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del despliegue obsceno de lujo y no de administraci&#243;n austera y rigurosa&#44; de entusiasmo obligatorio&#46; Lo m&#225;s raro es que el espejismo haya durado tanto&#46;</span></p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antonio Mu&#241;oz Molina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se observa un renovado inter&#233;s por el papel que las leyes de salud p&#250;blica pueden desempe&#241;ar en la mejora de la salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#44; y as&#237;&#44; en generar beneficios humanos&#44; sociales y econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Ciertamente&#44; las normas jur&#237;dicas son uno de los grandes factores condicionantes de la salud colectiva&#46; M&#225;s all&#225; de los enfoques centrados en el control de las enfermedades transmisibles&#44; o de las normas legales de regulaci&#243;n de los factores de riesgo&#44; de las exposiciones o de las conductas relacionadas con la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en los &#250;ltimos tiempos en Espa&#241;a se han ido fraguando diversas normas que tienen por objeto mejorar la salud mediante pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46; La nueva Ley General de Salud P&#250;blica de 2011 se enmarca en esta corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#59; moderniza la Ley General de Sanidad &#40;LGS&#41; de 1986 y completa la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Nacional de Salud &#40;LCC&#41; de 2003&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley General de Salud P&#250;blica incorpora los principios de equidad y salud en todas las pol&#237;ticas&#46; Dispone una actuaci&#243;n de salud p&#250;blica en el marco de los condicionantes sociales de la salud&#46; Y consolida una visi&#243;n de la profesi&#243;n que ya hab&#237;an avanzado algunas sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Incluso extiende las competencias al incluir la evaluaci&#243;n del impacto en la salud&#46; Entre otros aspectos asimismo destacables&#44; la norma establece unos principios de actuaci&#243;n que recogen parte de los marcos de la &#233;tica de salud p&#250;blica m&#225;s difundidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; y dispone un gobierno de la salud p&#250;blica basado en la transparencia&#44; el rigor cient&#237;fico y la independencia&#46; Adecuadamente desarrollada&#44; la nueva ley tiene un enorme potencial para mejorar el bienestar y la calidad de vida de los espa&#241;oles&#44; nuestro ambiente f&#237;sico y cultural&#44; y la econom&#237;a real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Desarrollar la ley de manera apropiada exige una reglamentaci&#243;n pragm&#225;tica y ambiciosa&#44; que concrete aquellas mejoras que son imprescindibles para que Espa&#241;a tenga un mejor gobierno de la salud p&#250;blica y para que las pol&#237;ticas&#44; las estrategias y las prestaciones que emanen de la ley ayuden a superar la devastadora crisis de modelo de sociedad &#40;no s&#243;lo financiera y econ&#243;mica&#41; que vivimos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ley se propone que las actuaciones pol&#237;ticas del conjunto de &#243;rganos del estado &#40;centrales&#44; auton&#243;micos y municipales&#41; favorezcan la salud&#44; el bienestar y el desarrollo humano de los ciudadanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;13&#44;15</span></a>&#46; Para ello es necesario que concretemos mecanismos de an&#225;lisis&#44; di&#225;logo y decisi&#243;n&#44; que comprometan a todos esos &#243;rganos&#46; Tambi&#233;n hay que desarrollar un organismo interministerial en el cual pueda construirse&#44; consensuar y evaluar la estrategia estatal de salud p&#250;blica establecida por la ley&#46; Por desgracia&#44; el Consejo Interterritorial de Salud que &#233;sta se&#241;ala s&#243;lo est&#225; participado por las administraciones sanitarias estatal y auton&#243;micas&#46; La salud p&#250;blica municipal est&#225; poco reflejada en la ley&#44; m&#225;s all&#225; de una breve menci&#243;n en el art&#237;culo 23&#46;2&#46; A pesar de las competencias que ejercen en salud p&#250;blica y promoci&#243;n de la salud &#40;y servicios&#44; en el caso de los municipios grandes&#41;&#44; los ayuntamientos no est&#225;n en el consejo asesor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la norma tampoco promueve de forma expl&#237;cita&#44; como en un principio hac&#237;a&#44; la cooperaci&#243;n horizontal entre comunidades aut&#243;nomas&#46; Sin embargo&#44; ese anhelo es posible si la ley se desarrolla en coherencia con el imperativo de una mayor eficiencia y con el potencial que en este sentido tambi&#233;n tienen la LGS y la LCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Nos parece necesario insistir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16</span></a> en que las comunidades aut&#243;nomas deber&#237;an actuar con m&#225;s sentido de estado &#40;asumiendo las responsabilidades que objetivamente tienen m&#225;s all&#225; de sus territorios&#41; y con m&#225;s independencia de los grupos de presi&#243;n&#46; Creemos que el camino no pasa por recentralizar o eliminar competencias auton&#243;micas o municipales&#44; sino por aumentar la cooperaci&#243;n entre las administraciones&#46; Y por hacer m&#225;s rigurosos&#44; coordinados&#44; independientes&#44; transparentes y eficientes los procesos de an&#225;lisis&#44; deliberaci&#243;n&#44; decisi&#243;n&#44; seguimiento y evaluaci&#243;n de las decisiones que toman todos los &#243;rganos del estado&#46; La ley puede ayudar a mejorar el gobierno sanitario y a subsanar buena parte de la actual corrupci&#243;n y fragmentaci&#243;n de las pol&#237;ticas de salud y bienestar &#40;corrupci&#243;n acaso minoritaria&#44; si se quiere&#44; pero significativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;17</span></a>&#46; No olvidemos que Espa&#241;a exhibe en las dimensiones de &#171;efectividad gubernamental&#187; y &#171;control de la corrupci&#243;n&#187; una calificaci&#243;n internacional deplorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Quienes no la deploran reh&#250;yen ciertos componentes culturales&#44; econ&#243;micos y pol&#237;ticos de la crisis que viven pa&#237;ses como Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud p&#250;blica espa&#241;ola cuenta actualmente con un elevado nivel t&#233;cnico y cient&#237;fico&#44; y goza de prestigio internacional&#46; Su influencia social tampoco es desde&#241;able&#46; A pesar de todo&#44; algunas partes relevantes de la LGS no se han cumplido&#59; en particular el art&#237;culo 3&#44; que establece que los medios y las actuaciones del sistema sanitario est&#225;n orientados prioritariamente a la promoci&#243;n de la salud y a la prevenci&#243;n de las enfermedades&#46; Hoy ya no podemos ampararnos en la escasa masa cr&#237;tica ni en el d&#233;bil desarrollo profesional y cient&#237;fico&#44; que pudo servir de excusa para justificar en alguna medida ese incumplimiento&#46; Si la Ley General de Salud P&#250;blica no se desarrollase y aplicase adecuadamente&#44; no se deber&#237;a en exclusiva a una supuesta falta de coraje y honestidad de los gobernantes&#44; sino tambi&#233;n a nuestra pasividad&#58; desarrollar la ley no es s&#243;lo un reto del actual gobierno&#44; tambi&#233;n lo es de muchas organizaciones sociales y de todos nosotros&#46; Los profesionales de la salud p&#250;blica &#40;y nuestras sociedades cient&#237;ficas&#41; debemos ser activos en nuestros &#225;mbitos de responsabilidad profesional y ciudadana para promover los necesarios cambios pol&#237;ticos&#44; culturales&#44; econ&#243;micos y organizativos&#44; para facilitar el desarrollo reglamentario&#44; para ayudar a su implantaci&#243;n y para solventar algunas de las carencias de la nueva ley&#46; Ello exige&#44; entre otras cosas&#44; que mejoremos nuestras interacciones con los dem&#225;s &#40;poderosos&#41; agentes condicionantes de la salud colectiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos lustros hemos asistido en Espa&#241;a a un importante proceso de socializaci&#243;n e institucionalizaci&#243;n de la profesi&#243;n de salud p&#250;blica&#46; En &#233;l podemos destacar la cada vez m&#225;s extendida aceptaci&#243;n&#44; como no podr&#237;a ser de otro modo en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi&#44;</span> del car&#225;cter multiprofesional de la salud p&#250;blica&#59; car&#225;cter que est&#225; recogido en el art&#237;culo 48 de la ley&#44; y que hay que vertebrar&#44; en paralelo&#44; con la formaci&#243;n de los m&#233;dicos de medicina preventiva y salud p&#250;blica a trav&#233;s del sistema MIR&#44; haciendo compatible &#40;que lo es&#41; la incorporaci&#243;n a los procesos de formaci&#243;n en salud p&#250;blica de graduados tanto del &#225;mbito sanitario como no sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por supuesto&#44; en el mundo actual todo proceso de institucionalizaci&#243;n es casi siempre incompleto&#44; dado su car&#225;cter din&#225;mico y abierto&#59; pero es menester apreciar el camino recorrido&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales cometidos de las organizaciones cient&#237;ficas y profesionales relacionadas con la salud p&#250;blica es ser mediadoras entre el conocimiento y la acci&#243;n&#46; Por ello&#44; estas entidades deben actuar al menos en tres direcciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> estar a disposici&#243;n de las administraciones p&#250;blicas y de todos los agentes sociales para colaborar en el desarrollo de la ley estatal &#40;y de las auton&#243;micas&#44; cuando las hay&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aplicar los principios y las normas de la ley en sus propias actuaciones&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> exigir&#44; cuando sea oportuno&#44; su desarrollo y cumplimiento&#46; Para ello&#44; el di&#225;logo y las alianzas entre organizaciones son imprescindibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#44;23</span></a>&#44; como tambi&#233;n lo es &#171;generar y movilizar opini&#243;n p&#250;blica en defensa de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;logo&#44; el an&#225;lisis y la colaboraci&#243;n pr&#225;ctica con las administraciones deben propiciar la participaci&#243;n de los profesionales en el desarrollo reglamentario de la norma&#44; y una aplicaci&#243;n de &#233;sta en el sentido adecuado a los intereses de la salud p&#250;blica&#44; cuando haya posibilidad de interpretaci&#243;n&#46; Respecto al desarrollo reglamentario&#44; es interesante incentivar&#44; por ejemplo&#44; procedimientos de cese de aquellas pr&#225;cticas sanitarias preventivas que se haya demostrado que son ineficaces&#44; innecesarias o incluso da&#241;inas &#40;para la salud y la econom&#237;a&#41;&#44; como pueden ser los reconocimientos m&#233;dicos inespec&#237;ficos en las empresas&#44; ciertas vacunas o algunos programas de cribado con indicadores de calidad desfavorables&#46; Es fundamental que tales procedimientos sean lo bastante estrictos como para garantizar la seguridad y la calidad de las actuaciones preventivas&#46; De momento&#44; la ley no concreta suficientemente estos aspectos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n debemos promover que los procedimientos para la declaraci&#243;n de intereses eviten dudas razonables sobre la imparcialidad y la independencia de quienes intervienen en las decisiones que afectan a la salud de la poblaci&#243;n&#46; Es urgente&#44; pues&#44; elaborar las correspondientes recomendaciones y normas &#40;a trav&#233;s&#44; por ejemplo&#44; del Consejo Asesor de Salud P&#250;blica&#44; previsto en el art&#237;culo 45 de la ley&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que la ley no dispone un desarrollo reglamentario&#44; debe facilitarse el cumplimiento de la norma aportando conocimiento y soluciones&#46; No todo tiene que estar &#40;ni debe estar&#41; reglamentado&#46; Por ejemplo&#44; no est&#225; previsto un reglamento para la evaluaci&#243;n de los impactos en salud&#44; y por ello su desarrollo depender&#225; en parte de nuestra capacidad para poner a disposici&#243;n de las autoridades m&#233;todos y recomendaciones aplicables&#46; Tampoco se ha detallado c&#243;mo se realizar&#225; la vigilancia mediante biomarcadores en las encuestas de salud&#46; Por tanto&#44; es necesario ir dialogando con las administraciones y facilitando las experiencias disponibles y las soluciones t&#233;cnicas m&#225;s eficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lo mismo ocurre con la exigencia de los art&#237;culos 4 y 10 de que la informaci&#243;n al p&#250;blico sobre los riesgos para su salud se acompa&#241;e de una medida del impacto&#44; lo cual en la actualidad no se hace&#46; Para favorecer el cumplimiento&#44; cabr&#237;a que tanto desde los servicios de vigilancia como desde la investigaci&#243;n se presenten los datos adecuados&#44; o se vigile en t&#233;rminos de impacto en la salud&#59; por ejemplo&#44; pueden cuantificarse peri&#243;dicamente los potenciales impactos en la salud que seg&#250;n el conocimiento disponible causa la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; o las actuales supresiones presupuestarias y de derechos sociales y laborales&#46; A todo ello podr&#237;a ayudar de manera decisiva la puesta en funcionamiento del Centro Estatal de Salud P&#250;blica &#40;art&#237;culo 47 y adicional cuarta&#41;&#44; que deber&#225; dotarse de un reglamento que le permita un funcionamiento basado en la transparencia&#44; el rigor cient&#237;fico y la independencia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los profesionales de la salud p&#250;blica y nuestras organizaciones incorporamos las disposiciones de la ley en nuestra pr&#225;ctica cotidiana&#44; su aplicaci&#243;n y cumplimiento ser&#225;n m&#225;s eficientes socialmente&#46; Es m&#225;s&#44; podemos favorecer un desarrollo de la ley acorde con los iniciales y ambiciosos planteamientos de la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria &#40;SESPAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se trata&#44; por ejemplo&#44; de que disposiciones como los principios b&#225;sicos de salud p&#250;blica &#40;equidad&#44; salud en todas las pol&#237;ticas&#44; transparencia&#44; seguridad&#44; etc&#46;&#41; se apliquen en toda su extensi&#243;n&#44; o de que la vigilancia se vaya adaptando para transformarse en una vigilancia de salud p&#250;blica capaz de monitorizar los condicionantes sociales de la salud&#46; En el terreno de la independencia y de la transparencia&#44; el camino iniciado por la Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a &#40;seguido por la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud y por SESPAS&#41; sobre la declaraci&#243;n de intereses es un buen ejemplo de c&#243;mo se puede ir avanzando en ciertos requisitos que la ley exige<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En este caso&#44; es pertinente que los salubristas exijamos que en todas las actuaciones se cumplan estos principios&#59; as&#237;&#44; la declaraci&#243;n de intereses se convertir&#225; en la pr&#225;ctica habitual &#40;y no en la excepci&#243;n&#44; como ahora&#41; de todos los expertos y representantes de organizaciones que compongan los grupos que eval&#250;en acciones o realicen recomendaciones&#46; Igualmente debemos exigir que sean p&#250;blicos la composici&#243;n de tales comit&#233;s&#44; los procedimientos de selecci&#243;n&#44; la declaraci&#243;n de intereses de los intervinientes&#44; los dict&#225;menes y los documentos relevantes&#46; As&#237; lo dispone la ley&#46; Estos principios pueden hacerse extensibles a los entornos laborales de los profesionales de la salud p&#250;blica&#44; pues las disposiciones mencionadas son igualmente pertinentes y &#250;tiles en entornos como el acad&#233;mico o el empresarial&#44; y tanto en el &#225;mbito auton&#243;mico como en el municipal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra exigencia de que la ley se desarrolle y aplique debe plasmarse en el di&#225;logo t&#233;cnicamente riguroso&#44; en la cooperaci&#243;n horizontal y vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y en acciones de abogac&#237;a en aquellos &#225;mbitos de poder en que se dirime desarrollar la nueva norma o marginarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La propia ley define la defensa de los fines y objetivos de la salud p&#250;blica como una de sus prestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En buena medida&#44; est&#225; en nuestra mano que en Espa&#241;a la salud p&#250;blica pase a ocupar un lugar m&#225;s central en las pol&#237;ticas p&#250;blicas y privadas&#44; en el sistema econ&#243;mico y en los valores ciudadanos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han participado en las distintas etapas de preparaci&#243;n del manuscrito&#44; desde su concepci&#243;n y sus diferentes fases de redacci&#243;n hasta el visto bueno a la &#250;ltima versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con muchos otros profesionales de la salud&#44; el derecho y la pol&#237;tica&#44; los tres autores participaron en diversas etapas de la elaboraci&#243;n de la ley comentada en el art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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