La población española, al igual que el resto de las poblaciones occidentales, experimenta desde hace décadas un profundo cambio en su estructura de edades, que ha tenido como consecuencia el incremento de la población de 65 y más años1. Este aumento ha provocado un mayor interés por conocer el estado de salud de este colectivo, dadas las implicaciones que tiene para los sistemas sanitarios futuros y su sostenibilidad, así como la necesidad de planificar intervenciones a él dirigidas. El conocimiento de la salud de esta población requiere asimismo conocer su distribución entre los diferentes grupos sociales, es decir, la existencia y la magnitud de las desigualdades sociales en salud.

El estudio de las desigualdades sociales en salud en el contexto español ha aumentado notablemente en los últimos años2,3, y se identifica un empeoramiento de la salud a medida que desciende la posición social. Sin embargo, la mayoría de los estudios se han centrado en la población general o en edad activa, lo cual supone una limitación para el conocimiento de las desigualdades en población mayor, ya que las desigualdades en salud varían notablemente a lo largo de todo el ciclo vital4. Además, la pertinencia del indicador de posición social utilizado puede variar según el grupo de edad5,6, y puede haber características de la población mayor que hagan que indicadores extensamente utilizados en la población general no sean adecuados en dicho grupo de edad7.

Todo ello puede llevar a que la abundante evidencia científica acerca de las desigualdades sociales en salud en la población general no sea trasladable de forma directa a la población mayor. La escasa evidencia disponible muestra, no obstante, que existen importantes desigualdades entre las personas a partir de 65 años8,9 y que se emplean diversos indicadores de posición socioeconómica para su análisis10–12.

El objetivo de este estudio es identificar los indicadores de posición social utilizados para la evaluación de desigualdades en salud en la población de 65 y más años en España, así como las ventajas y las limitaciones señaladas por los/las autores/as.

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de publicaciones desde el año 2000 hasta octubre de 2017 en inglés y español en bases de datos sanitarias y sociales (Embase, PubMed, Scopus, Social Sciences Citation Index y Sociology database). En la búsqueda se incluyeron términos relacionados con indicadores socioeconómicos, edad y salud. La estrategia de búsqueda seguida en Social Sciences Citation Index se muestra en la tabla 1.

Se incluyeron estudios primarios y secundarios que analizaban desigualdades sociales en salud en población mayor en España. Se consideró población mayor la de 65 y más años de edad, la que formaba parte de una muestra con una edad media de 65 o más años, o si no se especificaba la edad, que el estudio aludiera de manera explícita a población mayor. Se excluyeron los resúmenes de congresos y las tesis doctorales.

Dos investigadoras revisaron los títulos o los resúmenes tras un pilotaje previo de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión definidos. Una vez seleccionados los estudios se encargaron de extraer de cada uno de ellos la siguiente información: primer/a autor/a, año de publicación, población/muestra, indicador/es de salud, indicador/es socioeconómico/s empleado/s, su categorización, y ventajas y limitaciones señaladas de cada uno de ellos. Los principales hallazgos se sintetizaron en forma de revisión de la literatura13.

Tras la lectura a texto completo de las referencias se incluyeron 87 estudios descritos en 89 artículos (fig. 1). Se trata de estudios de diseño transversal fundamentalmente14–83, con la excepción de 15 longitudinales84–98 y una revisión sistemática8.

Figura 1.

Proceso de selección de estudios en la revisión de desigualdades sociales en salud en población mayor en España.

(0.3MB).

En su mayoría son de ámbito estatal, si bien se identificaron también estudios multipaís19,20,23,39,54,97,98, en varias comunidades autónomas33,42,43,52,58,76,80,89,91, en una o más provincias de una comunidad autónoma17,36,38,45,46,51,53,57,59–61,63,64,67,72,86,94,96, y en una o varias ciudades15,16,18,25,27,29,31,34,35,40,41,44,47,50,62,77,79,83–85,88,99,100.

En la mayor parte de los estudios, la población o la muestra estaba compuesta por personas mayores residentes en la comunidad, excepto tres que incluyeron solo personas institucionalizadas34,59,76 y siete que contaron con ambos tipos de población15,24,35,46,60,80,84.

Los estudios analizaron desigualdades sociales en múltiples resultados en salud: estado funcional, morbilidad, salud percibida, salud mental y emocional, calidad de vida, mortalidad y esperanza de vida. El estado funcional (n=29) y la morbilidad (n=19) fueron los más examinados.

Esta revisión ha permitido identificar una gran variedad de indicadores de posición social empleados en la medida de desigualdades en salud en población mayor en España. La mayoría de los estudios utilizaron el nivel educativo como indicador de posición socioeconómica, posiblemente por la facilidad de su obtención57.

La educación puede condicionar las oportunidades de empleo e ingresos, y consecuentemente la pensión durante la jubilación25,28,51,92. Además, es un mediador directo de la salud a lo largo de toda la vida en cuanto que condiciona el conocimiento y la actitud ante diversos hábitos de riesgo16,70,92 y la utilización de servicios de salud103.

El nivel educativo tiende a permanecer estable a lo largo de la vida16,70,92, pero en la población mayor en España puede no reflejar adecuadamente la posición socioeconómica, puesto que estas personas abandonaron la escuela a una edad temprana, habiendo finalizado o no los estudios primarios, y es infrecuente la formación universitaria15,22,28–30,35,51,68,72,75,83,92. Ello explica que en siete estudios se considerase la educación primaria el punto de corte, si bien la categorización no fue uniforme.

Otras limitaciones del nivel educativo como indicador socioeconómico son su incapacidad para referirse a grupos sociales que surgen de relaciones económicas interdependientes, su significado no universal por estar ligado a edad, sexo, raza, cohorte de nacimiento y posición de clase, y su menor capacidad de predecir la posesión de bienes que la posición de clase18.

Por otro lado, en cuanto al sexo, Cámara et al.70 sugieren la existencia de una vinculación más directa entre la educación y el estatus socioeconómico en la población femenina. Una revisión apunta que, en las mujeres mayores que han tenido una escasa inclusión en el mercado laboral, el nivel educativo se comporta más como un indicador de privación material8.

Otro de los indicadores más utilizados en los estudios identificados fue la ocupación. Girón55 la señala como la medida más adecuada para la población mayor, si bien Regidor et al.73 destacan la gran limitación que supone su uso en una población con tasas de inactividad superiores al 90%. Generalmente se atribuye la última ocupación desempeñada por la persona mayor, pero esta puede no reflejar las ocupaciones que ha tenido a lo largo de su vida laboral104. Además, en la población mayor no resulta adecuado, puesto que la ocupación previa no parece relacionarse directamente con las desigualdades en salud7. Por otro lado, en el caso de las mujeres no es apropiado, dadas sus bajas tasas de actividad entre las generaciones mayores105. Con frecuencia, a las mujeres que no han tenido un empleo remunerado se les asigna la ocupación de su marido106. Asimismo, la clasificación de la ocupación se basa en los trabajos desempeñados por los hombres y no parece adecuada para categorizar a las mujeres, que se concentran más en ciertos sectores107.

Muy relacionados con la ocupación están los ingresos; si bien se trata de una información sensible, que la población puede ser reacia a dar51. Además, puede no ser una medida precisa de los recursos económicos totales disponibles para una persona mayor66. Cuando los ingresos estudiados son los familiares es preciso tener en cuenta que estos ingresos pueden proceder de una única persona o de más, por lo que son un indicador no inequívoco de la posición social actual57.

Por otro lado, es necesario considerar que los ingresos reflejan los recursos disponibles en periodos determinados de tiempo, mientras que la riqueza refleja el acúmulo de esos recursos y su potencial efecto longitudinal a lo largo del curso vital. La riqueza incluye, además de los ingresos, recursos financieros y físicos, tales como el valor de la vivienda, coche o inversiones107. Los indicadores de riqueza han sido menos empleados que los ingresos, a pesar de haberse sugerido que la riqueza se relaciona más con el estado de salud que los ingresos108. Varios estudios centraron el análisis de las desigualdades en un aspecto concreto de la riqueza: el de la riqueza material del hogar75,89. Estos aspectos son relativamente fáciles de recoger, si bien resulta difícil la comparación de los hallazgos en salud cuando el contexto es diferente107.

En los estudios en que se emplearon indicadores de nivel económico subjetivo, relación con la actividad laboral y medidas mixtas no se señalaban sus respectivas ventajas y limitaciones, como tampoco se hizo en los estudios que utilizaron indicadores ecológicos.

El único estudio secundario incluido en esta revisión8 sugiere la conveniencia de emplear varios indicadores para la evaluación de desigualdades, algo ya señalado en estudios previos10,109–111. Para Morcillo et al.8 parece necesario que uno de los indicadores considerados deba indicar la clase social, y entre ellos, el que puede obtenerse más fácilmente y plantea menos problemas en la categorización de las mujeres mayores es el nivel educativo. Sin embargo, teniendo en cuenta las limitaciones de este indicador, entre otras el efecto cohorte, se ha sugerido complementar su uso con el de un indicador de privación individual109, que aporta información en cuanto a la posición social a lo largo de la vida. La elección del indicador o indicadores empleados no es baladí, puesto que es preciso tener en cuenta que los indicadores determinan el patrón y la magnitud de las desigualdades observadas110,112.

Como fortalezas de esta revisión cabe mencionar la búsqueda sistemática en bases de datos tanto del ámbito social como del sanitario, así como el amplio periodo de tiempo considerado. Entre sus limitaciones es preciso citar la no inclusión de literatura gris, por no estar revisada por pares, y que no se ha evaluado la calidad metodológica de los estudios incluidos. No obstante, la inclusión de los estudios sometidos a revisión externa ha permitido cumplir el objetivo de identificar los indicadores empleados en el contexto español. Además, por razones de espacio, este estudio solo discute algunos indicadores en relación con su aplicabilidad en hombres y mujeres.

En conclusión, son numerosos los indicadores socioeconómicos empleados para el análisis de las desigualdades sociales en salud en la población mayor, destacando especialmente el nivel educativo. Es limitada la evidencia que aportan los/las autores/as en cuanto a las limitaciones y las ventajas del uso de los distintos indicadores. Además, no se analiza suficientemente este tema desde una perspectiva de género, por lo que esta constituye una línea de interés para futuras investigaciones.

Carlos Álvarez-Dardet.

I. Mosquera, M. Machón, I. Vergara, I. Larrañaga y U. Martín concibieron y diseñaron la revisión sistemática. I. Mosquera y M. Machón realizaron la búsqueda bibliográfica y la adquisición de datos. I. Mosquera redactó el manuscrito. Todas las personas firmantes contribuyeron al análisis y la interpretación de los datos, hicieron una revisión crítica del manuscrito con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final para su publicación.

Este artículo ha sido realizado en el marco del Grupo de Trabajo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología, que ha financiado los costes de publicación.

Ninguno.