Colombia y Brasil introdujeron reformas en sus sistemas de salud para mejorar la equidad de acceso y eficiencia pero, aunque comparten principios y objetivos declarados, implementaron modelos diferentes. Colombia introdujo el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), formado por dos esquemas de aseguramiento (el régimen contributivo para población asalariada y con capacidad de pago y el régimen subsidiado para población sin recursos) que se basa en un modelo de competencia gestionada, donde compiten entre sí aseguradoras privadas y proveedores públicos y privados1. Aquellos que no logran afiliarse a ningún régimen permanecen como no asegurados. Brasil creó el Sistema Único de Salud (SUS), concebido como un sistema nacional de salud, financiado por impuestos y descentralizado según la estructura política del país: federación, estados y municipios, con provisión pública y privada2; no obstante, mantuvo un subsistema privado (sistema suplementar), al que se accede por pago directo o aseguradoras privadas. En ambos países la atención está organizada por niveles de complejidad, con la atención primaria como puerta de entrada3,4. Brasil introdujo el Programa de Salud de la Familia para desarrollar y mejorar la atención primaria5. En el subsistema privado, los usuarios pueden acceder directamente a la atención especializada.

El análisis del uso de los servicios de salud de los sistemas públicos y sus determinantes es clave para evaluar el acceso e identificar desigualdades sociales en la utilización6. Los estudios de los determinantes de la utilización en Colombia y Brasil se basan en encuestas poblacionales nacionales7–10 o de áreas geográficas determinadas11,12, y analizan la utilización por la población general7 o por colectivos específicos13,14. La mayoría no diferencia según el nivel asistencial utilizado, aunque cabe esperar que los determinantes sean distintos15, y los que analizan un nivel de atención se centran en colectivos específicos como enfermos crónicos16 o personas mayores17. Difícilmente introducen factores relacionados con la oferta, como la distancia18, tener una fuente regular de atención19;20 o el conocimiento sobre el funcionamiento de los servicios. En Colombia son inexistentes y en Brasil escasos los estudios que analizan exclusivamente los determinantes de la utilización de los servicios del SGSSS y del SUS7,8,12,19. Tomamos como referencia el modelo de comportamiento de uso de servicios de salud de Aday y Andersen21, que distingue entre el acceso realizado o la utilización de los servicios y el acceso potencial o análisis de sus determinantes, diferenciándolos entre factores individuales (predisponentes, capacitantes y de necesidad) y de los servicios.

El objetivo del artículo es analizar comparativamente la utilización de los servicios de salud de los distintos niveles asistenciales, y sus determinantes, de dos sistemas de salud diferentes (SGSSS y SUS), en municipios de Colombia y Brasil.

Este estudio analiza la utilización de los servicios de salud y sus determinantes en dos sistemas de salud distintos, pero que comparten principios declarados. Se ha aplicado un cuestionario común que ha permitido soslayar las limitaciones metodológicas de los estudios internacionales basados en datos secundarios. Aunque los resultados deben ser interpretados con cautela por referirse a áreas geográficas específicas de Brasil y Colombia, permiten profundizar en aspectos considerados relevantes por la literatura internacional no contemplados en las encuestas representativas nacionales (conocer los servicios de salud asignados, fuente regular de atención)24. La utilización de los servicios de salud es menor en las áreas estudiadas de Colombia que en las de Brasil, controlando por necesidad, lo que señala la existencia de barreras que desincentivan la búsqueda de atención en Colombia, como las relacionadas con la gestión del aseguramiento25,26, entre otras. No obstante, la utilización del SGSSS en Colombia es mayor que la del SUS en Brasil, hecho que refleja las características diferenciales del sistema de salud en cada país; mientras Brasil mantiene un subsistema de aseguramiento privado paralelo, en Colombia es necesario estar afiliado al régimen contributivo para acceder a un seguro privado complementario, y sólo una pequeña parte de la población accede27. El elevado uso de atención especializada en servicios privados en Brasil, descrito en otros estudios3,8,19, parece relacionado con los largos tiempos de espera del SUS26, así como el notable uso de las urgencias del SUS señala barreras a la atención primaria, como ausencia de médicos o bajos niveles de resolución26.

La influencia de los distintos determinantes de la utilización varía según el nivel asistencial y el país. Llama la atención que padecer alguna enfermedad crónica se asocia con una mayor utilización de las urgencias en Brasil y no en Colombia, lo que podría indicar debilidades en el control de las enfermedades crónicas en atención primaria.

Por otro lado, los resultados muestran importantes desigualdades sociales en el uso de servicios, relacionadas con el modelo de sistema de salud en cada país. En Colombia los datos no sólo indican diferencias en el uso entre asegurados y no asegurados en los tres niveles asistenciales, como señalan otros estudios en la utilización general28, sino también entre los regímenes contributivo y subsidiado, tanto en atención primaria como especializada. Es decir, estar afiliado al SGSSS no implica la misma posibilidad de atención en individuos con necesidades equivalentes. Este resultado era de esperar por las inequidades introducidas desde el inicio de la reforma en el diseño de los paquetes de beneficios y su financiación entre ambos regímenes de aseguramiento29. En contraste con otros estudios nacionales10,22, no se encontraron diferencias en el uso de los servicios por renta o posesión de seguro privado, lo que podría deberse al predominio de estratos socioeconómicos desfavorecidos en las áreas de estudio. En Brasil, los datos revelan que una situación económica desfavorable (rentas bajas y sin seguro privado) incrementa el uso del SUS para todos los niveles asistenciales, coincidiendo con otros estudios7,8. La baja utilización del SUS por las clases medias y altas es un aspecto ampliamente criticado, no sólo por las inequidades que conlleva la coexistencia de un sistema privado paralelo12 sino porque disminuye la presión sobre el Estado para que mejore la insuficiente financiación y la calidad del sistema público por parte de los grupos con mayor capacidad de articular sus intereses y manifestarlos políticamente30.

En relación a los factores que capacitan para el uso de servicios, los resultados coinciden con otros estudios en que tener una fuente regular de atención se asocia positivamente con la utilización de la atención primaria20,24, y en Colombia también con la atención especializada. Respecto a los factores que predisponen al uso de los servicios, el estudio corrobora que conocer el centro de salud o el hospital de referencia se asocia de manera positiva con el uso de la atención primaria y especializada y de urgencias20, respectivamente. Tener una fuente regular de atención, y conocer el centro de salud y hospital asignados, son factores poco evaluados en la literatura de ambos países, y debería profundizarse en su análisis porque su mejora podría contribuir a la reducción de las desigualdades en el acceso relacionadas con el nivel socioeconómico20. En Brasil, tener como referencia un centro de salud con el Programa de Salud de la Familia incrementa la posibilidad de uso de la atención primaria, comparando con la población cuyos centros de salud de referencia no lo tienen, en concordancia con otros estudios5,31. Cabría esperar también que se asociase a un menor uso de las urgencias, pero dicha asociación no se observa. Esto podría indicar posibles problemas en la implementación del Programa, por ejemplo falta de médicos o una limitada capacidad de resolución de los problemas de salud, como describen otros estudios26.

El mayor uso de los servicios por las mujeres descrito en otros estudios20,32 no aparece en el nuestro (con excepción de la atención primaria en Colombia), lo cual podría deberse a la diferencia entre analizar los datos agregados o desagregados por nivel asistencial. En cambio, el nivel educativo no aparece como determinante de la utilización de ningún nivel asistencial, también descrito en el análisis de la utilización general en Brasil32 y Colombia33.

Por último, la utilización de la atención especializada se asocia a un mayor uso de los otros niveles (y viceversa) en Colombia y no en Brasil, que podría ser por un mayor control de la referencia y contrarreferencia de pacientes debido a las autorizaciones necesarias en Colombia.

El uso de servicios de salud es mayor en las áreas de Brasil que en las de Colombia, aunque el uso del SUS en Brasil es menor que el uso del SGSSS en Colombia. Los determinantes de uso varían según el nivel asistencial, lo que demuestra la importancia del análisis desagregado. Destacan como factores determinantes del uso elementos particulares de cada sistema: diferencias según el estado de aseguramiento y entre los regímenes de afiliación, y la existencia de un sistema suplementario basado en seguros privados en Brasil, que se convierten en fuentes de desigualdad en el acceso y que requieren ser abordados por las políticas públicas en ambos países.

M. Felicitas Domínguez-Berjón.

I. Vargas y M.L. Vázquez fueron responsables del diseño del estudio y supervisaron todas las fases de la investigación. I. Garcia-Subirats, I. Vargas, A.S. Mogollón-Pérez, M.R.F. da Silva y M.L. Vázquez supervisaron el trabajo de campo. I. Garcia-Subirats supervisó la entrada de datos, se encargó de la depuración de los datos, el análisis estadístico y su interpretación, y redactó el primer borrador del manuscrito. I. Vargas y M.L. Vázquez contribuyeron en la fase de análisis e interpretación de los datos y la redacción del manuscrito. A.S. Mogollón-Pérez, P. De Paepe, M.R.F. da Silva y J.P. Unger participaron en la interpretación de los resultados. Todos los autores participaron en la revisión crítica y la aprobación de la versión final para su publicación.

La investigación que ha llevado a estos resultados ha recibido financiación del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea (FP7/2007-2013), acuerdo n° 223123, realizada en el marco del proyecto Impacto en la equidad de acceso y la eficiencia de las redes integradas de servicios de salud (RISS) de Colombia y Brasil (Equity-LA). Asimismo, el Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación al Desarrollo de España otorgó una beca a Irene García-Subirats para el desarrollo del trabajo de campo (Beca MAEC-AECID 2010-2011 y 2011-2012).

Ninguno.