En el abordaje de la violencia contra las mujeres, el sector salud constituye un elemento clave en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de la mujer tras haber sufrido una experiencia de maltrato1. En 1993, tras el reconocimiento de la violencia como un problema de salud pública, el XXXVII Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) instó a los gobiernos a que adoptaran políticas y planes para la prevención y el control de este problema2. La inserción de la violencia contra las mujeres en las convenciones internacionales y en las políticas públicas ha contribuido a la creación de nuevas modalidades de intervención en las políticas sociales, en la promoción de los derechos humanos y de manera especial en el área de salud3–7.

En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que una de cada cinco mujeres ha tenido que afrontar algún tipo de violencia a lo largo de su vida8. Las mujeres que sufren maltrato son más propensas a tener peor salud que aquellas que nunca han sido maltratadas9. Además, padecen en mayor proporción problemas de salud relacionados con trastornos de tipo físico (ginecológicos, digestivos, del sistema nervioso central, estrés) y psicológicos (ansiedad, depresión, síndrome postraumático, trastornos alimentarios, mayor consumo de sustancias psicoactivas)10–12. De ahí que sea frecuente el contacto de los profesionales de salud con las mujeres en situación de maltrato, por lo que ocupan una posición única y privilegiada para la atención, la denuncia y la detección temprana de los casos13.

Diferentes países han empezado a incorporar en sus planes nacionales de salud programas e intervenciones específicas relacionados con la violencia contra las mujeres14. No obstante, aún se observan ciertas limitaciones en cuanto al desarrollo de las intervenciones específicas en torno a este tema14,15. De acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre el desarrollo de leyes y políticas sobre la violencia contra las mujeres, las leyes deben contemplar la participación de todos los sectores (salud, educación, social, policial, judicial) para brindar una atención integral a las mujeres en situación de maltrato16,17. Puesto que el sector sanitario tiene un papel tan importante en la identificación y el apoyo a las mujeres en situación de maltrato, resulta pertinente dar a conocer las responsabilidades que se le atribuyen en las distintas leyes sobre la violencia contra las mujeres existentes en el mundo. Se plantea, pues, este estudio con los objetivos de identificar y describir las responsabilidades atribuidas a las administraciones sanitarias en la prevención y la atención de la violencia contra las mujeres en la legislación internacional.

Este estudio se basa en la recopilación de leyes sobre la violencia contra las mujeres realizada por las autoras en un estudio previo18. Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos legales Annual Review of Law of Harvard University19, The UN Secretary-General's database on Violence Against Women20, The International Digest of Health Legislation21 y The Stop Violence Against Women (STOPVAW)22. La descripción completa de estas bases de datos ha sido publicada previamente por las autoras23. La consulta de estas bases datos permitió identificar diversas herramientas legales (códigos penales, leyes y sus respectivas reformas legales) relacionadas con la violencia contra las mujeres en 115 países entre los años 1984 y 2010.

Una vez recopilados los diferentes documentos legales, se analizó su contenido con la finalidad de identificar y seleccionar las leyes que hacían mención explícita a la participación del sector salud en las intervenciones de violencia contra las mujeres. Además, se realizó una clasificación de las intervenciones en que participa específicamente el sector salud de acuerdo con los niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria, definidos por la OMS en su primer Informe Mundial sobre Violencia y Salud (2002) como24:

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  Prevención primaria: intervenciones dirigidas a prevenir la violencia antes de que ocurra. Por ejemplo: difusión de los derechos de la mujer, acciones para la promoción de la equidad y los derechos humanos, sensibilización de la comunidad y capacitación del personal sanitario sobre violencia contra las mujeres.

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  Prevención secundaria: intervenciones centradas en las respuestas más inmediatas para detener la violencia. Por ejemplo: atención prehospitalaria, tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual después de una violación, detección temprana de casos de violencia y capacitación del personal sanitario para detectar el maltrato.

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  Prevención terciaria: intervenciones centradas en la atención a largo plazo con posterioridad a los actos violentos. Por ejemplo: consejo, atención individual de diverso tipo como cuidado médico especializado, rehabilitación y reintegración de la víctima, atención para reducir los traumas o la discapacidad de larga duración asociados con la violencia.

En los 115 países con herramientas legales contra la violencia contra las mujeres se identificaron 55 leyes que hacían mención explícita a las responsabilidades de las administraciones sanitarias en torno a este problema. En la mayoría de estos documentos se observa que su participación consiste en la denuncia obligatoria de cualquier tipo de maltrato o en la atención de las mujeres maltratadas cuando éstas son derivadas por los servicios policiales. Destaca la falta de participación del sector salud en la legislación sobre la violencia contra las mujeres de los países de África y Oceanía, así como la escasa representación de este sector en las leyes de Asia (n=5). Sólo 24 países disponen de una legislación que menciona intervenciones específicas del sector salud para abordar la violencia contra las mujeres. Este tipo de intervenciones se han encontrado en las leyes promulgadas en el periodo 2004-2010 (tabla 1).

En la tabla 2 puede verse el predominio de intervenciones específicas del sector salud de prevención terciaria (22 leyes). La mayoría de este tipo de intervenciones se centra en la atención integral médica y psicológica de las víctimas, y en algunos casos en la rehabilitación de los agresores (México, Venezuela, Croacia, Moldavia y Bosnia y Herzegovina). En el caso de las leyes de El Salvador, México, Bolivia y Albania, las intervenciones de prevención terciaria se articulan con otros sectores e instituciones del estado, como los sectores judicial y social. En las leyes de estos países se menciona la posibilidad de que desde el sector salud se deriven víctimas de malos tratos a otras instituciones encargadas de prestar atención y protección a estas mujeres. Destacan las responsabilidades atribuidas a las administraciones sanitarias de El Salvador en la creación de unidades de atención especializadas que tengan como objetivo difundir información jurídica, social y administrativa sobre los trámites para las denuncias.

También se han identificado intervenciones de prevención primaria en las legislaciones sobre la violencia contra las mujeres de 13 países. Éstas se caracterizan principalmente por programas de capacitación y educación del personal sanitario en prevención y atención integral a las mujeres en situación de maltrato. Se ha observado que, en las leyes de algunos países, se plantea la incorporación de la violencia contra las mujeres en las líneas de actuación de sus planes nacionales de salud (México, Colombia, Argentina y España). En México se menciona el desarrollo de programas de sensibilización de la población general. En la ley de violencia contra las mujeres de El Salvador se hace referencia a intervenciones de prevención primaria para garantizar la no discriminación de las mujeres en cuanto al acceso a los servicios sanitarios. Esta ley enfatiza la necesidad de que los contenidos para la capacitación del personal sanitario incluyan temas como las causas de las desigualdades entre hombres y mujeres, las teorías de construcción de identidades masculinas o las causas estructurales de la violencia. También en la ley colombiana se mencionan intervenciones relacionadas con la promoción del respeto a las decisiones de las mujeres sobre el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos (tabla 3).

Las intervenciones de prevención secundaria mencionadas en las leyes de seis países hacen referencia principalmente al diseño y la capacitación para la detección temprana o precoz de los casos de malos tratos (tabla 4).

De los 24 países que incluyen en sus leyes sobre la violencia contra las mujeres intervenciones específicas del sector salud, se ha observado que sólo las de México, Colombia, Argentina, El Salvador, España y Filipinas integran medidas relacionadas con los tres niveles de prevención conjuntamente.

Entre todas las herramientas legales sobre violencia contra las mujeres existentes en el mundo se han identificado 55 leyes que mencionan la participación del sector salud en el abordaje de este problema, pero sólo 24 incluyen intervenciones específicas de este sector. La presencia de estas intervenciones se da principalmente en las leyes promulgadas en los últimos 6 años. Algunos países, como México, Colombia, Argentina, El Salvador, España y Filipinas, contemplan la participación del sector salud a través del desarrollo de intervenciones en todos los niveles de prevención definidos por la OMS en su Informe sobre Violencia y Salud24.

La legislación existente se caracteriza principalmente por el predominio de las intervenciones procedentes de los ámbitos jurídico y policial, en detrimento de otros sectores como el sanitario. Esta característica es habitual en las leyes en las cuales no se identifica de manera específica a las mujeres como las principales afectadas de este tipo de violencia, y su situación queda diluida en otros tipos de violencia que también pueden afectar a otros miembros de la unidad familiar, como la violencia intrafamiliar o violencia doméstica23,25,26. Las leyes que, sin embargo, hacen más visible la situación de las mujeres con denominaciones que incluyen los conceptos de violencia contra la mujer o violencia de género parecen tener un enfoque más integral para abordar este problema17,23. Este aspecto es congruente con nuestros resultados, puesto que se ha observado un mayor grado de desarrollo de intervenciones específicas del sector salud en las leyes de México, Colombia, Argentina, El Salvador, España y Filipinas, que ya en su denominación identifican a las mujeres como principales afectadas por la violencia contra las mujeres.

El sector salud tiene un papel importante en la atención de las mujeres en situación de maltrato, pues es una de las principales vías institucionalizadas que utilizan las mujeres para buscar ayuda27–29. Aunque la mayoría de las intervenciones específicas del sector salud son de prevención terciaria, también se han encontrado leyes que incluyen intervenciones de prevención primaria, sobre todo entre las promulgadas a partir de 2004. De las medidas de prevención primaria cabe destacar que algunas leyes incluyen programas de sensibilización/capacitación del personal sanitario, por ser una de las estrategias fundamentales para concienciar sobre la importancia del problema1,28,29. Adicionalmente pueden encontrarse casos especiales, como es la ley de El Salvador que plantea incluso la necesidad de generar materiales formativos con contenidos específicos sobre las causas de las desigualdades entre hombres y mujeres, las causas estructurales de la violencia o las teorías de construcción de identidades masculinas, y sugiere la necesidad de fomentar entre el personal sanitario el reconocimiento de la violencia contra las mujeres como un problema de desigualdades de género en salud.

El diseño de protocolos específicos para detectar e intervenir en los casos de violencia contra las mujeres es la intervención preventiva secundaria más mencionada en las leyes analizadas. Aunque el uso de estos instrumentos haya sido objeto de numerosos debates, algunos estudios consideran que los protocolos de detección precoz de maltrato son básicos para implementar las estrategias de prevención13,30. No obstante, su efectividad depende de una capacitación adecuada por parte del personal sanitario. En este sentido, la Ley de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género española prevé un plan de formación y sensibilización dirigido a promover la participación del sector sanitario. El hecho de que la detección temprana de la violencia sea normalizada en un instrumento jurídico, como una ley, puede favorecer el desarrollo de una actitud favorable entre el personal sanitario y las mujeres usuarias de los servicios sanitarios, que es imprescindible para la puesta en práctica de este tipo de medidas31,32.

La coordinación intersectorial es un componente fundamental en la implementación de leyes y políticas sobre violencia contra las mujeres17,18,33,34. En el año 2001, la OPS promovió el desarrollo de un modelo de atención integral para la violencia intrafamiliar en el sistema sanitario. En este modelo, la estrecha coordinación de otros actores sociales se planteó como uno de los elementos clave para el abordaje eficaz de la violencia contra las mujeres35. En general, las necesidades de las mujeres en situación de maltrato van más allá de la atención que el sector salud puede proporcionarles por sí solo. En este sentido, las leyes de Bolivia, El Salvador, México y Albania mencionan intervenciones específicas que vinculan al sector salud con el sector legal y social. Por ejemplo, la ley de México desarrolla programas para canalizar a las mujeres a las instituciones que prestan atención y protección en este tipo de situaciones. Según García-Moreno27, el desarrollo de estrategias del sector salud en coordinación con organizaciones no gubernamentales que trabajan con mujeres víctimas de maltrato puede constituir una garantía de sostenibilidad de dichas intervenciones27.

Al interpretar nuestros resultados deberían considerarse algunas limitaciones. Aunque se investigan leyes sobre la violencia contra las mujeres de diferentes países, el diseño ecológico de nuestro estudio limita la posibilidad de profundizar en el grado de desarrollo que ha alcanzado cada una de las intervenciones del sector salud. La legislación indexada en las bases de datos consultadas hasta ahora se ha utilizado muy poco en la investigación sobre la violencia contra las mujeres y la salud, pero consideramos que estudios como el realizado dan a conocer fuentes de información de interés para futuras investigaciones sobre este tema en el ámbito de la salud pública. Este estudio se ha centrado exclusivamente en leyes nacionales sobre la violencia contra las mujeres, lo cual no nos permite conocer otras políticas gubernamentales o sanitarias que también pueden contemplar medidas relativas a este problema. Sin embargo, incluir este tipo de información hubiese hecho muy complejo el estudio, dadas las limitaciones de acceso a este tipo de documentos. Consideramos, por tanto, que este estudio es una primera aproximación a las responsabilidades del sector salud en materia de violencia contra las mujeres, que debe ser complementada en el futuro con la información procedente de otras políticas más específicas del sector.

La ley es para la salud pública una herramienta de intervención importante para lograr determinados objetivos. El hecho de que pocas leyes sobre la violencia contra las mujeres incorporen intervenciones específicas del sector sanitario pone de manifiesto importantes limitaciones en el diseño de la legislación existente para abordar de una manera integral la atención de las mujeres. Ante esta situación, los estados y los tomadores de decisiones políticas tienen la responsabilidad de garantizar a las mujeres en situación de maltrato el acceso a una atención de salud integral para prevenir, reducir y eliminar las secuelas de la violencia. Por su importante papel en el abordaje de este problema, las instituciones sanitarias deben tener una mayor participación.

Las dos autoras han participado en todo el proceso de elaboración del manuscrito y de desarrollo del proyecto del cual forma parte este estudio.

Este estudio ha recibido el patrocinio del Observatorio de Salud de las Mujeres del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España.

Este manuscrito es producto del proceso de formación de G. Ortiz-Barreda en el programa de Doctorado en Salud Pública de la Universidad de Alicante, y será empleado como parte del material presentado en su tesis doctoral. La segunda autora forma parte del actual equipo editorial de Gaceta Sanitaria, pero no ha participado en el proceso editorial.