EL CONTRATO - PROGRAMA DE ATENCIÓN PRIMARIA COMO ELEMENTO DE INSTRUMENTALIZACIÓN DEL PLAN DE SALUD DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS VASCO (CAPV)

ME Alkiza Eizagirre.

Dpto. de Sanidad. Duque de Wellington 01010. Vitoria. Gasteiz.

Introducción: En los últimos años se están produciendo en gran número de países las reformas sanitarias más importantes de las últimas décadas. Uno de los retos de estas reformas es tratar de reorientar los sistemas de salud hacia la «mejora de la salud», sin que esto signifique consumir más recursos, sino priorizar y establecer medidas de racionalización de la estructura y del funcionamiento del sistema sanitario. En este contexto, los planes de salud se definen como los instrumentos básicos para dirigir y evaluar los sistemas de salud, y como marco de referencia de todas las acciones que se han de realizar en la materia. Uno de los retos planteados en estas reformas es la correlación de los objetivos de los planes de salud con la práctica clínica, es decir, transformar las necesidades de salud definidas por el Plan en necesidades de servicios. Para ello se establece la función de contratación como instrumento para articular el plan de salud, es decir, para comprar «ganancia en salud».

Objetivos: Evaluar el grado de implantación de las intervenciones relacionadas con los problemas de salud priorizados en el Plan de Salud en los contratos-programa de Atención Primaria.

Valorar el peso de dichas intervenciones en la financiación del contrato.

Material y métodos: El contrato-programa es el instrumento de relación entre los compradores de servicios sanitarios (Departamento de Sanidad) y los proveedores de los mismos, vinculando su producción, en términos de calidad y cantidad, con la financiación. En la CAPV, el contrato de atención primaria se establece entre las Direcciones Territoriales del Departamento de Sanidad (una por cada área sanitaria: Gipuzkoa, Bizkaia y Álava) y las comarcas sanitarias de atención primaria (dos en Gipuzkoa, cuatro en Bizkaia y una en Álava). El contrato recoge una oferta básica de servicios y una oferta preferente (intervenciones relacionadas con problemas priorizados en el Plan de Salud). Cada Dirección Territorial prioriza las intervenciones de la oferta preferente, asignando a cada una de ellas una puntuación máxima que podría pactar cada comarca con la Dirección. La consecución de puntos en la oferta preferente está ligada a la financiación.

Para la evaluación, se han revisado los contratos-programa suscritos entre las Direcciones y las comarcas sanitarias en 1998, comparando las puntuaciones máximas establecidas por cada una de las Direcciones para el total de intervenciones de la oferta preferente, con las puntuaciones pactadas finalmente con cada una de las comarcas. Teniendo en cuenta la financiación asignada a la puntuación pactada en la oferta preferente, se ha valorado el peso de dicha oferta en la financiación del contrato.

Resultados: Las actividades relacionadas con las enfermedades infecciosas (25%-32%), las enfermedades cardiovasculares (17%-18%) y las vinculadas a las mujeres y los niños (11%-15%) son las que mayor peso presentan en la puntuación máxima total establecida en las tres áreas sanitarias. Esta distribución se mantiene a la hora de analizar la puntuación pactada en todas las comarcas, excepto en dos comarcas, donde la diabetes pasa a ser el tercer problema con más peso.

Al analizar las puntuaciones pactadas para cada problema de salud, respecto con su puntuación máxima establecida (grado de compromiso), se observa que las distribuciones son diferentes en todas las comarcas: los compromisos adquiridos se acercan más a la puntuación máxima pactada en las áreas del sida y otras ETS, las enfermedades infecciosas y la salud mental (73%-83% de la puntuación máxima alcanzable).

Respecto al peso de la oferta preferente en la financiación, se observa que el peso atribuido oscila entre el 4,3% y el 16,3% de la financiación de la oferta pactada.

Conclusiones: El peso asignado a cada una de las actividades relacionadas con los diferentes problemas de salud priorizados en el Plan de Salud de la CAPV es similar en las tres áreas sanitarias.

Las actividades mejor puntuadas sobre la puntuación total establecida, son aquellas que presentan un carácter preventivo.

Las áreas donde se adquiere un mayor compromiso son aquellas en las que cabe esperar una mayor facilidad de mejora, independientemente de que sean áreas de mayor peso entre todas las actividades.

El impacto del Plan de Salud en la financiación del contrato es escasa.

ESTUDIO DE OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA SOBRE LA MUJER CLIMATÉRICA

I Ruiz Pérez, MI Orts, E Pérez Sanz, M Giner Ortín, JV Tuells, J Molina.

Antonio Mora Ferrández, s/n. 03202 Elche. Alicante.

Introducción: Una multiplicidad de síntomas se han venido atribuyendo a la menopausia sin apenas distinguir entre síntomas resultantes de la pérdida de función ovárica de otros asociados al proceso de envejecimiento ó de factores socioambientales específicos en este período de la vida de la mujer. A lo largo de los años se ha mantenido el estereotipo clínico de la mujer climatérica como «depresiva, con un consumo excesivo de psicofármacos y un uso desproporcionado de recursos de salud», existiendo una tendencia hacia la medicalización de la misma. La metodología de las encuestas de opinión en atención primaria es un instrumento comúnmente utilizado para evaluar las necesidades de salud en grupos concretos de población o la introducción de nuevas pautas terapéuticas.

Objetivo: Analizar las opiniones de los profesionales de Atención Primaria sobre la sintomatología y los cuidados socio-sanitarios de la mujer climatérica.

Material y métodos: Desde Julio de 1998 a Abril de 1999, se llevo a cabo en estudio transversal descriptivo a partir de una encuesta de opinión realizada a los profesionales sanitarios de 16 centros de AP y 6 centros de Planificación Familiar de las áreas sanitarias 17 y 19 (Alicante). El total de profesionales a encuestar fue de 310. Se elaboró un cuestionario de carácter anónimo, y autoadministrado, con 6 preguntas concretas sobre necesidad o no de una atención específica, tendencia a la depresión, aumento o no del consumo de psicofármacos, dificultad en las relaciones sexuales y origen de dichas dificultades. Además se recogieron la edad y sexo, centro de trabajo y años de experiencia profesional en Atención Primaria. El cuestionario se acompañaba de una carta de presentación, en la que se expresaban los objetivos del estudio, así como la forma de cumplimentación de la encuesta. Todas las cartas fueron entregadas a los coordinadores médicos o de enfermería para su distribución a los profesionales y para su posterior recogida. En el plazo de un mes aproximadamente se recibieron las encuestas cumplimentadas. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de todas las variables mediante todos los estadígrafos habituales: frecuencias, porcentajes, medias, d.e. El patrón de relación de las variables se puso de manifiesto a través del test de la ji al cuadrado. El análisis se realizó con el programa Epiinfo 6.0.

Resultados: La tasa de respuesta fue del 80,6%. El 60% eran mujeres; la edad media fue de 39,8±7,3; el 44% eran médicos y el resto enfermeros y otros profesionales (matronas, sexólogos). El 88,8% consideraba que la mujer climatérica precisa una atención específica; el 88% que se deprime mas que en otras edades; el 82,2% que consumen mas psicofármacos; el 81,6% que el climaterio conlleva dificultades en las relaciones sexuales y el 81,8% que el origen de estas dificultades es tanto de origen psicológico como físico. El 10,4% de las mujeres consideran que la mujer se deprime igual que en otras épocas frente al 4,1% de los hombres (*2 =5,57; p=0.06). La tendencia se mantiene para el resto de los factores sin alcanzar significación estadística. En cuanto a la edad, el 13% de los mayores de 46 años consideran que no es necesaria una atención sanitaria especifica a la mujer climatérica frente al 1,6% de los <35 años y el 2,5% de 36-45 años (*2 =13.81; p=0,007). No se observaron diferencias por años de profesión.

Conclusiones: En pleno auge de la Medicina Basada en la Evidencia, los resultados de este estudio vienen a confirmar como frecuentemente las opiniones y por tanto las actitudes profesionales no están basadas en los conocimientos existentes. Recientes estudios de revisión y meta-análisis ponen de manifiesto la falta de datos que apoyen la creencia de una mayor morbilidad psíquica y un mayor consumo de psicofármacos por parte de la mujer climatérica. La medicalización de la menopausia como respuesta general para todas las mujeres obvia la influencia de los factores psicológicos y sociales y sobre todo niega la necesidad de individualizar el tratamiento para cada mujer, la necesidad de dar información, asumir las incertidumbres y respetar las preferencias de cada mujer.

SERVICIOS DE ENFERMEROS DE ATENCIÓN PRIMARIA: SITUACIÓN ACTUAL Y PROPUESTA DE FUTURO

MA Campo Osaba.

Torrebónica, s/n. 08227 Terrassa (Barcelona).

Introducción: La declaración de Alma Ata en el año 1978 y las posteriores publicaciones de la región europea de la OMS sobre la Salud para Todos en el año 2000 coincidieron con la reforma del Plan de estudios de Enfermería que tuvo lugar en el año 1992. Todo ello supuso una nueva orientación del papel que debían asumir las enfermeras en relación a la salud y al bienestar de las personas. Pasados unos años de la reforma de Atención Primaria, las enfermeras inician un proceso de reflexión, analizando el papel desarrollado hasta entonces y definiendo el compromiso que deben asumir para la consecución de una mejor salud de la población, ofreciendo unos cuidados efectivos, eficientes y de calidad. El estudio que se presenta (1) forma parte de este compromiso y es el punto de partida para un estudio más amplio que se está desarrollando actualmente en Cataluña.

Objetivos: 1) Analizar la utilización actual de los recursos enfermeros de atención primaria. 2) Elaborar una propuesta de patrón deseable de utilización de recurso enfermero que permita contrastar con la utilización actual e identificar si hay otros usos posibles de dicho recurso en la función de producción de salud.

Material y métodos: 1) Se diseñó una hoja de registro diario de actividad fraccionada cada 5'' en donde constan las diferentes actividades que realizan las enfermeras. Se realizó un corte transversal de una semana (mayo-junio 1995), registrando las actividades realizadas durante la jornada laboral (5 registros por enfermera). Se diseñó un programa informático que reproduce la hoja de registro de cada actividad y acumula tiempos por cada actividad. Para completar la información, se realizó una entrevista a las adjuntas de los centros y una revisión de historias clínicas. 2) La propuesta de patrón deseable de utilización del recurso enfermero se desarrolló a partir del modelo de cuidados enfermeros de V. Henderson y de los objetivos del Pla de Salut de Cataluña. Henderson precisa la conceptualización de la persona como un todo con componentes biológicos, psicológicos, sociales, culturales y espirituales que presenta 14 necesidades básicas o requisitos que ha de satisfacer para desarrollar todo su potencial y que son la base de los cuidados enfermeros, y define «la función propia de la enfermera es asistir a la persona sana o enferma en la realización de aquellas actividades que contribuyen a mantener o recuperar su salud y bienestar (o a una muerte serena), actividades que realizaría por si misma si tuviera el conocimiento, la fuerza o la voluntad necesarios. Y hacerlo de tal manera que le ayude a recuperar su independencia de la forma más rápida posible». Asimismo, ayuda al paciente a seguir el plan terapéutico tal como le fue indicado por su médico y colabora mediante técnicas específicas en el diagnóstico médico y el seguimiento de la enfermedad.

Resultados: 1) Se recibieron un total de 635 hojas de registro de las que se anularon 156 por errores en la cumplimentación, quedando 479 registros válidos que suman un total de 2997 horas distribuidas en: Atención directa = 2007 horas (67%); No atención directa = 990 horas (33%)

Distribución de las 2007 horas asistenciales: atención crónicos 668 h. (33%); técnicas 644 h. (32%); atención infantil 236 h. (13.1%); atención agudos 57 h. (2.8%); actividades preventivas del adulto 114 h. (5.6%); entregar recetas crónicos que no requieren seguimiento 227 h. (11%); otros 34 h. (1.6%).

Según tipo de visita: programada 1437 h. (71.5%); espontánea 572 h. (28.5%); en el centro 1790 h. (89.1%); domicilio 217 h. (10.8%).

Distribución de las 990 horas no asistenciales: reuniones 396 h. (40%); preparar recetas 188 h. (18.9%); revisar historias clínicas y bibliografía 148 h. (14.9%); otros (registro de vacunas, introducir datos en el ordenador, preparar consultas, pedidos almacén, formación) 258 h. (26%).

2) Patrón deseable de utilización del recurso enfermero. La aportación específica de las enfermeras se concreta en los siguientes servicios: I) Cuidados básicos: ayudar a las personas en la satisfacción de sus necesidades básicas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación de salud. II) Programa del niño sano. III) vacunaciones infantiles y del adulto. IV)Colaboración en el diagnóstico médico. V)Colaboración en el seguimiento de la enfermedad. VI) Técnicas (curas, aplicación de tratamientos, etc.) VII) Grupos de ayuda para enfermos crónicos y familiares. VIII) Grupos de promoción de la salud con la participación activa de la población.

Conclusiones: El recurso enfermero no se está utilizando en todo su potencial. Una reorganización de los servicios enfermeros según el modelo conceptual de V. Henderson facilitaría la evolución de la AP hacia la prevención, la promoción de la salud y la participación de la comunidad, aspectos menos desarrollados en la actualidad y básicos si queremos avanzar en la consecución de los objetivos de Salud para Todos. Esta reorganización deberá vincularse a un proyecto de investigación que permita medir la efectividad y los costes de los servicios enfermeros.

(1) CAMPO, M.A. Servicios de enfermería en atención primaria: situación actual y propuestas de futuro. Tesina Máster economía de la salud y gestión sanitaria. Universidad de Barcelona y Universidad Pompeu Fabra. IV promoción. 1996

UNIDADES DE SOPORTE EN ATENCIÓN DOMICILIARIA: OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES IMPLICADOS

N Pascual, MA Prieto, JC March.

Escuela Andaluza de Salud Pública, Campus Universitario de Cartuja, Apdo. de Correos 2070. 18080 Granada.

La necesidad de respuesta a las crecientes demandas de Atención Domiciliaria dentro del modelo de Atención Primaria ha provocado la aparición de iniciativas que, intentando responder a estas demandas, configuran a su vez un fenómeno que va más allá de la mera prestación de un servicio asistencial.

El desarrollo de los equipos de soporte en Atención Primaria parte de una premisa básica que consiste en proporcionar atención sanitaria especializada en el domicilio del paciente, desde la organización y recursos de Primaria a los pacientes con enfermedades crónicas evolutivas, con limitación funcional y/o inmovilizados complejos y terminales, lo que supone en la actualidad un cambio organizacional cuyas consecuencias es conveniente analizar y dirigir.

Para contribuir a este fin, se ha procedido al estudio de la experiencia piloto que con estos equipos de soporte se ha puesto en marcha en tres áreas de Atención Primaria y cuyos resultados, obtenidos mediante el uso de técnicas cualitativas, están contenidos en esta comunicación.

Objetivos: 1. Conocer las opiniones de profesionales de Atención Primaria respecto a la instauración de equipos de soporte a su actividad domiciliaria, en cuanto a imagen percibida, las funciones que se les atribuyen y la opinión que se tiene sobre su necesidad.

2. Identificar los principales puntos fuertes y débiles de los equipos de soporte, según la experiencia de estos profesionales.

Material y métodos: El estudio se ha realizado en 3 áreas de Atención Primaria, entre los meses de julio y noviembre de 1998, en el que se ha utilizado un abordaje cualitativo para obtener las opiniones de profesionales (médicos y enfermeras), gestores de Atención Primaria y de los hospitales de referencia, tanto del modelo reformado como del tradicional. De esta manera, se han realizado 18 grupos focales (compuesto cada uno por aproximadamente 12 personas) y 106 entrevistas semiestructuradas a profesionales, lo que ha hecho posible disponer de información en profundidad sobre los temas analizados para poder conocer, interpretar y analizar diferentes perspectivas.

Resultados: La mayoría de los profesionales tienen una imagen positiva de estos equipos, aumentando su valoración cuanto mayor es el uso que se hace de ellos. también se recogen muchas opiniones positivas acerca de su rapidez o capacidad resolutiva, así como de la facilidad de acceso y disponibilidad para atender al paciente y a su familia. Además, para muchos de los entrevistados estos equipos facilitan la coordinación entre los diferentes actores implicados en la Atención Domiciliaria, actuando como mediadores, principalmente, con la atención especializada y Asuntos Sociales. El apoyo técnico y la asistencia directa que prestan, así como su buena preparación en cuidados paliativos en pacientes oncológicos y terminales, aspecto más conocido e identificado, son muy bien valorados entre estos profesionales.

Entre las debilidades que aparecen, destaca el temor a que sustituyan funciones de los profesionales de Primaria, el horario escaso de atención o las deficiencias en cuanto a recursos materiales, técnicos o sociales.

Conclusiones: La valoración global es buena, por lo que se incide en que es necesario avanzar en las reformas estructurales y financieras que constituyan un apoyo real y decidido a un modelo de Atención Domiciliaria de calidad. Los equipos de soporte a la Atención Domiciliaria se consideran parte de estas reformas.