COMUNICACIONES
ORALES
MESA A
Políticas de salud.Desigualdades. Estrategias regionales y locales
I
METODOLOGÍA RÁPIDA PARA EL ANÁLISIS DE LA FORMULACIÓN DE PLANES DE SALUD
R Peiró, C Álvarez-Cardet, C Borrell, C Colomer, C Moya, M Pasarín, A Plasencia, E Zafra.
Centro de Salud Pública de Alzira. Pau, s/n. 46600 Alzira (Valencia).
Introducción La mayoría de países Europeos han formulado planes o estrategias de salud basadas en los principios de Salud para Todos de la OMS. El objetivo fue explicitar los problemas prioritarios y las intervenciones que se proponían para afrontarlos. Se han formulado planes de salud en España, Health of the Nation en Inglaterra, Health Memorandum 2000 en Holanda etc. A este proceso se añadió la red de ciudades saludables, o la de regiones para la salud potenciado la aparición de planes de salud a estos niveles de decisión. No existen sin embargo instrumentos para el análisis y la comparación de la formulación de las políticas de salud.
Objetivo: Describir una metodología de aproximación rápida para el análisis y comparación de la formulación de políticas de salud a nivel local, regional o nacional y probarla empíricamente en Cataluña y Comunidad Valenciana
Material y métodos: Desarrollo de la metodología: Se propone la utilización de problemas de salud como trazadores, es decir que unos pocos informen del todo, seleccionados por ser capaces de detectar intersectorialidad, esfuerzo preventivo y reorientación de los servicios, importantes por sus efectos en la población y que exista información publicada sobre intervenciones posibles. Para este estudio demostración se seleccionaron: las discapacidades ligadas al envejecimiento, el SIDA y los accidentes de tráfico. Posteriormente se construyó un modelo de análisis con tres dimensiones: una de tiempo derivada de la historia natural de la enfermedad, otra de ámbito de intervención, con una clasificación en cuatro posibles ámbitos: individual, entorno estrecho, entorno próximo y macrosocial y una dimensión de desigualdad que permite describir el posible impacto sobre el género, las minorías étnicas o socioeconómicas de las intervenciones seleccionadas. Se trabajó fundamentalmente en su forma matricial que da lugar a 12 casillas que representan momentos/ámbitos diferentes de intervención. Se revisó medline (1992-1997), algunas instituciones internacionales en Internet y la base de datos Cochrane, seleccionando las intervenciones que se proponen para reducir los problemas de salud utilizados como trazadores. Para cada uno de estos se seleccionó un grupo de personas con experiencia en el área de: promoción de salud, asistencial, epidemiología, desigualdades y planificación de recursos. Se les envió el modelo de análisis adaptado y las intervenciones seleccionadas para que lo revisaran y se organizó una reunión presencial para cada uno de los problemas de dos sesiones (mañana y tarde) y una duración aproximada de siete horas donde se discutió, modificó y finalmente consensuó el modelo como propuesta para el análisis de la formulación de problemas de salud e intervenciones para su reducción. Este modelo fue utilizado como estándar para la comparación.
Aplicación empírica: Se utilizó la publicación del plan de salud de Cataluña (1996-1998) y la Comunidad Valenciana (1995). Se seleccionaron las líneas de actuación o intervenciones propuestas descritas en ambos planes de salud para los problemas de salud a estudio. Para cada uno de ellos se identificó si estaba o no seleccionada la intervención en el modelo estándar construido en la fase anterior, si lo estaba se ubicaba un punto en la casilla del modelo. Los planes de salud presentan características diferentes según las intervenciones se concentren en determinadas casillas del modelo matricial. Este puede ser además representado gráficamente en forma de puntos lo que permite clasificación incluso de forma visual.
Resultados: La metodología propuesta se convierte en un instrumento con capacidad potencial para clasificar y comparar. Clasificaría el tipo de formulación de los planes de salud según las políticas estuvieran orientadas a intervenir sobre los problemas de salud: mayoritariamente con intervenciones sobre los individuos o sobre los sistemas sociales así como de las realizadas de manera precoz en el tiempo a aquellas dirigidas a paliar los efectos de la enfermedad. Podría identificar cuatro tipologías a) Planes de salud con políticas mayoritariamente precoces en el tiempo y sobre los factores individuales, b) Tardíos en el tiempo y sobre los factores individuales, c) Precoces en el tiempo y basadas en intervenciones sociales, d) Tardías en el tiempo y orientadas sobre los factores sociales. Compararía su formulación según su mayor o menor adherencia a una determinada tipología en diferentes ámbitos geográficos tanto nacionales, regionales o locales, situándolos unos con respecto a otros en una representación gráfica. La aplicación empírica de la metodología muestra que el plan de salud de Cataluña orienta más sus intervenciones al ámbito individual mientras que el de la Comunidad Valenciana lo hace al ámbito social sin embargo de forma más tardía con respecto a la historia natural de los problemas de salud que Cataluña.
Conclusiones: Se propone una metodología rápida que puede ser útil para la fase de formulación de estrategias de salud. Sin embargo que exista la formulación de una estrategia no lleva implícito que estas políticas finalmente se pongan en marcha por parte de aquellos que tienen la responsabilidad. Este instrumento permitiría clasificar en diferentes tipologías las estrategias de salud y es necesaria una discusión enmarcada en el ámbito geográfico en donde se analiza la estrategia para definir las implicaciones de los resultados, con respecto al significado de etiquetar los planes de salud en alguna de estas tipologías, No hay tipología buena o mala sino adecuadas a unas necesidades en una circunstancia geográfica, económica o de desarrollo determinada. Permite además comparar la formulación de estrategias de salud entre ámbitos geográficos con capacidad de decisión parecidas ya sean municipales, regionales o nacionales.
LA EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO REGIONAL PER CÁPITA EN CANADÁ Y ESPAÑA. ANÁLISIS DE LAS TENDENCIAS Y CONSIDERACIONES SOBRE LA EQUIDAD DE SERVICIOS SANITARIOS DESCENTRALIZADOS
J Rey del Castillo, JM Montero Montero, P Rey Biel.
Numancia, 30. 28039 Madrid.
Introducción: La financiación de sistemas públicos descentralizados plantea problemas específicos relacionados con la distribución equitativa de los recursos, que es una demanda hacia aquéllos de carácter general. La equidad en el reparto puede perseguir objetivos diversos (igualdad en el acceso; igual acceso para igual necesidad; igualdad en niveles de salud; igualdad en dotación de recursos humanos o materiales; u otros). Sin embargo, sea cual sea el objetivo perseguido, la comparación de los niveles de dotación financiera de las entidades descentralizadas (el gasto sanitario per cápita) constituye una comparación habitual y, en nuestro país, una fuente de demandas para equiparar los niveles financieros más bajos a los más altos.
En la comunicación se analizan los comportamientos del gasto sanitario regional per cápita de dos sistemas sanitarios de cobertura universal y gestión descentralizada con responsabilidad política a nivel regional, condiciones que se dan en un número de países muy escaso. De los dos sistemas, Canadá tiene fijados ciertos criterios de equidad global basados en cinco principios generales de carácter cualitativo (universalidad, extensión de la cobertura, accesibilidad, transferibilidad y administración pública) con proyección práctica. En España, aunque la Ley General de Sanidad hace referencia a distintos objetivos de equidad, que pueden dar lugar a diferentes clases de distribución financiera, no se establece ningún grado de perioridad entre ellos, ni, por tanto, puede decirse que se haya optado por una u otra forma de distribución en la práctica.
Objetivos: Determinar las tendencias a la confluencia o la dispersión del gasto sanitario público regional per cápita en dos sistemas sanitarios, Canadá y España, de características similares, aunque con distintos criterios financieros de reparto, y distintos objetivos explícitos de equidad.
Material y método: Las cifras del gasto sanitario público regional en España, en pesetas, corresponden al presupuesto liquidado del lNSALUD pr habitante y año para el período 1986-1994 hechas públicas por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Las correspondientes a las provincias canadienses para el período 1975-1998, expresadas en dólares, son las publicadas en el Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CHII), y son accesibles a través de Internet. Con las cifras de uno y otro país se determina el grado de s-convergencia y b-convergencia entre las cifras de gasto regional sanitario per cápita de cada país respectivo, según el método propuesto por Barro y Sala i Martí. El primer tipo de convergencia valora si el grado de dispersión de la variable tiende a aumentar o reducirse con el paso del tiempo. El segundo tipo proporciona una medida de la velocidad promedio de convergencia hacia un valor absoluto en la muestra, sí como la importancia de las desviaciones sobre el patrón medio de evolución.
Resultados: El sistema sanitario canadiense (con una evolución de más de veinte años incluidos en el análisis) no muestra ninguna tendencia a la convergencia en el gasto sanitario público regional por habitante. La variabilidad de las cifras de gasto por habitante de cada una de las provincias, utilizado como expresión de la convergencia s, no sólo no disminuye sino que, a lo largo del período analizado tiende claramente a aumentar. La tasa de crecimiento medio del gasto provincial per cápita presenta una tendencia dispersa, de la que no se puede deducir la existencia de b-convergencia ni de ningún patrón común.
Por el contrario, en el caso español (aunque para un período más corto) se observa una relación de convergencia tanto s como b positiva: el coeficiente de variación del gasto sanitario por habitante por Comunidades Autónomas diminuye, y se observa una manifiesta tendencia al mayor crecimiento del gasto por habitante por parte de aquellas entidades regionales con niveles de gasto más bajos.
Conclusiones: La distribución financiera regional en dos sistemas sanitarios descentralizados con criterios de reparto distintos determina resultados opuestos de la evolución del gasto sanitario regional per cápita, que tiende claramente a la convergencia en el caso español y muestra una tendencia contraria en el de Canadá.
Los resultados obtenidos se ponen en relación con las diferentes características y evolución de los sistemas sanitarios correspondientes: Canadá era desde tiempo atrás un sistema político federal, en el que las responsabilidades de la atención sanitaria recaían en las diferentes provincias. Fue en 1970 cuando el gobierno federal consideró el interés político prioritario de promover la cobertura sanitaria universal, para la que la convirtió en una responsabilidad compartida coordinada por el gobierno central, a cambio de aportar a las provincias el 50% de la financiación sanitaria global. El mantenimiento de los servicios sanitarios se convirtió de esa forma en un objetivo en sí mismo, y en motivo de interés específico para el gobierno central.
La trayectoria española es la contraria: a partir de unos servicios sanitarios preexistentes muy generales (los de la Seguridad Social), con la constitución del Estado autonómico se planteó su descentralización, de manera indiferenciada respecto a otras competencias y servicios. El objetivo político prioritario en este caso fue dotar de poderes (incluidos los económicos, de los que las competencias sanitarias eran parte importante) y responsabilidades a la nuevas entidades autonómicas, proceso en el que la descentralización de los servicios sanitarios constituyó un instrumento más.
Para el primero de los casos analizados, la equidad en la provisión de los servicios sanitarios, entendida como el mantenimiento de los criterios generales señalados antes es el objetivo prioritario. La consecución de la equidad planteada en esos términos no conlleva ni exige la igualdad financiera entre las entidades regionales.
Por el contrario, que en España se produzca una tendencia a la igualdad en la financiación per cápita entre las entidades regionales se considera una expresión de la prioridad de los criterios políticos generales de equiparación autonómica, frente a los que la desigualdad en el acceso a los servicios sanitarios (criterio, por otra parte, considerado prioritario por los responsables de los servicios sanitarios, tanto centrales como autonómicos cuando han sido consultados al respecto, y que exigiría el establecimiento de criterios e indicadores distintos a la igualdad expresada en términos de financiación) tiene una consideración secundaria.
En sistemas con descentralización política de la responsabilidad, el mantenimiento del carácter universal de los servicios sanitarios y su cohesión, basados en criterios de equidad compartidos diferentes a los financieros, además del acuerdo general sobre esos criterios, establece en todo caso límites a la dispersión financiera compatible con el sostenimiento de las características citadas. La dispersión financiera más amplia se ha puesto de manifiesto en sistemas en los que la descentralización de la gestión no alcanza el nivel de responsabilidad política.
La dispersión de la financiación sanitaria regional per cápita en España deberá ser objeto de seguimiento en el futuro, en especial en el contexto de una gestión sanitaria por completo descentralizada, pero su valoración, a la vista de la experiencia canadiense, debería tener en cuenta otros objetivos y parámetros de equidad.
EQUIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS EN CATALUNYA: UNIVERSALIZACIÓN Y DESIGUALDADES
P Gallo, M Serra-Prat, A Granados.
Travessera de les Corts, 131-159. 08028 Barcelona.
Introducción: La equidad es un objetivo prioritario de la gran mayoría de sistemas sanitarios, incluidos España y Catalunya. El estudio de la equidad en la provisión de servicios sanitarios se suele abordar atendiendo al concepto de equidad horizontal de igual atención sanitaria ante igual necesidad. Dados los principios y procesos descentralizadores de la asistencia sanitaria en España el nivel autonómico se erige como el nivel más adecuado para dicho estudio dado que es sobre todo a ese nivel de gestión y definición de políticas que se abordar la corrección de las desigualdades existentes y emergentes.
Objetivos: El objetivo del estudio es mostrar en qué medida y grado el sistema sanitario catalán presta sus servicios de acuerdo con criterios de necesidad y no otros como la capacidad de pago de los individuos. Igualmente, esta investigación descubre las desigualdades existentes en la utilización de servicios sanitarios según los tres niveles asistenciales de atención primaria, especialista y hospitalaria.
Métodos: El estudio hace uso de la Encuesta de Salud de Catalunya (15.000 indiv.). La metodología empleada obedece a la publicada como más adecuada (Van Doorslaeer y cols., 1993, Wagstaff y cols., 1991, Le Grand 1978), así como los índices de desigualdad de Le Grand y Collins & Klein. La identificación de desigualdades según niveles asistenciales ha sido posible haciendo uso de regresiones logísticas, con el fin de estimar el efecto de las variables edad, género, necesidad e ingresos en la utilización de estos servicios sanitarios.
Resultados: En gran medida el sistema sanitario catalán presta atención sanitaria de acuerdo con criterios de necesidad (necesidad entendida como presencia de enfermedades agudas, crónicas limitantes y mala salud percibida). La metodología empleada permite asimismo la comparación internacional de resultados que se presentarán en la sesión. El grado de equidad global del sistema convive, no obstante, con tres patrones distintivos en el uso de servicios sanitarios de acuerdo con los tres niveles asistenciales estudiados. Las visitas a atención primaria se caracterizan por edades pediátricas y geriátricas, mujeres, y grupos de ingresos bajos. Las visitas a especialista vienen marcadas por grupos de edad intermedios, mujeres, y grupos de ingresos altos. En las estancias hospitalarias, más de la mitad del presupuesto en atención sanitaria, se destacan los grupos de edades intermedias en mujeres y mayores en hombres. La variable ingresos económicos no aparece como significativa en atención hospitalaria sugiriendo que es el criterio de necesidad médica el que condiciona la utilización de estos servicios sanitarios y no la capacidad de pago de los individuos. Para todos los niveles asistenciales las variables de necesidad son importantes determinantes de la utilización.
Conclusión: A pesar de la existencia de diversos patrones en la utilización de servicios sanitarios el sistema consigue un grado de equidad aceptable en comparación internacional. Sistemas mixtos de provisión de servicios sanitarios como el caso catalán no traicionan el principio de equidad global en la provisión. Es a nivel de comunidad autónoma con competencias transferidas para el cual los resultados de este estudio son de más interés por su importancia cara al diseño de las políticas adecuadas de intervención sobre las desigualdades en salud y servicios sanitarios. El estudio de la equidad en la financiación de la sanidad, también a nivel descentralizado, completaría este estudio sobre la equidad del sistema sanitario.
