El cáncer de mama es el carcinoma más frecuente en las mujeres. Según estimaciones del año 2008, representa un 28,2% (421.000) de los cánceres en las mujeres europeas y un 17% (129.000) de las muertes por cáncer1. En España se diagnostican anualmente unos 16.000 casos de cáncer de mama y produce 6000 muertes de mujeres al año2. En el año 2002, la tasa de incidencia ajustada por la edad en España fue de 76 casos nuevos por 100.000 mujeres-año, y la media de la Unión Europea de 97 casos nuevos por 100.000 mujeres-año2.

La mamografía es actualmente el método más eficaz para la detección precoz del cáncer de mama, reducir la mortalidad y la carga de enfermedad3–5, dentro de un programa poblacional6. Sin embargo, aunque su utilización ha aumentado gradualmente en la última década, está muy por debajo de las recomendaciones. En Europa, en el año 2008, según el informe publicado por la Comisión Europea, el porcentaje de participación fue del 44%6, y en España, según el informe DESCRiC-2006, la participación media fue del 65% (rango: 34% a 88% por comunidad autónoma)2.

El Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) de la comunidad autónoma de Castilla y León considera como participación aceptable un porcentaje de participación >60% y como deseada una participación >707. La Red Europea contra el Cáncer es más exigente y sitúa estos porcentajes por encima del 70% y el 75%, respectivamente4.

Numerosos estudios han identificado factores sociodemográficos y características del servicio de salud que podrían estar actuando como barreras o facilitadores de la participación de las mujeres en el cribado del cáncer de mama. Entre estas variables se incluyen la edad8,9, la raza o etnia9, el nivel socioeconómico10 y variables del sistema de atención sanitaria tales como las recomendaciones médicas11,12, la invitación y el recordatorio de realizarse una mamografía13,14.

Investigaciones recientes destacan la importancia de factores contextuales en los estudios de comportamiento individual15,16. Así, el nivel socioeconómico promedio del barrio de residencia17, la ruralidad18, el transporte19, el tiempo de viaje o la distancia a la unidad de mamografía20–23, podrían tener un papel fundamental en la participación de las mujeres en el cribado mamográfico, especialmente en zonas donde la dispersión poblacional es grande.

La provincia de Segovia tiene una densidad poblacional de 23 habitantes/km2, inferior a la media de España (91 hab/km2) y muy por debajo de la media europea (114 hab/km2). Un 88% (184/209) de los municipios tienen menos de 25 hab/km2 y cerca del 30% menos de 100 habitantes. Según el padrón municipal, la población de Segovia en enero de 2007 era de 159.322 habitantes, de los cuales 78.830 eran mujeres.

El PDPCM de la provincia de Segovia se rige por el PDPCM de Castilla y León7. Es un programa de base poblacional, implantado en la comunidad autónoma desde el año 1992. Tiene como población diana las mujeres entre 45 y 69 años de edad residentes en Segovia y protocoliza la realización de una mamografía cada 2 años. Las mujeres son invitadas mediante una carta enviada al domicilio, indicando la fecha y hora de la prueba7. Cuenta con una sola Unidad de Mamografía, situada en el Hospital General de Segovia.

En Castilla y León la tasa de mortalidad por cáncer de mama el año 2007 fue de 33 por 100.000 mujeres7, y Segovia era la provincia con mayor tasa de mortalidad (39,5 por 100.000 mujeres). La tasa de participación en el PDPCM de la comunidad autónoma fue del 68,7%. Si bien es una participación cercana al umbral deseable, determinados grupos podrían estar teniendo problemas de acceso por la dispersión geográfica de la provincia. Por todo ello, el objetivo del presente estudio es analizar la asociación entre la participación por municipio en el PDPCM y el tiempo de viaje desde los municipios de residencia hasta la Unidad de Mamografía, ajustando por variables demográficas y socioeconómicas.

Se realizó un estudio ecológico cuya unidad de análisis fue cada municipio de la provincia de Segovia. Ésta es la mínima división territorial por la cual puede ser agregada la participación en el PDPCM.

Estadística y análisis geográfico

En primer lugar se calculó la distribución de las variables y se elaboraron mapas con la tasa de participación por municipio en el PDPCM (fig. 1). Luego se analizó la asociación de las variables dependientes e independientes mediante análisis univariado y multivariado por regresión de Poisson, de la tasa de participación municipal, siendo la medida de asociación el índice de riesgo relativo (IRR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%), y por regresión logística del nivel de participación deseada, siendo la medida de asociación la odds ratio (OR) con su IC95%. En ambos análisis, en el modelo final se incluyeron las variables independientes que alcanzaron una significación p<0,2 en el análisis univariado y otras variables que se sustentan en estudios anteriores. El modelo final se construyó hacia delante, de forma que algunas variables quedan fuera del modelo. Se evaluaron las posibles interacciones y se analizó la autocorrelación de las variables de ajuste con la variable independiente principal. La contribución del tiempo de viaje al nivel de participación deseada en el PDPCM se determinó mediante el coeficiente de determinación R2 ajustado. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico Stata 11 y para la elaboración de mapas el programa SIGEpi.

Figura 1.

Tasa de participación municipal en el Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama de Segovia (2006-2007).

(0.51MB).

En la provincia de Segovia hay 209 municipios, de los cuales 17 pertenecen a áreas de salud de otras provincias colindantes (cuatro a Valladolid, cinco a Burgos y ocho a Ávila). De los 192 restantes, objeto del PDPCM, 10 fueron excluidos por tener tasas de participación superiores al 100%, y cuatro por no tener datos (uno de participación, otro de población diana y dos de ambas). En los 178 municipios incluidos, la población de mujeres que participaron en el PDPCM fue de 14.139, con una mediana por municipio de 15 (media: 79; percentil 25 [p25]-percentil 75 [p75]: 6-39; rango: 1-5799), y la población diana fue de 19.046, con una mediana por municipio de 19 (media: 107; p25-p75: 9-53; rango: 1-8374), lo que supone una tasa de participación provincial del 74,2%.

La distribución espacial de la tasa de participación municipal tuvo una media del 75,2% (mediana: 77,8%; p25-p75: 65,6-85,7). Ciento diecinueve (67%) municipios tuvieron el nivel de participación deseada, y 25 (14%) tuvieron una participación baja (menor del 60%). El tiempo de viaje medio fue de 53,2 minutos (desviación estándar [DE]: 24,7; mediana: 50,5; p25-p75: 35-74) y la distancia media de los municipios a la Unidad de Mamografía fue de 48,5km (DE: 25,1; mediana: 44,6; p25-p75: 28,4-68,6).

La tabla 1 muestra la estadística descriptiva según las variables explicativas. El análisis univariado y multivariado por regresión de Poisson se recoge en la tabla 2. En el análisis multivariado, el tiempo de viaje se mantuvo estadísticamente significativo (IRR: 0,88; IC95%: 0,81-0,96; p=0,0039) una vez ajustado por la densidad geográfica, la edad, el nivel socioeconómico y la razón de dependencia.

La tabla 3 muestra el análisis del nivel de participación municipal deseada (≥70%). En el análisis multivariado, el tiempo de viaje una vez ajustado por la densidad geográfica, la edad, el nivel socioeconómico y la razón de dependencia resultó estadísticamente significativo (OR: 0,22; IC95%: 0,1-0,47; p<0,001), explicando este modelo un 8% de la variabilidad del grado de participación deseada en el programa (R2 semiparcial: 0,0754; p<0,001). Se encontró una correlación significativa entre la densidad poblacional y la población municipal (Rho: 0,76; p <0,05), y se incluyó la primera en el análisis por describir mejor la dispersión poblacional.

La tasa media de participación municipal en el PDPCM de la provincia de Segovia fue del 75% (p25-p75: 66-86), mayor que la descrita en España (65%)2, Europa6 y Estados Unidos25. Esto sugiere una utilización adecuada del programa de cáncer de mama por las mujeres de Segovia y su buen funcionamiento.

A pesar de esta tasa de participación, el hallazgo más importante es el hecho de que hay un patrón geográfico municipal en relación al acceso al PDPCM. En concreto, los municipios más alejados de la Unidad de Mamografía tienen una menor participación. Posiblemente las mujeres que viven en zonas más distantes al Hospital de Segovia estén encontrando mayores barreras de acceso al servicio, pues las que residen en municipios a más de 75 minutos de tiempo de viaje hasta la Unidad de Mamografía tienen un 12% menos de tasa de participación (IRR: 0,88; IC95%: 0,81-0,96); y también es mucho mas difícil alcanzar el nivel de participación deseada de ≥70% que considera el PDPCM de Castilla y León (OR: 0,22; IC95%: 0,1-0,47).

Estos resultados confirman los hallazgos previos en otros ámbitos20–23,26, que indican un 2% a 37% de menos participación por cada 5km de aumento de la distancia. Así, Engelman et al20, tras ajustar por la edad, la raza y el nivel de educación del barrio, encontraron que la probabilidad de realizarse una mamografía era un 3% menor por cada 8km de distancia al centro mamográfico (OR: 0,97; IC95%: 0,95-0,99). En un estudio realizado en Suiza, la OR para la no asistencia fue de 1,37 (IC95%: 1,16 a 1,62) para las mujeres que vivían a más de 5km26. En otro estudio, en Bolton, por cada kilómetro de viaje se asociaba una reducción del 2% en la participación22. En un estudio en Escocia la asistencia fue del 41% para las mujeres que residían a menos de 10km de la unidad de mamografía, y del 19% para las que vivían a más de 16km de distancia23. Un menor acceso a la red de carreteras o la falta de servicios de transporte adecuados son las explicaciones sugeridas en estos estudios, pero no explican nuestros resultados. El umbral que encontramos es mucho mayor que en los estudios previos, ya que es a partir de 75 minutos de viaje (que corresponden a 71km de recorrido; IC95%: 66,5-75,5) cuando la participación disminuye. Además, en el análisis de la tasa de participación, la proporción de familias sin vehículo no resulta significativa, aunque en el análisis univariado del nivel de participación deseada es menor en los municipios con mayor proporción de familias sin vehículo (OR: 0,3; IC95%: 0,14-0,64). En este estudio no se incluyeron los servicios de transporte públicos. Es importante señalar que el PDPCM de Castilla y León no pone a disposición de las usuarias un sistema de transporte gratuito a la Unidad de Mamografía2. La proximidad o lejanía del lugar de residencia es una barrera en sí, más allá del transporte, y nuestros resultados no permiten dar una explicación a estos hallazgos.

Una de las estrategias de intervención planteadas para mejorar la accesibilidad en situaciones de dispersión geográfica ha sido la puesta en marcha de unidades de mamografía móviles21. Sin embargo, su efecto en la mejora de la tasa de participación es controvertido22,27,28.

Otras estrategias adoptadas en otros ámbitos incluyen la capacitación a miembros de la comunidad para actuar como enlace entre los profesionales de salud y la población, de tal manera que las mujeres capacitadas promuevan la participación de otras mujeres de su comunidad. En ocasiones esta promoción implica la puesta en marcha de redes sociales para su coordinación y para un mejor acceso y eficaz servicio de transporte29–32. En Estados Unidos, Earp et al32 encontraron, después de 2 años de intervención, un incremento de 6 puntos porcentuales (IC95%: –1 a 14) en el uso de la mamografía. Las mujeres con bajos ingresos mostraron un aumento porcentual de 11 puntos (IC95%: 2-21).

Hay una serie de observaciones y limitaciones que requieren ser consideradas. Así, en este estudio, por el perfil físico de la provincia, las distancias se miden en tiempo de viaje y no como la distancia métrica entre centroides.

Aunque el PCPCM de Castilla y León depura la base de datos que conforma la población diana antes y durante el desarrollo del cribado con los criterios antes mencionados, puede haber una infraestimación o una sobrestimación de las tasas. Para minimizarlas, se excluyeron del análisis 10 municipios con tasas de participación superiores al 100% y cuatro por no tener datos; esto supone tan sólo un 6,7% de los municipios de Segovia, a los cuales corresponden 119 mujeres. Otra limitación del estudio es el pequeño tamaño de algunos municipios y, por tanto, la variabilidad de las tasas.

La tasa de participación hallada en nuestro estudio puede no ser comparable a la de otros PDPCM, debido a la variabilidad de datos que utilizan los diferentes programas. En nuestro caso utilizamos como denominador las mujeres a quienes el PDPCM envía una carta invitándolas a realizarse la prueba, quedando excluidas aquellas que no tienen tarjeta sanitaria. Si se utiliza como denominador las mujeres del padrón municipal de habitantes de 2006, la participación disminuye un 12% (media: 63%; mediana: 66%; p25-p75: 50-78). Esta discrepancia en la población podría explicarse por la falta de registro en la base de datos de la tarjeta sanitaria de las mujeres que cuentan con servicios de salud privados o mutuas, además de por la emigración y la doble residencia.

Por otro lado, en el numerador no se incluyeron las mujeres que se realizaron la mamografía en los servicios de salud privados y mutuas. El programa no contempla la monitorización de las mamografías realizadas en estos servicios de salud. Otro posible sesgo es el desplazamiento de las mujeres a otras comunidades autónomas, y que este desplazamiento no haya sido detectado por el PDPCM. Sería recomendable, como ente gestor de la salud, que el programa recabara información de la participación de los diferentes servicios de salud, tanto públicos como privados.

El tiempo de viaje ajustado por otras variables contextuales explica el 8% de la variabilidad del nivel deseado de participación. Es necesario realizar estudios que incluyan variables individuales, que permitan explicar mejor esta variabilidad y que eviten la posible falacia ecológica inherente a este tipo de diseño.

En resumen, nuestro estudio muestra que el tiempo de viaje se asocia a una menor participación en los programas de detección precoz del cáncer de mama. Este resultado proporciona información que puede utilizarse para desarrollar estrategias en poblaciones rurales y zonas con una dispersión poblacional grande, como es la provincia de Segovia.

A. Borda preparó la base de datos, hizo su análisis y redactó los sucesivos borradores. B. Sanz diseñó el estudio, preparó la base de datos, supervisó su realización y revisó las diferentes versiones del texto. L. Otero y T. Blasco revisaron los diversos borradores del texto. F. García-Gómez y F. de Andrés participaron en la adquisición de los datos del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama y en la discusión. Todos los autores han revisado y aprobado la actual versión del documento.

Este trabajo fue financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS), ref. PI 080306.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.