En la actualidad asistimos a un aumento muy significativo de la judicialización de las relaciones entre pacientes y médicos1,2. Resulta incuestionable que el número de reclamaciones, demandas, denuncias y querellas a los profesionales de la medicina en distintas especialidades ha sufrido un incremento relevante que podría hacernos sospechar un posible descenso de la calidad de la asistencia sanitaria o un incremento de la desconfianza de los pacientes hacia los médicos1,2. No es el objetivo de esta investigación valorar estas hipótesis que, por otro lado, consideramos alejadas de la realidad, pero sí se hace necesario acercarnos a comprender una de las principales causas de este incremento de los litigios, que pudiera tener sus raíces en la falta de criterio unánime a la hora de establecer una indemnización1. Ejemplo de ello podría ser la posible inseguridad jurídica producida cuando media la pérdida de oportunidad asistencial entre la conducta del facultativo y el resultado dañoso.

Se habla de pérdida de oportunidad asistencial para destacar aquellos supuestos en los que, por la omisión de una prueba diagnóstica o tratamiento, se ha privado al paciente de una posibilidad de curación3–7. La cuestión es la dificultad que entraña conocer y demostrar lo que habría ocurrido si el autor de dicha conducta, es decir, el profesional que interviene, hubiera actuado correctamente3–7. Para ello, habría que saber si, al añadir mentalmente la conducta omitida, el resultado lesivo se habría producido3–7. Por ello, el motivo de la pérdida de la posibilidad asistencial viene dado con ocasión de la omisión de la diligencia debida por parte de los servicios sanitarios. En estos supuestos de omisión se desconoce con certeza cuál habría sido el pronóstico y, en definitiva, el resultado de haber actuado diligentemente3–7.

En este artículo pretendemos analizar las sentencias condenatorias por responsabilidad derivada de pérdida de oportunidad asistencial, dictadas por la Jurisdicción Contencioso Administrativa (es decir, en la medicina pública), en las que tanto el origen de la patología a tratar como las secuelas fueron procesos neurológicos, considerando todas las variables que pudieran tener alguna influencia en el planteamiento de la reclamación o en la resolución del proceso judicial. Se ha elegido el ámbito de la neurología debido a que se trata de patologías muy prevalentes y con gran morbimortalidad, como ocurre también con las oncológicas, sobre las que existe un trabajo similar8. Finalmente, cabe destacar que no existe en la literatura médica ni jurídica ningún estudio parecido que haga referencia específica a la pérdida de oportunidad asistencial en patologías neurológicas.

El presente trabajo se ha realizado utilizando sentencias de los distintos Tribunales Superiores de Justicia, la Audiencia Nacional y el Tribunal Supremo, emitidas en el ámbito de la responsabilidad patrimonial de la Administración, dedicada a juzgar, exclusivamente, los actos médicos derivados de la sanidad pública. Son todas sentencias emitidas, por consiguiente, por salas de lo contencioso administrativo. De esta forma, hemos descartado todas las resoluciones de la jurisdicción civil y penal, para así evitar que nuestros resultados quedasen «contaminados», dado que los criterios de imputación resultan diferentes en atención a la jurisdicción que juzga los actos médicos1. La misma conducta e iguales resultados dañosos obtienen unas sentencias totalmente diferentes en función de la jurisdicción donde se plantee el litigio1. Es decir, unos mismos hechos, que hubieran dado lugar a una sentencia condenatoria en vía contencioso administrativa, podrían obtener una sentencia absolutoria en vía penal si no se cumplen los requisitos establecidos por el tipo penal1, y unos hechos que hubieran dado lugar a una absolución en vía administrativa podrían dar lugar a una condena en la civil, en atención a la diferente interpretación de los criterios jurisprudenciales que sujetan a los distintos órdenes jurisdiccionales1. La mayor parte de los trabajos españoles que han abordado las sentencias en otras especialidades se han llevado a cabo sin separar los tres tipos de jurisdicción (civil, penal y administrativa), lo que hace difícil comparar los resultados con el presente estudio10–13.

La descripción de las sentencias realizadas en relación con patologías neurológicas a lo largo de 12 años muestra principalmente que estos procesos son de «alto riesgo» judicial en cuanto a la pérdida de la oportunidad asistencial se refiere (un 17,3% del total de 519 sentencias estudiadas). Además, han experimentado más de un 300% de aumento en los últimos años. Fue a partir de 2002 cuando esta teoría se introdujo en la doctrina jurisprudencial para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina, razón por la que podemos sostener que se trata de una teoría con pocos años de aplicación, pero que con el paso del tiempo ha cobrado más fuerza.

Otros datos destacados a tener en cuenta son las marcadas diferencias entre comunidades autónomas y en las cuantías indemnizatorias. En cuanto a las primeras, nuestros resultados reflejan que, en proporción, y a pesar de no contar con el mayor número de sentencias dictadas, son las comunidades autónomas de Aragón y Murcia las que más lo aplican; no obstante, en realidad su efecto se extiende con fuerza a lo largo del panorama nacional, donde Madrid y la Comunidad Valenciana también resultan protagonistas. Respecto a las cuantías indemnizatorias, el 44,4% fueron inferiores a los 50.000 euros. Ello refleja una discrepancia con la cuantía reclamada, que solo fue inferior a 50.000 euros en un 2,2% de los casos.

Los motivos fundamentales de las reclamaciones fueron secuelas o lesiones derivadas de un error diagnóstico o de un tratamiento inadecuado. A pesar de que el porcentaje más alto se encuentra en el error diagnóstico, por delante del tratamiento inadecuado, es importante matizar que las condenas por error diagnóstico siempre deben venir como consecuencia de conductas contrarias a la praxis médica, es decir, con infracción de la lex artis1,2. Por tanto, lo determinante es si la conducta del profesional sanitario se ajustó al deber objetivo de cuidado y si entre la misma y el resultado dañoso medió la necesaria relación de causalidad adecuada1,2. Así, ante determinado resultado, como lo es el error de diagnóstico, lo relevante es conocer si fue consecuencia de una falta de diligencia en el proceso asistencial o, por el contrario, si no fue más que el resultado desafortunado de una medicina aplicada correctamente. Lo decimos porque debemos tener en cuenta que todas las sentencias condenatorias estudiadas comparten el hecho de haber sido dictadas en supuestos en los que ha existido una infracción de la lex artis. Lo que ocurre es que, en principio, para poder condenar, ya sea por error de diagnóstico, tratamiento inadecuado o falta de información, debe quedar acreditada la relación de causalidad entre la conducta del profesional y el resultado dañoso soportado por el paciente; y cuando hablamos de conductas omisivas, resulta imposible acreditar a ciencia cierta tal relación de causa y efecto, circunstancia que también comparten todas las resoluciones objeto de estudio (se desconoce con seguridad la relación de causa y efecto, y se acude a la aplicación y la interpretación de la teoría de la pérdida de oportunidad con diferentes resultados). En efecto, cuando un médico omite la aplicación de un tratamiento (por ejemplo, no indica un tratamiento fibrinolítico, aceptado por las sociedades científicas, ante un ictus isquémico) y el paciente fallece o sufre secuelas discapacitantes, nunca sabremos si habría ocurrido lo mismo de haber aplicado el tratamiento adecuado. ¿Quién puede asegurar que el paciente habría sobrevivido sin secuelas? Por este motivo, los jueces y los magistrados encuentran tantas dificultades a la hora de determinar si hay responsabilidad y, en su caso, la cuantificación del daño. Y como lo único que cabe es hablar de relación de causalidad hipotética, resuelven el litigio mediante una condena que reducen significativamente, dado que no quieren responsabilizar de todo el daño al facultativo. Esta es la razón de que la mayoría de las indemnizaciones sean establecidas a tanto alzado, es decir, sin atender a ningún criterio delimitado. En nuestra opinión, el hecho de que existan diferentes criterios indemnizatorios (baremo, porcentaje o tanto alzado), y que precisamente el que más se aplique no atienda a razonamientos claros y precisos, es uno de los principales motivos del crecimiento y la expansión de esta teoría en los últimos años. Cuando un nuevo concepto o interés no está sujeto por el principio de seguridad jurídica y no está claro su fundamento, se convierte en una fuente de conflictos (la Administración pública y las aseguradoras están alegando, cada vez con más fuerza, la teoría de la pérdida de oportunidad para lograr una reducción de la indemnización, sabedoras de que, en la mayoría de las ocasiones, se logra una reducción a tanto alzado).

El error diagnóstico también se recoge en otras series como el motivo más frecuente de reclamación14. Así, por ejemplo, en una revisión de 559 casos de quejas por negligencia en patologías neurológicas ocurridos en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, entre los años 1995 y 2005, el error diagnóstico se citó un 44% de las veces, siendo la enfermedad discal degenerativa (27%), los tumores del sistema nervioso central (21%), las infecciones del sistema nervioso central (11%) y las hemorragias subaracnoideas (9%) las más reclamadas15. En un estudio más reciente del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido, con datos hasta el año 2012, el error diagnóstico seguía siendo la causa más frecuente de reclamación, pero a diferencia del anterior, las patologías habían cambiado, siendo la patología medular, la enfermedad cerebrovascular, los tumores intracraneales, la hidrocefalia y la patología neuromuscular las más frecuentes16.

En conclusión, la teoría de la pérdida de oportunidad asistencial, aunque con poco recorrido temporal de aplicación, ha cobrado más fuerza en los últimos años en la medicina pública española cuando de patologías neurológicas se trata, lo que se está produciendo en las diferentes comunidades autónomas, con especial interés en Aragón, Murcia, Madrid y Comunidad Valenciana, indemnizando en su mayoría con cantidades inferiores a 50.000 euros. Las sentencias fueron dictadas fundamentalmente por error diagnóstico o tratamiento inadecuado.

Las sentencias por pérdida de oportunidad asistencial en patologías neurológicas se han incrementado en los últimos años en la medicina pública española. En general, la mayoría de los pacientes fueron hombres que tuvieron secuelas (61,1%), siendo las patologías que con más frecuencia originaron la condena la encefalopatía neonatal hipóxico-isquémica (14,4%) y las lesiones medulares (14,4%).

Javier Arias-Díaz.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

C. Sardinero-García ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, la recogida de datos y su análisis e interpretación, y la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. A. Santiago-Sáez ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. M.C. Bravo ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. B. Perea-Perea ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. M.E. Albarrán-Juan ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. E. Labajo-González ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, y en la redacción, revisión y aprobación del manuscrito. J. Benito-León ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, la recogida de datos y su análisis e interpretación, y la redacción, revisión y aprobación del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.