DE LA ENFERMEDAD PERCIBIDA SEGÚN LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD (ENS) A LA MORBILIDAD REGISTRADA EN ATENCIÓN PRIMARIA, O DE LA NECESIDAD A LA UTILIZACIÓN

L Palomo, Á Galán, D Castellote.

París, 30, 5º dcha. 10005 Cáceres.

Introducción: La epidemiología histórica española adolecía de lagunas en el conocimiento de la morbilidad ordinarias hasta que, recientemente, hemos dispuesto de datos de morbilidad obtenidos por entrevista (ENS) y de los resultados del primer estudio de morbilidad atendida (EMA) en consultas de medicina de familia que utiliza el episodio de atención como unidad de análisis. El contraste de ambas fuentes de información puede proporcionarnos un conocimiento mejor de la diferencia entre la morbilidad percibida y la atendida.

Objetivo: Comprobar la diferencia entre enfermedad percibida (necesidad) y morbilidad atendida en atención primaria.

Material y métodos: Se comparan los datos de las enfermedades crónicas autodeclaradas (diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, enfermedad cardíaca, asma/epoc, úlcera de estómago, alergia), según la ENS de 1994 (21.061 entrevistas) con los datos del EMA en consultas de atención primaria, realizado durante un año natural (1-5-93 a 30-4-94) en 44 cupos de medicina de familia repartidos por 10 CCAA, utilizando el episodio de atención como unidad de análisis y la clasificación CIPSAP-2 definida como método de codificación. Se atendieron a 41.898 pacientes por 102.118 episodios distintos.

Resultados: De cada 100 personas encuestadas, 11 declararon padecer hipertensión, 19 se consideraron sedentarias, 9,9 obesas, 4,1 declararon padecer diabetes, 8,2 hipercolesterolemia, 36 se consideraron fumadores, 2 bebedores excesivos, 4,5 padecían asma/EPOC, 3,8 alguna enfermedad cardíaca, 3,1 úlcera de estómago y 6,26 alergia. Por cada 100 personas atendidas en las consultas de atención primaria, 10,3 lo fueron por padecer hipertensión, 2 obesidad, 3,9 diabetes, 5,6 hiperlipidemias, 0,9 hábito tabáquico, 0,5 hábito etílico, 3,1 asma/EPOC, 4,2 enfermedad cardíaca, 2 úlcera de estómago y 3,1 alergia. Solamente las proporciones de diabéticos y de enfermos del corazón son similares en ambas poblaciones.

Conclusiones: En enfermedades crónicas, bien delimitadas y con criterios clínicos homogéneos, detectables (objetivas) y con entidad clínica, como diabetes y cardiopatias por ejemplo, se obtienen niveles elevados de acuerdo en investigación por encuesta y en registros médicos. En enfermedades episódicas (o diagnósticos imprecisos y elevada subjetividad) y en las relacionadas con los estilos de vida se produce un gran salto entre la enfermedad reconocida y la atendida. No parece que las estrategias basadas en Alma-Ata y SPT 2000 hayan supuesto una mayor cobertura de la atención primaria sobre los factores de riesgo más reconocidos.

NECESIDADES DE FORMACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

C Colomer, C Moya, B Soto, J Hernández, L Lizán, E de Francisco.

Juan de Garay, 21. 46017 Valencia.

Introducción: La evaluación de las acciones formativas debe realizarse y analizarse para adecuar los programas de formación continuada a las necesidades del personal y de los servicios. La Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana realiza desde 1992 Planes Formativos, y desde 1994 se evalúa cada curso de manera individual y anónima por todas las personas asistentes. Del análisis de los mismos se extraen conclusiones que implican modificaciones en los planes siguientes. En los resultados de los años 1996 y 1997 se observó que, dentro de la tendencia general de satisfacción con los cursos, el colectivo de personal médico de atención primaria expresaba una satisfacción menor. Con el objetivo de conocer las necesidades formativas de este colectivo se realizó, dentro de un estudio general de necesidades de todo el personal de salud, uno específico, cuyos resultados se presentan en esta comunicación.

Material y métodos: Se realizaron dos grupos nominales con los mismos participantes, consecutivos en el mismo día, para tratar dos aspectos diferentes (contenidos y organización de los planes). El perfil de los participantes se diseñó en función de su actividad profesional (medicina de familia, medicina general, pediatría y coordinación), situación laboral (propiedad de la plaza o interinidad), lugar de trabajo (centros de salud o consultorio), localización geográfica del lugar de trabajo (urbano o rural), edad (mayores y menores de 45 años) y sexo.

El grupo final lo integraron 12 personas que correspondían al perfil diseñado.

La primera pregunta a la que tuvo que responder el grupo fue: «Teniendo en cuenta sus necesidades de formación ¿qué cursos piensa usted que deberían contener los planes de formación continuada que se ofertan desde la Consejería de Sanidad?». Se recogieron todas las respuestas en las pizarras y en la segunda fase los asistentes calificaron individualmente, de 1 a 9, las que consideraron más importantes. La segunda pregunta fue: «Si usted está interesado/a en asistir a un curso del plan de formación ¿qué condiciones considera que deberían darse por parte de la organización para que pudiera realizarlo?». Las calificaciones fueron en este caso de 1 a 7 puntos. Las tablas se realizaron en Excel, y los resultados proceden de la suma de las puntuaciones otorgadas a cada ítem.

Resultados: Contenidos: Los temas prioritarios expresados son la actualización diagnóstica y terapéutica de enfermedades habituales en atención primaria como: en adultos las reumatológicas, infecciosas (tuberculosis, VIH y ETS) y crónicas (anorexia y bulimia, diabetes, insuficiencia renal, respiratoria, pacientes terminales, dolor) y en población infantil las ortopédicas, dermatológicas, asma, odontológicas, nefrológicas y psicológicas. Y en segundo lugar la atención de las urgencias. Se identifican también temas relacionados con la calidad, la gestión y la organización de la asistencia, con la promoción de la salud y con la investigación.

Organización: Se recogen diferentes aspectos relacionados con la accesibilidad a los cursos (en horario laboral con sustitución, proximidad del lugar de realización y calendario más extenso); con la calidad de los mismos (en relación con los docentes y el material); y la utilidad de las acciones formativas (que sean prácticos y que existan cursos de temas y niveles específicos para cada tipo de profesionales).

Conclusiones: Los temas que consideran prioritarios son en general clínicos y específicos de AP, de los que probablemente no existe una oferta suficiente en los planes. Por otro lado, a la mayoría de los cursos puede acceder todo el personal de atención primaria, lo que probablemente reduzca la calidad de los mismos al tenerse que adaptar a un alumnado heterogéneo en cuanto a formación y funciones asistenciales.

Respecto a la organización refieren problemas de accesibilidad por horarios laborales y geográfica, que puede deberse a que el personal médico de atención primaria tiene, en general, menos recursos que los de especializada para la formación en el lugar de trabajo no financiada por la administración pública, en muchos casos los equipos de trabajo son pequeños y están dispersos geográficamente, teniendo mayores dificultades para asistir a ellos por razones de dificultad de organización del trabajo.

MOTIVACIONES NO CIENTÍFICAS PARA LA PRESCRIPCIÓN: UN ESTUDIO CUALITATIVO

R Peiró, I Alastrue, J Latour, C Colomer.

Centro de Salud Pública d´Alzira. Pau, s/n. 46600 Alzira (Valencia).

Introducción: Muchas intervenciones no están apoyadas por evidencia empírica, la incorporación de intervenciones efectivas a la práctica clínica se efectúa con mucha demora siendo además frecuente que se utilicen tratamientos mucho después de demostrarse su ineficacia. Esta constatación ha estimulado el interés por el proceso de difusión y aplicación de la evidencia científica, el cual se ha convertido de hecho en un nuevo campo de investigación. Se ha demostrado que los procesos educativos son poco efectivos para cambiar las prácticas de los clínicos y que otros métodos como las visitas a domicilio y los recordatorios son claramente efectivos. Sin embargo las visitas, que es una intervención ampliamente utilizada en la industria farmacéutica, es casi inédita en el campo de los sistemas públicos. El objetivo general del estudio es conocer las motivaciones no científicas para la prescripción en Atención Primaria (AP) y quién y cómo se ejerce presión en la toma de decisiones de prescripción.

Metodología: Cualitativa con grupos de discusión. El diseño muestral se realizó en función de variables asociadas a diferencias en la prescripción recogidas por revisión de la literatura. Las variables de homogeneidad de grupo (todos las poseen) fueron el tipo de formación, el modelo organizativo donde trabajan y la prescripción, las de heterogeneidad fueron: el sexo y la edad. A partir de la base de datos de prescripción de los médicos de Atención Primaria (AP) se seleccionaron aquellos que más y menos hipolipemiantes prescribieron en el último año en un área de salud. Se realizaron dos grupos de discusión: Grupo de discusión 1 (GD1), todos los participantes eran médicos de AP, sin formación MIR, trabajaban en un consultorio y eran hiperprescriptores. Grupo de Discusión 2 (GD2): Todos sus componentes tenían formación MIR, trabajaban en un equipo de AP y eran hipoprescriptores. Los grupos se realizaron en el salón de un hotel que se alquilo al efecto, el mismo día uno detrás de otro y con una duración aproximada de hora y media cada uno. El grupo comenzó explicando que estabamos realizando una investigación sobre difusión de la información y queríamos conocer cuales son las fuentes de información que se tienen disponibles, los criterios que hacen que se lean unas cosas y no otra, de donde procede la información que hace que cambie un tratamiento o las indicaciones de una prescripción, y quién proporciona esa información. El análisis se realizó leyendo los textos, identificando los temas que aparecen en ambos grupos, los factores que producen discusión y los argumentos utilizados para defenderlos, comparando esto en ambos grupos.

Resultados: Acudieron 4 personas en el grupo uno y siete en el grupo 2.

El grupo uno: La falta de tiempo hace que no puedan leerlo todo y los laboratorios farmacéuticos son la fuente de información más importante. Se habla con ellos cada día al menos 5 minutos, aunque no se tenga tiempo, ya que queda feo no atenderlos. Es la fuente de información de nuevas indicaciones más importante y que cada vez más está basada en estudios científicos y presentada de forma fácil de entender. Existen de todas formas laboratorios más serios que otros. Reciben gratis revistas boletines etc, que hojean pero están saturados de información. Antes participaban más con laboratorios en investigaciones recetando determinados medicamentos y tienen una imagen de la investigación como algo que se realiza de arriba abajo y no participan. Los especialistas del área y el hospital son personas a las que también se recurre como fuente de información para nuevas indicaciones, consideran que tienen más conocimientos ya que ellos no pueden leerse todos los libros de cada especialidad. Los pacientes no ejercen mucha presión solo los que vienen del especialista con un medicamento que aunque con cierta frecuencia lo cambiarían es difícil porque ni ellos mismos tienen argumentos para rebatirlo.

Grupo 2: Utilizan medline, internet, y...etc, sin embargo la accesibilidad es muy precaria, en muchos centros no hay y necesitan desplazarse a bibliotecas que a veces están lejos o conectarse en sus casas. Los laboratorios farmacéuticos son la primera fuente de información aunque luego van a validarla a fuentes más neutrales. Los laboratorios están ahí siempre, todos los días y les dedican aunque sea 5 minutos, presentan la información de forma muy adecuada, si pensaran que es fiable les ahorrarían mucho tiempo. Los laboratorios se adaptan muy rápidamente a sus necesidades, organizan talleres, cursos, libros.. etc. Aunque no les gusta, reconocen que es difícil sustraerse a la presión. La clave para reducir la prescripción la ven en que exista información que les ayude a tomar decisiones, conocen ejemplos de otros países y tienen propuestas sobre como hacerlo. Tienen que hacer las recetas de los especialista aunque no estén de acuerdo, pero como están ligados a los laboratorios por su participación en ensayos clínicos a veces les discuten los tratamientos. La presión de los laboratorios sobre las diferentes administraciones es tan grande que hace que no existan buenos sistemas de información (libros, guías..etc) para la toma de decisiones de la prescripción. Sería útil la prescripción de genéricos. Con respecto a los pacientes comparan los nombres comerciales de los medicamentos con las marcas de material deportivo.

Conclusiones: Ambos grupos coinciden en que una persona que les espera cada día es una fuente de información muy importante, aunque el GD1 es la que utiliza y el GD2 va a las fuentes originales. En el GD1 no se habla en ningún momento de los repertorios bibliográficos. Sus líderes de opinión son los especialistas, utilizan de forma marginal la de sus sociedades científicas y no la de conferencias de consenso, principalmente el GD2 confía en sus criterios, los de sus iguales, sociedades científicas y conferencias de consenso. No identifican a los pacientes como un grupo de presión muy importante. Sería necesario realizar más grupos con médicos de AP con otras características, buscar más opiniones y conocer el espectro completo de los discursos con respecto a las fuentes de información y su impacto en la prescripción.

UN NUEVO SISTEMA DE CITAS INTEGRADO ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y ATENCIÓN ESPECIALIZADA

J Calvo Cuenca, A Bravo Rubio.

H.U.R. Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba.

Introducción: La nueva orientación de los Servicios Sanitarios, representada por el Plan Estratégico del Servicio Andaluz de Salud, sitúa al usuario como eje de sus actuaciones, estableciendo como uno de sus retos «trasladar el poder al ciudadano».

La libre elección de médico y centro, establecida como derecho por la Ley General de Sanidad en su articulo 10, Derechos de los Pacientes, y regulada por el Decreto 128/97 de 6 de Mayo, constituye una de las maneras más efectivas de participación del usuario dentro de los Servicios Sanitarios.

Hacer efectivo este derecho es desde la entrada en vigor de dicho Decreto 128/97, uno de los objetivos de la Dirección-Gerencia del Hospital Universitario Reina Sofía, lo cual queda reflejado en los Contratos-Programas de 1998 y 1999.

Objetivo: Diseñar e Implantar un Sistema de Información de la libre elección de especialista para las Consultas Externas del H.U. »Reina Sofía» y sus Centros de Especialidades, compuesto de:

Un Sub-Sistema de Oferta que implique:

a) La gestión Informatizada del 95% de las agendas de consultas del H.U.R.S. y sus CC.PP.EE. para Diciembre de 1999.

b) Un conocimiento de la Oferta por parte de Atención Primaria actualizada y a tiempo real.

Un Sub-Sistema de Demanda que, basado en una gestión mixta entre niveles, admita una Cita Previa Centralizada y Otra distribuida por Todos los Centros de A.P. Esto permitirá:

a) Que el 90% de las citas del H.U.R.S. se comuniquen al usuario con un intervalo inferior a las 48 horas.

b) Que el 95% de las citas de los CC.PP.EE. se comuniquen con un intervalo inferior de 24 horas

La Interconexión de los dos Sistemas.

Que permita que un 70% de los Centros de Atención Primaria estén conectados a la red hospitalaria para final del año 1999.

Material y método:

­ ANALISIS DE LA SITUACION DE PARTIDA mediante el estudio de los datos de actividad de consultas externas correspondientes a los años 1997 y 1998.

­ REALIZACION DE UNA ENCUESTA mediante entrevista personal con cada uno de los facultativos especialistas implicados.

­ ESTUDIO DE LA VIABILIDAD DEL SISTEMA DE COMUNICACIONES, tanto del propio Hospital como de la Red Sanitaria de La Provincia.(Tarjeta TASS).

De este estudio se concluyó que se disponía de la infraestructura necesaria para llevar a cabo el proyecto, sin la necesidad de realizar grandes inversiones.

Una vez establecida esta premisa se procedió a la puesta en marcha de cuatro líneas de trabajo:

­ Cumplimentación de las tablas de la base de datos que recogen la Organización de los Servicios Sanitarios de la provincia.

­ Formación del personal administrativo encargado de la cita previa tanto de Atención Primaria como Especializada.

­ Conexión de los equipos informáticos en las distintas dependencias de la cita previa del Hospital y de los Centros de Atención Primaria.

­ Diseño del Sistema de Control de Calidad que serviría para la validación y control del nuevo sistema de citas.

Terminada esta fase del proyecto, se «pilotaron» algunas agendas de consultas en uno de los Centros de Especialidades para ir ajustando el diseño realizado con la cita real.

Resultados y conclusiones:

­ En el mes de Mayo se finalizó la informatización del C.E.P. Avenida de América, sustituyéndose por completo el anterior sistema de cita por el Centralizado. Este Centro tiene una actividad media anual de 250000 citas y atiende 18 especialidades. (80 agendas).

­ A finales del mes de Mayo 25 Centros de Atención Primaria se habían incorporado a la red hospitalaria, dando la cita a los pacientes desde los mismos consultorios y Centros de salud.

­ Está previsto completar la conexión de todos los Centros para finales de año.

­ En los primeros 40 días de funcionamiento el 35% del total de citas han sido dadas por los Centros de A. Primaria.

­ El personal administrativo que atiende la cita previa ha sido formado en su totalidad con cursos y recordatorios de los mismos.

­ Se ha elaborado por parte de los autores del presente trabajo un Manual de Uso de las agendas informatizadas, que incluye todas las peculiaridades de cada agenda, así como las instrucciones pertinentes. Dicho manual está abierto a los continuos cambios de estructura que puedan sufrir las agendas para mantenerlo siempre actualizado.

­ Por último se ha diseñado un Sistema de Control de Calidad que permita detectar los tipos y puntos de error y así mantener un alto índice de calidad global.

CONCLUIMOS por tanto que con LA OPTIMIZACION de recursos ya existentes, tanto en A. P. (línea TASS) como en el Sistema hospitalario (Sistema Informático Propio) se puede llegar a ofertar al ciudadano UNA MEJORA OSTENSIBLE DE CALIDAD en su atención, acercándole servicios, facilitándole gestiones, evitándole esperas y desplazamientos, actualizando información al médico...