MEDIDAS REPETIDAS DE HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA EN EL SEGUIMIENTO CLÍNICO DE UNA COHORTE DE ENFERMOS DE ICTUS
MJ Medrano*, MJ Sierra, J Almazán, por el Grupo de estudio "Dieta, homocisteína y enfermedad cerebrovascular".
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
C/Sinesio Delgado 6. 28029 Madrid. Tfno. 91 387 78 02. E-mail: pmedrano@isciii.es
Antecedentes: La homocisteína plasmática (hcy) se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, aunque no se conocen ni el mecanismo ni la significación de esta asociación, habiéndose incluso sugerido que la hcy no sea un factor de riesgo sino un reactante de fase aguda. En este trabajo estudiamos la variación de la hcy entre la fase subaguda del ictus y la convalecencia, y los factores que determinan esta variación.
Métodos: Entre 1996 y 1997 se reclutaron y siguieron por 9 servicios de neurología 79 enfermos (53 hombres y 26 mujeres, edad 62.32 ± 8.7) de ictus aterotrombótico incidente, con estrictos criterios de inclusión y que hubiesen sobrevivido 7 días a la fase aguda. Se determinaron los niveles plasmáticos de hcy en los días 5-7 (fase subaguda) y a los 3-6 meses del episodio (fase crónica) -evitando el período agudo, donde se han descrito alteraciones espúreas de la hcy secundarias a hipoalbuminemia-, junto con medidas igualmente repetidas de otros factores potencialmente relacionados con hcy y/o evolución clínica. Todos los procedimientos habían sido previamente protocolizados, y la determinación de hcy realizada en un único laboratorio mediante HPLC. Se utilizaron modelos lineales de efectos mixtos para medidas repetidas, en las que cada individuo es considerado un estrato, y el tiempo es considerado una variable de efecto fijo y aleatorio.
Resultados: La media geométrica de hcy plasmática disminuyó de 7,88 mmol/ml en la fase subaguda a 6,94 mmol/ml en la fase crónica (p<0.001). La disminución ocurrió en el 67,1% de los enfermos. Paralelamente se hallaron cambios significativos en el consumo de tabaco y alcohol, los niveles de fólico, B6, B12, presión arterial, peso, HDL, triglicéridos, fibrinógeno, proteínas totales, hematocrito y ácido úrico. La diferencia en los niveles de hcy entre ambas fases clínicas se mantuvo al ajustar por todos estos factores, su interacción con el tiempo, hospital, sexo, edad y gravedad del ictus (ß=-2.06, p= 0.04). De todos los demás factores analizados, sólo el índice de gravedad (escala de Rankin) se asoció a la hcy, siendo además su interacción con el tiempo estadísticamente significativa, de forma que en los enfermos menos graves la hcy disminuye (ß= -2.17, p= 0.001), pero en los más graves la hcy no se modifica o aumenta (ß= 0,08 p=0.9). Al comparar los enfermos en los que la hcy disminuyó con aquellos en los que la hcy aumentó, se halló que sólo la gravedad clínica del ictus se asoció a la probabilidad de pertenecer a estos últimos (OR ajustado=6,36, p=0,008).
Conclusiones: Las variaciones en los niveles de hcy a lo largo de la evolución post-aguda de la enfermedad no se explican por variaciones en los niveles de fólico/B12/B6 ni en otros parámetros clínicos ni de estilos de vida. La disminución de la hcy parece reflejar únicamente la remisión de la fase aguda. Este hecho, junto su estrecha relación con la gravedad de la lesión, serían coherentes con un comportamiento de reactante de fase aguda, o bien con una naturaleza de factor asociado, causalmente o no, a actividad trombótica. Ambas posibilidades explicarían el hecho de que mientras los estudios de casos y controles hayan encontrado asociación hcy-ictus, solo 1 de 4 prospectivos haya dado resultados positivos.
