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SOBREUTILIZACIÓN DE PRUEBAS DE CRIBADO EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ARAGÓN Y PAÍS VALENCIANO
S. Márquez-Calderón1, V. Gosalbes2, M.J. Rabanaque3 y J.M. Abad4
1Escuela Andaluza de Salud Pública; 2Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Valencia; 3Universidad de Zaragoza; 4Consejería de Salud de Aragón.
Objetivos:1) Determinar los conocimientos y prácticas auto-referidas de los médicos de Atención Primaria (AP) en relación a la prescripción de pruebas de cribado no recomendadas en población sana (antígeno prostático específico -PSA-, radiografía de tórax y sedimento urinario). 2) Identificar si existen diferencias entre los médicos de Aragón y País Valenciano en conocimientos y prácticas sobre las pruebas citadas.
Métodos:Sujetos de estudio: 318 médicos de AP. Muestreo aleatorio, con una única muestra en Valencia (N = 84) y una muestra por área de salud en Aragón (N total = 234). Datos: Cuestionario administrado por entrevista personal, basado en 4 casos de pacientes (de 75, 54, 46 y 16 años) que acudían a la consulta de Atención Primaria por un problema de salud banal. Para cada caso se preguntó por un listado de actividades preventivas (o supuestamente preventivas), tanto sobre la opinión acerca de si debían hacerse como sobre la práctica habitual. En este estudio concreto se analizan aquellas actividades sobre las que existe evidencia científica suficiente para hacer una recomendación activa en contra de aplicarlas a personas sanas. Estas son: PSA para cribado de cáncer de próstata, radiografía de tórax para cribado de cáncer de pulmón, sedimento urinario para cribado de cáncer de vejiga y/o infección urinaria. Análisis de diferencias entre comunidades: Ji-cuadrado.
Resultados:1) PSA: Un 60% de los médicos cree que debe hacerse PSA en el caso de un hombre de 75 años y un 45% dice hacerlo. La creencia de que debe hacerse PSA en varones sanos es menor a medida que disminuye la edad de los pacientes, llegando al 0.6% a los 16 años, lo mismo que ocurre con la práctica. 2) Radiografía de tórax: El porcentaje de médicos que cree que debe hacerse oscila entre el 11% (en pacientes de 75 y 54 años) y el 2% (a los 16 años), siendo menor el porcentaje que dice hacerla en la práctica. 3) Sedimento urinario: El porcentaje de médicos que cree que hay que hacerlo disminuye a medida que es menor la edad del paciente, yendo desde el 48% a los 75 años al 17% a los 16. Igual ocurre con las prácticas. El sedimento urinario fue la prueba donde la concordancia entre conocimientos y prácticas fue mayor. 4) Variabilidad: No hubo diferencias significativas entre los médicos de ambas comunidades en los conocimientos sobre las 3 pruebas de cribado estudiadas ni en las prácticas, excepto en la realización de PSA en varones de 75 años (los médicos aragoneses declararon hacerla más frecuentemente (p = 0,02)).
Conclusiones: Un porcentaje importante de médicos de AP cree que es necesario prescribir pruebas como el PSA y sedimento urinario en personas sanas y declaran hacerlo en su práctica habitual; siendo este patrón similar en Aragón y Valencia.
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¿POR QUÉ ACUDE LA POBLACIÓN A URGENCIAS: LA OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS?
S. Mayoral, J.I. Barrasa, J. Moliner, M.J. Rabanaque, J.M. Abad y C. Aibar
Servicio de Med. Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Objetivos: Identificar los factores asociados a la utilización de los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH), explorando la opinión de los profesionales de dichos servicios mediante técnicas de investigación cualitativa.
Métodos: Tras un estudio previo, consistente en entrevistas exploratorias individuales, se constituyeron dos grupos de discusión en los que participaron diversos profesionales sanitarios (médicos/as y enfermeros/as). Uno de los grupos estaba compuesto por personal de los SUH de los hospitales Clínico Universitario de Zaragoza y hospital de Calatayud, y el otro por sanitarios provenientes de los diferentes niveles asistenciales: centros de salud urbanos y rurales, centros de especialidades, servicio especial de urgencias y SUH. Se hicieron dos sesiones de discusión, dirigidas por una persona entrenada, exponiendo el motivo de la reunión y dejando libertad para expresar sus opiniones a los participantes. Las sesiones fueron grabadas íntegramente y posteriormente trascritas a papel para su análisis con el método propio de la investigación cualitativa. El número total de participantes en las sesiones fue de seis personas en el primer grupo y 8 en el segundo.
Resultados: El modelo explicativo de las motivaciones que tienen los pacientes para acudir a los SUH, según la visión de los profesionales sanitarios, se fundamenta en la imagen de fiabilidad de los denominados sistemas expertos. En este caso esa fiabilidad tiene su origen en: 1) Presencia de alta tecnología, que por efecto halo contagia su imagen de infalibilidad a todo el servicio y al propio hospital; 2) Normas de trabajo que potencian la utilización frecuente de esa tecnología ante cualquier episodio asistencial; 3) Mayor responsabilidad social atribuida al hospital, dentro del sistema asistencial (último escalón); 4) Mayor tiempo de dedicación al paciente en comparación con otros puntos de atención; 5) Mayor accesibilidad de los SUH con respecto al primer nivel asistencial; 6) Potenciación de la imagen de los hospitales como sistema experto por los medios de comunicación; 7) Función histórica de hospitalidad ante determinadas circunstancias en las que falla el soporte social, tales como indigencia, muerte inminente de familiares, o inmigración; 8) Ocultación consciente de todo lo que puede dañar su imagen de sistema experto, como la poca experiencia de los médicos internos residentes, o los posibles errores en la interpretación de las pruebas diagnósticas.
Conclusiones: Los SUH constituyen un punto de acceso a un sistema experto, la asistencia sanitaria pública, que presenta una marcada imagen de fiabilidad. Esta imagen se encuentra en la base del modelo explicativo de las motivaciones de los pacientes para utilizar servicios.
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¿ES ADECUADA LA PREVENCIÓN DE CONSUMO DE TABACO Y ALCOHOL EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ARAGÓN Y VALENCIA?
M.J. Rabanaque1, J.M. Abad2, V. Gosalbes3 y S. Márquez-Calderón4
1Universidad de Zaragoza; 2Departamento de Sanidad de Aragón; 3Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Valencia; 4Escuela Andaluza de Salud Pública.
Objetivo:a) Cuantificar la proporción de médicos de Atención Primaria de Aragón y País Valenciano que creen que deben realizar actividades de detección precoz y consejo en relación al consumo excesivo de alcohol y de tabaco, e identificar cuántos de ellos refieren practicarlas. b) Analizar posibles diferencias entre ambas regiones.
Métodos:Sujetos de estudio: 234 médicos de Atención Primaria en Aragón y 84 en País Valenciano. En Aragón se hizo un muestreo aleatorio por áreas de salud y en Valencia se eligió una muestra aleatoria entre todos los médicos de la región. Recogida de datos: Mediante cuestionario de conocimientos y prácticas auto-referidas, administrado por entrevista personal. El cuestionario estaba basado en 4 casos de pacientes (de 75, 54, 46 y 16 años) que acudían a la consulta de Atención Primaria por un problema de salud banal. En este estudio se analizan los conocimientos y la práctica de actividades de detección y consejo, en relación al consumo de alcohol y tabaco, sobre las que hay evidencia científica suficiente para recomendarlas en todos los grupos de edad. Análisis: Las diferencias entre comunidades autónomas se valoraron por el test de chi-cuadrado.
Resultados:1) Detección de consumo excesivo de alcohol: el porcentaje de médicos que considera necesaria la detección de consumo de alcohol se reduce con la edad de los pacientes (99,1% en los de 16 años frente a 80,2% en los de 75). Un 74,5% de los encuestados manifiestan realizar esta actividad frente a un 88,8% que la consideran indicada. 2) Consejo sobre consumo de alcohol: un 94,2% lo consideran indicado y un 88,6% lo realizan; no observándose diferencias en función de la edad de los pacientes. 3) Detección de consumo excesivo de tabaco: el porcentaje de médicos que consideraron indicada esta actividad fue muy alto, 97,2%, manifestando realizarla el 94%. 4) Consejo sobre consumo de tabaco: un 97,5% de los médicos consideran indicada esta actividad y un 95,1% manifiestan realizarla. 5) Variabilidad: En todos los casos y para todos los grupos de edad, los porcentajes de médicos que no consideraban necesarias estas prácticas preventivas y/o no las realizaban eran más altos en Valencia que en Aragón.
Conclusiones:1) Una parte de los médicos no realizan actividades preventivas que consideran indicadas. 2) Existe una mayor concienciación respecto a la prevención del consumo de tabaco que a la del consumo excesivo de alcohol. 3) Estas prácticas son más frecuentes en población joven. 4) El conocimiento y la práctica de actividades preventivas, respecto al consumo de alcohol y tabaco, es superior en Aragón que en Valencia.
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LA EVOLUCIÓN DE LAS PRÁCTICAS PREVENTIVAS EN LA CIUDAD DE BARCELONA EN LA DÉCADA DE LOS 90
C. Borrell, M. Rodríguez, M.I. Pasarín, J. Ferrando e I. Ricart
Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona.
Objetivo: Describir la evolución de las prácticas preventivas y concretamente de la vacunación de la gripe, la toma periódica de la tensión arterial, la realización de citología y mamografía periódicas y la utilización de casco por parte de los usuarios de motos en Barcelona entre los años 1992 y 2000.
Métodos: La población de estudio fue la residente en Barcelona durante los años 1992 y 2000. Los datos se obtuvieron de las Encuestas de Salud de 1992 y 2000: las dos son encuestas estratificadas por áreas de la ciudad siendo el tamaño de la de 1992 de 5.000 personas y la del 2000 de 10.000. El trabajo de campo se realizó en ambas durante un año y la recogida de datos se hizo mediante un cuestionario estandarizado administrado en el domicilio de los entrevistados por encuestadores específicamente adiestrados. En este estudio se incluye la población mayor de 15 años. Las variables analizadas fueron (además de la edad, el sexo y el distrito): toma periódica de la tensión arterial, vacunación de la gripe anual, realización de citología y mamografía periódica (mujeres) y utilización de casco en motoristas. Para el análisis, ambas muestras se ponderaron para tener en cuenta el diseño muestral. Se presentan porcentajes por grupos de edad, sexo y año.
Resultados: La vacuna de la gripe se administró a dos terceras partes de la población de más de 64 años en 1992 y en cambio a un 55% de esta población en 1992. La toma periódica de la tensión arterial aumenta sobre todo a partir de los 45 años y se incrementó ligeramente en todos los grupos de edad y sexo entre 1992 y el año 2000. Realizaron la citología vaginal periódica el año 2000 un 45% de las mujeres de 15 a 34 años, un 85% de las de 35 a 49 años y un 73,2% de las de 50 a 64 años, porcentajes que han aumentado respecto a 1992. Respecto a la mamografía se detecta un incremento importante en su realización en los grupos de edad de 35 a 49 años (pasa del 34% al 64%) y de 50 a 64 años (aumenta del 28% al 81%). El año 2000, los distritos que tienen un mayor porcentaje de mujeres que se realiza mamografía periódica son los distritos en que se implementó en primer lugar el programa poblacional de cribaje de cáncer de mama. El año 2000 un 90% de los usuarios de moto declararon llevar siempre el casco, tanto por la ciudad como por carretera, y alrededor de un 3% declararon no llevarlo nunca.
Conclusiones: Existe un aumento importante de las prácticas preventivas en la década de los 90. La progresiva implantación de la reforma de la atención primaria de salud y del programa poblacional de cáncer de mama en algunos distritos de la ciudad probablemente han influido en estos incrementos.
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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN PARADA CARDIORRESPIRATORIA EXTRAHOSPITALARIA
M.D. León Miranda, C. Martín Castro, J. Gómez Jiménez, A. Cárdenas Cruz, L. Olavarría Govantes y V. León Miranda
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias "061" de Andalucía; Facultad de Medicina de Granada; Unidad de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital de Poniente de Almería.
Objetivos: Determinar los factores pronósticos de mortalidad en la parada cardiorrespiratoria atendida por los equipos de emergencias del 061 de Andalucía.
Métodos: Estudio observacional retrospectivo desde enero 1998 hasta diciembre 1999 de 1.950 Paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (PCRE) atendidas por los equipos de emergencia de Andalucía.
Se han tomado como variables independientes (predictoras) las definidas en el estilo Utstein y como variable dependiente (resultado) la mortalidad extrahospitalaria. En el análisis estadístico se ha utilizado el test de "Chi-cuadrado" para variables categóricas y la "T de Student" para las continuas, considerando que había significación estadística cuando el error alfa era < 0,05. Se ha realizado un modelo multivariado mediante regresión logística para identificar los factores que nos podían predecir mejor la mortalidad en PCRE.
Resultados:
Incidencia PCRE: 27/100.000 habitantes.
Tras asistencia del equipo de emergencias: 24,95% ingresan vivos en hospital.
Se ha encontrado que había un relación estadísticamente significativa entre la mortalidad y cada una de las siguientes variables predictoras: edad, sexo, antecedentes, situación clínica previa, Glasgow, pulso inicial, ritmo inicial, lugar , parada cardiorrespiratoria presenciada, etiología de la parada cardiorrespiratoria, existencia de resucitación cardiopulmonar previa y persona que la realiza, medidas realizadas por el equipo de emergencias y tiempos de actuación.
Nuestro modelo ha incluido como factores pronósticos de mortalidad: desfibrilación, número desfibrilaciones, estado general previo del paciente según escala de Glasgow-Pittsburg, lugar PCRE, quién realiza resucitación cardiopulmonar previa, Glasgow a la llegada del equipo de emergencias, minuto inicio masaje cardiaco.
Conclusiones: La incidencia PCRE atendida por equipos de emergencia de Andalucía es igual en España, pero inferior a la internacional.
La intervención de los equipos de emergencias aumenta supervivencia en PCRE.
La desfibrilación previa, estado general previo, lugar donde ocurre la PCRE y el minuto en que se inicia el masaje cardiaco son los factores que más influyen en la mortalidad de las PCR extrahospitalarias.
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ANÁLISIS DE LA ADECUACIÓN EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÍTICOS EN UN HOSPITAL DE AGUDOS
M. Riu, X. Castells, R. Balagué, J. Bruguera, J. Caus, F. Escolano, P. García E. Skaf y F. Solsona
Institut Municipal d'Assistència Sanitària (IMAS), Barcelona.
Objetivos: Los recursos de atención a enfermos críticos en un hospital de agudos están fuertemente sometidos a una demanda asistencial que proviene, básicamente, del área de urgencias y del bloque quirúrgico. El presente estudio tiene como objetivo e valuar el grado de adecuación de la atención a enfermos críticos en un hospital de agudos; considerando como sobreutilización de recursos los pacientes ingresados en la UCI que requieren menos intensidad de cuidados de los que se les puede ofrecer en este servicio; y subutilización los pacientes que requerirían cuidados en una UCI y se tratan en otras áreas del hospital. También se analizó el grado de concordancia en la necesidad del recurso UCI, entre el criterio implícito del médico y una escala que mide intensidad de cuidados en enfermos críticos.
Métodos: Durante 6 meses se recogió información diaria de todos los pacientes ingresados en las áreas del hospital donde es posible tratar estos pacientes: UCI, unidad coronaria (UCC), reanimación de quirófano y la sala de observación de urgencias. Se recogió información de todos los pacientes ingresados en UCI, UCC y observación y en reanimación los que permanecían > 24 h. La información recogida fue: área donde estaba ingresado el paciente, servicio donde debería estar según el criterio subjetivo del médico responsable del paciente, e intensidad de tratamiento medido con la escala Nine equivalents of nursing manpower use score (NEMS) que registra los cuidados dispensados a un enfermo durante las 24 horas anteriores (ej. monitorización, drogas vasoactivas, ventilación mecánica o diálisis), con puntuaciones distintas para cada tipo de cuidado. El rango de puntuación va de 0 a 56. En este trabajo consideramos que un paciente con una puntuación >= 25 es tributario de ser tratado en un área de pacientes críticos. Se analizan las estancias puesto que los pacientes pueden requerir distinto recurso durante su ingreso.
Resultados: Se recogió información de 5.099 estancias correspondientes a 683 pacientes. En el área de críticos (UCI/UCC) el 76% de las estancias eran adecuadas, según el criterio médico y el 67% tenían una puntuación NEMS >= 25. En el resto de áreas el 16% de estancias necesitaban UCI según el médico y el 24% tenían la puntuación definida como tributaria de críticos. Una parte importante de la inadecuación era debida a enfermos que, según el médico, necesitaban semi-críticos: 50% de las estancias inadecuadas. La concordancia entre el criterio del médico y la ubicación del paciente (críticos vs otros) era del 79% con un Kappa 0,59. La concordancia entre el criterio del médico y el NEMS, también analizando críticos vs otros, es del 82%, mientras que el Kappa era de 0,64.
Conclusiones: Hay una alta utilización de UCI por parte de pacientes que necesitan menos intensidad de tratamiento, seguramente debido a la falta de un área, en el hospital, donde tratar pacientes semi críticos. Aunque el % de pacientes críticos ingresados en otras áreas del hospital no es muy elevado, clínicamente es un hecho relevante debido a los trastornos que ocasiona la gestión de estos pacientes fuera de los espacios adecuados. Hay una buena concordancia entre la opinión del médico y la puntuación NEMS.
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EVALUACIÓN DE LA OFERTA PREFERENTE DE SERVICIOS SANITARIOS EN COMARCA ARABA. AÑO 2000
M.I. Martínez Regadera, A. López Ruiz, G. Viñegra García, J. Pérez de Arriba Díaz de Argandoña, J.L. Elexpuru Marcaida e I. Irizar Leanizbarrutia
Dirección Territorial de Sanidad de Álava.
Objetivos: Evaluar la efectividad de indicadores de proceso en la Oferta Preferente - parte del producto sanitario de la Atención Primaria relacionada con las diferentes áreas del Plan de Salud - en la Comarca Sanitaria de Álava.
Métodos:Población de estudio: población atendida por A. Primaria en Comarca Araba con 257.896 habitantes repartidos en 19 Unidades de Atención Primaria (UAPs). Muestra: 7.330 Historias Clínicas (1.950 para cribado y 5.380 para cobertura y criterios de buena atención) seleccionadas mediante muestreo aleatorio sistemático. Diseño estudio: Descriptivo transversal. Obtención de datos: evaluación externa por pares, que previamente unificaron criterios de interpretación para evitar sesgos de información. Variables a estudio: Indicadores de cribaje, cobertura y criterios de buena atención (CBAs). Las áreas valoradas son: cáncer; factores de riesgo cardiovascular; salud mental; atención a la mujer; programa del niño sano; enfermedades infecciosas; diabetes mellitus; enfermedades respiratorias y atención domiciliaria.
Resultados: Este estudio se dimensiona en dos niveles: 1) Valoración global de Comarca Araba: Cribado: oscila entre 37,3% y 74,0%; en la detección de factores de riesgo cardiovascular se acerca al 70% siendo mejores en la zona rural Cobertura (relación de pacientes registrados según criterios de inclusión/pacientes esperados): en general es inferior al 50%, exceptuando las áreas de enfermedades infecciosas, salud mental diabetes mellitus y asma. CBAs: sólo se han evaluado en las UAPs con censo, en general tienen buenos registros sobre todo en las áreas de factores de riesgo cardiovascular, control del niño sano, salud mental y diabetes mellitus. 2) Comparaciones cualitativas entre los 19 UAPs: la variabilidad de resultados es mayor en atención domiciliaria, seguida de salud mental, enfermedades respiratorias y menopausia; y menor en control factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedades infecciosas y control del niño sano.
Conclusiones: Se ha encontrado mayor efectividad relativa en los indicadores de proceso referente a prevención del riesgo cardiovascular, vacunaciones, control del niño sano y asma. En general, hay poca cultura de censos sistemáticos. El registro de los CBAs es bueno. La variabilidad es menor en las actividades tradicionales de AP, intermedia en las enfermedades de protocolización mas reciente, y máxima en atención domiciliaria a pacientes crónicos y terminales. Es importante destacar que se evalúa la efectividad de indicadores de proceso, es decir, la actividad registrada, no se pueden sacar conclusiones fiables de la actividad realizada, que sin duda obtendría mejores resultados; en todo caso este estudio nos sitúa en un punto de partida para la valoración objetiva de la Oferta Preferente en sucesivas evaluaciones y para estimular la cultura de registros, porque el registro es indicador necesario de la calidad.
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RESULTADOS DE SALUD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS SANITARIOS PÚBLICOS (PROYECTO DEL SERVICIO CATALÁN DE LA SALUD). RESULTADOS PRELIMINARES
M.L. de la Puente*, M. Mercader*, M. Bustins*, L. Franch*, P. Magrinyà*, J. Parellada*, A. Plaza*, J.M.V. Pons**, E. Sánchez**, M.G. Torras*, R. Tresserras*** y H. Ris*
*Servei Català de la Salut (CatSalut); **Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Médica (AATM); ***Departament de Sanitat (DSSS).
Objetivos: El CatSalut como comprador de servicios públicos en Cataluña debe velar por la cobertura y la calidad de los servicios sanitarios que se ofertan al ciudadano. El proyecto pretende 1) Mejorar los conocimientos sobre la accesibilidad, la efectividad de la práctica clínica y el impacto en salud de los servicios sanitarios. 2) Facilitar la información sistemáticamente al Comité de Dirección del CatSalut para contribuir a la toma de decisiones informada.
Métodos: Se creó un grupo de trabajo integrado por profesionales del CatSalut, DSSS y AATM. Se identificaron las áreas de valoración de servicios (accesibilidad, calidad y resultados de salud) y se seleccionaron indicadores dentro de cada área. Los servicios estudiados son la atención primaria y la atención especializada (hospitales de agudos, salud mental y sociosanitaria). La selección se llevó a cabo en base a la gravedad y magnitud del problema, la efectividad y factibilidad de la intervención, la variabilidad interterritorial, la elevada frecuentación, la afectación de más de una red de servicios y la factibilidad en la obtención de los datos. Posteriormente, el proyecto se consensuó con directivos de las mismas instituciones y con profesionales externos con experiencia en evaluación y gestión de servicios.
Resultados: Los temas trabajados en la valoración de la accesibilidad son las listas de espera, la variación en la utilización y la equidad de acceso. En calidad, las variaciones en la práctica médica (VPM), la mortalidad evitable ligada a servicios, la provisión en el momento adecuado y la organización de servicios. En resultados de salud, la aplicación de medidas preventivas, la reducción del nivel de enfermedad, la mejora de la calidad de vida y la reducción en la mortalidad prematura. Se seleccionaron 5 indicadores de accesibilidad (relacionados con las tasas de hospitalización, las listas de espera y el cribaje de cáncer de mama) y 15 de calidad y de impacto en salud de los servicios (relacionados con la VPM, la enfermedad coronaria, la hipertensión, la diabetes mellitus, el cáncer, la depresión, el trastorno mental severo, la atención a la gente mayor, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y el asma infantil). El nivel de agregación de la información es Cataluña y los sectores y regiones sanitarias. Se presentan resultados relacionados con las tasas de hospitalización general, la cobertura del cribaje de cáncer de mama, la hospitalización por enfermedades crónicas y la VPM.
Conclusiones: El CatSalut puede y debe tener un sistema que le permita monitorizar la accesibilidad, la calidad y los resultados de salud de los servicios, suponiendo un giro cualitativo a su política de evaluación. Los indicadores deben utilizarse para aproximarse al conocimiento de la realidad, utilizándose en cada territorio y con cada proveedor con cautela, valorando los datos según el contexto. El proyecto puede ser útil para monitorizar progreso, comparar el comportamiento de las regiones, plantear interrogantes e identificar áreas de mejora. También contribuye a la definición de los sistemas de información del CatSalut. Los indicadores propuestos no deberían ser permanentes sino temporales, cambiando dinámicamente a la luz de las evaluaciones y de las nuevas aportaciones científicas.
