La cantidad y el tipo de medicamentos que una población consume puede variar enormemente dependiendo del lugar donde viva1–3. Las variaciones poblacionales en los patrones de prescripción y consumo de medicamentos suponen un desafío importante para todos los sistemas de salud. Una vez controladas mediante la estandarización las diferencias debidas a estructuras demográficas, es poco probable que la existencia de variaciones tan enormes como las reportadas para el consumo de fármacos puedan deberse a diferencias en la morbilidad, y una explicación más plausible es la que apunta a la variabilidad de las actuaciones médicas ante situaciones similares4. Este aspecto plantea importantes preguntas sobre la efectividad, la seguridad, la equidad y la eficiencia social de las actuaciones médicas. Conforme a la denominada «hipótesis de la incertidumbre», la variabilidad en el tratamiento de pacientes similares tendría su origen en una insuficiente información sobre la eficacia de los tratamientos en algunas situaciones concretas (incertidumbre) y una insuficiente incorporación a la práctica clínica de la información disponible (ignorancia)5.

En España se ha estudiado poco la variabilidad en los patrones de consumo de medicamentos desde una perspectiva poblacional5, algo sorprendente si se considera el peso de la prescripción farmacéutica en el gasto sanitario, su tendencia expansiva y la creciente preocupación por el uso adecuado de los medicamentos, tanto por sus posibles efectos adversos como por la importancia de incorporar los resultados de los ensayos clínicos a la práctica clínica diaria6,7. El análisis de la variabilidad en el uso de antihipertensivos tiene aspectos específicos de interés. Por un lado, algunos de estos medicamentos, por ejemplo los fármacos con acción sobre el sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) o los antagonistas de los canales del calcio, se hallan entre los primeros subgrupos de gasto farmacéutico en el Sistema Nacional de Salud (SNS), y en conjunto los fármacos antihipertensivos suponen cerca del 15% del gasto farmacéutico total8. Por otro lado, el uso de diuréticos, betabloqueantes, antagonistas de los canales del calcio, IECA y ARA-II en la hipertensión arterial está apoyado por gran número de ensayos aleatorizados que demuestran su eficacia para reducir de manera significativa la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares. Estas pruebas se han sintetizado en guías clínicas y consensos de amplia aceptación internacional9,10, de modo que la incertidumbre no debería ser un factor relevante respecto al establecimiento de la indicación y cabría esperar una baja variabilidad en su consumo entre territorios vecinos, una vez estandarizadas las estructuras de edad y sexo de sus poblaciones. La presencia de una elevada variabilidad en el consumo de estos fármacos sería sospechosa de un manejo diferencial de la hipertensión en las diferentes poblaciones, un aspecto relevante porque en el caso de la hipertensión se considera que hay tanto un importante volumen de pacientes no diagnosticados ni tratados como un no menos importante grupo de pacientes diagnosticados pero insuficientemente controlados. La variabilidad en el consumo de antihipertensivos podría ser indicativa de estos problemas.

El objetivo de este trabajo es describir las tasas poblacionales de dispensación de determinados grupos terapéuticos utilizados en el tratamiento de la hipertensión por zonas básicas de salud (ZBS), analizar su variabilidad y las relaciones entre las tasas de consumo de los diversos grupos terapéuticos.

El consumo global de antihipertensivos en la Comunidad Valenciana en el año 2005 fue de 235,6DDD/1.000/día (pensionistas: 800DDD/1.000/día; activos: 70DDD/1.000/día), destacando el mayor uso de IECA/ARA-II (62% y 55% de la dispensación de antihipertensivos en activos y pensionistas, respectivamente), seguido a distancia por los antagonistas de los canales del calcio (14% y 19%, activos y pensionistas) y por los diuréticos (10% y 15%, respectivamente).

Por subgrupos (tabla 1 y fig. 1), los IECA/ARA-II se dispensaron en cantidades suficientes para tratar, siempre con la DDD asignada y durante todo el año, a 45 de cada 1.000 habitantes activos y a 442 de cada 1.000 pensionistas. En el caso de los antagonistas del calcio, el volumen de dispensación permitiría tratar a 10 activos y 152 pensionistas por cada 1.000 habitantes, cifras que serían de 7 y 121 por cada 1.000 con los diuréticos. Los betabloqueantes (8 y 53 por cada 1.000 activos y pensionistas), y sobre todo la doxazosina (2 y 32 por 1.000), presentan las cifras más bajas de dispensación.

Figura 1.

Dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día, de fármacos antihipertensivos, dispensadas en activos y pensionistas en las zonas básicas de salud de la Comunidad Valenciana (2005).

(0.35MB).

La variabilidad en los consumos crudos, con coeficientes de variación entre 0,20 y 0,40, puede considerarse moderada en los distintos grupos terapéuticos estudiados, y similar entre activos y pensionistas, aunque para la mayoría de los grupos es algo mayor en los activos. Los IECA/ARA II (CV: 0,25 y 0,23 para activos y pensionistas, respectivamente) y la doxazosina (CV: 0,40 y 0,35) fueron los grupos de menor y mayor variabilidad. Respecto a los IECA/ARA II, y excluyendo el 10% (5% por cada lado) de ZBS con valores extremos, el rango de variación iría desde 332 DDD/1000p/día para la ZBS en el P5 a 581 DDD/1.000p/día para la ZBS en el P95 (un 75% más en esta última zona respecto a la del P5). Aunque los estadísticos de variabilidad muestran valores relativamente pequeños, considerando el gran volumen de prescripción de estos fármacos el impacto poblacional de tal variabilidad es muy fuerte, de modo que en la ZBS en el P5 se dispensan suficientes IECA/ARA II para tratar a uno de cada tres pensionistas, y en la ZBS en el P95 esta cifra casi alcanzaría a uno de cada dos pensionistas. Respecto a los activos, las DDD/1.000a/día oscilan entre 30 y 71 para las ZBS en el P5 y el P95, con una variabilidad algo mayor que en los pensionistas. En términos poblacionales, en la ZBS en el P5 se dispensan suficientes IECA/ARA II para tratar a uno de cada 33 activos, por uno de cada 14 en la ZBS en el P95.

Para la doxazosina, las cifras entre las ZBS en los dos percentiles comparados varían entre 19 y 53 DDD/1.000p/día y entre 1 y 5DDD/1000a/día (2,8 veces más para los pensionistas y 4,1 veces más para los activos en la ZBS en el P95 respecto a la ZBS en el P5). Los estadísticos de variación son algo mayores (CVw5-95: 0,32 y 0,35 para pensionistas y activos, respectivamente), el impacto poblacional de esta variabilidad es mucho menor que en el caso de los IECA/ARA II, y las dosis dispensadas permiten tratar desde uno de cada 19 hasta uno de cada 53 pensionistas, y desde uno de cada 216 a uno de cada 893 activos, para las ZBS en el P95 y el P5, respectivamente. Del resto de los grupos terapéuticos estudiados (antagonistas del calcio, diuréticos y betabloqueantes) se dispensaron entre dos y tres veces más en la ZBS en el P95 respecto a la ZBS en el P5, tanto para activos como para pensionistas.

En cuanto a los consumos estandarizados (tabla 2), su distribución fue muy similar a los consumos sin estandarizar, con razones de variación entre las ZBS situadas en el P5 y el P95 que oscilan entre 2 y 4 en los activos, y entre 2 y 3 en los pensionistas. La variabilidad tras la estandarización fue prácticamente igual a la observada en el consumo crudo (tabla 2). Los grupos terapéuticos de menor consumo, sobre todo la doxazosina, fueron los de mayor variabilidad, y los grupos de mayor consumo, como los IECA/ARA II los de menor variabilidad. Respecto a los mapas de las RUE por ZBS (fig. 2), no se observan patrones geográficos norte-sur, costa-interior ni por provincias, con ZBS con RUE altas y bajas repartidas por casi todo el territorio para la mayoría de los grupos terapéuticos. Sin embargo, algunos departamentos de salud concentran ZBS con RUE altas o bajas en algunos grupos (por ejemplo, los departamentos del sur de la comunidad o del norte de la provincia de Valencia concentran ZBS con RUE altas de betabloqueantes).

Figura 2.

Razones de utilización estandarizada para fármacos antihipertensivos por zonas básicas de salud en la Comunidad Valenciana (2005).

(0.62MB).

Finalmente, las DDD/1.000/día de los diferentes grupos terapéuticos en los activos correlacionaron fuertemente entre sí (r: 0,34 a 0,69; p<0,05 en todos los casos), y estas correlaciones fueron aún mayores en el caso de los pensionistas (r: 0,48 a 0,79; p<0,05 en todos los casos). Las DDD/1.000/día de activos y pensionistas también correlacionaron fuertemente entre sí, con coeficientes de Pearson de 0,65 o mayores, salvo para los betabloqueantes, que mostraron coeficientes algo menores (tabla 3).

Los resultados de este estudio muestran un importante volumen de dispensación de antihipertensivos, que se concentra en las personas con prestación farmacéutica gratuita y en el grupo de los IECA/ARA II (dos tercios de la prescripción en pensionistas y más de la mitad de la prescripción de los activos). La variabilidad en las tasas de dispensación es moderada en comparación a la relatada para procedimientos hospitalarios16–19, aunque su trascendencia poblacional es mayor por las elevadas tasas de prescripción. Por ejemplo, en 2005 se dispensaron suficientes antihipertensivos en la Comunidad Valenciana para tratar todos los días del año con la DDD asignada a 875.000 pensionistas, cifra que habría sido de 637.000 si la comunidad hubiera tenido las tasas de dispensación de la ZBS en el P5, o de 1.071.000 (todos los pensionistas) si éstas hubieran sido las de la ZBS en el P95. Los análisis de correlación sugieren que los grupos terapéuticos se comportan como complementarios (donde se prescribe más de uno se prescribe más de todos) más que como sustitutivos o alternativos (la prescripción de un subgrupo conllevaría una menor prescripción de otros).

Respecto al consumo de antihipertensivos, los resultados de este trabajo son compatibles con los reportados en la literatura20–27, y situarían a la Comunidad Valenciana algo por encima de la media nacional. Respecto a otros países europeos, la cifras de consumo estarían por encima de las de los países nórdicos, Holanda (datos de 2003), Francia y Reino Unido (datos de 2000), que reportan consumos similares a la media española en los respectivos años, pero por debajo de Portugal o Alemania. Estas cifras también serían inferiores a las de EE.UU. pero superiores a las de Canadá. Con todo, a la hora de establecer comparaciones entre regiones o países hay que tener en cuenta las diferencias en los periodos, en los grupos terapéuticos incluidos, en la indicación, en los denominadores poblacionales e incluso en la prevalencia de la hipertensión entre países y regiones.

Hay que señalar que este estudio, de características esencialmente descriptivas, no permite valorar la efectividad de las prescripciones o su adecuación, y por tanto no puede establecer una tasa de prescripción de antihipertensivos como un patrón de referencia de prescripción idónea. No obstante, algunos elementos (la sólida evidencia que apoya su uso, su bajo potencial de abuso, la sobrestimación de las personas tratadas debido a la utilización de la DDD como unidad de medida, y el deficiente control de la presión arterial en España) apuntan a que, en el caso de los antihipertensivos, un mayor volumen de prescripción, pese a que conlleva un mayor gasto farmacéutico, no debe considerarse negativamente.

La magnitud de la variabilidad en las tasas de prescripción hallada en este estudio es similar a las referidas, para otros grupos farmacológicos, en el Dartmouth Atlas of Healtcare in Michigan2 o en el Express Scripts Atlas28, que a su vez son mayores que la reportada por Dubois et al29 en California, mientras que otros estudios no comunican los coeficientes de variación30,31.

Las asociaciones entre las tasas de utilización de las diferentes clases farmacéuticas sugieren la existencia de patrones de consumo geográficos diferenciales, con ZBS que se comportarían como hiperprescriptoras, normoprescriptoras o hipoprescriptoras para la mayor parte de los grupos farmacéuticos estudiados. Este comportamiento puede explicarse de manera evidente porque los grupos terapéuticos estudiados se prescriben asociadamente a las mismas personas, o por la existencia de estructuras demográficas (y de morbilidad asociada a la edad) diferentes entre ZBS; en este último supuesto, las ZBS con mayor porcentaje de personas de edad avanzada tendrían una mayor prevalencia de hipertensión y de factores de riesgo cardiovascular, y recibirían más tratamientos. En todo caso, las asociaciones halladas concuerdan con estudios previos32 que han mostrado que el principal predictor del consumo de otros fármacos suele ser el consumo de antibióticos33, psicótropos34 y antidepresivos35, y refuerza la hipótesis de que los factores determinantes de la prescripción son generales más que vinculados a un medicamento concreto.

Entre las limitaciones de este estudio cabe citar, en primer lugar, las derivadas de su diseño ecológico, que afectan sobre todo a la transferencia de sus resultados del nivel poblacional al individual (lo que no implica que sus resultados no sean útiles en el nivel poblacional). En segundo lugar, cabe señalar las derivadas de las fuentes de información de dispensación (aunque para los denominadores poblacionales el Sistema de Información Poblacional permite un conocimiento muy exacto de las personas asignadas a cada médico). Respecto a la dispensación, las limitaciones esenciales incluyen: 1) la facturación de recetas responde fiablemente a la dispensación de fármacos, pero no necesariamente a lo que los médicos han prescrito ni a lo que los pacientes han consumido; 2) la asignación de recetas a los médicos de atención primaria incluye un porcentaje de recetas mal clasificadas (en torno a un 2% generadas por atención especializada, médicos externos a la Comunidad o los llamados talonarios de uso personal), y 3) la imposibilidad de vincular la prescripción con información del paciente (diagnóstico, indicación terapéutica) hace que la variabilidad no pueda interpretarse en términos de adecuación. Además, al no poder vincular la dispensación con un diagnóstico de hipertensión se sobrestima el número de tratados, ya que parte de estos tratamientos se prescriben también en otras enfermedades cardiovasculares.

Otra limitación se refiere al numerador utilizado, las DDD. Si bien el sistema ATC/DDD hace posible la realización de estudios comparativos entre grupos terapéuticos y poblacionales diferentes36,37, el aumento de las dosis de antihipertensivos debido a las estrategias clínicas (y comerciales) de conseguir determinados valores de algunos parámetros fisiológicos (los llamados «objetivos terapéuticos») en el manejo de algunos factores de riesgo, como la hipertensión, hace que la DDD se aleje de las cada vez más altas dosis habituales. Además, en muchos casos se utilizan tratamientos combinados (el mismo paciente suma las DDD de dos o más fármacos). Por ambas razones, la DDD tiende a sobrestimar el número de personas realmente tratadas.

Este estudio muestra una notable variabilidad en el consumo global de antihipertensivos por ZBS en la Comunidad Valenciana. Dadas las características de estos fármacos (sólida evidencia de eficacia, bajo potencial de abuso) y el conocimiento actual sobre el tratamiento de la hipertensión arterial en España (control insuficiente), es probable que en los territorios con tasas más bajas deba hacerse un esfuerzo por mejorar el control de este factor de riesgo.

Los análisis de variabilidad realizados en este estudio pueden ser fácilmente construidos e incorporados a los cuadros de mando de las organizaciones sanitarias. Estos indicadores recogen dimensiones de la utilización de fármacos centradas en la utilización poblacional de los diferentes grupos terapéuticos y en la adecuación de las decisiones grupales sobre «cuánto» tratar, permitiendo aproximarse a los tres principales problemas de calidad de la prescripción: sobreutilización, infrautilización y mala utilización38. Incluso con las limitaciones derivadas de su obtención a partir de bases de datos de facturación sin información diagnóstica, los análisis poblacionales pueden usarse para identificar las tasas de utilización (incluyendo los patrones de práctica locales, las discrepancias entre mercados sanitarios y la ordenación de las prioridades locales de actuación), y para monitorizar la efectividad de las políticas farmacéuticas desarrolladas. Obviamente, el empleo de los nuevos sistemas de información de la prestación farmacéutica39 puede mejorar de manera notable este tipo de análisis, al disponer de información sobre las características de los pacientes y permitir valoraciones más exactas de la adecuación de los tratamientos.

Este trabajo forma parte de un Proyecto de Investigación del Grupo de Investigación en Utilización de Medicamentos en el Sistema Nacional de Salud (GIUM-SNS), que fue financiado por el Instituto de Salud Carlos III (PI06/90515) y recibió financiación adicional del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud y de la Fundación Instituto de Investigación en Servicios Sanitarios, así como una ayuda no condicionada proveniente de la beca de Merck Foundation (Whitehouse Station, New Jersey, Estados Unidos) al Centre de Recerca en Economía i Salud de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona.

Todos los autores han contribuido en la concepción y el diseño del estudio, en el análisis y la interpretación de los datos, y en la escritura del artículo. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final del manuscrito para su publicación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.