La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y causa directa de gran parte de la mortalidad y de la morbilidad en los países desarrollados. En España, las enfermedades del aparato circulatorio tienen la mayor tasa específica de mortalidad, y en poblaciones envejecidas, como la de Castilla y León, representan un porcentaje cercano al 35% de todas las defunciones1.

La HTA está implicada en la enfermedad isquémica cardíaca (directamente, e indirectamente por las alteraciones hipertróficas del músculo cardíaco), en la insuficiencia cardíaca, en la enfermedad vascular cerebral, en las nefropatías y en un sinfín de alteraciones orgánicas y funcionales originadas por las lesiones microvasculares que provoca2.

La HTA constituye por sí misma un objetivo prioritario en la prevención primaria y en el control para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular3. Esto implica un mejor conocimiento de la población afectada, no solamente en términos de prevalencia para fijar los objetivos de programas de gestión, sino también en la caracterización de los pacientes para identificar precozmente la enfermedad y evitar las complicaciones graves con las que a menudo se presenta.

Los estudios realizados en diferentes poblaciones de nuestro país4–11 estiman una prevalencia de HTA que varía entre el 30 y el 50%, pero en todo caso está muy por encima de la que realmente registra el sistema sanitario o es conocida por el propio paciente12.

Consciente de la necesidad de abordar este gran problema de salud pública, la Junta de Castilla y León puso en marcha la Estrategia Regional de Salud Cardiovascular 2005-2007, la cual incluía el estudio del riesgo cardiovascular en esta comunidad. Este trabajo describe los estimadores de la presión arterial en la población de Castilla y León mediante indicadores de la prevalencia conocida y desconocida en los diferentes grupos de población estudiados.

Estudio transversal en la población ≥ 15 años de edad residentes en Castilla y León en el año 2004 con tarjeta individual sanitaria (TIS), cuyo diseño y resultados globales ya han sido descritos13,14. Se realizó un muestreo bietápico, estratificado por área sanitaria y tipo de zona (rural y urbana-semiurbana), tomando como unidades primarias a los médicos de atención primaria, y como unidades secundarias a las personas dentro del cupo de cada médico que figuraban en la base de datos de la TIS. El tamaño muestral necesario se fijó en 4.950 personas, 450 por área, para un valor estimado de p del 50%, un error del 5% y una significación del 95%.

Las 11 áreas sanitarias de Castilla y León, y los 2 tipos de zona, constituyeron 22 estratos. La primera etapa consistió en un muestreo aleatorio simple de médicos por área sanitaria. En la segunda etapa se seleccionó una muestra aleatoria de personas del cupo de cada médico seleccionado en la primera etapa, con asignación uniforme de 25 personas por cada médico. Se obtuvo una muestra de reserva de 10 personas por cada médico, que fue utilizada cuando las pérdidas por no localización superaban el 20%.

De los 198 médicos seleccionados, sólo 4 decidieron no participar (2,02%). El trabajo de campo fue realizado por el equipo de atención primaria (médico y enfermería) que tenía asignada la población estudiada entre marzo y mayo de 2004. El equipo de atención primaria fue instruido sobre el procedimiento de localización, citación, exploración y toma de muestras. De la muestra original y de reserva se llegó a localizar y citar a 4.610 personas. En la tabla 1 puede verse la distribución por edad, sexo y tipo de zona rural o urbanasemiurbana de la muestra final estudiada; en conjunto, 4.012 personas, de las que 1.930 eran varones (48,1%) y 2.082 mujeres (51,9%).

En todos los casos se realizó una revisión de la historia clínica, la anamnesis y la exploración de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Para ello, se utilizaron los esfigmomanómetros (mayoritariamente aneroides y de tamaño de manguito estándar), de uso habitual en las consultas de atención primaria, que mantuvieran una adecuada calibración. Se recomendó que la medición se hiciera por la mañana, y en las instrucciones de la citación se indicaba a la persona que evitara el consumo de tabaco, café u otros excitantes.

Durante la exploración se mantuvo a la persona en reposo durante 5 min antes de la medición. Ésta se hizo con la persona en posición sentada, con los pies en el suelo y la espalda y los brazos apoyados. Se realizó una primera lectura en cada brazo, flexionado a la altura del corazón, eligiendo el brazo donde daba el valor más alto para realizar al menos 2 mediciones consecutivas separadas por 2 min. Se tomaron como válidas las cifras promediadas de las 2 mediciones de PAS y PAD que resultasen más elevadas y que no pudieran haber sido afectadas por arritmias o cualquier otra circunstancia. De la misma manera, se marcaron pautas para la recogida de otra información de la historia clínica y la realización de exploraciones complementarias incluidas en el estudio.

Se consideró a una persona hipertensa conocida si en su historia clínica constaba como tal o recibía tratamiento con antihipertensivos para controlar su presión arterial. Se consideró a una persona hipertensa cuando era hipertensa conocida o presentaba una cifra de PAS ≥140 mmHg o una PAD ≥ 90 mmHg.

En todos los casos se clasificaron las cifras de presión arterial según los criterios del séptimo informe del Joint National Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7), que considera como presión arterial normal una PAS < 120 mmHg y una PAD < 80 mmHg, un estado prehipertensivo cuando las cifras de PAS se sitúan entre 120 y 139 mmHg o las de PAD entre 80 y 89 mmHg, hipertensión de grado I cuando la PAS está entre 140 y 159 mmHg o la PAD entre 90 y 99 mmHg, e hipertensión de grado II con cifras de PAS ≥ 160 o de PAD ≥ 100 mmHg.

Se consideró una persona con diabetes o hiperlipidemia cuando así constaba en la historia clínica o su cifra de glucemia basal estaba por encima de 125 mg/dl, o la de colesterol total superaba los 250 mg/dl, respectivamente. La persona con un consumo de uno o más cigarrillos diarios se consideró fumador actual, y obeso cuando el índice de masa corporal se situaba en ≥ 30. Para la calificación de síndrome metabólico se ha considerado, separadamente por sexo, la presión arterial, la obesidad abdominal, el valor de triglicéridos y de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, y la glucemia basal, según los criterios de la ATP III15.

Se realizaron estimaciones puntuales y por intervalos de las medidas de PAS y PAD, y de la prevalencia de hipertensión arterial conocida y de nuevo diagnóstico. Debido a las particularidades del diseño, y con el fin de estabilizar las estimaciones, se utilizó la media muestral ponderada16, es decir, el estimador de razón siguiente:

El estimador del total es la suma de los estimadores de cada estrato (tipo de zona y área sanitaria):

Las estimaciones de los porcentajes de las variables categóricas (los diferentes estadios de la hipertensión) son estimaciones de medias a partir de las variables dicotómicas artificiales adecuadas. Para las estimaciones de la varianza se utilizó el mismo proceso.

Se calcularon también estimadores ajustados por edad por la población española de 2003, mediante el siguiente estimador:

Para la descripción y el análisis de independencia de otras variables distintas de la edad, el sexo o el área geográfica, se hicieron tablas n × n con los datos de la muestra, en las que se utilizó χ2 como test de independencia, y se calcularon los estadísticos muestrales (media aritmética), en los que se aplicó un test t de Student cuando fue necesaria la comparación. Se han considerado valores de significación estadística < 0,05. Se calcularon las odds ratio (OR) crudas para medir el grado de asociación de factores de riesgo. Se calcularon los intervalos de confianza (IC) asintóticos del 95%. El proceso de gestión de la información y de la base datos se realizó con el programa MS ACCESS©, y el análisis estadístico con el lenguaje de macros de The SAS System©.

Se ha estimado una prevalencia de HTA en Castilla y León del 38,7% (IC del 95%: 36,5-40,9). En conjunto, los varones presentan un mayor porcentaje (40,4%) que las mujeres (37,4%), con diferencias que no alcanzan la significación estadística (tabla 2). Aunque tampoco hay diferencias significativas, se puede apreciar una mayor prevalencia de HTA en el medio rural (41,3%) que en el urbano-semiurbano (36,9%).

Las tasas ajustadas por la población española de 2003 modifican sustancialmente estas cifras. La prevalencia estimada se sitúa en el 31,1% (IC del 95%: 29,8-32,4). Las diferencias por sexos se mantienen, pero sin alcanzar tampoco significación estadística: el 32,5% en los varones frente al 30,2% en las mujeres. Cabe resaltar que las tasas ajustadas por edad se invierten según el tipo de zona, de tal manera que la prevalencia es mayor en el medio urbano-semiurbano (31,2%) que en el rural (30,9%), tanto para varones como para mujeres.

La distribución por edades tiene una tendencia creciente, con importantes variaciones por sexos. Los varones mantienen prevalencias más elevadas que las mujeres hasta los 55 años, edad en que éstas pasan a tener unos valores superiores (tabla 3).

Las cifras medias de PAS y de PAD se estimaron en 126,9 mmHg (IC del 95%: 125,8-128,0) y 76,1 mmHg (IC del 95%: 75,5-76,7), respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres, y con la misma tendencia por edad, pero con el punto de entrecruzamiento entre sexos a los 60 y los 64 años (tabla 4).

Del conjunto de la población, el 22,2% de los individuos estaban ya diagnosticados de hipertensión en el momento del estudio, lo que representa el 57,4% de todos los hipertensos, y una gran mayoría recibían tratamiento farmacológico o seguían recomendaciones higienicodietéticas. A pesar de que hay más varones que mujeres con HTA, éstas tienen un mayor porcentaje de diagnósticos en las estimaciones poblacionales (el 24 frente al 20,4%; p < 0,001).

Entre la población no diagnosticada de hipertensión, las estimaciones según las categorías del JNC 7 muestran un 44,1% en estadio prehipertensivo, un 17,5% en estadio I y un 4% en estadio II. Solamente el 34,5% de esta población presenta cifras de PAS y PAD dentro de la normalidad (tabla 5).

El análisis de los datos de la muestra permite observar diferencias según el sexo, la edad, la presión arterial, los estadios hipertensivos y otras variables de interés de los diagnosticados. Sólo un pequeño porcentaje de hipertensos conocidos tienen cifras de presión arterial en los límites de la normalidad (3,7%) según el JNC 7. La mayoría se encuentra en estadio prehipertensivo (24,2%) y con hipertensión de grado I (45,3%). Es llamativo que el 26,8% de los pacientes diagnosticados tenga cifras de presión arterial en estadio II, el más elevado.

El grado de control de los pacientes hipertensos puede medirse también con las cifras medias de presión arterial según diferentes variables. No hay diferencias estadísticamente significativas entre las cifras medias de PAS y PAD de los varones y las mujeres diagnosticados de HTA. Sin embargo, el grado de control es distinto por debajo de los 65 años que a partir de esta edad. Las medias de PAS en estos grupos fueron de 141,9 y 145,4 mmHg, respectivamente (p < 0,01). Por el contrario, la PAD está peor controlada en las personas menores de 65 años, con una cifra media de 85,7, frente a 79,6 mmHg de las mayores de esa edad (p < 0,01).

El 89% de los hipertensos conocidos están en tratamiento con antihipertensivos, y de éstos el 81,8% tienen un tratamiento higiénico-dietético complementario. En estos grupos de pacientes, los que reciben tratamiento farmacológico tienen cifras más bajas que los que no lo reciben (PAS de 144 frente a 147 mmHg y PAD de 81,15 frente a 85 mmHg, respectivamente), aunque sólo la diferencia de PAD es estadísticamente significativa (p < 0,01). No hay diferencias entre los valores medios de PAS y PAD de los pacientes que manifiestan tener tratamiento higienicodietético y los que no, independientemente de que reciban tratamiento farmacológico.

En la muestra estudiada, todos los factores de riesgo cardiovascular se encontraron asociados estadísticamente con el hecho de ser o no hipertenso. La frecuencia de diabetes mellitus fue 5,5 veces mayor entre los hipertensos que entre la población no hipertensa. Por el contrario, el tabaquismo actual se mostró más asociado con los no hipertensos. Resulta muy llamativo que la probabilidad de cumplir los criterios de síndrome metabólico era casi 10 veces mayor entre los hipertensos (tabla 6).

El ámbito de la atención primaria para abordar estudios poblacionales no es nuevo. El acceso a la información clinicoepidemiológica a través de la atención primaria de salud (del sistema y de los profesionales) ha presentado ventajas e inconvenientes. Por una parte, el elevado número de investigadores y la variación entre observadores podría limitar la reproducibilidad de las mediciones. Por otra, la accesibilidad a la población de la muestra se vio facilitada por la proximidad de los profesionales y la confianza depositada en ellos, lo que sin duda entrañó una mejor tasa de respuesta. Esta alta tasa de respuesta aumentó la validez y la precisión de las medidas.

Del análisis final de la cobertura y la participación de los profesionales y de la muestra se desprende que la opción elegida fue acertada, al obtener un porcentaje de respuesta superior al 80% de la muestra calculada13,17–19. De las 4.610 personas con una edad ≥ 15 años que fueron localizadas y citadas, 4.012 (87,0%) acudieron al centro de salud o consultorio para la encuesta, la exploración y la extracción de sangre, lo que supone una excelente representatividad de la información.

Las personas que tenían menos de 35 y más de 85 años fueron localizadas con mayor dificultad y acudieron a la exploración en una menor proporción. También estos porcentajes de participación son menores entre los varones que entre las mujeres de la muestra. Por el contrario, el grupo de edad central (de 35-64 años) está sobredimensionado significativamente con respecto al marco muestral. A pesar de esto, no creemos que influya decisivamente en las estimaciones, al tratarse de grupos de edad que compensan la prevalencia de la HTA.

La medición de la presión arterial pudo verse afectada por varias causas, entre las que cabe citar que no se verificó formalmente la calibración de los aparatos de medida. No obstante, la posible variabilidad refleja la realidad de la práctica clínica y la toma de decisiones diarias. No se ha tenido constancia de ninguna desviación del protocolo en la toma de la presión arterial. Aunque no se recogió la hora de la medición, las consultas por la tarde fueron excepcionales, por lo que la práctica totalidad de las exploraciones se realizaron por la mañana, de acuerdo con el protocolo.

La cifra estimada de hipertensos en Castilla y León es consistente con otras estimaciones realizadas en nuestro país7,8,20, que la situán en el 35% de las personas mayores de 18 años, el 40% en las edades medias de la vida y el 68% en los mayores de 60 años. No obstante, al ajustar por la población española, la prevalencia en nuestro medio se ve significativamente reducida en más de 7 puntos porcentuales, inferior a los datos publicados para el conjunto de España. Parece haber una variación geográfica que, sin ser significativa, apunta un mayor riesgo en el medio urbano.

Las mujeres tienen una menor prevalencia que los varones hasta los 55 años, y las cifras medias de PAS y PAD son también menores hasta los 60-65 años. Estas diferencias parecen estar relacionadas con el efecto protector de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos principalmente), efecto que se invierte a partir de la menopausia.

Un alto porcentaje de no diagnosticados, más del 21%, presenta cifras de HTA y el 44,1% están en estadio prehipertensivo. Cuando observamos la distribución por sexos, el porcentaje de mujeres con estadios hipertensivos o prehipertensivos no conocidos es menor que el de los hombres en unos 18 puntos porcentuales. La χ2 en la tabla de datos de la muestra presenta estas diferencias estadísticamente significativas, lo que parece indicar un mejor conocimiento de la enfermedad entre las mujeres.

Resulta especialmente interesante observar las diferencias en el control de la presión arterial entre los distintos grupos de edad de los casos diagnosticados. Las cifras de PAS parecen peor controladas en los hipertensos a partir de los 65 años (en comparación con los menores de esa edad), mientras que las de PAD están más elevadas en los más jóvenes, quizás debido a los diferentes componentes etiológicos y estilos de vida implicados en la génesis y el control de la enfermedad. Este fenómeno merecería ser estudiado más en profundidad por las posibles implicaciones que pudiera tener como factor de riesgo diferenciado en las edades medias de la vida y la necesidad de incidir en tratamientos más específicos según la edad del paciente. De los resultados de este estudio parece deducirse que el tratamiento farmacológico mejora sustancialmente las cifras de PAD, y es posible que este tipo de tratamiento no se instaure desde el momento mismo del diagnóstico en personas jóvenes con un supuesto bajo riesgo cardiovascular. Por el contrario, no parece que las dietas influyan en un mejor control de las cifras de presión arterial.

La presión arterial suele verse asociada y condicionada por otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que la valoración clínica y la descripción poblacional se han completado con las estimaciones del resto de componentes del riesgo cardiovascular global. Al igual que en otros muchos estudios de similares características, se encuentra una agregación de factores de riesgo cardiovascular como consecuencia de compartir un mismo individuo factores predisponentes genéticos y medioambientales, y de la interacción causal entre las diferentes enfermedades. Resulta extremadamente llamativa la fuerza de asociación entre el síndrome metabólico y la hipertensión, que es difícil de explicar totalmente por la correlación entre ambos procesos (la presión arterial elevada es uno de los criterios del síndrome metabólico). Sin embargo, el grado de tabaquismo es menor entre los hipertensos, quizás debido a que la tasa de abandono del hábito de fumar es mayor en esta población (el 24,36 frente al 19,91%) y a la mayor edad de los hipertensos con menores prevalencias de tabaquismo poblacional.

A los profesionales sanitarios que colaboraron en la coordinación y en el trabajo de campo de este estudio, y a todas las personas que amablemente accedieron a ser encuestadas y examinadas.