El efecto perjudicial que tiene para la salud la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) se conoce desde principios de la década de 1970. En el año 1974, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo pública la primera referencia sobre «exposición involuntaria al humo del tabaco»1. Posteriormente, en 1986, el tabaquismo pasivo ocupó un informe completo del Surgeon General de los Estados Unidos, en el que se establecía, entre otras conclusiones, la relación causal entre la exposición al HAT y el aumento del riesgo de cáncer de pulmón en personas adultas no fumadoras2. Con el paso del tiempo también se ha asociado causalmente la exposición al HAT con un aumento de la mortalidad por enfermedad cardiaca y con el síndrome de muerte súbita del lactante3. Así mismo, se sabe que la exposición al HAT aumenta el riesgo de padecer algunas enfermedades y trastornos, en particular en los/las niños/as, en quienes se ha relacionado con infecciones de vías respiratorias, asma, otitis y síntomas respiratorios como la tos4,5.

En los Estados Unidos, según los datos de los Centers for Disease Control and Prevention, el HAT causa cada año 41.000 muertes por cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares en personas adultas no fumadoras y 400 muertes por síndrome de muerte súbita del lactante. Estas mismas fuentes indican que están expuestos al HAT dos de cada diez niños/as, cifra que se eleva hasta siete de cada diez en los/las de raza negra. Aunque se ha observado que la prevalencia de exposición al HAT ha disminuido entre los periodos 1999-2000 y 2011-2012, sigue siendo muy alta en la población que vive por debajo del umbral de la pobreza y en las personas que habitan en viviendas alquiladas6.

En España, en 2011 se atribuyeron 1028 muertes de personas adultas a la exposición al HAT7. La prevalencia de exposición al HAT disminuyó drásticamente tras la implementación de las leyes 28/2005 y 42/2010, tanto en personas adultas como en la infancia. En la población española menor de 15 años, la prevalencia de exposición disminuyó más de un 20% entre 2006 y 2011 (32,8% vs. 11,8%)8.

Diversos estudios sobre inequidades en salud han relacionado los determinantes socioeconómicos con la exposición de los/las niños/as a los contaminantes ambientales, como el HAT 9. Se ha encontrado asociación entre el menor nivel educativo y de ingresos de los progenitores y una mayor exposición al HAT10,11. Otros factores, como el tamaño del núcleo familiar, el tipo de familia, la edad de los/las menores, el sexo, la nacionalidad y la raza también se han relacionado con un mayor riesgo de exposición12.

Teniendo en cuenta que, tal como asevera la OMS, «no existe un umbral seguro de exposición» para este contaminante ambiental13, deben considerarse las políticas sobre espacios 100% libres de humo como las únicas estrategias viables para proteger a la población. Esto es especialmente importante en el caso de la población infantil, que es más susceptible a sufrir daños como consecuencia de la exposición, en particular quienes viven en situaciones socioeconómicas adversas14, y además carecen de autonomía para evitar la exposición al depender para ello de sus padres. Identificar los factores que se asocian con la exposición es de gran utilidad para establecer medidas de protección mejor dirigidas.

El objetivo de este trabajo es estimar la prevalencia de exposición al HAT de los/las niños/as españoles/as de 0 a 14 años de edad en el periodo de julio de 2011 a junio de 2012 en función de diferentes determinantes socioeconómicos, con especial atención al nivel educativo de los progenitores y la clase social, así como identificar otras variables relacionadas con la vivienda o ambientales que puedan estar asociadas con la exposición de los/las menores a este contaminante ambiental.

La prevalencia de exposición total al HAT en menores de 15 años fue del 11,8%; el 11,5% estaban expuestos en el hogar y el 0,8% en medios de transporte y lugares públicos cerrados. Esta prevalencia se incrementó al aumentar la edad del/de la menor y al disminuir el nivel educativo del padre o de la madre y la clase social. También se observaron diferencias en función de la composición del hogar: en aquellos con composiciones distintas a «pareja con hijos/as», la prevalencia de exposición al HAT de los/las menores era mayor. En cuanto a las variables relacionadas con la vivienda, la prevalencia de exposición aumentaba al disminuir el tamaño de esta, y de manera menos consistente, con la escasez de zonas verdes próximas. En el caso de la exposición en medios de transporte y lugares públicos cerrados, la prevalencia de exposición no supera el 2%. Los resultados de la exposición en el hogar son similares a los de la exposición total (tabla 1).

La exposición al HAT era más frecuente (2,3 veces) en los/las menores de 10-14 años que en los/las de 0-5 años, en los/las menores con progenitores con menor nivel educativo (2,7) que en los/las de nivel educativo alto, y entre los/las menores pertenecientes a las clases sociales más bajas que en los/las de las más altas (1,9). La prevalencia de exposición resultó 1,8 veces mayor en los hogares monoparentales que en las familias compuestas por una pareja con hijos/as, y 1,7 veces más frecuente en las viviendas pequeñas. No se aprecia asociación entre exposición al HAT, tanto total como en función del ámbito de exposición, el sexo de la persona menor y la escasez de zonas verdes (tabla 2).

A partir del ajuste del modelo de regresión se observa que la prevalencia de exposición era mayor en los/las niños/as de más edad: los/las menores de 10-14 años presentan 2,4 veces más probabilidad de estar expuestos/as que los/las de 0-5 años. Igualmente, aquellos/as con progenitores de menor nivel educativo presentan 2 veces más probabilidad de exposición que los/las de mayor nivel; los/las pertenecientes a las clases sociales más bajas, 1,4 veces más probabilidad; y entre los/las que residían en hogares con composiciones distintas a «pareja con hijos/as» o «un/una progenitor/a con hijo/a» (tabla 3).

Los resultados de este estudio muestran que la exposición al HAT en los/las menores españoles/as es más frecuente entre los/las que presentan una peor situación socioeconómica, destacando el efecto del menor nivel de estudios de los progenitores y la pertenencia a clases sociales más bajas. Además, otros factores, como una mayor edad de los/las menores y residir en una vivienda de menor tamaño, también se relacionan con una mayor exposición. En este estudio se han identificado los hogares como el principal lugar donde los/las menores están expuestos/as al HAT.

Algunos trabajos realizados en España han identificado la posible relación entre la exposición al HAT en menores y determinantes socioeconómicos, principalmente el nivel educativo de los progenitores y la clase social16,17. Esos resultados son congruentes con lo encontrado en este estudio, que cuenta con una muestra representativa de la población en edad pediátrica en diferentes estratos de edad. La existencia de desigualdades en salud es evidente. A pesar de existir en nuestro país legislación que prohíbe el consumo de tabaco en lugares públicos, la prevalencia de exposición de los/las menores es alta y ocurre fundamentalmente en el ámbito privado (hogares y coches particulares)18. En este sentido, los resultados del presente estudio muestran que los valores de exposición total de los/las menores son prácticamente iguales a los de exposición en el hogar, y es en este entorno donde se concentra actualmente el riesgo, con muy escasa influencia de la exposición en otros ámbitos.

A pesar de que los estudios concluyen que en la población adulta, simultáneamente a la disminución de la exposición al HAT en lugares públicos tras la aplicación de las leyes 28/2005 y 42/2010, se observó un descenso en la exposición en otros ámbitos, como los hogares19,20, la prevalencia de exposición de los/las menores en España aún es alta, aunque menor que en otros países desarrollados21,22.

La influencia de diferentes factores socioeconómicos ya se había identificado previamente, tanto en España23 como en otros países de nuestro entorno24. Así, se había descrito que un bajo nivel de ingresos (variable muy relacionada con la clase social) estaba relacionado con la exposición al HAT25,26. Por otro lado, se había identificado a los/las niños/as que viven en entornos socioeconómicos más desfavorecidos como los/las que presentan mayor riesgo de exposición a determinados contaminantes y otros problemas ambientales como la escasez de acceso a zonas verdes27,28. En este trabajo se encontró, en el análisis inicial, una mayor prevalencia de exposición al HAT cuanto mayor era la escasez de zonas verdes, pero la asociación no resultó estadísticamente significativa tras el ajuste por otras variables. Otros factores de la vivienda recogidos en el Cuestionario del Hogar de la ENSE, como la contaminación del aire por industrias y por otras causas, tampoco mostraron asociación.

A medida que aumenta la edad del/de la menor, aumenta la prevalencia de exposición al HAT. Este hecho, también identificado en otros estudios29,30, se entiende como una relajación de la protección que las personas adultas dan al menor a medida que crece.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Una de ellas es que la ENSE solo recoge el consumo de tabaco de la persona informante, y no de todos los miembros del hogar, y por tanto no es posible analizar información sobre el número de fumadores/as en el domicilio y su relación con el/la menor, variable que se ha relacionado en diferentes estudios con una mayor exposición al HAT en la infancia31. Además, debemos considerar que la información es declarada por los progenitores, por lo que puede haber un sesgo de información o de deseabilidad social, en cuanto que pueden ocultarse o no declararse determinadas exposiciones. Aunque diferentes estudios avalan la autodeclaración de exposición al HAT32, otros identifican una infradeclaración en la exposición de los/las menores al HAT por parte de sus progenitores33.

Unas de las principales fortalezas de este trabajo son el tamaño muestral y la representatividad de la muestra. La información recogida en la ENSE ha permitido realizar análisis con las variables socioeconómicas más relevantes descritas en la literatura de manera conjunta con otras variables potencialmente confusoras (edad del/de la menor, composición del hogar, tamaño de la vivienda, escasez de zonas verdes y contaminación del aire).

El HAT es uno de los contaminantes ambientales más extendidos, causante de una enorme carga de morbimortalidad, con afectación más insidiosa para la infancia y básicamente evitable. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, resulta prioritario proteger a las poblaciones más vulnerables frente a este riesgo. El hecho de que persistan desigualdades en salud en la exposición al HAT en la población infantil española sugiere la necesidad de focalizar las medidas de prevención y protección en los entornos y los grupos de población con mayor riesgo: los hogares con una situación socioeconómica más precaria. Orientar hacia ellos las medidas de protección y promoción de la salud es indispensable, pero difícil. Por ello, aunque los programas orientados a prevenir la exposición al HAT deben ser universales, es decir, dirigidos a toda la población, deben tener en cuenta la necesidad de llegar a aquella más expuesta. Los programas de educación o de concienciación poblacional sobre el riesgo que supone para la salud la exposición al HAT realizados en guarderías o escuelas, orientados tanto al alumnado como a los padres y las madres, o en centros de salud, podrían tener un efecto positivo. Además, se debe tener en cuenta la importancia de promover medidas orientadas al ámbito privado (viviendas libres de tabaco o prohibición de fumar en los vehículos propios). A pesar de que estas medidas se basan en la voluntariedad de la población, diferentes estudios han observado que, tras la implantación de leyes de control del tabaquismo, aumentaron las restricciones voluntarias de consumo de tabaco en el ámbito privado34, por lo que trasladar a la población estas iniciativas podría ser beneficioso.

Juanjo Alguacil.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

I. Fernández Álvarez y A. Montes Martínez participaron en el diseño del trabajo y el análisis de los datos. La interpretación de los resultados y la redacción del manuscrito las realizaron I. Fernández Álvarez, M. Pérez Ríos y A. Montes Martínez. Todas las personas firmantes participaron en la revisión y la aprobación de la versión final para su publicación.

Ninguna.

Ninguno.