medida que observamos subpoblaciones con un mayor nivel educativo. Además, en todos los casos, los valores de las odds ratios de mala salud autopercibida son menores en los hombres que en las mujeres.

Este trabajo explora, desde una perspectiva de género, la idoneidad de combinar la información sobre el nivel educativo y la estructura del hogar, que son DSS representativos tanto de las características personales como del contexto más cercano (niveles micro y mezzo), en la población española adulta (30-59 años). Los resultados apuntan a la importancia de explorar la interacción de DSS de diferentes niveles para poder llegar a un conocimiento más preciso sobre los perfiles específicos de las mujeres y los hombres con menos ventajas en cuanto a su salud.

Los modelos en ambos sexos para la interacción de educación y hogar muestran que la conocida asociación negativa con la salud de los tipos de hogar asociados caracterizados por no vivir en pareja, con o sin hijos/as, se ve reducida o incluso desaparece cuanto mayor es el nivel educativo. Dentro de esta tendencia general, destaca el caso de las mujeres y los hombres con estudios superiores que viven con hijos/as y sin pareja, un tipo de hogar que ha sido identificado en la mayoría de la literatura como el de mayor vulnerabilidad en cuanto a salud37,38. Cuando se controla por la capacidad económica del hogar y se tiene en cuenta el nivel educativo, este tipo de hogar no siempre muestra un perfil de peor salud respecto a la referencia (estudios universitarios y convivencia en pareja con hijos/as).

Por otro lado, la desventaja en salud de la población con un menor nivel educativo es mayor en las personas que no viven en pareja, mientras que esta diferencia es significativamente menor cuando viven en pareja con hijos/as. En otras palabras, la asociación con la salud de la educación (DSS del nivel micro) se ve moderada por el tipo de hogar en el que viven las personas (DSS del nivel mezzo), y viceversa. Esto confirmaría nuestra hipótesis de que el efecto del hogar sobre la salud se ve moderado por la educación como consecuencia de la capacidad de esta última para contrarrestar situaciones negativas, aunque también se observa lo mismo en el sentido contrario.

Nuestros resultados muestran diferencias según el sexo en cuanto a la intensidad de la asociación entre la combinación de ambos DSS y la salud. El análisis de la interacción de educación y hogar muestra que es la más adecuada para destapar la relevancia del hogar como DSS, a diferencia de los resultados obtenidos en el modelo aditivo. Trabajos previos para la población española llegaron a la conclusión de que el hogar no resultaba ser un factor de gran capacidad explicativa para la variabilidad de la salud masculina8. Sin embargo, nuestros resultados muestran que el hecho de vivir en pareja y con hijos/as reduce de manera ostensible la probabilidad de declarar tener mala salud autopercibida de los hombres con un nivel educativo por debajo del universitario. Este hecho tendría dos posibles interpretaciones no excluyentes. La primera sería que, entre los hombres con un bajo nivel socioeconómico, las mayores probabilidades de tener una peor salud como consecuencia de comportamientos de riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol u otras sustancias, sedentarismo, etc.39) se verían reducidas tanto por el mayor control social debido al hecho de ser padres22,23 como por la acción directa de sus parejas para disuadirles de tales prácticas40. La segunda interpretación apuntaría a un efecto de selección positiva sobre estos hombres dentro del mercado matrimonial debido a su mejor perfil de salud4.

En cuanto a las mujeres, la combinación de educación y hogar dibuja un claro gradiente en las probabilidades de declarar mala salud autopercibida, siendo la situación más positiva el tener estudios universitarios y convivir en pareja y con hijos/as, mientras que la más negativa se encuentra en aquellas con estudios primarios que no conviven en pareja ni con hijos/as. Este gradiente parece confirmar lo ya apuntado anteriormente sobre el mayor peso que la educación tiene como DSS entre las mujeres al sustituir otros factores como la relación con la actividad o el salario18, y además apunta hacia la ya conocida importancia que el hogar tiene como DSS en las mujeres8,9. Además, la combinación de ambos DSS permitiría aproximar el nivel de empoderamiento de la mujer dentro del hogar, determinando de este modo su capacidad de negociación de la distribución de las tareas en las esferas productiva y doméstica41. El mejor ejemplo se encontraría de nuevo en el caso de convivir con hijos/as y sin pareja en las mujeres con estudios superiores. Aunque sería necesario un estudio específico sobre la cuestión, este resultado podría deberse a que los recursos económicos, la calidad de sus relaciones sociales, y en general el mayor empoderamiento de las mujeres con nivel educativo superior, permitirían sobrellevar la carga derivada de la monoparentalidad.

Nuestros resultados permitirán definir con mayor precisión los perfiles poblacionales vulnerables tanto de mujeres como de hombres, facilitando de este modo el diseño de políticas públicas más efectivas para disminuir tanto las desigualdades de género como las de salud. Posibles líneas futuras de trabajo irían en la dirección de utilizar datos longitudinales que permitieran llegar a establecer relaciones de causalidad más allá de las asociaciones encontradas en este trabajo. Además, el estudio de la población en edades avanzadas y el estudio concreto de los modelos familiares emergentes permitirían completar las conclusiones del presente trabajo.

María Teresa Ruiz Cantero.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Las tres personas autoras han participado por igual en la concepción y el diseño del estudio, en la obtención y el análisis de los datos, la interpretación de los resultados y la redacción del artículo; han participado en la revisión crítica y han aceptado la versión final.

Este trabajo forma parte del proyecto Care, Retirement & Wellbeing of Older People Across Different Welfare Regimes, financiado por el Ministerio de Economía, Industria y Competitividad (PCIN-2016-005) dentro de la segunda iniciativa de Programación Conjunta More Years Better Lives de la Unión Europea. Además, ha sido financiado por la Agencia Estatal de Investigación del Ministerio de Economía, Industria y Competitividad, y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (CSO2016-80484-R) (AEI/FEDER, UE).

Ninguno.