La búsqueda en la literatura se realizó en cinco bases de datos científicas (CINAHL, PubMed, Scopus, Web of Science y Cochrane Library) y en depósitos de literatura gris, como el Depósito de Investigación de la Universidad de Sevilla IDUS (https://idus.us.es/xmlui/), TESEO (www.educacion.gob.es/teseo), Openthesis (www.openthesis.org/), Opengrey (www.opengrey.eu/), Grey Literature Report (www.greylit.org/), American Pain Society (http://americanpainsociety.org/), American Academy of Pediatrics (https://www.aap.org), Society of Pediatric Nursing (www.pedsnurses.org/), European Pain Federation (http://www.europeanpainfederation.eu/) e International Association for the Study of Pain (http://www.iasp-pain.org/).

Las búsquedas las llevaron a cabo, entre agosto y diciembre de 2016, dos investigadores de manera independiente, y posteriormente se realizó una puesta en común. Se empleó como estrategia de búsqueda “Chronic pain” AND (pediatric* OR child* OR bab* OR adolescent* OR preschool*).

Como criterios de inclusión se consideraron: 1) documentos que abordaran los aspectos biopsicosociales que influyen en el dolor crónico; 2) publicados entre 2010 y 2016; y 3) escritos en inglés.

Como criterios de exclusión se consideraron: 1) documentos que abordaran tratamientos farmacológicos; 2) que estudiaran el dolor crónico derivado de intervenciones quirúrgicas; y 3) que no dispusieran de acceso al texto completo.

Tras la eliminación de los artículos duplicados en las distintas bases de datos se realizó el proceso de selección, en el que se evaluó la relevancia de los estudios de investigación que se habían identificado. Este proceso lo realizaron dos revisores de manera independiente.

En la primera etapa, se revisaron títulos y resúmenes para excluir aquellos que no cumplían los criterios de inclusión. En la segunda etapa, se evaluó el texto completo de los artículos y se acordaron los elegibles para su inclusión en la siguiente etapa de extracción de datos. En caso de desacuerdo sobre la inclusión o la exclusión de documentos entre los dos investigadores, se discutió con el resto del equipo de investigación y se resolvió por consenso de todos los miembros.

El equipo desarrolló un protocolo con la sistemática de trabajo y elaboró un documento marco para extraer los datos de manera estandarizada. Dos revisores, de manera independiente, recogieron la siguiente información: autores, año, país, objetivo del estudio, metodología del estudio, muestra, intervención, resultados y puntos clave. En caso de desacuerdo, el equipo discutió la información extraída de cada uno de los artículos hasta llegar al acuerdo.

El dolor crónico se ha relacionado con tasas elevadas de discapacidad funcional. Palermo et al.18 publicaron sobre las experiencias de dolor en la infancia y la adolescencia en las tres etapas del desarrollo: etapa infantil, preescolar y edad escolar-adolescencia. En la infancia y la edad escolar indicaron que el dolor está mal caracterizado, especialmente en los/las más pequeños/as, debido a que las personas cuidadoras son quienes sirven de intérpretes principales y comunican sus experiencias dolorosas. Los procesos dolorosos repetidos en esta etapa se relacionan con una menor actividad física de la población. En la edad escolar, encontraron altos niveles de discapacidad, aunque en este periodo son capaces de proporcionar informaciones más precisas sobre su dolor a los cuidadores y el personal sanitario. En la adolescencia se presenta un pico de discapacidad relacionada con el dolor, que puede estar asociado con el desarrollo puberal. Holm et al.21 afirmaron que algunos/as adolescentes no experimentaron limitaciones en sus actividades diarias, pero la gran mayoría sufrían limitación en la actividad diaria que se agravaba con el dolor22. Según Rabbits et al.23, la existencia de dolor durante el día se relacionaba con una reducción de los niveles de actividad física. Sinclair et al.24 añadieron además que unos bajos ingresos económicos de los progenitores se asociaban con tasas más altas de discapacidad funcional.

Por otro lado, los trastornos del sueño están presentes aproximadamente en un 50% de los casos de dolor crónico en la población infanto-juvenil25,26. Palermo et al.26 establecieron tres factores de riesgo de insomnio: el dolor crónico, la higiene pobre del sueño y los síntomas depresivos mayores. Los problemas del sueño se caracterizaban por la dificultad para su conciliación, despertares nocturnos frecuentes, fragmentación del sueño y mala calidad percibida. Todo ello se traducía en un aumento de las limitaciones funcionales, tales como fatiga durante el día, siestas frecuentes y menor calidad de vida percibida5,13,26.

Las estrategias de afrontamiento del dolor varían con la edad. En la infancia y en la edad preescolar, el dolor crónico se ha asociado con una mayor respuesta a la ira, temperamentos más difíciles, más reactivos a la tensión y más sensibles al dolor. En la adolescencia, se ha observado una relación con un aumento de la depresión y de trastornos de ansiedad18. Son numerosos los estudios que indican que la ansiedad es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes entre los/las jóvenes con dolor crónico y que provoca mayores tasas de discapacidad funcional27–29. La ansiedad suele ir acompañada de excitación física, siendo esta una conexión circular, es decir, el dolor crónico puede desencadenar una ansiedad preocupante y la tensión muscular asociada a la ansiedad puede aumentar la sensibilidad al dolor8,14. Por el contrario, Tegethoff et al.30 afirman que el trastorno mental se manifiesta antes que el dolor. Otros autores afirmaron que existe una fuerte relación entre el catastrofismo y otros componentes importantes del modelo miedo-evitación, como la ansiedad y el miedo al dolor, que se traduce en alteraciones de la capacidad funcional1,31,32.

Por el contrario, la resiliencia y el optimismo se han identificado como recursos que promueven la adaptación al dolor4. Los estudios indican que un/una niño/a con dolor, sin problemas psicosociales, buenas habilidades de afrontamiento y apoyo emocional, tendrá mejores resultados que aquellos/as con un apoyo limitado, dificultades emocionales y niveles altos de estrés17,22,33.

Por último, se ha encontrado poca información acerca de las conductas suicidas en esta población. Solo Sieberg et al.29 observaron que existía un vínculo relevante entre el dolor crónico y la ideación suicida, en especial en la población adolescente.

El apoyo social es reconocido como un factor que mejora los resultados de salud y como un gran recurso para ayudar a las personas a lidiar con situaciones de estrés, como el dolor crónico33. Los/las niños/as y adolescentes que tenían relaciones sociales positivas con sus compañeros/as antes del padecimiento doloroso continuaron con buenas relaciones, y lo mismo sucedió con aquellos/as niños/as y adolescentes que fomentaron las relaciones sociales tras el inicio del dolor17. Lewandowski et al.12 consideran que un aspecto importante del desarrollo de la infancia son las relaciones sociales, ya que cumplen una función protectora cuando el individuo se enfrenta a situaciones negativas o de maltrato entre iguales. Los/las jóvenes con dolor crónico experimentan mayores tasas de victimización o estigmatización que sus compañeros/as, lo que les dificulta la interacción con sus pares y puede favorecer una percepción de baja valoración social5,34.

Muchos/as niños/as y adolescentes tienen como única fuente de interacción social la escuela, y esta no siempre es positiva33. La disminución de la asistencia a la escuela como consecuencia de las citas médicas, las hospitalizaciones y los periodos de reposo contribuye al aislamiento social4,32,33. Khan et al.17,27 afirman que los/las niños/as y adolescentes que padecen dolor pueden negarse a asistir a la escuela, ya que piensan que si salen de casa los síntomas podrían aumentar y les sería difícil permanecer allí durante toda la jornada. Las ausencias escolares pueden ocasionar retraso académico y conducir a nuevas ausencias debido a la frustración por no ser capaces de atender a las demandas académicas27. La imposibilidad de estar estimulado/a intelectualmente en casa en la misma medida que en la escuela podría contribuir negativamente al desarrollo cognitivo. A pesar de ello, estar presente en el aula no se traduce necesariamente en cumplir con éxito las exigencias escolares22,27,34–36. Por otra parte, el deterioro del funcionamiento social disminuye las oportunidades de consumo de sustancias ilegales que presentan otros/as jóvenes sin problemas de dolor crónico. Aunque es cierto que son pocos los estudios que exploran el consumo de tóxicos en adolescentes con dolor crónico, Law et al.37 afirman que las tasas de consumo de alcohol son significativamente más bajas en jóvenes con dolor crónico, en torno a un 15% menos. No ocurre lo mismo con el consumo de tabaco, que fue similar en ambos colectivos.

El funcionamiento familiar incluye las interacciones y relaciones que se producen en el sistema familiar, la organización y la calidad de la comunicación, y los niveles de conflicto, cohesión y adaptabilidad29. El sistema familiar de un/una niño/a o adolescente con dolor crónico se asocia a un peor funcionamiento, mayores niveles de conflictos familiares y maritales, y una inversión considerable de recursos que genera costes económicos y de tiempo11,21. Según Gorodzinsky et al.38, las actuaciones familiares son distintas si los/las niños/as o adolescentes se encuentran bien o experimentan síntomas dolorosos. El paso de una actuación a otra no está siempre bien delimitado, en especial cuando las causas del dolor no son visibles para los progenitores.

Un nivel de estrés elevado en los progenitores puede ser un síntoma de alteraciones en el funcionamiento familiar y de dificultades en la crianza29,39. El deseo de los/las cuidadores/as de ser útiles, asociado a sentimientos de culpa y responsabilidad, puede tener consecuencias negativas, como prestar excesiva atención a las expresiones de dolor y generar conductas de sobreprotección; situación que puede aumentar la susceptibilidad y generar resultados adversos en la evolución del dolor crónico29,39.

En numerosas ocasiones, el dolor de los/las hijos/as requiere tomar decisiones difíciles para los progenitores, lo que ocasiona dinámicas disfuncionales con respecto a la calidad de vida familiar o impotencia por no poder reconfortar o aliviar su dolor10,18,40.

Por otro lado, la implicación de ambos progenitores es desigual. Palermo y Holley41,42 afirman que las madres fomentan dinámicas de dependencia en sus hijos/as con dolor crónico con el objetivo de facilitarles el descanso, favorecer las distracciones y propiciar medidas de confort, siendo aún más fuertes entre jóvenes que viven exclusivamente con la madre o con esta y una nueva pareja. Por el contrario, la mayoría de los padres reconocían no sentirse muy involucrados o interesados en las demandas de ayuda de los hijos, e incluso en algunos casos se preguntaban si su hijo fingía41,42.

Con respecto a las relaciones entre hermanos, los progenitores no son conscientes de los cambios que se producen en la familia como resultado del dolor crónico de uno de los/las hijos/as. Los/las hermanos/as sanos/as señalaron que las relaciones no son diferentes a las habituales, aunque reconocen asumir más responsabilidades. Por el contrario, algunos/as pacientes señalaron que sus hermanos/as no siempre suponían un apoyo y que, en ocasiones, mostraban una actitud insultante hacia su experiencia dolorosa38.