El cáncer de mama es uno de los problemas de salud que más impacto tiene en las mujeres1. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, su pronóstico sigue dependiendo principalmente de la extensión de la enfermedad en el momento de detectarla. Por ello, en España, siguiendo las recomendaciones europeas, se han implantado programas de detección precoz de cáncer de mama dirigidos a mujeres de 50 a 69 años de edad. A pesar de estas recomendaciones, en cinco de las 17 Comunidades Autónomas en que está implantado el programa, así como en las ciudades de Ceuta y Melilla, la edad de inicio es de 45 años2.

Los beneficios de los programas de cribado mamográfico están ampliamente demostrados (muertes evitadas, años de vida ganados, tratamientos menos agresivos…), pero también se han identificado efectos adversos3. Evaluar la calidad de estos programas implica analizar tanto los resultados positivos como los negativos. Uno de los efectos adversos de estos programas son los resultados «falsos positivos», es decir, la sospecha inicial de un cáncer de mama tras la realización de la mamografía y la obtención de un resultado final negativo que descarta el diagnóstico de la enfermedad. Este proceso de valoración adicional requiere la realización de proyecciones adicionales o pruebas complementarias4. Las guías europeas de calidad del cribado mamográfico consideran como aceptables unos porcentajes de valoración adicional por debajo del 7% en el cribado inicial, e inferiores al 5% en el sucesivo4. Algunos estudios señalan que en España se superan las recomendaciones europeas en el cribado inicial, mientras en los cribados sucesivos están ligeramente por debajo de los valores aceptados5,6.

Un revisión bibliográfica realizada por Brett7 en 2005 sobre el proceso de valoración adicional en el cribado mamográfico concluye que la mayoría de los estudios afirman que este proceso tiene consecuencias psicológicas negativas para las mujeres debido al alto grado de estrés que sufren desde el momento en que son informadas de la necesidad de una valoración adicional y hasta que obtienen el resultado final. Uno de los factores que influyen en el aumento del estrés y la ansiedad de las mujeres son los tiempos de espera8. Desde organismos internacionales se ha trabajado en la definición de los tiempos de espera máximos en los procesos de valoración adicional del cribado mamográfico4. Algunos estudios han concluido que en general las mujeres son capaces de asumir hasta 7 días de espera9,10, aunque se observan variaciones en función del tipo de prueba8.

La mayoría de los estudios se han centrado en analizar las consecuencias psicológicas negativas de los «falsos positivos» en las mujeres mediante la utilización de cuestionarios validados de medición del grado de estrés11–13. Algunos han descrito la asociación entre mayor estrés y bajo nivel educativo, medios urbanos, ocupaciones manuales y no tener hijos o sólo uno7,11.

Otra forma de estimar los efectos adversos del proceso de valoración adicional, y en consecuencia la calidad del cribado mamográfico, es midiendo el grado de satisfacción de las mujeres con este proceso. La Organización Mundial de la Salud, en el preámbulo de su constitución, recomienda la valoración de la satisfacción del paciente como un criterio de calidad de los servicios sanitarios14, y el National Consortium of Breast Centres15 incluye los tiempos de espera en su definición de calidad en el cribado. Algunos estudios alertan de que una baja satisfacción con el cribado mamográfico tiene consecuencias negativas en la adhesión a los programas de prevención del cáncer de mama16. Como es sabido, la participación y la adhesión a estos programas son un requisito para conseguir una disminución significativa de la mortalidad por esta enfermedad17. Por ello, este estudio tiene como objetivo conocer los factores asociados a la satisfacción con la duración del proceso de valoración adicional en el Programa de Prevención del Cáncer de Mama de la Comunidad Valenciana, para realizar recomendaciones tendentes a reducir los posibles efectos adversos.

En total se realizaron 316 encuestas y las características de la muestra por edad, nivel de estudios, clase social, tipo de cribado, de valoración adicional y de prueba, y resultado del proceso, se muestran en la tabla 2.

En cuanto a la satisfacción de las mujeres con la atención recibida en el proceso de valoración adicional, el 95,6% estaban satisfechas con la atención recibida en la UPCM y el 93,3% con la recibida en el hospital. La satisfacción de las mujeres con la duración del proceso de valoración adicional fue del 78,6%. La media de días (laborables) de espera percibidos por las mujeres «desde la notificación de la necesidad de valoración adicional y hasta la realización de la primera prueba» fue de 13,16 días (IC95%: 11,13-15,20), con una desviación típica de 15,25; y «desde la realización de la última prueba y hasta la notificación del resultado final» de 18,81 días (IC95%: 15,21-22,42), con una desviación típica de 12,42.

Se observaron diferencias significativas entre la variable satisfacción con la duración del proceso y las variables edad, clase social, tipo de cribado, percepción del tiempo de espera transcurrido en cada uno de los periodos de espera, satisfacción con la atención recibida en el hospital y confirmación de expectativas previas. Como puede verse en la tabla 3, los mayores porcentajes de satisfacción con la duración del proceso, en comparación con los de no satisfacción, se encontraron entre las mujeres de 65 y más años de edad (n=26, 92,9%), de clase social baja (n=116, 84,1%), de cribado sucesivo (n=179, 81,7%), que percibieron que el tiempo de espera hasta la primera prueba y hasta la notificación del resultado final fue de hasta 2 semanas (n=142, 82,1%, y n=204, 81,9%, respectivamente) o no lo sabían (n=87, 89,7%, y n=39, 83,0%), que estaban satisfechas con la atención recibida en el hospital (n=226, 81,3%) y que recibieron una atención mejor de lo que esperaban (n=54, 94,7%) o no esperaban nada (n=12, 80,0%).

Observamos diferencias significativas en la confirmación de las expectativas previas y en la consulta a otros médicos según la clase social (tabla 4): las mujeres de clase alta, en comparación con las de media y baja, obtuvieron mayores porcentajes en la percepción de haber recibido una atención peor de lo que esperaban (n=4, 6,9%) y en haber consultado a otros médicos (n=21, 36,2%).

En la tabla 5 se observa que, en las mujeres que valoraron como largo el tiempo de espera transcurrido, los porcentajes más altos se encontraban entre las que percibieron que transcurrieron más de 2 semanas en ambos periodos de espera (n=30, 46,9%, y n=15, 48,4%). A estas mujeres se les preguntó cuánto tiempo estarían dispuestas a asumir como máximo, y los porcentajes más altos se encontraron en las que respondieron 1 semana, tanto para el primer periodo de espera (n=47, 73,4%) como para el segundo (n=14, 45,2%).

En la tabla 6 puede verse que, tras ajustar el modelo de regresión logística, las mujeres de clase social alta obtuvieron una OR de no estar satisfechas 3,17 veces mayor (IC95%: 1,10-9,14) que las de clase baja; las que percibieron que el tiempo de espera transcurrido en ambos periodos fue de más de 2 semanas obtuvieron, respectivamente, unas OR de 15,54 (IC95%: 5,87-41,12) y de 11,57 (IC95%: 2,96-45,19) veces mayor de no estar satisfechas que las que percibieron que transcurrieron hasta 2 semanas; y las que percibieron que la atención recibida fue peor de lo que esperaban mostraron un riesgo 15,40 veces mayor de no estar satisfechas (IC95%: 1,41-168,64) que las que percibieron que fue mejor de lo que esperaban.

La satisfacción con la duración del proceso es alta y el riesgo de no estar satisfecha aumenta si la mujer pertenece a la clase social alta, si percibe que el tiempo de espera transcurrido es superior a 2 semanas tanto desde la notificación de la necesidad de valoración adicional y hasta la realización de la primera prueba como desde la realización de la última prueba y hasta la notificación del resultado final, y si percibe haber recibido una atención en el proceso de valoración adicional peor de lo que esperaba.

La mayoría de los estudios realizados sobre el proceso de valoración adicional en los programas de cribado de cáncer de mama se centran en analizar las consecuencias psicológicas de las mujeres durante este proceso11–13. Estos estudios coinciden en que son las mujeres de nivel educativo más bajo y con ocupaciones manuales las que más estrés sufren7. En nuestro estudio hemos analizado el proceso de valoración adicional desde la perspectiva de la satisfacción, y hemos observado que son las mujeres de clase social alta, y por tanto aquellas de niveles educativos más altos, las que tienen más riesgo de no estar satisfechas con los tiempos de espera. Estos resultados pueden explicarse desde el punto de vista de la relación entre la satisfacción y las expectativas y exigencias previas de las mujeres23. Nuestros resultados muestran que las mujeres de clase social alta tienen mayores exigencias con la asistencia en el cribado mamográfico y una falta de confianza en él, puesto que son el grupo que más dicen haber recibido una asistencia peor de lo que esperaban y reconocen haber consultado a otros médicos durante el proceso de valoración adicional en un porcentaje más alto que las mujeres de clase baja. Algunos estudios han hallado que las de clases sociales más aventajadas participan menos en los programas de cribado poblacional de cáncer de mama24–26, y esto se ha asociado con el hecho de que tales mujeres se realizan de manera más frecuente los controles mamográficos en seguros privados27. Es posible que una de las razones por las cuales las mujeres de clase social alta eligen la atención privada sea la expectativa de encontrar menores tiempos de espera, por lo que esta exigencia podría quedar reflejada también en las mujeres de clases sociales altas que participan en los programas de cribado poblacional.

En relación a la percepción del tiempo de espera transcurrido, las medias en nuestro estudio (13,14 días para el primer periodo de espera y 18,61 días para el segundo) coinciden con las de otros estudios28. La guía europea de calidad del cribado mamográfico4 recomienda que desde que se obtenga un resultado anormal en la mamografía y hasta que se realicen las pruebas de valoración adicional no transcurran más de 5 días, y que desde que se realicen las pruebas de valoración adicional y hasta que se comuniquen los resultados finales tampoco transcurran más de 5 días. Las medias del tiempo de espera percibido por las mujeres de nuestro estudio superan las recomendaciones europeas, y esto puede deberse tanto a que nuestro estudio mide percepciones subjetivas del tiempo de espera como a que las recomendaciones europeas definen los tiempos de espera de forma general, sin especificar el tipo de prueba. Como se observa en nuestros datos, la gran dispersión de las medias (15,25 días en el primer periodo y 12,42 en el segundo) nos da información de la variabilidad de los tiempos de espera percibidos, que puede estar influenciada por las distintas pruebas incluidas en el estudio. Nuestros resultados también señalan que si los tiempos de espera percibidos superan las 2 semanas en ambos periodos, la no satisfacción aumenta, y que la mayoría estaría dispuesta a asumir como máximo 1 semana en cada periodo. Estos resultados coinciden no sólo con las recomendaciones europeas sino también con los resultados de otros estudios que analizan el tiempo máximo asumible por las mujeres en el proceso de valoración adicional8-10.

En nuestro estudio, la satisfacción con la atención recibida en el proceso de valoración adicional a través del programa es muy alta, pero la satisfacción con la duración del proceso obtiene porcentajes más bajos, aunque aceptables (78,6%). La asociación encontrada entre la satisfacción con la duración del proceso y la satisfacción con la atención recibida en el hospital coincide con otros estudios que relacionan los tiempos de espera con la satisfacción global29, y la satisfacción global con una mayor adhesión a los programas de cribado16. Nuestros resultados muestran que las mujeres más jóvenes y las que acuden a cribado inicial tienen porcentajes más altos de no satisfacción. Teniendo en cuenta que es en estos grupos donde los porcentajes de falsos positivos son mayores6, podría suponerse un aumento del riesgo de no participación en rondas sucesivas en estas mujeres. A pesar de que según los resultados de participación en el programa en el periodo de estudio la adhesión al programa de las mujeres de 45 a 54 años de edad es en general alta, los porcentajes son inferiores a los del resto de grupos de edad.

Los resultados de este estudio tienen la limitación de que la medida de los tiempos de espera se basa en percepciones subjetivas. Estas percepciones pueden presentar sesgos de memoria, a pesar de que se intentaron minimizar incluyendo en la muestra sólo mujeres que requirieron valoración adicional en los 6 meses anteriores al estudio. Sin embargo, a pesar de esta limitación se valora la subjetividad de estas percepciones por el papel que desempeña en la conformación de la satisfacción de las mujeres. Otra limitación del estudio es no haber estratificado la muestra por variables de interés, lo que hubiera permitido el análisis de algunas variables (resultado del proceso, tipo de valoración adicional o tipo de prueba) que no han obtenido significación estadística por no tener suficiente muestra.

Conseguir altos porcentajes de participación en los programas de cribado de cáncer de mama es un requisito fundamental para disminuir la mortalidad por esta enfermedad en las mujeres. Mejorar el grado de satisfacción de las mujeres con los tiempos de espera en el proceso de valoración adicional contribuiría a mejorar la participación y la adhesión a estos programas. Para ello habría que reducir los tiempos de espera a no más de 1 semana, y en ningún caso superar las 2 semanas para cada periodo de espera, prestando especial atención a las mujeres de 45 a 54 años de edad que acuden a cribado inicial. Sería recomendable informar acerca de los tiempos de espera aproximados para cada periodo.

La concepción inicial del estudio es de D. Salas y J. Miranda, y A. Molina colaboró en su diseño. La recogida de datos, así como su análisis, han sido realizados fundamentalmente por A. Molina, y D. Salas y J. Miranda han contribuido en su interpretación. El primer borrador fue escrito por A. Molina, con la supervisión, colaboración y aportación de ideas de D. Salas y J. Miranda. Todas las autoras han aprobado la versión final del artículo y A. Molina es la responsable.

El estudio se realizó con el apoyo económico del Programa Salario Joven, subvencionado por el SERVEF, regulado por la Orden de la Conselleria de Economía, Hacienda y Empleo de 6 de Junio de 2007 (DOCG núm. 5539, de 21/06/2007), por la que se convocan las ayudas del programa de Fomento de Empleo Salario Joven para el ejercicio 2007.

Ninguno.