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del despliegue obsceno de lujo y no de administraci&#243;n austera y rigurosa&#44; de entusiasmo obligatorio&#46; Lo m&#225;s raro es que el espejismo haya durado tanto&#46;</span></p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antonio Mu&#241;oz Molina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se observa un renovado inter&#233;s por el papel que las leyes de salud p&#250;blica pueden desempe&#241;ar en la mejora de la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#44; y as&#237;&#44; en generar beneficios humanos&#44; sociales y econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Ciertamente&#44; las normas jur&#237;dicas son uno de los grandes factores condicionantes de la salud colectiva&#46; M&#225;s all&#225; de los enfoques centrados en el control de las enfermedades transmisibles&#44; o de las normas legales de regulaci&#243;n de los factores de riesgo&#44; de las exposiciones o de las conductas relacionadas con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en los &#250;ltimos tiempos en Espa&#241;a se han ido fraguando diversas normas que tienen por objeto mejorar la salud mediante pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46; La nueva Ley General de Salud P&#250;blica de 2011 se enmarca en esta corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; moderniza la Ley General de Sanidad &#40;LGS&#41; de 1986 y completa la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Nacional de Salud &#40;LCC&#41; de 2003&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley General de Salud P&#250;blica incorpora los principios de equidad y salud en todas las pol&#237;ticas&#46; Dispone una actuaci&#243;n de salud p&#250;blica en el marco de los condicionantes sociales de la salud&#46; Y consolida una visi&#243;n de la profesi&#243;n que ya hab&#237;an avanzado algunas sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Incluso extiende las competencias al incluir la evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#46; Entre otros aspectos asimismo destacables&#44; la norma establece unos principios de actuaci&#243;n que recogen parte de los marcos de la &#233;tica de salud p&#250;blica m&#225;s difundidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y dispone un gobierno de la salud p&#250;blica basado en la transparencia&#44; el rigor cient&#237;fico y la independencia&#46; Adecuadamente desarrollada&#44; la nueva ley tiene un enorme potencial para mejorar el bienestar y la calidad de vida de los espa&#241;oles&#44; nuestro ambiente f&#237;sico y cultural&#44; y la econom&#237;a real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Desarrollar la ley de manera apropiada exige una reglamentaci&#243;n pragm&#225;tica y ambiciosa&#44; que concrete aquellas mejoras que son imprescindibles para que Espa&#241;a tenga un mejor gobierno de la salud p&#250;blica y para que las pol&#237;ticas&#44; las estrategias y las prestaciones que emanen de la ley ayuden a superar la devastadora crisis de modelo de sociedad &#40;no s&#243;lo financiera y econ&#243;mica&#41; que vivimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ley se propone que las actuaciones pol&#237;ticas del conjunto de &#243;rganos del estado &#40;centrales&#44; auton&#243;micos y municipales&#41; favorezcan la salud&#44; el bienestar y el desarrollo humano de los ciudadanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;13&#44;15</span></a>&#46; Para ello es necesario que concretemos mecanismos de an&#225;lisis&#44; di&#225;logo y decisi&#243;n&#44; que comprometan a todos esos &#243;rganos&#46; Tambi&#233;n hay que desarrollar un organismo interministerial en el cual pueda construirse&#44; consensuar y evaluar la estrategia estatal de salud p&#250;blica establecida por la ley&#46; Por desgracia&#44; el Consejo Interterritorial de Salud que &#233;sta se&#241;ala s&#243;lo est&#225; participado por las administraciones sanitarias estatal y auton&#243;micas&#46; La salud p&#250;blica municipal est&#225; poco reflejada en la ley&#44; m&#225;s all&#225; de una breve menci&#243;n en el art&#237;culo 23&#46;2&#46; A pesar de las competencias que ejercen en salud p&#250;blica y promoci&#243;n de la salud &#40;y servicios&#44; en el caso de los municipios grandes&#41;&#44; los ayuntamientos no est&#225;n en el consejo asesor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la norma tampoco promueve de forma expl&#237;cita&#44; como en un principio hac&#237;a&#44; la cooperaci&#243;n horizontal entre comunidades aut&#243;nomas&#46; Sin embargo&#44; ese anhelo es posible si la ley se desarrolla en coherencia con el imperativo de una mayor eficiencia y con el potencial que en este sentido tambi&#233;n tienen la LGS y la LCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nos parece necesario insistir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a> en que las comunidades aut&#243;nomas deber&#237;an actuar con m&#225;s sentido de estado &#40;asumiendo las responsabilidades que objetivamente tienen m&#225;s all&#225; de sus territorios&#41; y con m&#225;s independencia de los grupos de presi&#243;n&#46; Creemos que el camino no pasa por recentralizar o eliminar competencias auton&#243;micas o municipales&#44; sino por aumentar la cooperaci&#243;n entre las administraciones&#46; Y por hacer m&#225;s rigurosos&#44; coordinados&#44; independientes&#44; transparentes y eficientes los procesos de an&#225;lisis&#44; deliberaci&#243;n&#44; decisi&#243;n&#44; seguimiento y evaluaci&#243;n de las decisiones que toman todos los &#243;rganos del estado&#46; La ley puede ayudar a mejorar el gobierno sanitario y a subsanar buena parte de la actual corrupci&#243;n y fragmentaci&#243;n de las pol&#237;ticas de salud y bienestar &#40;corrupci&#243;n acaso minoritaria&#44; si se quiere&#44; pero significativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; No olvidemos que Espa&#241;a exhibe en las dimensiones de &#171;efectividad gubernamental&#187; y &#171;control de la corrupci&#243;n&#187; una calificaci&#243;n internacional deplorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Quienes no la deploran reh&#250;yen ciertos componentes culturales&#44; econ&#243;micos y pol&#237;ticos de la crisis que viven pa&#237;ses como Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica espa&#241;ola cuenta actualmente con un elevado nivel t&#233;cnico y cient&#237;fico&#44; y goza de prestigio internacional&#46; Su influencia social tampoco es desde&#241;able&#46; A pesar de todo&#44; algunas partes relevantes de la LGS no se han cumplido&#59; en particular el art&#237;culo 3&#44; que establece que los medios y las actuaciones del sistema sanitario est&#225;n orientados prioritariamente a la promoci&#243;n de la salud y a la prevenci&#243;n de las enfermedades&#46; Hoy ya no podemos ampararnos en la escasa masa cr&#237;tica ni en el d&#233;bil desarrollo profesional y cient&#237;fico&#44; que pudo servir de excusa para justificar en alguna medida ese incumplimiento&#46; Si la Ley General de Salud P&#250;blica no se desarrollase y aplicase adecuadamente&#44; no se deber&#237;a en exclusiva a una supuesta falta de coraje y honestidad de los gobernantes&#44; sino tambi&#233;n a nuestra pasividad&#58; desarrollar la ley no es s&#243;lo un reto del actual gobierno&#44; tambi&#233;n lo es de muchas organizaciones sociales y de todos nosotros&#46; Los profesionales de la salud p&#250;blica &#40;y nuestras sociedades cient&#237;ficas&#41; debemos ser activos en nuestros &#225;mbitos de responsabilidad profesional y ciudadana para promover los necesarios cambios pol&#237;ticos&#44; culturales&#44; econ&#243;micos y organizativos&#44; para facilitar el desarrollo reglamentario&#44; para ayudar a su implantaci&#243;n y para solventar algunas de las carencias de la nueva ley&#46; Ello exige&#44; entre otras cosas&#44; que mejoremos nuestras interacciones con los dem&#225;s &#40;poderosos&#41; agentes condicionantes de la salud colectiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos lustros hemos asistido en Espa&#241;a a un importante proceso de socializaci&#243;n e institucionalizaci&#243;n de la profesi&#243;n de salud p&#250;blica&#46; En &#233;l podemos destacar la cada vez m&#225;s extendida aceptaci&#243;n&#44; como no podr&#237;a ser de otro modo en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi&#44;</span> del car&#225;cter multiprofesional de la salud p&#250;blica&#59; car&#225;cter que est&#225; recogido en el art&#237;culo 48 de la ley&#44; y que hay que vertebrar&#44; en paralelo&#44; con la formaci&#243;n de los m&#233;dicos de medicina preventiva y salud p&#250;blica a trav&#233;s del sistema MIR&#44; haciendo compatible &#40;que lo es&#41; la incorporaci&#243;n a los procesos de formaci&#243;n en salud p&#250;blica de graduados tanto del &#225;mbito sanitario como no sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por supuesto&#44; en el mundo actual todo proceso de institucionalizaci&#243;n es casi siempre incompleto&#44; dado su car&#225;cter din&#225;mico y abierto&#59; pero es menester apreciar el camino recorrido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales cometidos de las organizaciones cient&#237;ficas y profesionales relacionadas con la salud p&#250;blica es ser mediadoras entre el conocimiento y la acci&#243;n&#46; Por ello&#44; estas entidades deben actuar al menos en tres direcciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> estar a disposici&#243;n de las administraciones p&#250;blicas y de todos los agentes sociales para colaborar en el desarrollo de la ley estatal &#40;y de las auton&#243;micas&#44; cuando las hay&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aplicar los principios y las normas de la ley en sus propias actuaciones&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> exigir&#44; cuando sea oportuno&#44; su desarrollo y cumplimiento&#46; Para ello&#44; el di&#225;logo y las alianzas entre organizaciones son imprescindibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#44;23</span></a>&#44; como tambi&#233;n lo es &#171;generar y movilizar opini&#243;n p&#250;blica en defensa de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;logo&#44; el an&#225;lisis y la colaboraci&#243;n pr&#225;ctica con las administraciones deben propiciar la participaci&#243;n de los profesionales en el desarrollo reglamentario de la norma&#44; y una aplicaci&#243;n de &#233;sta en el sentido adecuado a los intereses de la salud p&#250;blica&#44; cuando haya posibilidad de interpretaci&#243;n&#46; Respecto al desarrollo reglamentario&#44; es interesante incentivar&#44; por ejemplo&#44; procedimientos de cese de aquellas pr&#225;cticas sanitarias preventivas que se haya demostrado que son ineficaces&#44; innecesarias o incluso da&#241;inas &#40;para la salud y la econom&#237;a&#41;&#44; como pueden ser los reconocimientos m&#233;dicos inespec&#237;ficos en las empresas&#44; ciertas vacunas o algunos programas de cribado con indicadores de calidad desfavorables&#46; Es fundamental que tales procedimientos sean lo bastante estrictos como para garantizar la seguridad y la calidad de las actuaciones preventivas&#46; De momento&#44; la ley no concreta suficientemente estos aspectos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debemos promover que los procedimientos para la declaraci&#243;n de intereses eviten dudas razonables sobre la imparcialidad y la independencia de quienes intervienen en las decisiones que afectan a la salud de la poblaci&#243;n&#46; Es urgente&#44; pues&#44; elaborar las correspondientes recomendaciones y normas &#40;a trav&#233;s&#44; por ejemplo&#44; del Consejo Asesor de Salud P&#250;blica&#44; previsto en el art&#237;culo 45 de la ley&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que la ley no dispone un desarrollo reglamentario&#44; debe facilitarse el cumplimiento de la norma aportando conocimiento y soluciones&#46; No todo tiene que estar &#40;ni debe estar&#41; reglamentado&#46; Por ejemplo&#44; no est&#225; previsto un reglamento para la evaluaci&#243;n de los impactos en salud&#44; y por ello su desarrollo depender&#225; en parte de nuestra capacidad para poner a disposici&#243;n de las autoridades m&#233;todos y recomendaciones aplicables&#46; Tampoco se ha detallado c&#243;mo se realizar&#225; la vigilancia mediante biomarcadores en las encuestas de salud&#46; Por tanto&#44; es necesario ir dialogando con las administraciones y facilitando las experiencias disponibles y las soluciones t&#233;cnicas m&#225;s eficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lo mismo ocurre con la exigencia de los art&#237;culos 4 y 10 de que la informaci&#243;n al p&#250;blico sobre los riesgos para su salud se acompa&#241;e de una medida del impacto&#44; lo cual en la actualidad no se hace&#46; Para favorecer el cumplimiento&#44; cabr&#237;a que tanto desde los servicios de vigilancia como desde la investigaci&#243;n se presenten los datos adecuados&#44; o se vigile en t&#233;rminos de impacto en la salud&#59; por ejemplo&#44; pueden cuantificarse peri&#243;dicamente los potenciales impactos en la salud que seg&#250;n el conocimiento disponible causa la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; o las actuales supresiones presupuestarias y de derechos sociales y laborales&#46; A todo ello podr&#237;a ayudar de manera decisiva la puesta en funcionamiento del Centro Estatal de Salud P&#250;blica &#40;art&#237;culo 47 y adicional cuarta&#41;&#44; que deber&#225; dotarse de un reglamento que le permita un funcionamiento basado en la transparencia&#44; el rigor cient&#237;fico y la independencia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los profesionales de la salud p&#250;blica y nuestras organizaciones incorporamos las disposiciones de la ley en nuestra pr&#225;ctica cotidiana&#44; su aplicaci&#243;n y cumplimiento ser&#225;n m&#225;s eficientes socialmente&#46; Es m&#225;s&#44; podemos favorecer un desarrollo de la ley acorde con los iniciales y ambiciosos planteamientos de la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria &#40;SESPAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se trata&#44; por ejemplo&#44; de que disposiciones como los principios b&#225;sicos de salud p&#250;blica &#40;equidad&#44; salud en todas las pol&#237;ticas&#44; transparencia&#44; seguridad&#44; etc&#46;&#41; se apliquen en toda su extensi&#243;n&#44; o de que la vigilancia se vaya adaptando para transformarse en una vigilancia de salud p&#250;blica capaz de monitorizar los condicionantes sociales de la salud&#46; En el terreno de la independencia y de la transparencia&#44; el camino iniciado por la Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a &#40;seguido por la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud y por SESPAS&#41; sobre la declaraci&#243;n de intereses es un buen ejemplo de c&#243;mo se puede ir avanzando en ciertos requisitos que la ley exige<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En este caso&#44; es pertinente que los salubristas exijamos que en todas las actuaciones se cumplan estos principios&#59; as&#237;&#44; la declaraci&#243;n de intereses se convertir&#225; en la pr&#225;ctica habitual &#40;y no en la excepci&#243;n&#44; como ahora&#41; de todos los expertos y representantes de organizaciones que compongan los grupos que eval&#250;en acciones o realicen recomendaciones&#46; Igualmente debemos exigir que sean p&#250;blicos la composici&#243;n de tales comit&#233;s&#44; los procedimientos de selecci&#243;n&#44; la declaraci&#243;n de intereses de los intervinientes&#44; los dict&#225;menes y los documentos relevantes&#46; As&#237; lo dispone la ley&#46; Estos principios pueden hacerse extensibles a los entornos laborales de los profesionales de la salud p&#250;blica&#44; pues las disposiciones mencionadas son igualmente pertinentes y &#250;tiles en entornos como el acad&#233;mico o el empresarial&#44; y tanto en el &#225;mbito auton&#243;mico como en el municipal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra exigencia de que la ley se desarrolle y aplique debe plasmarse en el di&#225;logo t&#233;cnicamente riguroso&#44; en la cooperaci&#243;n horizontal y vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y en acciones de abogac&#237;a en aquellos &#225;mbitos de poder en que se dirime desarrollar la nueva norma o marginarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La propia ley define la defensa de los fines y objetivos de la salud p&#250;blica como una de sus prestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En buena medida&#44; est&#225; en nuestra mano que en Espa&#241;a la salud p&#250;blica pase a ocupar un lugar m&#225;s central en las pol&#237;ticas p&#250;blicas y privadas&#44; en el sistema econ&#243;mico y en los valores ciudadanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han participado en las distintas etapas de preparaci&#243;n del manuscrito&#44; desde su concepci&#243;n y sus diferentes fases de redacci&#243;n hasta el visto bueno a la &#250;ltima versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con muchos otros profesionales de la salud&#44; el derecho y la pol&#237;tica&#44; los tres autores participaron en diversas etapas de la elaboraci&#243;n de la ley comentada en el art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Editorial
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Los profesionales españoles de la salud pública ante la Ley General de Salud Pública
Spanish public health professionals and the General Law of Public Health
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1789
Ildefonso Hernández-Aguadoa,b, Fernando G. Benavidesb,c, Miquel Portab,d,e,
Autor para correspondencia
mporta@imim.es

Autor para correspondencia.
a Departamento de Salud Pública, Historia de la Ciencia y Ginecología, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c CISAL-Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
d Instituto de Investigación Hospital del Mar - IMIM, Barcelona, España
e Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Nature dictates the laws for biological determinants; people create the laws for social determinants. People's laws are easily written and can be changed at anytime to suit humanity better. So why is it that the public health community places negligible emphasis on collection, analysis, and making greater use of the world's public health laws?

Amir Attaran et al.1

Era la época de los grandes acontecimientos y no de los pequeños logros diarios, del despliegue obsceno de lujo y no de administración austera y rigurosa, de entusiasmo obligatorio. Lo más raro es que el espejismo haya durado tanto.

Antonio Muñoz Molina2

En los últimos años se observa un renovado interés por el papel que las leyes de salud pública pueden desempeñar en la mejora de la salud de la población1,3, y así, en generar beneficios humanos, sociales y económicos4,5. Ciertamente, las normas jurídicas son uno de los grandes factores condicionantes de la salud colectiva. Más allá de los enfoques centrados en el control de las enfermedades transmisibles, o de las normas legales de regulación de los factores de riesgo, de las exposiciones o de las conductas relacionadas con la enfermedad6, en los últimos tiempos en España se han ido fraguando diversas normas que tienen por objeto mejorar la salud mediante políticas públicas. La nueva Ley General de Salud Pública de 2011 se enmarca en esta corriente7; moderniza la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986 y completa la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCC) de 2003.

La Ley General de Salud Pública incorpora los principios de equidad y salud en todas las políticas. Dispone una actuación de salud pública en el marco de los condicionantes sociales de la salud. Y consolida una visión de la profesión que ya habían avanzado algunas sociedades científicas8. Incluso extiende las competencias al incluir la evaluación del impacto en la salud. Entre otros aspectos asimismo destacables, la norma establece unos principios de actuación que recogen parte de los marcos de la ética de salud pública más difundidos9,10, y dispone un gobierno de la salud pública basado en la transparencia, el rigor científico y la independencia. Adecuadamente desarrollada, la nueva ley tiene un enorme potencial para mejorar el bienestar y la calidad de vida de los españoles, nuestro ambiente físico y cultural, y la economía real11. Desarrollar la ley de manera apropiada exige una reglamentación pragmática y ambiciosa, que concrete aquellas mejoras que son imprescindibles para que España tenga un mejor gobierno de la salud pública y para que las políticas, las estrategias y las prestaciones que emanen de la ley ayuden a superar la devastadora crisis de modelo de sociedad (no sólo financiera y económica) que vivimos4,12–14.

La ley se propone que las actuaciones políticas del conjunto de órganos del estado (centrales, autonómicos y municipales) favorezcan la salud, el bienestar y el desarrollo humano de los ciudadanos4,5,13,15. Para ello es necesario que concretemos mecanismos de análisis, diálogo y decisión, que comprometan a todos esos órganos. También hay que desarrollar un organismo interministerial en el cual pueda construirse, consensuar y evaluar la estrategia estatal de salud pública establecida por la ley. Por desgracia, el Consejo Interterritorial de Salud que ésta señala sólo está participado por las administraciones sanitarias estatal y autonómicas. La salud pública municipal está poco reflejada en la ley, más allá de una breve mención en el artículo 23.2. A pesar de las competencias que ejercen en salud pública y promoción de la salud (y servicios, en el caso de los municipios grandes), los ayuntamientos no están en el consejo asesor.

Finalmente, la norma tampoco promueve de forma explícita, como en un principio hacía, la cooperación horizontal entre comunidades autónomas. Sin embargo, ese anhelo es posible si la ley se desarrolla en coherencia con el imperativo de una mayor eficiencia y con el potencial que en este sentido también tienen la LGS y la LCC16. Nos parece necesario insistir11,16 en que las comunidades autónomas deberían actuar con más sentido de estado (asumiendo las responsabilidades que objetivamente tienen más allá de sus territorios) y con más independencia de los grupos de presión. Creemos que el camino no pasa por recentralizar o eliminar competencias autonómicas o municipales, sino por aumentar la cooperación entre las administraciones. Y por hacer más rigurosos, coordinados, independientes, transparentes y eficientes los procesos de análisis, deliberación, decisión, seguimiento y evaluación de las decisiones que toman todos los órganos del estado. La ley puede ayudar a mejorar el gobierno sanitario y a subsanar buena parte de la actual corrupción y fragmentación de las políticas de salud y bienestar (corrupción acaso minoritaria, si se quiere, pero significativa)11,16,17. No olvidemos que España exhibe en las dimensiones de «efectividad gubernamental» y «control de la corrupción» una calificación internacional deplorable17. Quienes no la deploran rehúyen ciertos componentes culturales, económicos y políticos de la crisis que viven países como España2,18–20.

La salud pública española cuenta actualmente con un elevado nivel técnico y científico, y goza de prestigio internacional. Su influencia social tampoco es desdeñable. A pesar de todo, algunas partes relevantes de la LGS no se han cumplido; en particular el artículo 3, que establece que los medios y las actuaciones del sistema sanitario están orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. Hoy ya no podemos ampararnos en la escasa masa crítica ni en el débil desarrollo profesional y científico, que pudo servir de excusa para justificar en alguna medida ese incumplimiento. Si la Ley General de Salud Pública no se desarrollase y aplicase adecuadamente, no se debería en exclusiva a una supuesta falta de coraje y honestidad de los gobernantes, sino también a nuestra pasividad: desarrollar la ley no es sólo un reto del actual gobierno, también lo es de muchas organizaciones sociales y de todos nosotros. Los profesionales de la salud pública (y nuestras sociedades científicas) debemos ser activos en nuestros ámbitos de responsabilidad profesional y ciudadana para promover los necesarios cambios políticos, culturales, económicos y organizativos, para facilitar el desarrollo reglamentario, para ayudar a su implantación y para solventar algunas de las carencias de la nueva ley. Ello exige, entre otras cosas, que mejoremos nuestras interacciones con los demás (poderosos) agentes condicionantes de la salud colectiva.

En los últimos lustros hemos asistido en España a un importante proceso de socialización e institucionalización de la profesión de salud pública. En él podemos destacar la cada vez más extendida aceptación, como no podría ser de otro modo en el siglo xxi, del carácter multiprofesional de la salud pública; carácter que está recogido en el artículo 48 de la ley, y que hay que vertebrar, en paralelo, con la formación de los médicos de medicina preventiva y salud pública a través del sistema MIR, haciendo compatible (que lo es) la incorporación a los procesos de formación en salud pública de graduados tanto del ámbito sanitario como no sanitario21. Por supuesto, en el mundo actual todo proceso de institucionalización es casi siempre incompleto, dado su carácter dinámico y abierto; pero es menester apreciar el camino recorrido.

Uno de los principales cometidos de las organizaciones científicas y profesionales relacionadas con la salud pública es ser mediadoras entre el conocimiento y la acción. Por ello, estas entidades deben actuar al menos en tres direcciones: 1) estar a disposición de las administraciones públicas y de todos los agentes sociales para colaborar en el desarrollo de la ley estatal (y de las autonómicas, cuando las hay); 2) aplicar los principios y las normas de la ley en sus propias actuaciones; y 3) exigir, cuando sea oportuno, su desarrollo y cumplimiento. Para ello, el diálogo y las alianzas entre organizaciones son imprescindibles8,22,23, como también lo es «generar y movilizar opinión pública en defensa de la salud»8,24.

El diálogo, el análisis y la colaboración práctica con las administraciones deben propiciar la participación de los profesionales en el desarrollo reglamentario de la norma, y una aplicación de ésta en el sentido adecuado a los intereses de la salud pública, cuando haya posibilidad de interpretación. Respecto al desarrollo reglamentario, es interesante incentivar, por ejemplo, procedimientos de cese de aquellas prácticas sanitarias preventivas que se haya demostrado que son ineficaces, innecesarias o incluso dañinas (para la salud y la economía), como pueden ser los reconocimientos médicos inespecíficos en las empresas, ciertas vacunas o algunos programas de cribado con indicadores de calidad desfavorables. Es fundamental que tales procedimientos sean lo bastante estrictos como para garantizar la seguridad y la calidad de las actuaciones preventivas. De momento, la ley no concreta suficientemente estos aspectos.

También debemos promover que los procedimientos para la declaración de intereses eviten dudas razonables sobre la imparcialidad y la independencia de quienes intervienen en las decisiones que afectan a la salud de la población. Es urgente, pues, elaborar las correspondientes recomendaciones y normas (a través, por ejemplo, del Consejo Asesor de Salud Pública, previsto en el artículo 45 de la ley).

En los casos en que la ley no dispone un desarrollo reglamentario, debe facilitarse el cumplimiento de la norma aportando conocimiento y soluciones. No todo tiene que estar (ni debe estar) reglamentado. Por ejemplo, no está previsto un reglamento para la evaluación de los impactos en salud, y por ello su desarrollo dependerá en parte de nuestra capacidad para poner a disposición de las autoridades métodos y recomendaciones aplicables. Tampoco se ha detallado cómo se realizará la vigilancia mediante biomarcadores en las encuestas de salud. Por tanto, es necesario ir dialogando con las administraciones y facilitando las experiencias disponibles y las soluciones técnicas más eficientes15. Lo mismo ocurre con la exigencia de los artículos 4 y 10 de que la información al público sobre los riesgos para su salud se acompañe de una medida del impacto, lo cual en la actualidad no se hace. Para favorecer el cumplimiento, cabría que tanto desde los servicios de vigilancia como desde la investigación se presenten los datos adecuados, o se vigile en términos de impacto en la salud; por ejemplo, pueden cuantificarse periódicamente los potenciales impactos en la salud que según el conocimiento disponible causa la contaminación atmosférica, o las actuales supresiones presupuestarias y de derechos sociales y laborales. A todo ello podría ayudar de manera decisiva la puesta en funcionamiento del Centro Estatal de Salud Pública (artículo 47 y adicional cuarta), que deberá dotarse de un reglamento que le permita un funcionamiento basado en la transparencia, el rigor científico y la independencia.

Si los profesionales de la salud pública y nuestras organizaciones incorporamos las disposiciones de la ley en nuestra práctica cotidiana, su aplicación y cumplimiento serán más eficientes socialmente. Es más, podemos favorecer un desarrollo de la ley acorde con los iniciales y ambiciosos planteamientos de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)25. Se trata, por ejemplo, de que disposiciones como los principios básicos de salud pública (equidad, salud en todas las políticas, transparencia, seguridad, etc.) se apliquen en toda su extensión, o de que la vigilancia se vaya adaptando para transformarse en una vigilancia de salud pública capaz de monitorizar los condicionantes sociales de la salud. En el terreno de la independencia y de la transparencia, el camino iniciado por la Sociedad Española de Epidemiología (seguido por la Asociación de Economía de la Salud y por SESPAS) sobre la declaración de intereses es un buen ejemplo de cómo se puede ir avanzando en ciertos requisitos que la ley exige26. En este caso, es pertinente que los salubristas exijamos que en todas las actuaciones se cumplan estos principios; así, la declaración de intereses se convertirá en la práctica habitual (y no en la excepción, como ahora) de todos los expertos y representantes de organizaciones que compongan los grupos que evalúen acciones o realicen recomendaciones. Igualmente debemos exigir que sean públicos la composición de tales comités, los procedimientos de selección, la declaración de intereses de los intervinientes, los dictámenes y los documentos relevantes. Así lo dispone la ley. Estos principios pueden hacerse extensibles a los entornos laborales de los profesionales de la salud pública, pues las disposiciones mencionadas son igualmente pertinentes y útiles en entornos como el académico o el empresarial, y tanto en el ámbito autonómico como en el municipal.

Nuestra exigencia de que la ley se desarrolle y aplique debe plasmarse en el diálogo técnicamente riguroso, en la cooperación horizontal y vertical16, y en acciones de abogacía en aquellos ámbitos de poder en que se dirime desarrollar la nueva norma o marginarla15. La propia ley define la defensa de los fines y objetivos de la salud pública como una de sus prestaciones8. En buena medida, está en nuestra mano que en España la salud pública pase a ocupar un lugar más central en las políticas públicas y privadas, en el sistema económico y en los valores ciudadanos.11

Contribuciones de autoría

Los tres autores han participado en las distintas etapas de preparación del manuscrito, desde su concepción y sus diferentes fases de redacción hasta el visto bueno a la última versión.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Junto con muchos otros profesionales de la salud, el derecho y la política, los tres autores participaron en diversas etapas de la elaboración de la ley comentada en el artículo.

Bibliografía
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A. Attaran, T. Pang, J. Whitworth, et al.
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A. Muñoz Molina.
Hora de despertar.
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Ética y salud pública. Cuadernos de la Fundació Víctor Grífols i Lucas, n° 27, Fundació Víctor Grífols i Lucas, (2012),
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