La equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias constituye una preocupación prioritaria para la Organización Mundial de la Salud1, principalmente por su relevancia para reducir las desigualdades en salud. Asimismo, la igualdad de acceso a igual necesidad supone un mandato para los Estados miembros de la Unión Europea (UE)2. Garantizar un acceso equitativo abarca muchos frentes: cobertura de las necesidades percibidas y prestación de servicios adecuados, de calidad y coste-efectivos, para todo aquel que los precise (fig. 1). Este marco conceptual entronca con definiciones previas3–6 para las que la defensa de la equidad supone eliminar diferentes obstáculos: en la búsqueda de atención a un problema de salud (promoviendo que esta se produzca), en la entrada al sistema sanitario (para evitar que no se reciba cuando se busca), durante la utilización (como consecuencia de los tiempos de espera, el coste o la distancia) y al final de la atención (no resolución del problema de salud)6.

Figura 1.

Determinantes del acceso equitativo a los servicios sanitarios. (Fuente: traducido de European Commission, 20152.).

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Pese a la amplitud del concepto, la garantía de la equidad no implica necesariamente que todos deban tener acceso a todo en todo momento1,7. El contenido de las prestaciones puede diferir entre países, pero también dentro de un mismo Estado puede haber diferencias en la cartera de servicios que se consideren admisibles (en particular en entornos federales o casi federales). En todo caso, cada sistema sanitario ha de fijar los criterios de definición de lo que se considera una cesta de servicios razonable –y financieramente asumible– a la que vincular el principio de equidad en el acceso.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) de España ofrece una amplia cobertura –pese a las restricciones ligadas a la crisis económica– en sus tres dimensiones: población asegurada, prestaciones financiadas públicamente y porcentaje del coste asumido por el asegurador. Además, la descentralización ha propiciado la extensión geográfica de la oferta de servicios básicos, y se han articulado fondos de cohesión y garantía para financiar los desplazamientos de pacientes que, no pudiendo obtener una prestación en su comunidad de residencia, la reciben en otra. Sin embargo, sigue habiendo problemas de acceso cuya magnitud (y repercusiones) no son en absoluto irrelevantes.

Las reformas asociadas a la crisis económica, lejos de combatir las desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios, han abierto nuevas brechas y reavivado la preocupación por los problemas de equidad. La redefinición del derecho a la cobertura (con la expulsión de los inmigrantes en situación administrativa irregular y los no cotizantes de alta renta) y la extensión del esquema de copagos por el Real Decreto Ley 16/2012 se suman a una serie de recortes (9000 millones menos de gasto sanitario público entre 2009 y 2013) que han tenido como guía principal la reducción del déficit público, y han prestado poca atención a sus posibles consecuencias distributivas.

Habida cuenta de que siempre habrá restricciones presupuestarias, aunque en distinto grado, y que las innovaciones tecnológicas imponen nuevos retos para la solvencia de los sistemas sanitarios, la primera recomendación va dirigida a definir sensatamente y con visión de largo plazo (esto es, tomando en consideración criterios de coste-efectividad y tratando de concitar consensos), las prestaciones para las que puede garantizarse la igualdad de acceso. A este respecto resulta interesante la propuesta de Gómez27 para la jerarquización del derecho a la salud según el tipo de necesidades (tabla 1).

Esta categorización puede resultar útil, no sólo para definir el grado de protección jurídica que debe amparar el derecho a la protección de la salud en cada caso (no merece la misma consideración la cobertura de una enfermedad mortal o con riesgo económico catastrófico, como el cáncer, que por ejemplo los servicios de planificación familiar), sino también para determinar las distintas formas de financiación aplicables a cada situación (copagos inexistentes o mínimos frente a copagos más elevados), e incluso para acordar qué prestaciones pueden estar sujetas a un régimen de cobertura diferenciado entre los Servicios Regionales de Salud (siguiendo con el ejemplo, no el tratamiento anticanceroso, sí la píldora del día después), de manera que pueda hacerse compatible la autonomía regional con el principio de equidad.

En segundo lugar, y con el doble objetivo de minimizar el porcentaje de población con necesidades sanitarias no cubiertas y combatir las desigualdades en el derecho a la atención sanitaria pública, se recomienda revertir la situación creada por el Real Decreto Ley 16/2012, redefiniendo el derecho a la cobertura del SNS con criterios de ciudadanía de tal modo que se haga realidad la supuesta universalidad que tanto se predica. Asimismo, debe prestarse una particular atención a los colectivos identificados como más desatendidos: población gitana, inmigrantes en situación administrativa irregular y otros (p. ej., personas con problemas de salud mental)2.

En relación con los copagos, debería vincularse su uso a una reducción eficaz del riesgo moral (y no a otros objetivos, como el aumento de los ingresos o la reducción indiscriminada de la demanda), pero atendiendo también a sus consecuencias distributivas. Cualquier esquema de copago debe establecer cuantías máximas en función de la capacidad económica del hogar, para reducir el papel de la renta como determinante de la decisión de acudir a los servicios médicos o del seguimiento/adherencia a los tratamientos prescritos. Por otra parte, siempre es preferible un copago evitable y basado en criterios de efectividad a un copago lineal y obligatorio, y cuando sea obligatorio, lo óptimo es que tenga un importe reducido para todos y excluya a enfermos crónicos y personas sin capacidad económica28.

Las desigualdades derivadas de reglas particulares como las que rigen para los mutualistas pueden eliminarse con la extinción del Régimen Especial de la Seguridad Social de los funcionarios. Se propone su extinción gradual, para favorecer así su factibilidad política y garantizar la seguridad jurídica de los actuales mutualistas, siguiendo el ejemplo de lo que se ha hecho con el régimen de clases pasivas.

El refuerzo de la atención primaria, unido a una adecuada información a los pacientes sobre la mejor forma de abordar los problemas de salud y sobre los recursos que están a su alcance, también puede contribuir a reducir las desigualdades en el acceso al especialista, pruebas diagnósticas y atención preventiva, así como en los tiempos de espera. Entre las medidas recomendadas pueden incluirse algunas de las señaladas en el Proyecto AP2129: hacer accesibles las pruebas diagnósticas disponibles en el área sanitaria a los médicos de atención primaria, o impulsar una imagen del primer nivel de atención como un sistema de calidad y de confianza para resolver los problemas de salud de la ciudadanía. Por su parte, el establecimiento de tiempos máximos de espera garantizados por ley ha de completarse con la difusión de información a los pacientes sobre cuál es la espera razonable para abordar distintos problemas de salud, y sobre cómo hacer efectivo el derecho a la atención cuando se presenta alguna dificultad.

En lo que respecta a la atención dental, se reproducen aquí algunas de las recomendaciones hechas por Rico y Freire30: extensión a todas las comunidades autónomas de los servicios incluidos en los PADI y cobertura bucodental a las personas sin recursos o con necesidades especiales (edéntulos totales, discapacitados, etc.)30.

Por otra parte, la mejora en las condiciones de acceso de la población inmigrante y perteneciente a minorías étnicas requeriría una batería de medidas, entre las que destacan la adaptación de los recursos humanos a las necesidades de estos colectivos (contratación de profesionales de las comunidades de origen, institucionalización del mediador cultural, formación en problemas de salud específicos)19,20, la orientación de las campañas informativas y preventivas a estos grupos19–21, y el uso de los servicios de urgencias como espacio clave en intervenciones de promoción y educación para la salud, dado que constituyen un punto de atención muy utilizado por la población inmigrante y gitana21. Y para luchar contra la inequidad de género conviene abordar las dimensiones estructurales de la desigualdad de género, eliminando estereotipos25.

Finalmente, la mejora de la equidad geográfica puede sustentarse en recomendaciones que van desde la aplicación de las nuevas tecnologías a la resolución de problemas de salud en zonas remotas (consultas no presenciales, etc.) hasta la mejora de las fórmulas de reparto de recursos entre áreas y de las asignaciones para financiar tratamientos a pacientes desplazados. Con todo, las principales sugerencias en este ámbito se dirigen a la identificación y el análisis de la variabilidad de la práctica clínica, y al refuerzo de medidas orientadas a reducirla en distintos frentes: establecimiento de objetivos (p. ej., tasas máximas de cesáreas), desarrollo y seguimiento de las guías de práctica clínica, o difusión de guías de ayuda a la toma de decisiones para pacientes31. Un aspecto crítico para la garantía de una atención de calidad provista con criterios de equidad es el suministro de información puntual y transparente sobre los indicadores de resultados de los distintos centros (mortalidad ajustada por riesgo, infecciones nosocomiales, etc.), sobre todo si se combina con la libertad de elección de médico o centro. Sirva como ejemplo al respecto la Central de Resultados de Catsalut. No obstante, conviene señalar que algunas medidas tendentes a mejorar la equidad geográfica (p. ej., información combinada con libertad de elección) pueden tener efectos perversos sobre la equidad socioeconómica (ampliando el gradiente social en la calidad de la atención recibida).

Por último, sería recomendable mejorar las fuentes de información para detectar con más precisión la existencia de desigualdades indeseables y poder abordarlas de forma más eficaz. La posibilidad de enlazar datos clínicos con datos socioeconómicos (procedentes del Padrón, la Agencia Tributaria, etc.), así como el diseño de muestras ad hoc para problemas de salud concretos, que contuvieran información clínica detallada y variables de renta, estatus laboral, nivel de estudios, etc., facilitaría el análisis de la equidad sin los sesgos que supone utilizar datos agregados (como los de los estudios de VPM) o datos individuales muy poco específicos desde el punto de vista clínico (como los de las encuestas de salud).

La equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias debe definirse en un sentido amplio, que incluya desde la igualdad del derecho a la protección de la salud hasta la igualdad en la obtención de una atención sanitaria efectiva y de calidad.

En el SNS existen problemas de equidad en el acceso a las prestaciones, tanto desde una perspectiva socioeconómica como desde una perspectiva geográfica. También hay desigualdades injustas y evitables relacionadas con el género, con la etnia y con el país de procedencia. Las medidas adoptadas tras el estallido de la crisis económica no parecen haber contribuido a mejorar la situación, sino más bien a agravarla. La magnitud de los recortes y los cambios normativos, en tanto en cuanto se relacionan con la merma de la calidad y la accesibilidad del sistema público, son causa probable de un aumento de las desigualdades, no sólo entre los usuarios del SNS, sino también entre estos y quienes utilizan servicios privados.

Las recomendaciones para lograr la equidad apuntan a que son necesarias reformas en distintos ejes: entre otros, la definición del aseguramiento, el reparto de costes entre aseguradores y asegurados, la distribución de competencias entre atención primaria y especializada, la gestión clínica y la producción y difusión de información para favorecer la toma de decisiones de profesionales y ciudadanía. Además, se requiere prestar especial atención a colectivos particularmente vulnerables.

Es preciso acometer con rigor y objetividad el estudio sistemático de las desigualdades (de género, socioeconómicas, geográficas, etc.) en el acceso a la atención sanitaria, a ser posible desde una perspectiva integral que incluya el análisis de problemas de salud y colectivos concretos, y que abarque asimismo la evaluación del impacto en la equidad de todas las iniciativas que se pongan en marcha. Una tarea de esta envergadura debería ser abordada y promovida desde las instituciones públicas.

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  Redefinir la cobertura con criterios de residencia, ofreciendo la misma protección a los residentes en situación administrativa irregular que a los ciudadanos españoles.

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  Repensar el modelo de copago, sustituyendo en lo posible copagos obligatorios por copagos evitables, incluyendo topes en función de la renta familiar para toda la población, y excluyendo a los colectivos más vulnerables (o reduciendo su aportación al mínimo).

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  Convertir el régimen especial de los funcionarios (civiles, militares y judiciales) en un régimen transitorio a extinguir, de modo que quienes se incorporen a la función pública carezcan de la posibilidad de elegir entre proveedor público y privado, con distintos porcentajes de copago y distinta forma de acceso a los médicos especialistas.

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  Difundir información objetiva a los profesionales que les ayude a orientar su práctica clínica.

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  Difundir información objetiva a los ciudadanos que les ayude a elegir tratamientos, centros y profesionales.

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  Acometer con rigor y objetividad el estudio sistemático de las desigualdades (de género, socioeconómicas, geográficas, etc.) en el acceso a la salud y la atención sanitaria desde una perspectiva integral, que incluya el análisis de problemas de salud y colectivos concretos, así como la evaluación del impacto en la equidad de todas las iniciativas que se pongan en marcha.

Carmen Vives-Cases.

R. Urbanos-Garrido es la única autora del artículo.

Ninguna.

Ninguno.