El aborto es un derecho humano fundamental de salud sexual y reproductiva de las mujeres reconocido por diversas organizaciones internacionales1,2. Sin embargo, las barreras de acceso al aborto dificultan que se cumplan estas condiciones, traduciéndose en que el 45% de los abortos inducidos anualmente se realicen en condiciones que ponen en riesgo la vida de la mujer3.

En España, el aborto viene regulado dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) por la Ley Orgánica 2/2010 (LO), de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, en la que se establece que la interrupción del embarazo se permitirá dentro de unos plazos específicos4. Recientemente ha entrado en vigor la LO 1/2023, de 28 de febrero, por la que se modifica la LO 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, cuyos cambios fundamentales son la regulación de la objeción de conciencia, el derecho a abortar de las adolescentes de 16 y 17 años, y de mujeres con diversidad funcional sin necesidad de consentimiento de terceros, y sobre todo pretender acabar con las inequidades territoriales en el acceso al aborto y garantizar la prestación en servicios sanitarios públicos5,6.

La falta de profesionales que practican abortos en el sistema sanitario público, así como una desigual distribución de los centros privados y concertados, provoca inequidad en el acceso (fig. 1) y obliga a las mujeres a desplazarse a otras ciudades en busca de la prestación7,8. Al igual que ocurre en otros países donde el aborto está obstaculizado, se crean rutas migratorias hacia aquellos con mayor acceso9.

Figura 1.

Distribución de los centros que han notificado interrupciones del embarazo en 2021 en España. (Elaboración propia a partir del Documento de Interrupción Voluntaria del Embarazo, Ministerio de Sanidad, 2021.)

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En Europa, el límite en la edad gestacional es una de las principales dificultades para abortar en países como Francia o Alemania, lo que provoca desplazamientos hacia Inglaterra, España o los Países Bajos9,10. No obstante, van a coexistir otras barreras de acceso, descritas también en España, como son la falta de personal que practique abortos, ya sea por objeción de conciencia o por falta de formación, el aislamiento en zonas rurales, la necesidad de consentimiento de terceros, el estatus administrativo irregular y la barrera económica, entre otras11–14.

Desde la perspectiva de los derechos humanos se hace énfasis en la necesidad de que el aborto sea una práctica accesible para quien lo necesite y cualquier obstaculización se considera una violación de los derechos sexuales y reproductivos15,16. Así, las instituciones deben garantizar la interrupción del embarazo en condiciones óptimas, puesto que las barreras de acceso al aborto van a retrasar el momento de la interrupción, fomentar abortos clandestinos o incluso obligar a continuar con una gestación no deseada15.

Todo ello va a suponer un impacto negativo en la salud mental y física de la mujer, llegando incluso a peligrar su vida11,15. La Organización Mundial de la Salud establece que la objeción de conciencia es un obstáculo para un aborto seguro, gratuito y universal17. Además, se ha descrito la objeción de conciencia como una barrera directa, dada la negativa de los profesionales a proveer esta práctica, pero también indirecta, puesto que exacerba el resto de las barreras existentes18.

La objeción de conciencia en el aborto se ha relacionado con la imposición de juicios morales respecto a la actividad sexual de las mujeres; con la carga de trabajo, la presión por parte de superiores profesionales o la derivación de estas mujeres hacia clínicas privadas por el beneficio económico19. Algunas autoras describen esta objeción de conciencia como desobediencia inmoral20. Si la conciencia es algo individual y personal basado en principios éticos profundos, en el caso del aborto sirve para imponer la conciencia de una persona que ostenta una situación de poder (el médico) frente a la conciencia de la mujer, que se encuentra en una situación de vulnerabilidad20–22. Recientemente, el Tribunal Europeo de Derechos Humanos estableció que la objeción de conciencia no puede prevalecer sobre el derecho a la salud de las mujeres al solicitar un aborto23.

Todas estas barreras pueden verse amplificadas, dadas sus características socioculturales, demográficas y políticas, en la ciudad de Melilla. Si la tasa de abortos en España se situaba en 10,70 abortos por 1000 mujeres en 2021, en Melilla fue de 1,79, siendo la más baja por detrás de Ceuta6. Junto a estas cifras, habría que considerar que no existen centros públicos ni privados que provean esta práctica en Melilla debido a la objeción de conciencia, y por tanto se derivan todas las interrupciones a una clínica concertada en Málaga6,24.

Dadas estas características y la baja tasa de abortos, se plantea que las mujeres de Melilla se vean obligadas a buscar alternativas para interrumpir su embarazo. Siguiendo la literatura descrita y la idiosincrasia de Melilla, al ser un territorio español aislado geográficamente de la Península en situación fronteriza con Marruecos, resulta relevante esta investigación que se plantea, desde una perspectiva de los derechos humanos sexuales y reproductivos, identificar y analizar qué barreras existen de acceso al aborto desde el punto de vista de los/las profesionales sanitarios/as más directamente implicados/as con la prestación, así como una aproximación al recorrido que finalmente tienen que hacer estas mujeres para poder abortar.

Se trata de un estudio exploratorio y descriptivo con metodología cualitativa y realizado en dos fases. En la primera se realizaron tres entrevistas a personas con conocimientos expertos en el área objeto de estudio (aborto, derechos sexuales y reproductivos, objeción de conciencia), con el interés de identificar y acotar, junto con la literatura, los temas clave que debían guiar la investigación. En la segunda fase se realizaron cinco entrevistas a profesionales de la salud de Melilla que estuvieran implicadas en el recorrido que realizan las mujeres para abortar. La información que se derivó de la primera fase del estudio permitió matizar o introducir cuestiones en las entrevistas que se hicieron posteriormente.

El estudio se llevó a cabo con profesionales sanitarios pertenecientes al Área de Salud de Melilla, que incluye cuatro centros de atención primaria de la ciudad y el Hospital Comarcal de Melilla (único hospital público de Melilla).

El muestreo fue intencional por conveniencia y se diseñó teniendo en cuenta el nivel de atención, si era profesional de medicina o enfermería, la edad y el sexo. Dado el tamaño tan reducido del Área de Salud de Melilla y con el fin de preservar la confidencialidad de las personas entrevistadas, no se pueden dar más datos de forma pormenorizada sobre la conformación de la muestra (tabla 1). La recogida de la información se realizó mediante entrevistas semiestructuradas que se hicieron de manera presencial o virtual (tabla 1), sin que el formato escogido tuviera especial relevancia en la calidad de la información recogida. Las personas participantes fueron contactadas de manera directa por la investigadora principal, a través de correo electrónico o por llamada telefónica al tener contacto por haber trabajado en el Área de Salud de Melilla previamente, durante el mes julio de 2022. La duración media de las entrevistas fue de 45 minutos y nadie rechazó ser entrevistado. Con la información obtenida en la segunda fase se logró una saturación del discurso en relación a las dimensiones del estudio, consiguiendo la descripción completa del recorrido, que además se trianguló y amplió posteriormente en una entrevista con una administrativa local del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA). Es importante señalar que en Melilla únicamente se atienden abortos espontáneos o no evolutivos. En la descripción de este recorrido nos referimos a los abortos inducidos (interrupción voluntaria del embarazo según la LO2/2010).

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas de forma literal. Para el análisis se realizó un análisis temático de contenido. Las categorías se crearon a partir del guion de entrevista (fig. 2) y de las dimensiones previamente delimitadas como temas de interés (recorrido del aborto, barreras de acceso, objeción de conciencia, posiciones frente al aborto, diferencias socioculturales y factores facilitadores).

Figura 2.

Guion de entrevista inicial. Este guion se utilizó para las entrevistas a profesionales de la salud y fue adaptándose conforme avanzó la investigación para completar la información y según los temas que fueran surgiendo de manera espontánea.

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A continuación, la información se codificó y agrupó por dos miembros del equipo de investigación. En caso de discrepancia, se analizaba por las investigadoras y se consensuaba para su posterior codificación. El análisis se completó con una interpretación de la información y de las barreras de acceso desde una perspectiva crítica feminista en el marco de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres.

El diseño del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad de Granada (N.° 2922/CEIH/2022). Antes de cada entrevista se enviaron por correo electrónico, o se entregaron en persona, tanto la hoja informativa como el consentimiento informado.

Los resultados se resumen en la tabla 2. A continuación se describen los aspectos más destacables según las dimensiones analizadas en el estudio.

El recorrido institucional que realizan las mujeres que requieren un aborto en Melilla se realizó a partir de la experiencia relatada en las entrevistas (fig. 3) y se corroboró con una trabajadora de la administración de INGESA encargada de la derivación de pacientes a la Península. Al describirlo, las personas entrevistadas son capaces de detallar la parte en la que están directamente involucradas, pero desconocen el resto de los pasos que hay que seguir.

Figura 3.

Recorrido del aborto en Melilla y tiempos.

*Este recorrido corresponde a la vía institucional y es descrito por las personas entrevistadas. Existe una vía alternativa donde las mujeres, en su mayoría marroquís, bien porque no tienen acceso al sistema sanitario, o bien porque no pueden desplazarse a la Península, realizan la interrupción del embarazo en Marruecos a través de clínicas y vías clandestinas. El tiempo es aproximado según la información dada por las personas entrevistadas.

**El periodo de reflexión, tras la entrada en vigor de la Ley Orgánica 1/2023, debe haberse eliminado (en la fecha del estudio, previo a esta ley, estaba vigente).

***La cita en ginecología se obtiene cuando han pasado un mínimo de 6 semanas de la gestación para confirmar que existe latido fetal y, por tanto, gestación evolutiva. Esto ocurre porque en caso de no ser una gestación evolutiva se realizaría un aborto diferido en el hospital de Melilla.

****En gestaciones superiores a 14 semanas, la interrupción se deriva a una clínica de Sevilla.

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Por otro lado, quienes solicitan la prestación deben pasar por un mínimo de ocho pasos distintos. A raíz de las entrevistas, y según el análisis del recorrido, se estipula que puede demorarse, en el mejor de los casos, un mínimo de 9 días laborables (fig. 3), lo que serían 2 semanas, aproximadamente, en días naturales. Sin embargo, si se acude con menos de 6 semanas de gestación, habría que añadir el tiempo hasta cumplir las 6 semanas para la interrupción del embarazo.

Se han identificado hasta 13 barreras de acceso, que se detallan en la tabla 3: objeción de conciencia, desplazamiento a la Península, tiempos de espera, pasos intermedios innecesarios, estigma, déficit de información, barrera idiomática, situación geográfica de Melilla, problemas de protección de datos personales, situación administrativa irregular, barrera cultural, ausencia de clínicas privadas y necesidad de consentimiento de terceros a adolescentes de 16 y 17 años para viajar.

Mientras las informantes clave identifican claramente diversas barreras al aborto, cuando se pregunta a profesionales sanitarios de Melilla que intervienen en el proceso la primera impresión es que no hay obstáculos y todo funciona de manera fluida y rápida. Sin embargo, en cuanto se profundiza en el tema sí señalan algunas de las más evidentes, como tener que desplazarse fuera de Melilla, la falta de información sobre cómo acceder al aborto y la demora en la atención médica.

Cuando se preguntó por las razones de que no se realicen abortos en Melilla, sino que se deriven a la Península, no se identificó la objeción de conciencia como motivo ni como obstáculo en el acceso al aborto. En esta línea, se percibe que la objeción de conciencia es un derecho del personal sanitario por encima del deber profesional.

Por otro lado, a través del análisis de los discursos recogidos no se alcanza a diferenciar los motivos personales de otros de carácter moral, pero sí algunos más genéricos que coinciden con la literatura y con otros estudios sobre este tema, entre los que destacan la presión del servicio de ginecología a negarse a hacer abortos, no aceptar el aborto como un derecho, la falta de reconocimiento profesional, el malestar emocional con compañeras/os del servicio y la sobrecarga de trabajo.

Al explorar las posiciones frente al aborto, los resultados muestran dos posturas bien diferenciadas, identificadas a partir del análisis de la información obtenida en las entrevistas. Estas posiciones se dividen entre quienes defienden de manera activa el aborto y refieren fácilmente diversas barreras de acceso a la prestación, y quienes creen que la interrupción del embarazo no es un derecho, sino un procedimiento sanitario sin más y, por lo tanto, no merece la pena destinar recursos específicos para atenderlo.

Desde la perspectiva de las profesionales sanitarias, el acceso a la prestación del aborto es independiente de su nivel socioeconómico, pero no de su estatus legal o situación administrativa, ni de su identidad cultural: las mujeres musulmanas tienden a pasar de forma encubierta por el circuito con mayor asiduidad que el resto, a la vez que llevan el embarazo a término con mayor frecuencia. Además, aquellas que están en una situación administrativa irregular (mayoritariamente de origen marroquí) solo tienen la opción de abortar cruzando la frontera y acudiendo a clínicas clandestinas en Marruecos, dadas las dificultades para acceder al circuito por el Sistema Nacional de Salud.

Tras explorar cómo podría mejorarse el acceso al aborto (tabla 3), la respuesta fue unánime: la mejor solución para facilitar el acceso sería realizar las interrupciones del embarazo en Melilla, en lugar de derivarlas a la Península.

Adicionalmente, se preguntó sobre el aborto farmacológico y si sería posible su implementación desde atención primaria. Este podría ser un elemento facilitador en el acceso al aborto siempre y cuando se estableciera de manera protocolizada y controlada desde atención primaria. No obstante, también se considera la opción de que la objeción de conciencia igualmente podría darse de manera generalizada, como viene ocurriendo hasta ahora en Melilla en el servicio de ginecología en la atención hospitalaria.

La perspectiva de los/las profesionales sanitarios/as ha revelado las dificultades propias del aborto por la vía institucional. Las barreras de acceso al aborto descritas en Melilla coinciden con las dificultades reportadas en la literatura. Este recorrido, implementado desde que se incluye la interrupción del embarazo en la cartera de servicios del SNS, así como las barreras de acceso, reflejan una dejadez por parte de las instituciones y son contrarios a los derechos humanos en materia de salud sexual y reproductiva. Es importante destacar que la objeción de conciencia presente en Melilla no parece estar arraigada en conflictos éticos profundos, lo que conlleva que se vulnere el derecho al aborto por negación en la atención sanitaria por parte de profesionales y requiere una revisión al no estar justificada como sugiere el derecho internacional.

En esta misma línea, no solo hay que poner el foco en la objeción de conciencia, sino que el resto de las barreras descritas también deben ser abordadas de manera que se facilite el acceso, puesto que la situación geográfica de Melilla y sus características socioculturales favorecen una atención desigual de la interrupción del embarazo, del mismo modo que ocurre en el resto de los territorios donde se va a dificultar el acceso a la prestación1,6–8,10,11.

Por otro lado, cabe destacar que, siendo la edad gestacional uno de los obstáculos más tratados en la literatura9,10,12, en este estudio no se menciona como dificultad añadida, sino al contrario: los/las profesionales creen que se cumple con los plazos establecidos en la LO 2/2010 y ninguna mujer se ve con esta dificultad en el momento de abortar. Esto sugiere que aquellas mujeres que sobrepasen las semanas de gestación permitidas para interrumpir el embarazo en España recurren a otras vías alternativas. Además, puesto que no existe una continuación en la atención al aborto, es difícil que el personal sanitario conozca cómo ha sido la experiencia de las mujeres y si finalmente ha llegado a término la interrupción del embarazo.

En cuanto a los facilitadores de acceso, al igual que se ha empezado a implementar en otras comunidades autónomas, como Cataluña, o en otros países en respuesta a las dificultades para abortar25–27, el aborto farmacológico desde la atención primaria o a través de la telemedicina podría ser una opción plausible. No obstante, podría ser insuficiente para aquellas mujeres que deseen llevar el procedimiento de forma secreta, si no disponen de un espacio seguro ni acompañamiento.

El presente estudio expone el proceso por el que tienen que pasar las mujeres melillenses para abortar por la vía institucional, pero además ha identificado otras vías alternativas que surgen debido a las barreras de acceso al aborto, lo que viene a confirmar lo descrito en otros estudios9–12. Las mujeres que quieran interrumpir su embarazo en Melilla podrán:

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  Recorrer un mínimo de 200 kilómetros, incluyendo viajar en barco o en avión y demorarse un día entero, para acceder a la prestación mediante servicios médicos privados, lo que conlleva gasto de bolsillo y, por lo tanto, contribuye a que exista no solo una desigualdad de género, sino también socioeconómica.

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  A través del SNS, seguir todos los pasos del recorrido descritos en este trabajo, demorándose, en el mejor de los casos, de 2 a 4 semanas.

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  Continuar con la gestación no deseada.

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  Cruzar la frontera hacia Marruecos porque, al no estar en una situación administrativa regular, es más accesible abortar en una clínica clandestina.

Como limitaciones del estudio hay que tener en cuenta que los tiempos del recorrido son una aproximación, puesto que no hay información oficial al respecto, y que la proximidad del estudio a la pandemia puede haber cambiado la dinámica en las derivaciones debido a las restricciones en la movilidad (en 2019 la tasa fue de 2,26 por 1000 mujeres, frente a 1,79 en 2021)6. También es importante destacar que el recorrido descrito puede tener ligeras variaciones según situaciones específicas que son difíciles de detallar por el carácter de excepcionalidad. Por último, se deben considerar las perspectivas y las experiencias de las propias mujeres en futuros estudios, tanto las de quienes hayan abortado como las de aquellas que hayan tenido que recurrir a otras vías, al mostrar la otra cara del recorrido, la de la frustración y el sufrimiento físico y emocional que ello comporta.

Las barreras de acceso al aborto provocan desplazamientos forzados en busca de la prestación. En lugares remotos, como es el caso de Melilla, van a implicar riesgos para la salud física y emocional de las mujeres, tanto por la complejidad del recorrido descrito como por el resultado final: abortos clandestinos, viajes a la Península o continuar con un embarazo no deseado. Por ello, es imprescindible incluir una perspectiva de género y feminista que contemple estas barreras, que como se ha visto son también de océano y frontera, y se busquen soluciones teniendo en cuenta la opinión de las propias mujeres y la idiosincrasia de Melilla.

Disponibilidad de bases de datos y material para réplica

Las transcripciones se pondrán a disponibilidad de quien la solicite por correspondencia a la autora.

María Teresa Ruiz Cantero.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

E. Estévanez-Jiménez y M. Cruz-Piqueras idearon y diseñaron el proyecto. E. Estévanez-Jiménez realizó la recogida de datos, el análisis y la interpretación de los datos, así como la redacción preliminar del manuscrito. M. Cruz-Piqueras revisó el manuscrito y aportó importantes contribuciones intelectuales. Ambas autoras aprobaron la versión final de manera consensuada y tras haber discutido todas las partes.

A todas las personas que accedieron a participar en este estudio y a aquellas que han apoyado todo el proceso.

El artículo ha sido financiado por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) a través de la beca para publicar en Gaceta Sanitaria para jóvenes.

Ninguno.