La actual gran recesión se origina en los años 1980 con la desregulación de los mercados y las actividades especulativas del sistema financiero1, sobre todo en el sector inmobiliario. Entre 2007 y 2008 aumentaron los tipos de interés y, con ello, el impago de las hipotecas. En 2009, el producto interior bruto descendió en términos reales en todos los países de la Unión Europea (UE) y el desempleo aumentó con rapidez2.

España es uno de los países de la UE donde más está afectando esta crisis. Así mismo, se han adoptado políticas de austeridad con grandes recortes y reformas en el sector público que pudieran afectar de manera adversa a la recuperación económica3. Además, el efecto de la crisis económica está siendo heterogéneo en las comunidades autónomas (CC.AA.) porque, debido al sistema de competencias descentralizadas, estas han tenido cierta soberanía en la implementación de recortes en las políticas de protección social4.

El objetivo es presentar el protocolo del estudio sobre el efecto de la crisis económica en la mortalidad, la salud reproductiva y las desigualdades en salud en España. Este protocolo es común a dos estudios subvencionados por el FIS en el año 2013 (PI13/00897 y PI13/02292), ambos integrados en el Programa de Determinantes Sociales de la Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).

El efecto de las crisis económicas sobre la salud de la población depende de factores tales como las políticas económicas y sociales existentes5, los valores socioculturales dominantes, el estado de bienestar formal e informal, y los cambios en el mercado laboral. Durante una crisis empeoran estos determinantes6 y puede producirse un aumento de las desigualdades en salud. A pesar de la escasez de estudios sobre el efecto de la crisis económica en las desigualdades en salud, existen algunas evidencias de que estas podrían aumentar7, ya que las personas de las clases sociales desfavorecidas son la población vulnerable8 y las minorías étnicas9 las más afectadas.

Existe alguna evidencia de que con la crisis económica la mortalidad general no ha aumentado10, probablemente por el efecto compensatorio del aumento de algunas de las causas de muerte, como los suicidios11, y la disminución de otras, como las muertes debidas a lesiones de tráfico y causas laborales12. Los estudios realizados sobre los efectos de la crisis económica en la mortalidad varían según el tipo de país: los de renta alta muestran resultados contradictorios, que pueden deberse a aspectos metodológicos y de comparabilidad entre poblaciones, mientras que en los países de renta media o baja sí se ha observado un aumento de la mortalidad global y por causas13.

En anteriores crisis económicas la fecundidad disminuyó debido principalmente a la incertidumbre laboral de las mujeres14. La crisis económica también puede afectar a los resultados adversos del embarazo, pues debido al estrés psicoemocional materno o a la malnutrición durante el embarazo puede producirse retraso del crecimiento e incluso pérdida fetal15. La crisis puede afectar de manera más clara a los colectivos más vulnerables, como son las mujeres de los países de rentas bajas. Estas mujeres tienen peores resultados del embarazo.

Los objetivos específicos de los proyectos son:

• •

  Efecto de la crisis en la mortalidad:

• 1)

  Describir la evolución de la mortalidad total y por causas en España y sus CC.AA. entre 1990 y 2013, y evaluar los cambios en la mortalidad producidos por la crisis económica.

• 2)

  Evaluar si los cambios en la mortalidad han sido más importantes en las CC.AA. donde los indicadores socioeconómicos relacionados con la crisis demuestran una peor situación.

• 3)

  Analizar las desigualdades según la privación socioeconómica en la mortalidad total y por causas antes (2004-2008) y después (2009-2013) del inicio de la crisis económica en varias zonas de España.

• 4)

  Analizar las desigualdades según el nivel de estudios en la mortalidad total y por causas antes (2004-2008) y después (2009-2013) del inicio de la crisis económica en el País Vasco y en Barcelona.

• 5)

  Evaluar si los cambios ocurridos han afectado diferencialmente a la población de distintos grupos de edad y sexo.

• •

  Efecto de la crisis en la salud reproductiva:

• 1)

  Describir la evolución de la fecundidad, la planificación del embarazo y los resultados adversos del embarazo en España, y evaluar los cambios producidos por la crisis económica entre 1995 y 2013.

• 2)

  Describir la evolución de la fecundidad, la planificación del embarazo y los resultados adversos del embarazo en las CC.AA., y evaluar si el efecto de la crisis económica ha sido desigual en ellas entre 1995 y 2013.

• 3)

  Analizar si los cambios ocurridos entre 1995 y 2013 han afectado de forma diferente a las poblaciones de distintos grupos de edad y país de origen.

• 4)

  Analizar las desigualdades socioeconómicas en la fecundidad y en los resultados adversos del embarazo en dos periodos quinquenales, uno previo a la crisis (2004-2008) y el otro (2009-2013) de crisis, en las CC.AA. de Madrid, País Vasco y Andalucía y la ciudad de Barcelona. Se valorará la inclusión de un tercer periodo anterior a la crisis (1999-2003).

Subestudio 1: efecto de la crisis económica en la mortalidad y la salud reproductiva en las comunidades autónomas de España

Responde a los objetivos 1, 2 y 5 de mortalidad y 1, 2 y 3 de salud reproductiva.

Estudio longitudinal ecológico, siendo las unidades de análisis las CC.AA. en el periodo 1990-2013 en mortalidad y 1995-2013 en salud reproductiva (tabla 1). Las fuentes de información, las variables y los indicadores utilizados para el análisis de la mortalidad y de la salud reproductiva se muestran en las tablas 1 y 216.

Se realizará un análisis ecológico de tendencias utilizando datos panel, ajustando modelos Poisson de efectos aleatorios. La parte fija del modelo corresponderá a la recta de regresión que ajusta la evolución anual de las tasas de mortalidad o prevalencias en el conjunto de España, y los efectos aleatorios representarán las desviaciones de los coeficientes de la recta en las CC.AA. Se analizará la interacción con el periodo y se estratificará por edad, nacionalidad y CC.AA.

Subestudio 2-a: efecto de la crisis económica en las desigualdades socioeconómicas en mortalidad y salud reproductiva en las comunidades autónomas y ciudades de España

Responde a los objetivos 3 y 5 de mortalidad y 4 de salud reproductiva. Estudio de tendencias de diseño ecológico que analiza tres cortes transversales: dos precrisis y uno de crisis (2009-2013). Las unidades de análisis son las secciones censales y los códigos postales. La población de estudio es la residente en las CC.AA. de Madrid, País Vasco y Andalucía, y la ciudad de Barcelona, para salud reproductiva, y las CC.AA. de Madrid, País Vasco y las ciudades de Barcelona, Málaga, Sevilla y Granada para la mortalidad. Las fuentes de información, las variables y los indicadores se muestran en la tabla 1. Se utilizará el índice de privación del proyecto MEDEA. Se ajustarán modelos jerárquicos de efectos aleatorios, siguiendo la propuesta de Besag, York y Mollié (BYM), para estimar los indicadores de mortalidad según la distribución de Poisson de las tasas y la distribución binomial de las prevalencias. Se analizará la relación entre la privación socioeconómica y la mortalidad en las áreas mediante el ajuste de modelos BYM introduciendo el índice de privación como efecto fijo, obteniendo los riesgos relativos y sus correspondientes intervalos de credibilidad. Se introducirá un término de interacción entre el índice de privación y el periodo.

Subestudio 2-b: efecto de la crisis económica en las desigualdades en mortalidad por nivel de estudios

Responde a los objetivos 4 y 5 de mortalidad. Estudio de tendencias individuales en los periodos ya descritos. La población de estudio son las personas mayores de 25 años residentes en el País Vasco y en la ciudad de Barcelona. La fuente de información, las variables y los indicadores se muestran en la tabla 1.

Se calculará la tasa de mortalidad estandarizada por edad (tabla 1) y estratificada por nivel de estudios. Se estimará la evolución de las desigualdades en la mortalidad según el nivel de estudios, ajustadas por la edad mediante el ajuste de modelos de Poisson introduciendo la interacción entre el periodo y el nivel de estudios. El resto de variables e indicadores se muestran en la tabla 1.

Este proyecto se basará en el análisis de datos secundarios. El proyecto de mortalidad fue evaluado por el Comité de Ética del Parc de Salut Mar, y el proyecto de salud reproductiva lo fue por el Comité Ético de Investigación Clínica del Instituto de Investigación Biomédica de Sant Pau.

Los resultados de este proyecto ayudarán a conocer mejor los efectos de la crisis económica en la salud de la población. Además, permitirá describir en qué CC.AA., áreas pequeñas y grupos sociales la crisis ha repercutido con mayor intensidad, y en qué causas de mortalidad o en qué indicadores de salud reproductiva han aumentado las desigualdades.

La existencia de cierta infradeclaración de algunas causas de muerte, del peso al nacer y de las semanas de gestación en algunas CC.AA. es una posible limitación; otra es el escaso número de efectivos en el estudio de áreas pequeñas, que puede ser solventada en gran medida por los métodos bayesianos utilizados en el análisis. Por último, no puede obviarse la falacia ecológica en este tipo de estudios.

Carlos Álvarez-Dardet

Esta investigación ha sido parcialmente financiada por el proyecto “Efectos de la crisis en la salud de la población y sus determinantes en España” (PI13/00897) y “Efecto de la crisis económica en la salud sexual y reproductiva y en las desigualdades sociales y económicas en España y sus Comunidades Autónomas” (PI13/02292) financiados ambos por el Instituto de Salud Carlos III (cofinanciado por la European Regional Development Fund).

G. Pérez y C. Borrell son las investigadoras principales de los proyectos de investigación, y concibieron y lideraron la realización del protocolo de investigación con la contribución del resto de firmantes. G. Pérez ha escrito el artículo, que ha sido discutido, revisado y aprobado en su versión final por todos los coautores y las coautoras.

G. Pérez, M.F. Domínguez-Berjón y C. Borrell pertenecen al comité editorial de Gaceta Sanitaria, pero no han participado en el proceso editorial del manuscrito.