Un primer paso para la incorporación del principio de salud en todas las políticas en la salud pública española es definir la relación entre la salud pública y el sistema sanitario. En España, la salud pública continúa dominada por intervenciones sanitarias basadas en un abordaje biomédico centrado en los problemas de salud y no en sus determinantes, a excepción de los hábitos relacionados con la salud que han sido, en general, tratados con una visión muy reduccionista basada en la educación para la salud sin tener en cuenta la construcción social de las conductas. Por otro lado, aunque la situación está cambiando, la mayoría de los profesionales de la salud pública siguen siendo del ámbito sanitario, médico o de enfermería. Pensar en la salud pública desde la óptica de salud en todas las políticas requiere cambios sustanciales en el abordaje de la promoción de la salud y de la prevención de las enfermedades, y centrarse más en los problemas de la vida que son de interés para las personas de la comunidad y menos en los que preocupan a los profesionales de la salud pública.

La reorientación de la salud pública requiere en primer lugar establecer su definición y su relación con el sistema sanitario, así como dar a conocer tanto a los profesionales de diferentes sectores como a la población general las actividades realizadas por la salud pública3. También es necesario replantear el papel que deben desempeñar el gobierno central y los gobiernos autonómicos. Aunque las primeras competencias sanitarias transferidas a las comunidades autónomas fueron las de salud pública, la descentralización no se ha asociado a una renovación de la gestión de las actividades colectivas de prevención de las enfermedades, promoción y protección de la salud, ni ha supuesto un aumento del peso de la salud pública en el sistema. En la situación actual, para cambiar es imprescindible la colaboración activa de las comunidades autónomas, de manera que una iniciativa estatal que acelere la definición de una cartera mínima básica de prestaciones (más allá de las genéricas formulaciones actuales) supondría una ayuda tangible para mejorar la calidad y la equidad de los servicios efectivamente prestados a la población. En nuestro país, la reorientación de la salud pública necesita un fuerte respaldo social y profesional que estimule el acuerdo político4.

En la definición de la relación entre la salud pública y el sistema sanitario tiene particular interés la coordinación entre la atención primaria y la salud pública para la implementación de programas de salud comunitaria. Hasta ahora, el desarrollo de la atención primaria y de la salud pública se ha producido en paralelo, con pocos puntos de conexión o reconocimiento mutuo. Aunque la situación empieza a cambiar y en algunos países se exige una mayor y mejor relación entre la atención primaria y la salud pública, en España la acción comunitaria promovida desde la administración sanitaria se caracteriza por la heterogeneidad tanto en directrices como en prácticas; es una de las partes menos desarrolladas de la reforma de la atención primaria, que se centró más en el desarrollo de la prevención clínica y la educación sanitaria individual. Pasarín et al5 destacan la importancia de avanzar en una oferta explícita de intervenciones comunitarias que dependan de las necesidades poblacionales, y que muy a menudo estarán en el ámbito de los determinantes de salud y en la reducción de las desigualdades en salud. Es fundamental que la salud comunitaria se incluya en las políticas de salud, en la formación, en los contratos a los proveedores de servicios, en la definición de las carteras de servicios, en la organización de los servicios (objetivos, recursos, etc.) y en la acción intersectorial, y que no dependa sólo de la voluntariedad de algunos profesionales porque esto generaría desigualdades.

En la línea de una mayor coordinación entre la asistencia sanitaria y la salud pública, Cuevas y Salas6 analizan las intervenciones poblacionales que lleva a cabo el sistema sanitario encaminadas a la prevención primaria y secundaria, territorio común en el cual se produce una estrecha relación entre los objetivos y las acciones de los dispositivos de salud pública y de asistencia sanitaria, que coloca en primer plano algunas incertidumbres tales como qué programas deben implantarse, quién debe impulsarlos, o si existe o no una aplicación equitativa de este tipo de medidas. Hay una gran heterogeneidad entre las comunidades autónomas. En algunas, este tipo de programas se gestionan desde los servicios de salud pública con el apoyo de los servicios asistenciales, mientras en otras la responsabilidad de la gestión ha recaído en estos últimos. Además de la coordinación interterritorial, en cada territorio es esencial la relación entre las estructuras sanitarias de salud pública y las asistenciales, de manera que los recursos asistenciales y de salud pública se orienten en torno a un proceso de atención en el cual todos contribuyan y sean, al tiempo, responsables.

Una de las funciones más críticas de la salud pública es la gestión de las crisis sanitarias, que ha devenido cada vez más compleja. En las crisis sanitarias recientes que se han producido en España se ha constatado que la presencia de profesionales clínicos y de salud pública en una organización favorece la capacidad para dar respuestas adecuadas, aunque la estructura política española tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La escasa relevancia concedida a la salud pública y una gestión sanitaria excesivamente dependiente de los partidos políticos son elementos de debilidad en momentos de crisis. Si bien las últimas crisis sanitarias han evidenciado que la percepción de las crisis será cada día más ajena a los expertos y más determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones, el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes, que pasan por una mejor capacitación de los responsables públicos y una mayor participación de los profesionales sanitarios y de la ciudadanía, configura una agenda de amplio recorrido y con posibles grandes beneficios para la gestión de las crisis de salud pública7.

La comisión de los determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud propuso eliminar la brecha en salud en una generación, otorgando un papel destacado al desarrollo en la primera infancia. Las condiciones de vida en la infancia y el desarrollo físico, cognitivo, emocional y social son determinantes del rendimiento académico, de la salud y de las condiciones de vida y trabajo en la vida adulta. Las desigualdades sociales en las etapas iniciales de la vida están causadas por múltiples factores, que a su vez interactúan entre ellos, como los gradientes sociales en el acceso a los recursos materiales o familiares, las condiciones de vida y del entorno, y la falta de acceso a una escolarización precoz o a la detección temprana de problemas en el desarrollo. La situación de la salud infantil en España, medida con diferentes indicadores, es buena en comparación con la de otros países, pero por el contrario es uno de los países de la UE-27 con menor gasto público en educación (puesto 23) y con mayor proporción de abandono de la enseñanza secundaria (puesto 25)9, lo que puede amenazar la salud y las condiciones de vida y trabajo en la vida adulta.

También en relación con la salud infantil, Franco et al10 señalan la importancia de la prevención del sobrepeso y la obesidad en edades tempranas para evitar problemas de salud en la vida adulta. Revisan la situación de la obesidad infantil en España y otros países europeos, e identifican políticas intersectoriales para la reducción del sobrepeso y la obesidad en cinco ámbitos: la publicidad, el transporte, las características urbanísticas del entorno físico, la educación y el entorno escolar, y el acceso a comida saludable a precios razonables, prestando especial atención a los factores sociales que actúan como reguladores del riesgo, como son las desigualdades de género, el equilibrio entre el trabajo y la vida familiar, y la posición socioeconómica.

Durante las tres últimas décadas se ha producido una reorganización del mercado laboral en todo el mundo, en un marco de globalización económica, que se ha traducido en ganancias para algunos, mientras que los efectos sobre los mercados de trabajo han conducido a un aumento de las desigualdades sociales y de diversas formas de inseguridad económica, y es probable que esta tendencia continúe en ausencia de intervenciones políticas decididas. Un elemento clave de la globalización es que el poder se ha desplazado de los gobiernos a los mercados11, de manera que ahora más que nunca las prioridades vienen determinadas por el crecimiento económico, generalmente repartido de manera muy desigual, y no por el bienestar de las personas. En un mundo global, las políticas económicas y laborales no pueden limitarse al ámbito nacional, tal como lo demuestran las dinámicas de deslocalización de empresas desde los países de rentas altas a los países pobres, con mano de obra barata y sin derechos sociales, que aumentan el paro y la incertidumbre laboral en los países ricos y la explotación en los países pobres, sino que debe haber una regulación internacional de un mercado globalizado.

En estas circunstancias se ha producido un aumento en la flexibilidad del empleo, con la consecuente aparición de formas atípicas (p. ej., trabajo a domicilio o teletrabajo), empleo informal, trabajadores autónomos que figuran como asalariados, trabajo a tiempo parcial o empleo temporal12; en definitiva, una mayor precariedad del trabajo11. Los colectivos más afectados por esta precariedad laboral son los trabajadores manuales, los jóvenes, las mujeres y las personas inmigrantes. Además, desde el punto de vista de la salud pública resulta muy preocupante el crecimiento de las tasas de desempleo en España, tanto por el elevado número de personas en paro (4.645.500 personas, el 20,09% de la población activa en el momento de escribir estas líneas) como por la virulencia de su incremento en un corto periodo de tiempo. La evidencia científica pone de manifiesto que la falta de trabajo y el empleo atípico tienen efectos negativos sobre la salud física y mental de las personas. Por todo ello, en España es urgente plantear nuevas fórmulas económicas y de producción que garanticen mejores condiciones de empleo y de trabajo, que permitan distribuir de forma equitativa tanto los costes de la crisis como los beneficios en los periodos de prosperidad. El sector de la salud pública debe asumir un rol importante para la reducción de las desigualdades en la salud entre la población trabajadora y sus familias, mostrando la evidencia de la relación de los modelos de desarrollo económico, las políticas sobre el mercado laboral y las regulaciones del empleo y las condiciones de trabajo con la salud. Para ello es fundamental desarrollar sistemas de información adecuados y aumentar la investigación acerca de la efectividad de las intervenciones sobre el mercado de trabajo para reducir las desigualdades en salud11.

La promoción de un envejecimiento activo y saludable es una prioridad en España, ya que en los últimos años el país ha experimentado un proceso de envejecimiento muy acusado y en la actualidad es uno de los países más longevos del mundo. Sin embargo, en el debate actual sobre los desafíos del envejecimiento poblacional los temas prioritarios son el coste de las pensiones y el aumento del gasto sanitario y de los servicios sociales, mientras que la lucha contra las desigualdades sociales en la salud y la mejora de las condiciones de vida pasan con frecuencia a un segundo término o están ausentes del debate. En España, Zunzunegui y Beland13 identifican condiciones favorables y obstáculos para la acción intersectorial en este ámbito. Entre las primeras señalan la legislación y los pactos sociales sobre protección social, el asociacionismo y la participación social. Por el contrario, las desigualdades económicas entre y dentro de las comunidades autónomas, la pobreza en la vejez, la desprotección de las zonas rurales, la debilidad de los servicios sociales y las barreras a la integración laboral de las personas mayores son los principales obstáculos. Estos autores proponen tres ámbitos de actuación para un envejecimiento activo, que deberían ser abordados mediante acciones intersectoriales y que además tendrían el efecto adicional de disminuir las desigualdades sociales en salud y mejorar las condiciones de vida de todas las edades, no sólo de la población mayor: la dieta, las relaciones familiares y sociales, y el hábito diario de caminar. La sociedad española disfruta de ventajas para lograr un envejecimiento activo, como son el sistema de pensiones, el sistema de salud, la Ley de Promoción de la Autonomía, la dieta mediterránea, las fuertes redes sociales y familiares, y el hábito diario de caminar.

La comprensión de la relación entre los factores ambientales y los determinantes de la salud requiere considerar el medio ambiente de tres modos diferentes: como factores estructurales que potencian o facilitan estilos de vida saludables, como un medio curativo por mecanismos de restauración psicológica, o como fuente de contaminación química, atmosférica o biológica. Los dos primeros enfoques son positivos y tienen una aplicación práctica en la planificación urbanística, como por ejemplo el diseño de los espacios públicos (parques y jardines, vías verdes, transporte, etc.). El tercer enfoque considera los factores ambientales como posibles riesgos para la salud, en la medida en que la exposición continuada a la contaminación ambiental (ruido, sustancias químicas, gases, etc.) tiene un efecto en los determinantes socioeconómicos de la salud y directamente sobre la salud. En su artículo, Pecurull-Botines y De Peray14 presentan experiencias prácticas de políticas intersectoriales para abordar la relación entre el medio ambiente y la salud y la calidad de vida en el ámbito europeo, como el Consejo para la Investigación de la Planificación Espacial, Naturaleza y Medio Ambiente holandés, o la campaña realizada en Reino Unido, conjuntamente entre autoridades sanitarias y medioambientales, «Bosque activo, naturalmente bueno para ti». Constatan que las experiencias españolas son escasas y no acaban de integrar los factores ambientales como determinantes de la salud.

Preocupan las repercusiones que pueda tener el cambio climático, uno de los aspectos relacionados con la sostenibilidad ambiental, sobre la salud. Hay evidencias de los efectos de los eventos climáticos extremos; del aumento de la frecuencia de las enfermedades respiratorias debido a la contaminación atmosférica y la distribución del polen; del incremento de las enfermedades de origen alimentario, zoonóticas y transmitidas por el agua; y del cambio en la distribución de las enfermedades infecciosas y sus vectores. España es uno de los primeros países en Europa en desarrollar un plan de adaptación al cambio climático. Éste es otro campo en el cual es importante hacer visibles los beneficios para la salud de las medidas de adaptación y mitigación en las políticas de diferentes sectores, y fortalecer los sistemas de salud pública para prevenir y responder a los impactos, promover la cooperación intersectorial y la coordinación de las instituciones implicadas. También es necesario aumentar la concienciación acerca del efecto del cambio climático sobre la salud, y promover la investigación, el desarrollo tecnológico y el intercambio de datos e información entre los diferentes sectores15.

Una pregunta clave en las políticas para promover los hábitos saludables es determinar si los impuestos son efectivos para reducir los hábitos no saludables que pretenden desincentivar; y posteriormente se ha de plantear la cuestión de si es posible poner en práctica el impuesto. Por una parte, la fiscalidad indirecta (impuestos y subvenciones sobre el consumo) es un mecanismo que puede alterar los precios relativos de bienes y servicios, y de este modo incentivar a las personas a que adopten conductas saludables. Sin embargo, su regresividad también puede generar efectos indeseados. López Nicolás y Viudes de Velasco16 realizan un análisis centrado en dos de las conductas con mayor impacto en la morbimortalidad en España, para subrayar tanto las potencialidades de la política fiscal (tabaco) como sus limitaciones (dieta inadecuada). Mientras, en el caso del tabaco, una política fiscal inteligente y bien diseñada puede reducir claramente su consumo, en especial previniendo el inicio del hábito, la información científica disponible sobre la capacidad de la intervención fiscal sobre los precios para reducir los problemas de sobrepeso y obesidad es muy limitada. Los autores recomiendan extremar la prudencia ante la idea de ligar incrementos impositivos con destinos finalistas de las cantidades recaudadas.

Un factor decisivo para que las instituciones de salud pública puedan incorporar el principio de salud en todas las políticas son los recursos humanos y sus actividades en los ámbitos de la investigación, la formación y la práctica. Quiénes deben ser, qué competencias deben tener y cómo deben acreditarse los profesionales de la salud pública son cuestiones que la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, habitualmente ajena a las singularidades de la salud pública, podría abordar mejor de existir una posición definida por parte de las autoridades de salud pública4.

La formación de los profesionales de salud pública tiene unas peculiaridades específicas, pues la salud pública no es ejercida por una profesión única sino que es una actividad pluriprofesional, donde coinciden profesionales de la salud (médicos, veterinarios, etc.) junto a graduados en ciencias experimentales y sociales. Todos ellos deben iniciar su carrera profesional mediante un programa común de maestría en salud pública. Esta formación continúa a lo largo de toda la vida, por medio de la formación continuada, y debería incorporar acreditaciones periódicas de las competencias profesionales. La elaboración de un libro blanco sobre formación en salud pública permitiría impulsar programas formativos con objetivos a medio y largo plazo17.

En la última década se ha iniciado la integración de los sistemas de información de salud pública y los asistenciales, pero en la línea de salud en todas las políticas también deberán hacerlo con sistemas externos al ámbito sanitario. Son aspectos clave para lograrlo la interoperabilidad técnica, semántica y organizativa, la incorporación de tecnologías emergentes (especialmente las de soporte a redes sociales y contenidos digitales) y la superación de las dificultades inherentes al desarrollo de sistemas de información de proyectos grandes y complejos. Los sistemas de información de salud pública deberán incorporar, a sus habituales elementos transaccionales, los sistemas de apoyo a la toma de decisiones para generar conocimiento y las herramientas de la web 2.0 para compartirlo. En el ámbito científico, debe hacerse una apuesta por los debates sobre sistemas y tecnologías de la información, y definir el mapa de competencias de los profesionales18.

Pese a que la salud depende más de determinantes sociales que de la asistencia sanitaria, la mayor parte de la investigación en salud pública en España y en todos los países es biomédica, y la proporción que supone la investigación sobre los determinantes sociales de la salud en la financiación pública de proyectos de investigación continúa siendo muy baja en comparación con otras áreas igualmente transversales, como la genética. Pese a todo, se ha producido un incremento en el número de artículos sobre los determinantes sociales de la salud en los cuales han participado investigadores españoles, que ha pasado de sólo 10 en 1995 a 61 en 2008. En otros países, como Finlandia o Inglaterra, hay experiencias para promover y difundir la investigación sobre los determinantes sociales de la salud, que han permitido avanzar en la intersectorialidad a través de la difusión de los resultados de la investigación. Como señalan Borrell y Malmusi19, en aras de promover la investigación sobre los determinantes sociales de la salud de acuerdo con su posible impacto sobre la salud pública es necesario redefinir las prioridades de la investigación en salud y el presupuesto correspondiente, aumentar la formación de los recursos humanos y fomentar la traslación entre la investigación y la acción. Para conseguir este último objetivo es fundamental un compromiso por parte de las instituciones investigadoras para reconocer y facilitar esta tarea, sin la cual la investigación en determinantes sociales de la salud puede quedar como mero ejercicio académico.

La evaluación del impacto en la salud, es decir, la estimación de los posibles efectos de una intervención (política, programa o proyecto) en la salud de una población y la distribución de sus posibles efectos, es una herramienta que puede desempeñar un importante papel en la promoción de la estrategia de salud en todas las políticas. Hay una importante experiencia internacional con el uso de la evaluación del impacto en la salud, aunque en España aún es escasa. El momento actual, con reformas organizativas y normativas de la salud pública en España y con una nueva Ley de Salud Pública que adopta el principio de salud en todas las políticas, es una gran oportunidad para impulsar la evaluación del impacto en la salud. Sin embargo, hay barreras para su desarrollo, como son, entre otras, el predominio de la visión biomédica de la salud o las dificultades para que la salud y el bienestar sean considerados prioridades en la elaboración de políticas públicas. Para conseguir impulsar la evaluación del impacto en la salud será necesaria una firme voluntad política, la implicación de los responsables de las políticas no sanitarias y esfuerzos añadidos en la formación y la investigación20.

Además de la evaluación predictiva que supone la evaluación del impacto en la salud, es fundamental la evaluación de la efectividad y de la eficiencia de las políticas públicas. Pinilla y García-Altés21 critican la falta de una evaluación sistemática de las políticas públicas dirigidas a la salud, lo cual conlleva que programas de dudosa efectividad acaparen los recursos públicos que podrían emplearse en otras medidas más efectivas y eficientes, y que por tanto tendrían un mayor impacto sobre el bienestar de la población. Los autores abogan por incluir la perspectiva económica en las políticas de salud, lo cual supone tratar de alcanzar el objetivo en salud empleando la menor cantidad de recursos posibles o, alternativamente, partiendo de un presupuesto dado alcanzar el mayor bienestar posible.

En el capítulo que cierra el informe22 se responde a opiniones que han puesto en cuestión ciertas políticas de salud pública por posibles invasiones de la libertad personal. Empleando argumentos tanto éticos como económicos, los autores revisan las limitaciones de la libertad individual (soberanía del consumidor), tanto desde el punto de vista de la eficiencia como del de la equidad y la justicia social. Se concluye que la adopción de medidas de salud pública, siempre que cumplan ciertos requisitos, no sólo no limitan sino que protegen y amplían la libertad individual.