FORMACIÓN, DESARROLLO PROFESIONAL Y DECISIÓN CLÍNICA: SU RELACIÓN CON EL PARADIGMA DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
I Larizgoitia, JR Rodríguez, A Granados. Asistido por un Comité Asesor formado por: FJ Brenes, Carmen Cabezas, R Canal, J Llobera, J Nieto, R Rico, A Sáinz.
Agencia de Evaluación de Tecnología Médica de Cataluña, Travessera de les Corts, 131-159, Pavelló Ave María. 08028 Barcelona.
Introducción: En estos momentos en que la idea-fuerza de la medicina basada en la evidencia está adquiriendo mayor relevancia, se podría asumir que el ejercicio de la medicina pueda sucederse como un trasunto literal de los conocimientos difundidos por las fuentes de evidencia científica. El ejercicio de la práctica clínica, sin embargo, no parece seguir en todos los casos este comportamiento. Está demostrado que está fuertemente influido por una serie de factores que alteran el papel de la evidencia y la decisión clínica. Entre estos factores se encuentran aspectos derivados de la complejidad del paciente, pero también otros que, aunque mantienen objetivamente una menor relación con la evidencia científica, no por eso parecen ejercer una menor influencia sobre la práctica clínica: características demográficas y psicológicas del médico o una serie de agentes externos como son las características del entorno laboral y profesional, la publicidad, los estilos o modas de práctica, la impronta de los expertos o las expectativas de los pacientes son, asimismo, factores relevantes.
Objetivos: En esta comunicación se quieren mostrar algunos de los resultados obtenidos a partir de una encuesta de opinión realizada entre médicos de atención primaria que intentaba valorar el impacto de estos factores en el proceso de decisión y su relación con algunas características profesionales y personales del médico. En definitiva, se intentan identificar algunas de las barreras que encuentra el médico de atención primaria en el ejercicio de la medicina basada en la evidencia.
Material y Método: El estudio se realizó sobre una muestra de 800 médicos de atención primaria, representativa de los médicos del sistema nacional de salud. Los médicos fueron seleccionados mediante un muestreo estratificado por servicio de salud y polietápico por conglomerados (división administrativa de atención primaria, centros y médicos). Encuestadoras profesionales entrevistaron personalmente a los médicos seleccionados según un cuestionario de 45 minutos de duración diseñado al efecto. El cuestionario se construyó a partir del modelo conceptual que formó la base analítica del estudio y que incluía el análisis de aspectos estructurales, de proceso y de resultados, de los factores externos al médico y de aspectos relacionados con el manejo de información. Características demográficas, profesionales y laborales del médico formaron los elementos de ajuste. Los datos se analizaron mediante el programa SUDAAN, un paquete estadístico para el análisis de encuestas complejas. Se calcularon frecuencias simples para cada una de las variables dependientes y regresiones logísticas para valorar la asociación entre las variables dependientes y algunas de las características personales, profesionales, y del entorno laboral del médico.
Resultados: Los resultados mostraron la relevancia de algunos de los aspectos externos al médico en el proceso de decisión: la demanda asistencial, los costes de los productos o las restricciones administrativas aparecen como elementos muy influyentes, al igual que otros como la opinión de expertos o la experiencia personal. En sentido contrario, los factores más directamente asociados a la medicina basada en la evidencia parecen jugar globalmente un papel menor. Ahora bien, el efecto de todos estos agentes aparece de manera diferenciada en función de algunas características del médico. Según los datos analizados, el nivel de formación reglada del médico (especialidad vía MIR) y su afiliación a sociedades científicas destacan como los factores más significativos para la adopción de criterios basados en la evidencia. El acceso y la participación en actividades científicas, sin embargo, parecen estar fuertemente asociados al entorno laboral del médico; en concreto, al medio urbano y al trabajo en equipos, en detrimento del medio rural y el trabajo en cupos.
Conclusiones: Según este estudio, parece que hay suficiente espacio en atención primaria para evolucionar hacia una práctica basada en la evidencia. Un espacio que queda señalado por el avance en la formación de los médicos y por las ventajas profesionales ofrecidas por las sociedades científicas de atención primaria (mayores capacidades de formación y de contacto con profesionales, tal vez). Y, asimismo, por la reducción de la desigualdad en el acceso a la información y formación científica, experimentados por los médicos del medio rural y de los consultorios de cupo.
PRÁCTICA Y OPINIÓN DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CATALUÑA
G Oliva, J Vilarasau, M Martín-Baranera, C Almazán.
Travesera de les Corts, 131-159. Pavelló Ave María. 08024 Barcelona
Introducción: Estudios previos en España y en otros países han evidenciado la existencia de variaciones en la práctica de la valoración preoperatoria de los pacientes programados para cirugía y han cuestionado la utilidad de la petición generalizada de pruebas complementarias a todos los pacientes independientemente de la edad, sexo, estado de salud o el tipo de cirugía. La falta de conocimiento sobre la práctica preoperatoria que actualmente se está realizando en el contexto de Cataluña planteó la necesidad de analizar la situación.
Objetivos: El objetivo del presente estudio es describir la práctica preoperatoria actual para cirugía programada en los centros quirúrgicos de Cataluña y conocer la actitud y la opinión de los profesionales implicados sobre su práctica y el conocimiento científico que la sustenta.
Material y Método: Para ello, se envió una encuesta por correo a 227 médicos responsables de los servicios de Anestesiología y Reanimación, Cirugía General y Digestiva, y Cirugía Ortopédica y Traumatología de todos los centros sanitarios de Cataluña con actividad quirúrgica no relacionada con pediatría, ni obstetricia, ni cirugía plástica. La tasa de respuesta global fue del 61% de los encuestados y se recogió información del 86% de los centros sanitarios de Cataluña.
Resultados: La mayoría de profesionales que ejercen en el sector público manifestaron disponer de una consulta específica de anestesiología para la valoración preoperatoria, a diferencia de los que ejercen en el ámbito privado (91% vs 30%, p<0,05). Una quinta parte de los encuestados realiza la valoración preoperatoria, mayoritariamente, el mismo día del ingreso del paciente o de la intervención quirúrgica. El 90% dispone de algún protocolo de solicitud de pruebas complementarias, pero no todos ellos establecen criterios de selección en función de las características del paciente y de la intervención. Las pruebas complementarias que se solicitan «siempre o casi siempre» son: el hemograma, las pruebas de coagulación y la glucemia. La radiografía (RX) de tórax y el electrocardiograma (ECG) también se solicitan con bastante frecuencia (61% y 65% respectivamente) y aproximadamente un tercio de los encuestados prioriza estas pruebas en función de la edad del paciente. Se observa también que los anestesiólogos son más selectivos que los cirujanos en la petición de pruebas complementarias, sobre todo en relación a la solicitud de RX de tórax, ECG y recuento leucocitario. La VSG y las transaminasas se solicitan con mayor frecuencia en los centros privados. Por otra parte, mientras que la mayoría de los encuestados manifestaron que la literatura médica no sustentaba la realización rutinaria de RX de tórax y de ECG preoperatorios, en su práctica diaria un 60% solicitaba «siempre o casi siempre» la RX de tórax y un 64% el ECG. El 37% opinó que todas las pruebas preoperatorias rutinarias en pacientes asintomáticos se solicitaban para tener cobertura legal.
Conclusiones: Destaca una gran implantación de las consultas preoperatorias, pero en ellas todavía no se visitan todos los pacientes programados para cirugía electiva. También se observa una escasa utilización de protocolos selectivos de petición de pruebas preoperatorias, ya que una cuarta parte de los profesionales que respondieron la encuesta solicitaban rutinariamente las mismas pruebas para todos los pacientes, a pesar de que no existan bases científicas que justifiquen dicha práctica. Este estudio pone de manifiesto una discrepancia entre las opiniones de los profesionales implicados en la valoración preoperatoria y la práctica real de los hospitales catalanes, probablemente influenciada por la percepción de la necesidad de obtener cobertura legal y al mismo tiempo valorar esta práctica como clínicamente prescindible.
Recomendaciones: Sería interesante realizar una guía de práctica clínica (GPC) sobre cómo debe hacerse la valoración preoperatoria y qué pruebas se deben solicitar en las intervenciones quirúrgicas programadas. En el caso de que la evidencia científica sea insuficiente, sería recomendable promover la realización de estudios con un rigor metodológico adecuado, cuyos resultados contribuirían a aumentar el conocimiento científico de la utilidad clínica de la valoración preoperatoria. Asimismo, sería recomendable realizar un estudio prospectivo sobre las implicaciones clínicas y económicas que representaría la aplicación de esta GPC.
Palabras clave: Valoración preoperatoria. Pruebas preoperatorias. Evaluación.
RESULTADOS DE LA INVITACIÓN MEDIANTE CONSEJO DIRECTO EN UN PROGRAMA POBLACIONAL DE CRIBAJE DE CÁNCER DE MAMA: ENSAYO ALEATORIO CONTROLADO
X Castells1, M Casamitjana2, F Macià2, JM Segura3, M Porta4, S Katz5.
1Servei d''Estudis. IMAS; IMIM, Barcelona. 2Programa de detección precoz de cáncer de mama y registro de tumores. IMAS, Barcelona. 3Institut Català de la Salut, Barcelona. 4IMIM; Universititat Autònoma, Barcelona. 5School of Medicine, University of Michigan, EEUU; IMIM, Barcelona.
Introducción: La efectividad de los programas de cribaje de cáncer de mama depende del nivel de participación alcanzado, entre otros factores. La estrategia habitual de invitación a participar en un programa se basa en el consejo por carta del médico de cabecera o responsable del programa. Sin embargo, algunos estudios sugieren que el consejo directo a la mujer incrementa el grado de participación.
Objetivo: Comparar la participación en un programa poblacional de cribaje de cáncer de mama según estrategia de invitación a la mujer: consejo directo o consejo por carta.
Material y métodos: Diseño: Ensayo aleatorio controlado con tres grupos según método de invitación a participar en el programa: a) Grupo programa (control I): invitación por carta firmada por el médico responsable del programa de cribaje; b) Grupo atención primaria (control II): invitación por carta firmada por el médico de cabecera (c) Grupo consejo directo (intervención): invitación a domicilio (''cara a cara'') realizada por un profesional no sanitario formado para transmitir una recomendación relacionada con la detección precoz en el cáncer de mama. Se adjuntaba la carta firmada por el médico responsable del programa. En caso de no poder contactar con la mujer interesada se enviaba la carta por correo. Sujetos: Mujeres de 50 a 64 años censadas en una Área Básica de Salud del distrito de Ciutat Vella de Barcelona Ciudad invitadas a participar por primera vez (primera ronda) a un programa poblacional de cribaje de cáncer de mama. Se excluyeron las mujeres que declaraban haberse realizado una mamografía en el último año, con antecedentes de cáncer de mama y con antecedentes de enfermedad terminal. Medida de resultados: La medida principal de resultados fue la tasa de participación después de la primera invitación (en invitaciones sucesivas se aplicó en los tres grupos el consejo directo con el fin de igualar la participación final, al no ser posible disponer de consentimiento informado). Se realizó un subanálisis de la participación según estrategia (los dos grupos control conjuntamente vs grupo intervención) para los distintos niveles de educación.
Resultados: De las 1.507 mujeres censadas se excluyeron 521 (34,6%): 374 (71,8%) por mamografía previa en el último año; 120 (23,0%) por error del censo y 27 (5,2%) por antecedentes de cáncer de mama o enfermedad terminal. De las 986 mujeres invitadas al programa de cribaje participaron 564 (57,2%). La tasa de participación fue mayor en las mujeres del grupo de consejo directo (63,5%), seguidas del grupo de atención primaria (55,6%) y finalmente del grupo del programa (52,1%). En relación al grupo programa, el odds ratio de participación en el grupo de contacto directo fue 1,60 (IC95%: 1,15-2,25) y en el grupo de atención primaria de 1,15 (IC95%: 0,83-161). Estos resultados fueron analizados según asignación inicial (''intention to treat''). Sin embargo, en le grupo de contacto directo el subgrupo de mujeres que finalmente fueron contactadas (45% del total) la tasa de participación fue de un 72,1% en comparación con el 56,4% en las mujeres no contactadas (y por tanto se envió la carta por correo). El análisis por nivel educativo mostró un odds ratio de participación (consejo directo vs carta medico de cabecera o responsable del programa) de 2,45 (1,61-3,72) en las mujeres con un nivel de estudios de primaria incompleta, de 1,73 (1,13-2,63) en mujeres con primaria completa y de 0,87 (0,45-1,66) en las mujeres con bachillerato o más.
Conclusiones: La invitación en programas poblacionales de cribaje de cáncer de mama a través del consejo directo a la mujer permite incrementar la participación con relación a los métodos indirectos (carta firmada por el responsable del programa o médico de cabecera). Un mayor beneficio en los niveles educativos más bajos sugiere que aplicar el consejo directo, además de incrementar la participación global, mejora la equidad de acceso en los programas poblacionales de cribaje de cáncer de mama.
VARIABILIDAD EN LAS ESTRATEGIAS DE CRIBAJE DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ¿DISTINTA INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA O FALTA DE ELLA?
M Serra-Prat, S Peters1, AJ Jovell2, A García-Altés.
Agència d''Avaluació de Tecnología Médica. Servei Català de la Salut.
1University of Nijmegen. The Netherlands. 2Fundación Biblioteca Josep Laporte. Universidad Autónoma de Barcelona.
Introducción. A pesar de que la idoneidad del cribaje del cáncer de próstata (CP) es incierta y controvertida, cada vez es mayor la presión social para la identificación precoz de esta enfermedad en los varones de edad avanzada. Ello a llevado a una gran variedad de estrategias de cribaje en todo el mundo.
Objetivo. El objetivo de este trabajo es identificar la actuación clínica frente el cribaje del CP i comparar las características de los programas o estrategias de cribaje identificadas en distintos países de Europa, Estados Unidos y Canadá.
Material y métodos. Se ha realizado un análisis comparativo de las estrategias de cribaje del CP entre distintos países a través de un cuestionario semi-estructurado autoadministrado con 33 preguntas que fue enviado por fax a 26 instituciones u organismos pertenecientes a la International Network of Agencies of Health Technology Assessment (INAHTA). Las preguntas del cuestionario fueron clasificadas en 6 categorías de interés: recomendaciones y actuaciones en cribaje del CP, características del cribaje, población cribada, evaluación del cribaje, financiación del cribaje y cuestiones generales.
Resultados. La tasa de respuesta fue del 62%. No existe un programa formal y sistemático de cribaje del CP de ámbito nacional o estatal en ninguno de los países participantes en el estudio. A pesar de no existir unas recomendaciones formales, el cribaje selectivo se realiza en la mayoría de los países estudiados, donde se ofrece algún tipo de cribaje con financiación pública. Muy pocos países ofrecen el cribaje del CP en el marco de un protocolo experimental o estudio piloto. Existen recomendaciones contradictorias respecto al cribaje del CP localizado y se han detectado variaciones importantes en las estrategias de cribaje de esta enfermedad, especialmente en lo referente al tipo de prueba/as utilizada/as y al punto de corte de edad. En algunos países el cribaje lo realizan los médicos generalistas, mientras que en otros lo realizan los urólogos.
Conclusiones. No existe una estrategia de cribaje del CP uniforme y universalmente aceptada. La variabilidad observada pone de relieve la necesidad de más evidencia científica de calidad referente al efecto del diagnóstico y tratamiento precoz del CP sobre la supervivencia y/o mortalidad.
