La insuficiencia cardiaca crónica es uno de los principales trastornos crónicos que afectan a la calidad de vida1,2. Los pacientes, como consecuencia de su enfermedad, presentan limitaciones importantes para realizar su trabajo y para mantener relaciones sociales, sufren una pérdida progresiva de la autonomía e ingresos hospitalarios frecuentes y soportan efectos secundarios de la medicación. Muchos enfermos otorgan mayor importancia a la calidad de vida que a la duración de ésta, que a su vez está limitada por la propia enfermedad3.

En los ensayos clínicos que evalúan la bondad de determinados tratamientos o intervenciones en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, la calidad de vida como variable de resultado es tan importante como la disminución de los ingresos hospitalarios o incluso el aumento de la propia vida.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) puede medirse con cuestionarios genéricos o específicos. Entre los primeros destaca, por su uso frecuente4,5, el Short-Form Health (SF-36), cuya versión española tiene unas buenas reproducibilidad y validez6. Los cuestionarios específicos interrogan sobre características propias de la insuficiencia cardiaca crónica, por lo que suelen ser más sensibles a los cambios clínicos que se producen en el curso de la enfermedad o como resultado de la introducción de tratamientos. El Minnesota Living Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) es de los más empleados, diseñado y validado por Rector et al.7 para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Su utilidad ha sido demostrada en distintos ámbitos geográficos y en varios idiomas8,9. También ha demostrado su validez en pacientes comunitarios, es decir, seleccionados a partir de los registros de atención primaria, en su entorno de vida habitual y clínicamente estables10.

Diversos estudios han tratado de identificar qué factores contribuyen a determinar la CVRS en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica, la mayoría en pacientes tras el alta hospitalaria, centrados en los cambios de la calidad de vida después del tratamiento11,12, pero no estiman el impacto global de la enfermedad en el paciente. Los estudios realizados desde atención primaria son escasos y la selección de los pacientes suele hacerse de forma oportunista cuando acuden a la consulta13,14.

Teniendo en cuenta que hay poca información sobre los pacientes reclutados desde atención primaria, nuestro objetivo fue estimar los valores de las dimensiones de la calidad de vida en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica e identificar variables asociadas la CVRS.

Se trata de un estudio observacional descriptivo. La población de estudio está formada por pacientes con diagnóstico documentado de insuficiencia cardiaca crónica en la historia clínica de atención primaria, mediante informe de alta hospitalaria, de un médico especialista o realizado por el propio médico de cabecera, basado en criterios clínicos de Framingham, pruebas complementarias como electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma con signos característicos de insuficiencia cardiaca crónica, y pertenecientes al Área Sanitaria de León, que tiene una población de 200.630 mayores de 39 años, de los cuales el 38,8% viven en el medio rural. Se excluyeron los pacientes cuya insuficiencia cardiaca fuera atribuible a una causa reversible.

Participaron 97 médicos de atención primaria, de un total de 289, que atienden una población de 51.971 personas mayores de 39 de años, de los cuales fueron censados 2047 enfermos con insuficiencia cardiaca crónica. Se estudió la calidad de vida en 544 de los 630 seleccionados en la muestra; de los 86 no estudiados, 11 habían fallecido, 65 no fueron localizados o no contestaron a los cuestionarios por sufrir demencia o estar inmovilizados, y 10 se desecharon por incoherencia de los datos o por tener un número excesivo de ítems en blanco.

El presente estudio cuantifica las dimensiones de la CVRS e identifica siete características que se asocian de forma independiente con una peor calidad de vida, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica reclutados en atención primaria de salud, en situación de estabilidad clínica y en su entorno habitual de vida; son enfermos con una edad avanzada y predominan las mujeres. Los pacientes con estas características han sido excluidos de la mayoría de las investigaciones sobre insuficiencia cardiaca, que suelen realizarse en enfermos elegidos del ámbito hospitalario tras episodios de reagudización15,16.

La CVRS, medida tanto con el cuestionario general como con el específico, está considerablemente deteriorada en estos pacientes, sobre todo los componentes relacionados con la salud física. La función social y el rol emocional son las dimensiones menos afectadas. Las puntuaciones del SF-36 son mucho menores, a veces más de 20 puntos, que las de la población general española de iguales edad y sexo5. Una reducción de más de cinco puntos responde a cambios clínicos y sociales relevantes17, lo cual nos da idea de la disminución de la calidad de vida que sufren estos enfermos. Los valores sumarios del SF-36 se asemejan a los obtenidos por Peters-Klimm et al.13 en la región de Baden (Alemania), en un estudio realizado en pacientes de médicos de atención primaria.

Los valores del MLHFQ de nuestro trabajo se corresponden con una mejor percepción de la calidad de vida que los publicados tanto en el estudio INCA14 como en el de Parajón et al.16, ambos realizados en nuestro país. El INCA también se llevó a cabo en atención primaria, pero eligiendo los enfermos entre los que acudían a consulta del médico general y del cardiólogo, método que puede explicar las diferencias en las puntuaciones del MLHFQ, mientras que Parajón et al.16 seleccionaron los enfermos del medio hospitalario y fundamentalmente con disfunción sistólica. La puntuación global del MLHFQ en nuestros enfermos con NYHA II-IV es de 37,6, valor que se aproxima a los 40 puntos obtenidos en el ensayo clínico CHARM18. En el estudio IC-QoL de Soriano et al.19, realizado en pacientes al año del alta en 50 hospitales españoles, la puntuación total, la dimensión física y la dimensión emocional fueron 32,2, 14,2 y 7,2 respectivamente, cifras muy similares a las de nuestro estudio.

Al explorar el impacto de las características sociodemográficas y clínicas, la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y la frecuentación a los servicios sanitarios sobre la CVRS, mediante análisis de regresión múltiple, se identificaron siete variables que se asocian de forma independiente con un mayor deterioro en alguno de los dominios de la CVRS, medidos tanto con el cuestionario SF-36 como con el MLHFQ. Estas variables son el mayor grado de la NYHA, la depresión, el sexo femenino, el ingreso hospitalario, la edad avanzada, el mayor IMC y la enfermedad osteoarticular.

La clase funcional de la NYHA permanece en todos los modelos y es la que tiene un mayor impacto en todos los dominios de la calidad de vida de ambos cuestionarios. En otros estudios de diferente diseño y realizados en otras latitudes13,14,18 también se obtiene que la clase funcional medida por la clasificación de la NYHA es un factor independiente del deterioro de la CVRS.

La depresión y la enfermedad osteoarticular son la comorbilidad que permanece como determinante independiente, de peor calidad de vida, en la mayoría de los componentes de ésta. La carga de la enfermedad depresiva en la CVRS en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica ya ha sido documentada13,20, y se erige como uno de los factores con mayor impacto negativo en las subescalas del SF-36. La depresión se ha relacionado con la fatiga y con otros síntomas, y genera angustia, lo que conlleva una peor percepción de la calidad de vida de las dimensiones emocionales. La enfermedad osteoarticular ha sido poco estudiada.

La edad, como determinante de la CVRS en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, es una variable controvertida; investigaciones previas han identificado la edad como predictor de mejor calidad de vida11,21. En nuestro estudio observamos una tendencia débil al empeoramiento de la calidad de vida a medida que aumenta la edad, de modo similar a otros autores13,14 que también subrayan la asociación entre el aumento de la edad y una peor calidad de vida. De nuestros datos parece derivarse que la calidad de vida empeora de forma significativa a partir de los 74 años de edad; quizás la mayor fragilidad de la salud en general y la comorbilidad en las personas ancianas explique el deterioro de la calidad de vida más que la propia insuficiencia cardiaca crónica.

Las mujeres mostraron peores puntuaciones que los hombres en todos los componentes de calidad de vida, en consonancia con otras publicaciones14,18. La explicación puede estar en que las mujeres están más pendientes de algunos aspectos físicos o psicológicos que afectan a la CVRS, o que ciertos factores afectan de diferente manera a los dos sexos. Es sabido que las características clinicoepidemiológicas difieren según el sexo, pero también las atenciones y los tratamientos son menos apropiados en las mujeres que en los hombres22.

Nuestros datos revelan que el sobrepeso y la obesidad tienen un impacto negativo en la CVRS. El IMC se expresa como un factor independiente en cinco de los seis modelos de regresión estudiados; a medida que aumenta empeoran las dimensiones de la calidad de vida, y esta asociación se ha documentado en otros estudios18,23. Lo interesante de este resultado es que el peso es un factor modificable, por lo cual un control adecuado mejoraría la calidad de vida. Sin embargo, varios trabajos24–26 establecen una asociación entre el aumento del IMC y un menor riesgo de muerte, lo que ha dado en llamarse la «paradoja de la obesidad», asociación que puede atribuirse, al menos en parte, a un sesgo por la sobremortalidad en los pacientes de muy bajo peso. El ajuste de las dosis de los fármacos en relación al IMC también puede contribuir a esta paradoja.

Los pacientes de nuestro estudio con al menos un ingreso hospitalario en el último año perciben una peor CVRS, independientemente de otras variables. La magnitud de esta asociación, según refleja el coeficiente beta, es comparable a la de otros predictores como pueden ser la depresión o la enfermedad osteoarticular. Los estudios que han examinado la relación entre la CVRS y el ingreso hospitalario establecen una clara asociación de la disminución de la CVRS con la frecuencia de las hospitalizaciones, así como una mayor mortalidad27,28, pero se ciñen de forma casi exclusiva a la insuficiencia cardiaca crónica con disfunción ventricular izquierda. Nuestros resultados están en línea con los de Rodríguez-Artalejo et al.29, que identifican una potente asociación entre las puntuaciones de los cuestionarios SF-36 y MLHFQ con un mayor riesgo de reingreso hospitalario en 433 enfermos de cuatro hospitales españoles. Los estudios SOLVD27 y EPICAL28 ponen de manifiesto una asociación entre la calidad de vida medida con el MLHFQ y la probabilidad de ingreso hospitalario.

Las puntuaciones de las escalas del SF-36 y del MLHFQ fueron similares entre los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda disminuida o preservada. La falta de correlación entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la CVRS fue ampliamente establecida13,18,30. Tampoco la causa isquémica, la diabetes, la hipertensión ni la fibrilación auricular contribuyeron de forma sustancial a explicar la variabilidad en las puntuaciones de la calidad de vida. La escasa asociación entre las características clínicas y la CVRS puede deberse, en parte, a que estas características fisiopatológicas no se correlacionan de forma importante con los síntomas de la insuficiencia cardiaca crónica30,31.

Este estudio puede tener algunas limitaciones. La población está constituida por todos los enfermos con diagnóstico documentado de insuficiencia cardiaca crónica en la historia clínica de atención primaria. No descartamos algunos falsos positivos al no haberse confirmado el diagnóstico con una ecocardiografía. No obstante, el 75% de nuestros enfermos fueron diagnosticados en atención especializada; de los diagnosticados en atención primaria, un porcentaje importante (29,2%) tenían en su historia clínica un resultado ecocardiográfico. A su vez, el tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico supera los 4 años, lo que refleja un conocimiento adecuado de la situación clínica del enfermo por su médico de atención primaria. Creemos, por tanto, que los falsos positivos serán escasos y la validez interna no está cuestionada. La validez externa, por la variedad de los pacientes incluidos en situación de estabilidad clínica y su entorno habitual, es el mayor atractivo del estudio.

La evaluación de la calidad de vida se llevó a cabo entre 1 y 3 meses más tarde que la elección de la muestra, lo cual puede ser un plazo excesivamente largo en esta enfermedad, pues pueden producirse cambios en la situación clínica del enfermo. El porcentaje de no respuesta fue inferior al 14% y sólo el 2% se debió a fallecimientos, por lo que pensamos que el sesgo de selección, en caso de haberlo, es de escasa magnitud.

Dada la naturaleza transversal del diseño, la interpretación de los resultados de calidad de vida se reduce a una asociación estadística, y no podemos establecer una relación causal. Investigaciones futuras con un enfoque longitudinal ayudarían a establecer relaciones causales.

La percepción de la calidad de vida está considerablemente alterada en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Las mujeres manifestaron una menor CVRS que los hombres. Una peor clase funcional de la NYHA, la presencia de otras afecciones como la depresión o la enfermedad osteoarticular, el ingreso hospitalario, el IMC y la edad se asocian con una peor percepción de la CVRS.

Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del trabajo, la adquisición de los datos y su análisis e interpretación. La redacción del artículo se debe a J.C. Naviero. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo, aportaron importantes contribuciones y aprobaron la versión final para su publicación.

Ninguna.

Ninguno.