Estudio transversal basado en una encuesta (cuestionario COORDENA®) a médicos de atención primaria y especializada de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. El área de estudio en cada país estaba compuesta por dos redes de servicios de salud públicas2, seleccionadas aplicando los siguientes criterios: 1) provisión de un continuo de servicios entre atención primaria y atención especializada; 2) población definida; 3) áreas urbanas de nivel socioeconómico bajo-medio bajo; y 4) voluntad de participar.

La población de estudio estaba constituida por médicos de atención primaria y especializada cuya práctica diaria conllevara el contacto con médicos del otro nivel (p. ej., a través de la interconsulta) y con antigüedad en la red mayor de 3 meses. Se estimó un tamaño de muestra de 348 médicos por país (174 en cada red de estudio) para asegurar la detección de una diferencia del 15% en el conocimiento y el uso de los mecanismos entre redes. Se calculó para un 80% de potencia estadística y un nivel de confianza del 95%. La selección se hizo a partir de la lista de médicos por centro. La participación de los profesionales en la encuesta fue voluntaria. El porcentaje que rechazó participar osciló entre el 2,65% en Colombia y el 7,6% en Uruguay.

Se realizó de mayo a octubre de 2015 (en Uruguay hasta mayo de 2016) mediante la aplicación presencial del cuestionario COORDENA® (www.equity-la.eu), previamente adaptado y pilotado en cada país. El cuestionario incluye apartados sobre la percepción general y la experiencia de coordinación clínica entre niveles de atención, sobre conocimiento y uso de los mecanismos de coordinación clínica, y factores asociados. Se adaptó teniendo en cuenta las características de las redes de estudio, y específicamente los mecanismos de coordinación clínica existentes en cada una (apartados que analiza este artículo). Los detalles sobre el diseño, la estructura, la adaptación y la validación del cuestionario ya han sido publicados previamente5,7.

Las variables analizadas fueron el nivel de conocimiento, la frecuencia, la finalidad y las dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación de información clínica (de retroalimentación: HRCR, informe de alta hospitalaria [epicrisis], teléfono y correo electrónico institucionales; los dos primeros, mecanismos de comunicación formal, y los últimos, de comunicación directa [informal]) y de la gestión clínica (de estandarización de procesos: normas, guías de práctica clínica compartidas y criterios de derivación, y estandarización de habilidades, como reuniones de capacitación/consultorías conjuntas entre médicos de atención primaria y especializada) (tabla 1).

Se realizó un análisis descriptivo de las variables estratificado por país y nivel de atención sobre el conocimiento, el nivel y la finalidad de uso de cada mecanismo de coordinación. En las preguntas abiertas (finalidad y dificultades de uso) se realizó un análisis de contenido para crear los códigos por país. El análisis de las características de uso del formulario de HRCR se ha expuesto ya en una publicación previa21. Se utilizó el software STATA v.15.

El estudio fue aprobado por los comités éticos de los países participantes. Todos los entrevistados firmaron un consentimiento informado y podían retirarse del estudio en cualquier momento. Se garantizaron el anonimato, la confidencialidad y la protección de datos.

El conocimiento de los mecanismos de coordinación de información clínica varió entre los distintos mecanismos. La gran mayoría de los médicos en las redes analizadas (atención primaria, 78% en Brasil y 100% en Chile y Colombia) conocía la HRCR, excepto los de atención especializada en Brasil y Uruguay (alrededor del 50,0%), y también, aunque algo menos, el informe de alta hospitalaria, excepto los de atención primaria de Brasil (49%) y los de atención especializada de Uruguay (60,2%). En cambio, el conocimiento de los mecanismos institucionales de comunicación directa (informal), como el teléfono, era menor, excepto en Argentina (atención primaria 85% y atención especializada 88,5%) y Brasil (atención primaria 70,6%), y más bajo aún en el caso del correo electrónico institucional, excepto en atención primaria de Chile (71,6%) (tabla 3).

Los mecanismos de coordinación de la gestión clínica eran menos conocidos, excepto en las redes de México, en las que la mayoría conocían las guías de práctica clínica (85,2-91,7%), así como los médicos de atención primaria en Chile (86,5%), que además conocían las reuniones de capacitación conjunta y las consultorías entre niveles (83,7%). En general, el conocimiento de estos mecanismos era menor en atención especializada, excepto en Uruguay, donde era bajo en ambos niveles (12,8% y 3,7%) (tabla 4).

En relación con los mecanismos de coordinación de la información, la gran mayoría de los médicos de atención primaria que la conocían refirieron el uso frecuente de la hoja de referencia (del 85,9% en Brasil al 97,5% en Colombia), y algo menos los médicos de atención especializada respecto a la HRCR, especialmente en Brasil (67,8%), Chile (59,0%) y México (57,8%). Asimismo, el porcentaje de médicos de atención especializada que refirió enviar con frecuencia el informe de alta hospitalaria era algo menor, y solo superó el 60% en Chile (65%), Colombia (66,9%) y México (79,4%). A excepción de Argentina, su recepción frecuente en atención primaria fue bastante baja, sobre todo en Colombia (12,3%). En cuanto a la finalidad de su uso, las respuestas más frecuentes fueron «enviar información al otro nivel» para ambos mecanismos, seguida de «derivación de pacientes al otro nivel» para la HRCR y «enviar/recibir recomendaciones de seguimiento del paciente» para el informe de alta (tabla 3). Sobre su contenido, las informaciones que refirieron recibir con menor frecuencia fueron el motivo de hospitalización en Brasil, Chile y México, indicaciones para seguimiento en Brasil y Colombia, y resultados de estudios en Brasil y Chile. En Argentina, todas mostraron porcentajes elevados. Cabe mencionar que la mayoría de los médicos de atención primaria que recibían el informe alguna vez (entre el 23,3% en Colombia y el 45,9% en Argentina) consideraron que era en tiempo adecuado para tomar decisiones (tabla 5).

En relación con los mecanismos de coordinación de la gestión clínica, llama la atención que la mayoría de quienes los conocía refirieron usar frecuentemente las guías de práctica clínica, aunque algo más en atención primaria (del 89,5% en México al 96,8% en Brasil). Sobre la finalidad de su uso, las respuestas más frecuentes, con diferencias entre países, fueron unificar criterios de atención, diagnóstico y tratamiento del paciente (del 41,3% en Brasil al 79,2% en México), y específicamente en atención primaria de Chile, definir criterios de derivación (50,8%). En cambio, la actualización del manejo clínico fue poco mencionada (del 2,2% en especializada al 9,4% en primaria en Argentina) (tabla 4). La mayoría consideró que las guías de práctica clínica fueron elaboradas teniendo en cuenta el criterio de los médicos de todos los niveles (del 55% en Chile al 71,4% en Brasil), pero la participación en capacitaciones para su uso varió entre países (del 38,3% en Uruguay al 63,3% en Argentina) (tabla 5).

En cambio, la participación frecuente en las reuniones de capacitación o consultorías conjuntas entre quienes las conocían fue menor, excepto en atención especializada de Argentina (57,4%) y atención primaria de Brasil (76,2%). La finalidad más frecuente de las reuniones o consultorías era alcanzar acuerdos en el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes, y la discusión de casos clínicos concretos o complejos en Argentina, y mejorar la calidad de la atención y estandarizar criterios de derivación en Chile (tabla 4). La mayoría consideran adecuado el contenido de estas reuniones, pero hay diferencias en la disponibilidad de tiempo para asistir (del 37,7% en Chile al 87,3% en Argentina) (tabla 5).

En todos los países señalaron que había dificultades en el uso del informe de alta hospitalaria, oscilando entre el 17,7% en México y el 32,7% en Colombia. Las dificultades más referidas variaron entre países: no elaboración o no envío en Argentina y Uruguay, información incompleta o imprecisa en el resto de los países, problemas con el sistema o formato en México, y letra ilegible en Chile y Colombia.

Un mayor porcentaje refirieron dificultades en el uso de los mecanismos de coordinación de la gestión clínica, con diferencias entre los países. Para las guías de práctica clínica osciló entre el 21,4% en Brasil y el 50% en Chile, y para reuniones y consultorías conjuntas entre el 30,3% en Uruguay y el 66,5% en Chile. Las dificultades más frecuentes para el uso de la guías de práctica clínica fueron que las recomendaciones no pueden aplicarse en Argentina y Chile, la infraestructura deficiente y la desactualización en Brasil, y el tiempo insuficiente para consultarlas y no ser accesibles en México y Chile. Para las reuniones/consultorías conjuntas, las dificultades más frecuentes fueron la falta de tiempo para asistir en Argentina y Chile, problemas para acordar horarios en Brasil, diferencias de criterios clínicos en Argentina, poca participación en Brasil y falta de periodicidad en Chile (tabla 5).

El resultado más destacado es el limitado desarrollo y la poca implantación de los mecanismos de coordinación entre niveles en las redes estudiadas de todos los países, que se puso ya de manifiesto en la adaptación del cuestionario a cada contexto, con la inclusión de los pocos mecanismos existentes. En ninguna de las redes se identificó la implantación generalizada de mecanismos basados en las nuevas tecnologías, como la historia clínica compartida o las consultorías virtuales, cada vez más extendidos en otros contextos, posiblemente en relación con la gran inversión que requeriría. Más relevante resulta la baja implementación de intervenciones que requieren menos recursos, pero que son efectivas en la mejora de la coordinación, como son las sesiones de capacitación conjuntas, la discusión de casos o los mecanismos de comunicación directa (informal)21.

El conocimiento de los mecanismos de coordinación de la información era alto entre los médicos, sobre todo de los basados en la comunicación formal (excepto en Brasil y Uruguay) y menos de los de comunicación informal, en todas las redes analizadas. Esto parece reflejar que mientras los primeros están recogidos en las normativas de casi todos los países, mostrando su prioridad en la implementación, los segundos dependen de la voluntad de la red o del centro, a pesar de que la comunicación directa entre los médicos es más adecuada en situaciones de incertidumbre22.

Aunque con diferencias entre países, el conocimiento de los mecanismos de coordinación de la gestión clínica es más limitado, confirmando los resultados de estudios cualitativos realizados en Colombia y Brasil sobre su insuficiente implementación18. Su ausencia podría explicar la experiencia de los médicos, en casi todas las redes estudiadas, de una limitada coordinación clínica (contradicciones en tratamientos, repetición de pruebas, etc.)5. El conocimiento algo mayor de las guías de práctica clínica en algunos países (México y Chile) podría deberse a su carácter normativo8–12, mientras que el conocimiento limitado en Colombia puede reflejar una elaboración únicamente para cumplir requisitos de acreditación sin una implementación efectiva23. El conocimiento aún menor de las reuniones de capacitación o consultoría conjuntas, en especial de los médicos de atención especializada, posiblemente refleja una implementación limitada a algunas especialidades o su realización de forma irregular. Sin embargo, este tipo de mecanismos contribuye a la coordinación no solo por sus contenidos clínicos, que permiten definir y estandarizar criterios sobre el manejo del paciente, resolver dudas24, reducir derivaciones y tiempos de espera21, sino que también influye sobre dos factores: el conocimiento mutuo y la confianza entre los médicos.

Excepto en las redes de Argentina, los resultados muestran deficiencias importantes respecto a la utilización del informe de alta hospitalaria, mecanismo esencial para el seguimiento adecuado del paciente en su derivación a niveles de menor complejidad y para evitar reingresos hospitalarios25. Se señala un nivel bajo de recepción, que en Colombia podría explicarse por un uso administrativo del informe para el cobro de los servicios a las aseguradoras26. Las dificultades referidas, como el envío del formato a través de los usuarios, el tiempo insuficiente para realizarlas o los límites en el sistema informático o de formato, indican la necesidad de llevar a cabo cambios organizativos que podrían ser efectivos sin requerir una gran inversión.

Respecto al principal mecanismo de comunicación directa, el teléfono, su mayor uso en Uruguay podría relacionarse con el menor tamaño y la localización semirrural de las redes de estudio en ese país, lo que estimula el contacto entre los profesionales22 y la utilización de medios quizás más ágiles para la resolución de dudas clínicas.

Finalmente, llama la atención el elevado uso de las guías de práctica clínica, a pesar de que estudios anteriores muestran una baja adherencia14–16, lo que puede deberse a una medida diferente (uso entre los que las conocen). No obstante, se identifican dificultades que señalan deficiencias en la posibilidad de su aplicación según el contexto y los recursos disponibles, coincidiendo con algún estudio previo27. Los resultados indican, en cambio, una limitada participación en las reuniones de capacitación o consultoría conjuntas entre los pocos profesionales que las conocen, lo que podría atribuirse a la orientación de los servicios de salud a la productividad, restringiendo el tiempo disponible de los profesionales para el desarrollo de actividades de coordinación24.

No se realizaron análisis que permitan establecer asociaciones estadísticas con factores organizativos. Sin embargo, el análisis exhaustivo de las finalidades y las dificultades de uso de los mecanismos de coordinación clínica aporta información relevante para identificar las áreas donde habría que intervenir. Asimismo, se requieren más estudios que permitan comparar los resultados obtenidos, incluyendo otras fuentes de información complementarias.