Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) siguen llevando a cabo prácticas de riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras infecciones de transmisión sexual que desafían las estrategias de prevención e intervención en salud pública. En España, la transmisión del VIH en HSH ha aumentado en los últimos años; así, del total de casos declarados de VIH en 2013, el 51,2% eran HSH1.

Las investigaciones se centran en analizar las prácticas sexuales consideradas de mayor riesgo, principalmente la penetración anal sin preservativo, y surge la distinción entre penetración anal sin condón (PASC) insertiva y receptiva2,3, asumiendo que el riesgo que implican es distinto, y dado que la mayor probabilidad de transmisión es con la PASC receptiva, se remarca en los estudios centrados en HSH la importancia de esta práctica en la transmisión del VIH4.

Además de estas, otra práctica de riesgo estudiada en los últimos años es la denominada bareback, o penetración «a pelo», entendida como la penetración anal sin condón realizada de forma premeditada e intencional5,6.

Entre las variables identificadas en las últimas décadas asociadas a la realización de prácticas de riesgo7,8 figuran el conocimiento del estado serológico9, actitudes en cuanto al uso del preservativo10, la realización de la prueba del VIH11, el consumo de sustancias12,13, factores interpersonales y de intimidad con la pareja sexual14, y el uso de Internet para la búsqueda de parejas sexuales15. Por otro lado, se ha observado que el tipo de pareja también influye en la realización de prácticas de riesgo. Algunos trabajos han encontrado una mayor probabilidad de sexo desprotegido en parejas estables16, y otros señalan una asociación entre las parejas ocasionales y la realización de prácticas de riesgo17. Un estudio de ámbito europeo18 destaca que, en España, de aproximadamente un 30% de los participantes que habían tenido parejas ocasionales casi la mitad de ellos no utilizaban el preservativo, y en el caso de parejas estables, tres cuartas partes. Otros señalaron la relación con amigos como la forma más destacada de llevar a cabo prácticas de riesgo19. Por último, algunas investigaciones analizan las relaciones con parejas conocidas vía Internet20. Conocer parejas en Internet se asocia a un aumento de prácticas de riesgo, así como el uso de este medio para mantener relaciones sexuales desprotegidas con parejas del mismo estado serológico21.

Otras variables, como las socioeconómicas, la edad, el nivel de estudios, el empleo, los ingresos y la situación de convivencia pueden ayudar a identificar factores que determinen la realización de prácticas de riesgo en los HSH22,23.

Dado que en nuestro contexto se ha destacado la importancia del tipo de pareja en la realización de prácticas de riesgo24, resulta necesario analizar además de qué manera influyen las variables socioeconómicas como los ingresos, el nivel de estudios y la situación de convivencia en la realización de prácticas de riesgo en los HSH. Este trabajo tiene como objetivo analizar la asociación entre PASC receptiva e insertiva según el tipo de pareja y el bareback con variables socioeconómicas.

Estudio descriptivo a partir de una encuesta online sobre prácticas de riesgo en HSH que incluyó variables socioeconómicas. La encuesta, disponible desde junio de 2014 hasta enero de 2015, fue difundida a través de redes sociales como Facebook y organizaciones de lesbianas, gays, transexuales, bisexuales, intersexuales y queer (LGTBIQ), con el apoyo de OMSIDA Zaragoza y la Coordinadora Estatal de VIH-SIDA (CESIDA), a las que se solicitó que colocaran el enlace a la encuesta en su página web. Los criterios de inclusión fueron haber tenido relaciones sexuales con hombres en los últimos 12 meses y firmar el consentimiento informado. La encuesta fue respondida de forma voluntaria y anónima, explicando a los participantes el objetivo y el alcance del estudio. En total respondieron 601 personas.

Se utilizó un cuestionario basado en otros estudios sobre el mismo tema7,24 que incluyó preguntas sobre prácticas de riesgo en HSH, definidas como penetración anal sin condón receptiva e insertiva (en adelante PASCR y PASCI, respectivamente) en los últimos 12 meses, según tipo de pareja (estable, amigos, ocasional, ocasional vía internet), y para el conjunto de los entrevistados la práctica de bareback, definida como penetración anal sin condón realizada de forma premeditada e intencional5,6,25,26. Se establecieron nueve variables principales, todas de respuesta: nunca, a veces y habitualmente, que para este estudio se dicotomizaron en nunca y a veces/habitualmente.

Se incluyeron como variables independientes las socioeconómicas7,24: edad (hasta 24 años, de 25 a 49 años, y 50 o más años), nivel de estudios (hasta primarios, secundarios y superiores), situación de empleo (con empleo, desempleados, estudiantes y jubilados), nivel de ingresos mensuales (menos de 700 €, 700-1200 € y más de 1200 €) y situación de convivencia (en pareja, solo, otros).

El estudio se adecua a los requisitos de la Ley 14/2007 de 3 de julio de Investigación Biomédica y cuenta con el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón, que aprobó la investigación.

Más de la mitad de los participantes de nuestro estudio realizan prácticas de riesgo con su pareja estable y con mayor frecuencia PASCR. Un estudio referido a población española señala que el 74,8% de los participantes que habían realizado penetración anal con alguna pareja estable no habían usado siempre el preservativo, y destacan que, en general, el uso del preservativo es inferior con la pareja estable que con parejas ocasionales24. Otro estudio realizado en los Estados Unidos encontró que un 68% de las transmisiones de VIH fue entre parejas estables, siendo más frecuente cuando se trataba de PASCR, de lo que se deduce la alta frecuencia de prácticas de riesgo en parejas estables17. Los datos de nuestro estudio señalan que los que tienen ingresos medios y los que conviven en pareja son los que en mayor proporción realizan estas prácticas, mientras que los jubilados las realizan en menor proporción. Otras publicaciones señalan que el riesgo de realizar penetración anal no protegida con la pareja estable es mayor entre aquellos con una situación laboral distinta a la de estar empleado o desempleado, como ser estudiante, retirado o en baja laboral24.

De los HSH que realizan prácticas de riesgo con amigos, más de la mitad realizan PASCI. Aunque no disponemos de datos cuantitativos, coincidimos con un estudio cualitativo que señala que casi todos los entrevistados habían tenido PASC con amigos19.

Cuando se tienen relaciones con parejas ocasionales, más del 25% realizan tanto PASCR como PASCI; resultados similares a los encontrados en un trabajo donde apareció mayor riesgo en las parejas ocasionales respecto a las estables28. En el trabajo que nos ocupa, la realización de prácticas de riesgo se asocia a haber completado estudios secundarios, datos que coinciden con unos autores 28 y difieren de otros que señalan que el nivel educativo no se asocia con la realización de prácticas de riesgo24, y que son los desempleados los que en mayor proporción realizan estas prácticas, mientras que nuestros resultados apuntan a que son los jubilados en primer lugar y los desempleados en segundo.

Los datos publicados sobre la realización de PASC con parejas conocidas a través de Internet muestran discrepancias según los estudios revisados. Alrededor del 20% de nuestros participantes realizan PASCR y PASCI con parejas ocasionales conocidas a través de Internet. Un estudio encontró que estas prácticas se realizaban con menor probabilidad con parejas conocidas en Internet que con parejas conocidas de otras formas29. Otra publicación que comparó un grupo de HSH que buscaban parejas a través de Internet con otro grupo que las buscaba de otras maneras y con un tercero que las buscaba tanto a través de Internet como por otras vías, encontró que en los tres grupos se realizaban prácticas de riesgo y que no había diferencias entre ellos30. Del mismo modo, un estudio en HSH latinos muestra que la proporción de realizar prácticas de riesgo es independiente de la forma de contactar con la pareja, sea o no por Internet31. Sin embargo, otros autores destacan que Internet propicia la realización de prácticas de riesgo20,32,33. No se han encontrado publicaciones que analicen la asociación que hemos hallado entre tener estudios secundarios y la realización de prácticas de riesgo con este tipo de parejas, y tampoco la convivencia.

En general, existen pocos estudios que analicen la asociación entre variables socioeconómicas y prácticas de riesgo según el tipo de pareja con la que se realizan. En nuestro trabajo, el nivel de estudios, el empleo, los ingresos y la situación de convivencia se asocian con la realización de prácticas de riesgo. Estudios realizados en Canadá, el Reino Unido y los Estados Unidos destacan que los bajos ingresos, el desempleo y los niveles educativos bajos incrementan la susceptibilidad a la infección por VIH debido a estas barreras estructurales23. Además, un estudio longitudinal realizado en los Estados Unidos encontró un riesgo aumentado en la realización de prácticas de riesgo en edades jóvenes y con bajos niveles educativos16.

Casi la mitad de los participantes del estudio realizan bareback. En relación a las variables socioeconómicas que más influencia tienen en este tipo de prácticas, nuestros resultados coinciden con los de otros autores en que tener estudios secundarios14,25,34 es una de ellas. Respecto a la edad, hemos encontrado resultados opuestos. Coincidimos con algunas publicaciones14 en que ser joven aumenta el riesgo de practicar bareback, mientras que en otras26 no se encontró esta asociación. Así, el estudio de Moreno et al.35, centrado en HSH que eran VIH positivos, encontró que la edad no se asociaba con esta práctica. Tampoco se encontraron diferencias en este trabajo con el nivel de estudios, la situación de empleo, los ingresos ni el tipo de pareja. Como se observa, no existe consenso respecto a la edad como determinante de realizar bareback, y en aquellos estudios en los que aparece asociada a dicha práctica difiere de lo que hemos encontrado en este trabajo, y apuntan a la necesidad de estudiar este fenómeno ampliamente en nuestro contexto para buscar explicaciones a la asociación de esta práctica en jóvenes de hasta 24 años de edad.

Las limitaciones de este estudio vienen determinadas, además de por el desconocimiento del censo poblacional al que va dirigido, por el escaso número de personas incluidas en alguno de los estratos considerados, por dos de sus características fundamentales: la inclusión de voluntarios en el estudio y la información recogida mediante una encuesta online, por lo que muchos HSH no han tenido acceso a ella. Además, las diferentes metodologías y poblaciones dificultan la comparación de nuestros resultados con los de otros estudios.

Tampoco se ha tenido en cuenta la práctica de serosorting (relaciones entre hombres con el mismo estado serológico para el VIH) como estrategia de reducción de riesgos, por lo que podríamos estar sobreestimando la proporción de prácticas de riesgo en la transmisión de infecciones de transmisión sexual, entre las que puede estar o no el VIH.

Aunque no sea posible extrapolar los resultados, consideramos estos hallazgos muy relevantes porque aportan nueva información sobre la práctica de bareback y la influencia del tipo de pareja y de los factores socioeconómicos en la realización de prácticas de riesgo. Otra fortaleza de este trabajo es ser el único, que conozcamos, que analiza la relación entre la situación de convivencia y las prácticas de riesgo, lo cual viene a cubrir una importante laguna en el conocimiento de estos factores y, por lo tanto, en los puntos clave en que deberían centrarse los programas de promoción de la salud y de intervención preventiva.

Nuestro estudio señala la importancia que tienen el tipo de pareja y las variables socioeconómicas en la realización de prácticas de riesgo en los HSH. El diseño y la aplicación de estrategias preventivas en HSH se han centrado más en intervenciones individuales, grupales y comunitarias36, mientras algunos autores enfatizan la importancia de desarrollar intervenciones basadas en las relaciones de pareja para reducir las prácticas de riesgo37 y consideran que los trabajos basados en la pareja son escasos y es necesario realizar intervenciones centradas y específicas en HSH38. Un estudio reciente destacó además la necesidad de favorecer las estrategias comunicativas entre los HSH cuando se toman decisiones sobre las prácticas sexuales39.

Parece necesario actuar estructuralmente para reducir la vulnerabilidad por factores socioeconómicos que facilitan la realización de prácticas de riesgo, y además, dada la importancia de lo observado en cuanto a la realización de prácticas de riesgo de forma intencional (bareback), sobre todo en jóvenes, implementar programas que informen, aporten herramientas sobre lo que implica la infección y la sobreinfección, y en especial estrategias y habilidades personales para tomar decisiones de manera consciente y segura, así como mecanismos de reducción de daños.

Como conclusiones destacamos que, si las relaciones sexuales se tienen con una pareja estable, la probabilidad de prácticas de riesgo aumenta cuando se convive con ella y se tienen menos de 1200 € de ingresos mensuales. Cuando las relaciones sexuales son con un amigo, la probabilidad de realizar prácticas de riesgo aumenta si se tienen estudios secundarios y cuando se está jubilado, mientras que convivir con la pareja actúa como factor protector. Cuando se trata de una pareja ocasional, la probabilidad de practicar PASCR es mayor para los que tienen estudios medios y para los jubilados. Si las relaciones sexuales se tienen con una pareja ocasional conocida vía Internet, la probabilidad de realizar prácticas de riesgo es mayor para los que cuentan con estudios secundarios, y es un factor protector convivir en pareja. En la práctica de bareback actúan como factores de riesgo tener menos de 24 años de edad, contar con estudios secundarios y convivir en pareja.

Pere Godoy.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Gasch y C.Tomás diseñaron el estudio. A. Gasch realizó la recogida de datos. A. Gasch, C. Tomás y E. Rubio participaron en el análisis y la interpretación de los datos. A. Gasch escribió la primera versión del artículo y las tres personas autoras revisaron las diferentes versiones y realizaron la revisión crítica con contribuciones intelectuales hasta consensuar la aprobación de la versión final para su publicación. El autor y las autoras se hacen responsables y garantes de que todos los aspectos que integran el manuscrito han sido revisados y discutidos con la finalidad de que sean expuestos con la máxima precisión e integridad.

Ninguna.

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