Los métodos basados en las curvas de concentración (CC) y los índices de concentración (IC) son utilizados habitualmente para medir las desigualdades e inequidades en salud18–20. El IC proporciona una medida de desigualdad relativa de salud relacionada con la renta18, y presenta un número de propiedades deseables para medir las desigualdades socioeconómicas en salud21.

Los IC se derivan de la CC que se obtiene representando la proporción acumulada de la población ordenada por el nivel de renta, frente a la proporción acumulada de la variable salud. El IC de la variable salud es 2 veces el área entre la línea de 45° (línea de igualdad perfecta) y la CC22. Este índice toma valores desde −1 hasta +1, indicando los valores positivos desigualdades a favor de grupos de renta elevados, y viceversa.

La forma más conveniente de expresar el IC algebraicamente para nuestro estudio es:

Según la expresión (1), el índice de concentración es igual a la covarianza entre la salud individual (hi) y el ranking relativo de individuos en la distribución de renta (Ri) en el período t, ajustada por la media de salud en la población (μ). Por tanto, se trata de una medida del grado de asociación entre el nivel individual de salud y la posición relativa en la distribución de la renta del individuo.

Para indicadores binarios de salud, como los empleados en este trabajo, los límites del IC dependen de la media de la variable de salud. Esto nos impediría realizar comparaciones entre la población nacional y extranjera, debido a la existencia de posibles diferencias considerables en la salud media de estos 2 grupos de población. Para solventar este problema, utilizamos el índice de concentración corregido sugerido por Erreygers23. Teniendo en cuenta el IC «tradicional» dado por la expresión (1), el índice de concentración corregido se calcula como sigue:

Por otro lado, con el objeto de medir la magnitud de las desigualdades evitables en salud, y por tanto tener en cuenta el papel de los factores demográficos en la generación de dicha desigualdad, el IC para la variable de salud se ha estandarizado por sexo y edad24.

Los IC y sus correspondientes errores estándar se han calculado con STATA 9.0. Las estimaciones incluyen pesos individuales procedentes de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) para obtener resultados representativos de la población española.

En este estudio utilizamos los datos de las ediciones de 2003 y 2006 de la ENS española. La ENS es una encuesta periódica representativa de la población española, coordinada por el Ministerio de Sanidad y Política Social. El muestreo de los datos sigue un diseño estratificado en 3 etapas. Las unidades del primer estrato son las secciones censales. Las unidades del segundo estrato son las principales viviendas familiares. Dentro de cada vivienda, un adulto (16 años o más) es seleccionado para completar los cuestionarios. La ENS incluye una amplia variedad de información sobre la salud y las condiciones socioeconómicas de los residentes españoles, y contiene muestras individualizadas para adultos y niños.

En este trabajo empleamos las muestras de adultos de los años 2003 y 2006 de la ENS. Las ediciones anteriores de esta encuesta no permiten identificar la nacionalidad o el país de nacimiento del encuestado. Si bien en 2006 se recoge información sobre el país de nacimiento del individuo encuestado, esta información no aparece en la encuesta del año 2003. En cambio, la nacionalidad sí aparece referida en ambas encuestas. Por ello, utilizaremos la nacionalidad de la persona encuesta como variable proxy de la categoría de inmigrante.

Se ha empleado una muestra que incluye todos los individuos de 16 años o mayores entrevistados en cada año considerado. La tabla 1 presenta el tamaño muestral de nuestros datos en función de la nacionalidad, que constituye nuestro indicador de inmigrante.

Tras el colectivo español, las personas con nacionalidad de América Central y del Sur son el grupo más numeroso, seguidas por los ciudadanos de la Unión Europea, los africanos y los europeos no pertenecientes a la Unión Europea. Las personas con nacionalidad de países de Asia, Oceanía y América del Norte son los grupos menos numerosos en la encuesta.

En nuestro estudio se analizan 3 medidas de salud: salud autopercibida, limitaciones en salud y problemas de salud mental diagnosticados. El nivel de salud autopercibida es una de las medidas de salud más utilizadas en la literatura, y se ha demostrado que es un buen predictor del uso de los servicios de atención sanitaria25 y de la mortalidad26. Además, hemos considerado un indicador de problemas de salud mental diagnosticados, ya que éstos pueden estar unidos al proceso migratorio (cansancio emocional y estrés, depresión, malas condiciones de vida y condiciones de trabajo, entre otros).

Para medir la percepción de salud individual, a los individuos se les pregunta: «¿En los últimos meses, diría que su salud ha sido muy buena, buena, regular, mala o muy mala?». A partir de la variable de salud autopercibida categórica original, construimos un indicador binario de percibir muy buena o buena salud. Las limitaciones en salud están basadas en la pregunta «¿Tuvo que reducir o limitar su principal actividad durante las últimas dos semanas?» (no, sí). Para salud mental, creamos un indicador que toma el valor 1 si al individuo se le ha diagnosticado depresión u otro problema de salud mental, y 0 en caso contrario.

La renta se utiliza como variable socioeconómica en el cálculo de los IC. En la ENS, la renta es una variable categórica con 8 posibles respuestas que nos proporciona un estimador de la renta agregada mensual, después de impuestos y deducciones, de todos los miembros del hogar y de todas las fuentes de ingresos. Dada la elevada proporción de registros en blanco para la renta en la ENS (25% en 2003 y 11% en 2006), esta variable fue imputada mediante una regresión por intervalos en la cual se incluyó un amplio conjunto de variables relacionadas con la unidad familiar, tales como la comunidad autónoma de residencia, el número de niños y adultos, y la edad media de los adultos, junto a otras variables relacionadas con el cabeza de familia, como la educación, la ocupación y la posición socioeconómica27–29. La renta equivalente se ha calculado utilizando la escala de equivalencia modificada de la OECD para ajustar por el tamaño y la composición del hogar.

En el proceso de estandarización de las variables de salud se han utilizado una serie de características demográficas por las cuales estandarizamos (sexo y grupos de edad), variables socioeconómicas tales como la comunidad autónoma de residencia, la situación laboral y el nivel de educación, y variables representativas del estilo de vida del individuo (consumo de alcohol y tabaco, actividad física), todas ellas incluidas en la ENS.

Según los descriptivos incluidos en la tabla 2, hay diferencias en la proporción de individuos que perciben buena o muy buena salud, limitaciones en salud y problemas mentales diagnosticados a la población española y a la población inmigrante. En particular, en relación a los nacionales, los inmigrantes perciben mejor salud, menos limitaciones en la actividad diaria y menos problemas de salud mental.

Con respecto a la renta, podemos ver en la tabla 2 que tanto para 2003 como para 2006 la renta media es mayor en los inmigrantes, lo que puede deberse a una mayor proporción de inmigrantes en los intervalos de renta más elevados. Además, los individuos inmigrantes presentan mayor nivel educativo en comparación con los ciudadanos españoles. Hay más inmigrantes empleados, en edad laboral y en las categorías de renta media. La elevada proporción de inmigrantes jóvenes podría estar condicionando las diferencias observadas en la proporción de individuos que perciben buena salud, y por tanto las medidas de desigualdad se han ajustado por edad y sexo. Además, las características socioeconómicas del colectivo inmigrante sugieren que la muestra de inmigrantes podría estar capturando en buena medida la inmigración de individuos con mayor poder adquisitivo por razones no económicas, tales como jubilación, y por tanto no se trata de inmigración asociada a la búsqueda de trabajo.

La tabla 3 muestra los resultados para el IC de las medidas de salud. Las desigualdades socioeconómicas para estas variables se han calculado para ambos años (2003 y 2006), tanto para los españoles como para los inmigrantes. Los resultados se representan gráficamente en las figuras 1–3.

Figura 1.

Desigualdades socioeconómicas en salud autopercibida.

(0.06MB).

Figura 2.

Desigualdades socioeconómicas en limitaciones en salud.

(0.06MB).

Figura 3.

Desigualdades socioeconómicas para salud mental.

(0.07MB).

Los resultados presentados en la tabla 3 y la figura 1 muestran que todos los IC para salud autopercibida son positivos, lo que implica la existencia de desigualdades en salud relacionadas con la renta tanto para nacionales como para inmigrantes. Estas desigualdades favorecen a los individuos con mayor nivel de renta, que tienden a percibir un mejor estado de salud que los individuos con menos recursos. Esta desigualdad socioeconómica en salud autopercibida es mayor para los inmigrantes que para los nacionales en el año 2003, aunque en 2006 la situación se invierte: mientras que entre 2003 y 2006 las desigualdades socioeconómicas en salud aumentan ligeramente para los nacionales, dichas desigualdades se reducen en gran medida para el colectivo inmigrante.

Los resultados que se exponen en la tabla 3 y la figura 2 muestran IC negativos para el indicador de limitaciones en salud, lo que implica la existencia de desigualdades en salud relacionadas con la renta, tanto para españoles como para inmigrantes. Los individuos con menos recursos son los que tienden a concentrar más problemas de salud. Esta desigualdad socioeconómica en limitaciones en salud es mayor para los nacionales que para los inmigrantes en ambos años. Cabe destacar que dichas desigualdades aumentaron entre 2003 y 2006 en los 2 grupos estudiados.

Los resultados expresados en la tabla 3 y la figura 3 muestran que todos los IC para nuestro indicador de problemas de salud mental son negativos en todos los casos, excepto para los inmigrantes en 2003, aunque este dato no es estadísticamente significativo. Por tanto, son los individuos con menos recursos los que concentran los problemas de salud mental. Si comparamos los resultados de 2003 y 2006, observamos que para el colectivo de autóctonos las desigualdades socioeconómicas en salud mental se reducen. Sin embargo, las desigualdades para los inmigrantes aumentan significativamente en 2006, alcanzando una magnitud similar a las desigualdades sufridas por los individuos nacionales.