Medir e identificar las dimensiones y los determinantes de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica.
MétodosMediante un estudio transversal se midió la CVRS con los cuestionarios SF-36 y MLHFQ, en 544 enfermos con insuficiencia cardiaca crónica, clínicamente estables, de 97 médicos de atención primaria.
ResultadosLa edad media de los enfermos es de 77,6 años (desviación estándar: 9,9), significativamente mayor en las mujeres. El 31,2% están en grado III-IV de la New York Heart Association (NYHA). El 88,6% tiene al menos otra enfermedad crónica. Las dimensiones físicas tienen peor puntuación que las emocionales en ambos cuestionarios. Tras ajustar por regresión múltiple, siete variables entran en alguno de los cinco modelos y explican entre un 22% y un 36% de la varianza.
ConclusionesLa CVRS en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica está alterada en todos los dominios. Ser mujer, estar en clase funcional de la NYHA III-IV, la presencia de otras afecciones tales como depresión o enfermedad osteoarticular, el ingreso hospitalario, el índice de masa corporal y la edad, se asocian con una peor percepción de la CVRS.
To measure and identify the dimensions and determinants of health-related quality of life (HRQoL) in patients with chronic heart failure.
MethodsWe performed a cross-sectional study, in which HRQoL was measured with the short-form (SF)-36 and the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) in 544 clinically-stable patients with chronic heart failure managed by 97 primary care physicians.
ResultsThe mean age of the patients was 77.6 years (SD: 9.9) and was significantly higher in women. A total of 31.2% were in New York Heart Association (NYHA) grade III-IV and 88.6% had at least one chronic condition. In both questionnaires, physical dimensions scored worse than emotional dimensions. After adjustment was made for multiple regression, seven variables entered into one of the five models and explained between 22% and 36% of the variance.
ConclusionsHRQoL in patients with chronic heart failure is impaired across all domains. Being female and being in NYHA functional class III-IV, as well as other factors such as depression, osteoarticular disease, hospital admission, body mass index and age, were associated with poorer self-perceived HRQoL.
La insuficiencia cardiaca crónica es uno de los principales trastornos crónicos que afectan a la calidad de vida1,2. Los pacientes, como consecuencia de su enfermedad, presentan limitaciones importantes para realizar su trabajo y para mantener relaciones sociales, sufren una pérdida progresiva de la autonomía e ingresos hospitalarios frecuentes y soportan efectos secundarios de la medicación. Muchos enfermos otorgan mayor importancia a la calidad de vida que a la duración de ésta, que a su vez está limitada por la propia enfermedad3.
En los ensayos clínicos que evalúan la bondad de determinados tratamientos o intervenciones en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, la calidad de vida como variable de resultado es tan importante como la disminución de los ingresos hospitalarios o incluso el aumento de la propia vida.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) puede medirse con cuestionarios genéricos o específicos. Entre los primeros destaca, por su uso frecuente4,5, el Short-Form Health (SF-36), cuya versión española tiene unas buenas reproducibilidad y validez6. Los cuestionarios específicos interrogan sobre características propias de la insuficiencia cardiaca crónica, por lo que suelen ser más sensibles a los cambios clínicos que se producen en el curso de la enfermedad o como resultado de la introducción de tratamientos. El Minnesota Living Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) es de los más empleados, diseñado y validado por Rector et al.7 para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Su utilidad ha sido demostrada en distintos ámbitos geográficos y en varios idiomas8,9. También ha demostrado su validez en pacientes comunitarios, es decir, seleccionados a partir de los registros de atención primaria, en su entorno de vida habitual y clínicamente estables10.
Diversos estudios han tratado de identificar qué factores contribuyen a determinar la CVRS en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica, la mayoría en pacientes tras el alta hospitalaria, centrados en los cambios de la calidad de vida después del tratamiento11,12, pero no estiman el impacto global de la enfermedad en el paciente. Los estudios realizados desde atención primaria son escasos y la selección de los pacientes suele hacerse de forma oportunista cuando acuden a la consulta13,14.
Teniendo en cuenta que hay poca información sobre los pacientes reclutados desde atención primaria, nuestro objetivo fue estimar los valores de las dimensiones de la calidad de vida en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica e identificar variables asociadas la CVRS.
Pacientes y métodosSe trata de un estudio observacional descriptivo. La población de estudio está formada por pacientes con diagnóstico documentado de insuficiencia cardiaca crónica en la historia clínica de atención primaria, mediante informe de alta hospitalaria, de un médico especialista o realizado por el propio médico de cabecera, basado en criterios clínicos de Framingham, pruebas complementarias como electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma con signos característicos de insuficiencia cardiaca crónica, y pertenecientes al Área Sanitaria de León, que tiene una población de 200.630 mayores de 39 años, de los cuales el 38,8% viven en el medio rural. Se excluyeron los pacientes cuya insuficiencia cardiaca fuera atribuible a una causa reversible.
Diseño de la muestraLa muestra se diseñó para realizar un estudio más amplio cuyo objetivo era conocer las características epidemiológicas, clínicas, de tratamiento y calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca en el ámbito de la atención primaria.
Se invitó a participar en el estudio a todos los médicos de atención primaria del área. Cada profesional elaboró un registro anónimo con todos los enfermos con diagnóstico documentado de insuficiencia cardiaca crónica pertenecientes a su cupo, revisando todas las historias clínicas, en papel o informatizadas. Para localizar las historias informatizadas se utilizaron rutinas de búsqueda como «insuficiencia cardiaca crónica», «insuficiencia cardiaca congestiva», etc. Con los registros de pacientes de cada médico se elaboró un censo anónimo con 2047 pacientes (950 del medio rural), de los que seleccionamos una muestra con afijación proporcional a los estratos urbano y rural para garantizar una igual probabilidad de ser elegido en cada estrato, mediante muestreo aleatorio sistemático. El tamaño de la muestra se calculó para estimar variables dicotómicas con una precisión global para el área sanitaria del 4% y un 95% de confianza, en proporciones del 50%. El resultado fue un tamaño de 630 enfermos, compuestos por las dos submuestras de 292 enfermos del medio rural y 338 del urbano.
Trabajo de campoSe realizó de enero a abril de 2009. Los enfermos fueron citados a la consulta mediante carta personalizada de su médico de cabecera o por teléfono, y en caso de ser un paciente inmovilizado fueron visitados en su domicilio por el médico y la enfermera.
Cuestionarios utilizadosLa CVRS se midió con los cuestionarios SF-36 y MLHFQ, autocumplimentados por el paciente antes de ser examinado por su médico; sólo en caso de dificultades de comprensión, la enfermera prestó ayuda para la cumplimentación.
Como instrumento genérico se utilizó la segunda versión en español del SF-366, que incluye 36 preguntas que miden ocho dimensiones de la salud: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. Adicionalmente, incluye un ítem que pregunta sobre el cambio en el estado de salud general con respecto al año anterior. Para cada dimensión, los ítems son agregados y transformados en una escala de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de salud). Además, el cuestionario permite calcular dos puntuaciones sumario: el componente sumario físico (CSF) y el mental (CSM).
El MLHFQ se utilizó para medir específicamente la calidad de vida en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica, desarrollado por Rector et al.7 Se pregunta el grado en que su enfermedad le impidió vivir como le hubiera gustado el último mes. Las preguntas hacen referencia a signos y síntomas de la enfermedad, relaciones sociales, actividad física, sexual, trabajo y emociones. Es autoadministrable, con opciones de respuesta tipo Likert, que van desde 0 (calidad de vida no afectada) hasta 5 (máxima afectación de la calidad de vida), de manera que a mayor puntuación peor calidad de vida. En general ha mostrado buenas propiedades psicométricas7,9,10. La puntuación total MLHFQ se obtiene sumando las puntuaciones de los 21 ítems (rango: 0-105); el valor más alto se corresponde con la peor CVRS. Además, permite resumir el impacto de la insuficiencia cardiaca crónica en dos dimensiones: la física, construida por ocho ítems (rango: 0-40), y la dimensión emocional, formada por cinco ítems (rango: 0-25).
Se diseñó un cuestionario ad hoc para recoger la información sociodemográfica y clinicoasistencial, a través de la historia clínica, la anamnesis y la exploración. Las variables recogidas fueron la edad, la edad al diagnóstico, el sexo, el ámbito, la causa de la insuficiencia cardiaca crónica, la presión arterial, el peso, la talla, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la comorbilidad, los factores de riesgo cardiovasculares, los medicamentos que toma y el consumo de recursos en el último año (ingresos hospitalarios, urgencias hospitalarias). La gravedad de la enfermedad se determinó según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Se realizó un electrocardiograma a los enfermos seleccionados, exceptuando los inmovilizados.
Análisis estadísticoSe llevó a cabo una descripción de cada variable. Las variables dependientes fueron el componente sumario físico (CSF), el componente sumario mental (CSM) del SF-36, la dimensión física (DF), la dimensión emocional (DE) y la puntuación total del MLHFQ. Se realizó un análisis bivariado entre las variables dependientes y las independientes (epidemiológicas, clínicas y de frecuentación de servicios) mediante las pruebas de ji al cuadrado, t de Student y ANOVA o análisis de correlación, según la naturaleza de las variables.
Para identificar las características que pueden determinar la calidad de vida se elaboró un modelo de regresión lineal múltiple para cada variable dependiente: las puntuaciones del CSF, CSM del SF-36, así como la DF, la DE y la puntuación total del MLHFQ. Se introdujeron en el análisis las variables explicativas que mostraron significación estadística con p <0,05 en el análisis bivariado realizado previamente. El modelo se ha construido mediante el método de selección secuencial (forward selection). La posible multicolinealidad se estudió mediante los factores de inflación de la varianza, y en todos los casos fue menor de 10, lo que hace poco probable la existencia de correlación entre variables predictivas. A continuación se estudió si los datos cumplían las condiciones de aplicación del modelo: la normalidad, la linealidad de la variable de estudio con sus variables explicativas y la homocedasticidad. Por último, se llevó a cabo un análisis de residuos para valorar el ajuste del modelo.
ResultadosParticiparon 97 médicos de atención primaria, de un total de 289, que atienden una población de 51.971 personas mayores de 39 de años, de los cuales fueron censados 2047 enfermos con insuficiencia cardiaca crónica. Se estudió la calidad de vida en 544 de los 630 seleccionados en la muestra; de los 86 no estudiados, 11 habían fallecido, 65 no fueron localizados o no contestaron a los cuestionarios por sufrir demencia o estar inmovilizados, y 10 se desecharon por incoherencia de los datos o por tener un número excesivo de ítems en blanco.
Características de los pacientesLa tabla 1 muestra las características demográficas y clínicas de los enfermos estudiados y de las submuestras de pacientes por sexo. Las mujeres tienen un promedio de edad mayor que los hombres, y en éstos la edad a la cual son diagnosticados es 5 años menor que en las mujeres. La causa hipertensiva es la predominante en ambos sexos, la isquémica es la segunda en los hombres y la valvular en las mujeres. El 88,6% de los enfermos padece al menos otra enfermedad crónica además de la insuficiencia cardiaca crónica.
Características demográficas y clínicas de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica
| Variables | Total (n=589) | Mujeres (n=299) | Hombres (n=290) | p |
| Edad, media (DE) | 77,6 (9,9) | 79,7 (8,6) | 75,3 (10,6) | <0,001 |
| Años desde el diagnóstico, media (DE) | 4,5 (3,2) | 4,1 (3,6) | 5 (4,5) | 0,03 |
| Medio rural (%) | 46,4 | 46,5 | 47,2 | NS |
| Medio urbano (%) | 53,6 | 54,5 | 52,8 | |
| Ingresaron en el hospital el último año (%) | 45,9 | 46,8 | 49,6 | NS |
| Acudieron a urgencias hospitalarias el último año (%) | 44,2 | 42,1 | 46,4 | NS |
| Clase funcional NYHA | ||||
| I-II (%) | 68,8 | 65,7 | 72,1 | NS |
| III-IV (%) | 31,2 | 34,3 | 27,9 | |
| Causa según el médico de atención primaria | ||||
| Isquémica (%) | 17,9 | 9,7 | 26,2 | p<0,05 |
| Valvular (%) | 16,0 | 19,3 | 12,1 | |
| Hipertensiva (%) | 46,4 | 55,5 | 36,9 | |
| EPOC/asma (%) | 4,6 | 1,7 | 7,6 | |
| Cardiopatía dilatada (%) | 8,0 | 4,7 | 11,4 | |
| Otras/desconocida (%) | 7,1 | 9,1 | 5,8 | |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| Antecedentes de HTA (%) | 70,5 | 76,3 | 64,5 | p<0,01 |
| Antecedentes de hipercolesterolemia (%) | 38,6 | 36,8 | 39,4 | NS |
| Hipertrofia ventricular izquierda (por ECG) (%) | 21,6 | 31,5 | 25,5 | NS |
| Antecedentes de isquemia (%) | 31,2 | 19,7 | 39,8 | P<0,001 |
| Diabetes (%) | 21,4 | 19,7 | 23,1 | NS |
| Fumador o ex fumador (%) | 36,4 | 4,4 | 65,6 | p<0,0001 |
| IMC >30 (%) | 37,3 | 40,6 | 33,2 | p<0,05 |
| Comorbilidad | ||||
| Enfermedad pulmonar (%) | 13,1 | 5,4 | 21 | p<0,01 |
| Enfermedad depresiva (%) | 14,9 | 21,1 | 8,6 | p<0,01 |
| Enfermedad osteoarticular (%) | 41,3 | 55,5 | 26,6 | p<0,05 |
| Demencia (%) | 4,4 | 6,4 | 2,4 | NS |
| Inmovilizado (%) | 6,3 | 9,7 | 2,8 | NS |
| Al menos una enfermedad crónica, además de insuficiencia cardiaca crónica (%) | 88,6 | 88 | 89,3 | NS |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo | ||||
| <45% (%) | 12,3 | 7,8 | 17 | p<0,05 |
| >45% (%) | 33,8 | 33,6 | 34 | |
| Desconocida para el médico de atención primaria (%) | 53,9 | 58,6 | 49 | |
| Medicación | ||||
| Diuréticos (%) | 83,4 | 88,3 | 78,4 | p<0,01 |
| IECA (%) | 40,9 | 39,8 | 42,1 | NS |
| ARA-II (%) | 28,7 | 31,4 | 26,3 | p<0,05 |
| Betabloqueantes (%) | 38,7 | 34,5 | 43,7 | p<0,05 |
| Bloqueantes de la aldosterona (%) | 14,8 | 14,6 | 15,2 | NS |
| Digital | 35 | 36,1 | 33,8 | NS |
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; DE: desviación estándar; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; NS: no significativo; NYHA: New York Heart Association; IECA: inhibidores de la enzima conversora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal.
Las puntuaciones medias, así como los cuartiles 1 y 3 de las dimensiones de la CVRS de los cuestionarios SF-36 y MLHFQ en los enfermos estudiados, se describen en la tabla 2. En ambos cuestionarios los resultados mostraron una amplia variación en las puntuaciones obtenidas. Las dimensiones CSF y CSM del SF-36 fueron 50,4 y 68,2, respectivamente. Las peores puntuaciones corresponden a las dimensiones de salud en general, función física y vitalidad. Las puntuaciones mejores las presentan la función social y el rol emocional.
Puntuaciones medias y cuartiles de las dimensiones de la calidad de vida
| Media (DE) | Q1-Q3 | |
| SF-36 | ||
| Función física (n=511), rango: 0-100 | 46,6 (27,6) | 25-70 |
| Rol físico (n=511), rango: 0-100 | 53,8 (43,5) | 0-90 |
| Dolor corporal (n=502), rango: 0-100 | 64,1 (27,2) | 45-90 |
| Salud general (n=507), rango: 0-100 | 39,8 (17,7) | 25-50 |
| Vitalidad (n=504), rango: 0-100 | 51,6 (24,9) | 30-70 |
| Función social (n=504), rango: 0-100 | 73,9 (28,4) | 50-100 |
| Rol emocional (n=509), rango: 0-100 | 72,9 (41,5) | 33-100 |
| Salud mental (n=507), rango: 0-100 | 65,6 (22,0) | 50-85 |
| Componente sumario físico (n=498), rango: 0-100 | 50,4 (26,7) | 28-72 |
| Componente sumario mental (n=491), rango: 0-100 | 68,2 (26,3) | 47-90 |
| MLHFQ | ||
| Dimensión física (n=517), rango: 40-0 | 14,8 (10,5) | 6-23 |
| Dimensión emocional (n=509), rango: 25-0 | 5,9 (5,3) | 2-9 |
| Puntuación total (n=492), rango: 105-0 | 31,7 (21,3) | 13-46 |
DE: desviación estándar; Q1-Q3: cuartil 1-cuartil 3.
El valor medio total del MLHFQ fue de 31,7 puntos, con 14,8 la dimensión física y 5,9 la emocional. Los enfermos ponen de manifiesto que la dimensión física tiene mayor impacto en la vida cotidiana que la emocional.
Características asociadas a la calidad de vida. Análisis bivariadoLa relación entre las variables cualitativas y las puntuaciones del SF-36 y el MLHFQ se exponen en la tabla 3; las peores puntuaciones (más bajas en el SF-36 y más altas en el MLHFQ) se asocian de forma significativa al sexo femenino, a tener una edad mayor de 74 años, a los estadios III-IV de la NYHA, a comorbilidad asociada (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad osteoarticular, depresión) y a haber estado ingresado en el último año.
Comparación de puntuaciones medias del SF-36 y del MLHFQ según las características clínicas
| Características | Categorías | SF-36 | MLHFQ | |||
| Sumario físico (DE) | Sumario mental (DE) | Dimensión física (DE) | Dimensión emocional (DE) | Puntuación total (DE) | ||
| Sexo | Hombre | 57,4 (26,6) | 75,8 (22,9) | 13,2 (10,5) | 5,5 (5,1) | 29,4 (21,9) |
| Mujer | 42,8 (24,8) | 60,1 (27,3) | 16,5 (10,2) | 6,4 (5,2) | 33,9 (20,9) | |
| p | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,05 | <0,05 | |
| Edad (años) | <65 | 58,5 | 71,9 | 13,2 | 6,4 | 32,4 |
| 65-74 | 59,4 | 67,1 | 12,3 | 5,3 | 27,7 | |
| >74 | 46,1 | 67,4 | 15,9 | 6 | 32,9 | |
| p | <0,001 | NS | 0,03 | NS | NS | |
| Zona | Rural | 42,8 (26) | 67,3 (26,8) | 15,5 (10,6) | 5,9 (5,2) | 33,2 (22,5) |
| Urbana | 52,1 (27,2) | 69 (25,9) | 14,3 (10,4) | 5,9 (5,4) | 30,2 (21,4) | |
| p | NS | NS | NS | NS | NS | |
| Clase NYHA | I-II | 59,5 (25) | 73 (24,2) | 11,1 (8,9) | 4,4 (4,5) | 23,9 (21,6) |
| III-IV | 33,1 (20,4) | 59,2 (27,6) | 23,8 (8,3) | 9,5 (5,6) | 49,5 (19,7) | |
| p | <0,0001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
| FEVI | <45% | 48,1 (28,1) | 65,7 (29,4) | 16 (10,5) | 6,7 (5,7) | 34,4 (23,2) |
| ≥45% | 56,2 (27,8) | 71,9 (23,5) | 13,3 (10,2) | 5,3 (4,8) | 28,9 (21) | |
| p | NS | NS | NS | NS | NS | |
| Causa isquémica | Sí | 52,9 (26,1) | 67,3 (26,6) | 14,6 (11,1) | 6,6 (5,7) | 32,6 (23,2) |
| No | 49,8 (26,7) | 68,4 (26,3) | 14,9 (10,4) | 5,8 85,2) | 31,5 (21,8) | |
| p | NS | NS | NS | NS | NS | |
| IMC | < 30 | 55,1 (25,1) | 71,7 (24 3) | 13,6 (10,4) | 5,7 (5,3) | 26,8 (22,2) |
| ≥ 30 | 43,9 (25,2) | 62,7 (27,1) | 16,8 (10,4) | 6,1 (5,3) | 32,5 (22.6) | |
| p | <0,001 | <0,005 | <0,01 | NS | <0,01 | |
| Causa hipertensiva | Sí | 47,6 (27,5) | 67,6 (26,2) | 15,6 (5,1) | 5,6 (5,1) | 32,2 (21,1) |
| No | 52,5 (25,9) | 68,7 (26,5) | 14,2 (10,7) | 6,2 (5,5) | 31,3 (22,8) | |
| p | NS | NS | NS | NS | NS | |
| EPOC | Sí | 44,8 (26,1) | 69,3 (24) | 17,8 (11,6) | 6,6 (5,4) | 36,3 (24,2) |
| No | 51,2 (26,8) | 68 (26,7) | 14,4 (10,3) | 5,8 (5,3) | 31 (21,6) | |
| p | <0,05 | NS | <0,05 | NS | NS | |
| Enfermedad osteoarticular | Sí | 44,9 (25) | 64,4 (26,5) | 16,9 (10,6) | 6,6 (5,2) | 35,2 (22,2) |
| No | 54,4 (27,2) | 71 (25,6) | 13,4 (10,2) | 5,4 (5,3) | 29,3 (21,6) | |
| p | 0,04 | <0,001 | <0,05 | <0,05 | 0,04 | |
| Depresión | Sí | 37,9 (23,5) | 48,4 (28,2) | 18,3 (10,2) | 8,1 (5,4) | 40,8 (20,3) |
| No | 52,5 (26,7) | 71,6 (24,5) | 14,2 (10,5) | 5,5 (5,2) | 30,2 (22) | |
| p | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
| Diabetes | Sí | 50,6 (26,6) | 70,6 (25) | 16,6 (10,6) | 6,3 (5,3) | 34,2 (22,2) |
| No | 50,3 (26,8) | 67,6 (26,7) | 14,4 (10,5) | 5,8 (5,3) | 31 (22) | |
| p | NS | NS | <0,05 | NS | NS | |
| Fumador/ex fumador | Sí | 48 (26,0) | 65,9 (26,3) | 15,1 (10) | 5,9 (5,1) | 31,8 (21,1) |
| No | 53,8 (27,5) | 72,0 (25,9) | 14,4 (11,4) | 5,8 (5,6) | 31,5 (23,9) | |
| p | NS | <0,05 | NS | NS | NS | |
| Ingreso en el hospital el último año | Sí | 43,4 (25,7) | 67,6 (26,8) | 17,4 (10,7) | 7,1 (5,7) | 37,7 (23,6) |
| No | 55,1 (26,9) | 67,9 (26,7) | 12,7 (10,1) | 4,9 (4,7) | 26,6 (19,6) | |
| p | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |
DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; NS: no significativo.
La gravedad de la enfermedad según la clasificación de la NYHA se relaciona de forma muy significativa con todas las dimensiones de la CVRS. El valor medio del CSF varió de 59,5 en la clase I-II a 33,1 en la III-IV (p <0,0001), y el CSM bajó de 73 a 59,2 puntos (p <0,001). Las puntuaciones de las dimensiones física y emocional del MLHFQ empeoran de forma muy significativa (p<0,001) al comparar los enfermos de la clase I-II con los de la III-IV de la NYHA. La puntuación total del MLHFQ aumenta (peor salud) en 25,6 puntos (p <0,001) al pasar del grado I-II al III-IV de la NYHA.
La zona donde vive el enfermo, la causa y la clasificación de la insuficiencia cardiaca crónica en sistólica o diastólica son características no asociadas a la CVRS.
La tabla 4 muestra los coeficientes de correlación entre las puntuaciones de CVRS (sumarios físico y mental del SF-38 y las subescalas del MLHFQ) con otras variables cuantitativas. Las variables que muestran coeficientes de correlación significativos en todas las dimensiones de CVRS son el número de ingresos, el número de veces que acudieron a urgencias hospitalarias en el último año y el número de enfermedades crónicas asociadas. El perímetro abdominal y el número de fármacos que toma el paciente muestran coeficientes estadísticamente significativos en la mayoría de las dimensiones de calidad de vida. La edad del enfermo y la edad en el momento del diagnóstico se correlacionan con los componentes físicos de los dos cuestionarios. La presión arterial diastólica está significativamente correlacionada de forma inversa con las dimensiones de la CVRS medidas con el MLHFQ.
Coeficientes de correlación entre puntuaciones de calidad de vida y variables cuantitativas
| SF-36 | MLHFQ | ||||
| Sumario físico | Sumario mental | Dimensión física | Dimensión emocional | Total | |
| Edad | -0,31a | 0,04 | 0,16b | 0,08 | 0,07 |
| Edad al diagnóstico | 0,2a | 0,05 | 0,13b | 0,09 | 0,04 |
| Años desde el diagnóstico | -0,01 | -0,02 | 0,08 | 0,09 | 0,09 |
| PAS | 0,01 | 0,04 | -0,05 | -0,08 | -0,08 |
| PAD | 0,01 | 0,06 | -0,15b | -0,13b | -0,13** |
| Perímetro abdominal | -0,14b | -0,1 | 0,13b | 0,11b | 0,12** |
| IMC | -0,21a | -0,20a | 0,18b | 0,02 | 0,09 |
| Número de fármacos | -0,15b | -0,17b | 0,22a | 0,08 | 0,21a |
| Número de ingresos en hospital el último año | -0,32a | -0,17b | 0,31a | 0,35a | 0,36a |
| Número de visitas a urgencias de hospital el último año | -0,31a | -0,2b | 0,35a | 0,35a | 0,35a |
| Número de visitas al médico de atención primaria el último año | -0,03 | -0,06 | 0,10b | 0,28a | 0,28a |
| Multimorbilidad (número de enfermedades crónicas) | -0,26a | -0,12b | 0,30a | 0,26a | 0,29a |
IMC: índice de masa corporal; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
En la tabla 5 se recogen los resultados para cada uno de los cinco modelos de regresión, tanto del cuestionario genérico (componente sumario físico y mental) como de las dimensiones física, emocional y global del cuestionario específico. Después de ajustar por más de 20 variables, siete de ellas permanecen en alguno de los cinco modelos estudiados, que son la gravedad según la NYHA, padecer depresión, haber estado ingresado en el hospital en el último año, padecer enfermedad osteoarticular, ser mujer, tener valores altos de índice de masa corporal (IMC) y edad avanzada. Estas variables, que entran en estos modelos, consiguen explicar un porcentaje de la varianza entre el 37% en la dimensión física y el 22% en la dimensión emocional del MLHFQ.
Modelos de regresión múltiple de variables asociadas con las puntuaciones de calidad de vida
| Variables independientes | Coeficiente β | EE de β | p |
| Cuestionario SF-36 | |||
| Variable explicada: componente sumario físico (n=469), R2=0,36 | |||
| Constante | 143,7 | 12,5 | 0,001 |
| Sexo (mujer) | -10,5 | 2,6 | 0,001 |
| Enfermedad depresiva | - 9,2 | 3,6 | 0,012 |
| NYHA (III-IV frente a I-II) | - 20,2 | 2,9 | 0,001 |
| IMC | -0,92 | 0,2 | 0,001 |
| Edad | -0,45 | 0,1 | 0,001 |
| Ingreso en hospital el último año | -6,5 | 2,7 | 0,02 |
| Variable explicada: componente sumario mental (n=457), R2=0,23 | |||
| Constante | 106,5 | 8,4 | 0,001 |
| Sexo (mujer) | -11,7 | 2,9 | 0,001 |
| Enfermedad depresiva | -21,4 | 4 | 0,001 |
| NYHA (III-IV frente a I-II) | -9,1 | 2,9 | 0,003 |
| IMC | -0,6 | 0,2 | 0.02 |
| Cuestionario MLHFQ | |||
| Variable explicada: dimensión física (n=509), R2=0,37 | |||
| Constante | -8,9 | 2,5 | 0 |
| Sexo (mujer) | 2,6 | 0,81 | 0,002 |
| Enfermedad osteoarticular | 1,9 | 0,86 | 0,02 |
| NYHA (III-IV frente a I-II) | 11,9 | 0,92 | 0,0001 |
| Ingreso en hospital el último año | 1,7 | 0,85 | 0,05 |
| IMC | 0,18 | 0,007 | 0,017 |
| Variable explicada: dimensión emocional (n=517), R2=0,22 | |||
| Constante | 2,02 | 1,8 | 0,24 |
| Enfermedad osteoarticular | 1,01 | 0,47 | 0.03 |
| Enfermedad depresiva | 1,6 | 0,64 | 0,02 |
| NYHA (III-IV frente a I-II) | 4,7 | 0,51 | 0,0001 |
| Ingreso en hospital el último año | 0,89 | 0,47 | 0,05 |
| Edad | -0,05 | 0,02 | 0,05 |
| Variable explicada: dimensión total (n=482), R2=0,33 | |||
| Constante | -14,5 | 5,5 | 0,31 |
| Enfermedad osteoarticular | 4,1 | 1,8 | 0,027 |
| Enfermedad depresiva | 6,6 | 2,6 | 0,012 |
| NYHA (III-IV frente a I-II) | 23,4 | 2 | 0,0001 |
| Ingreso en hospital el último año | 4,7 | 1,9 | 0,01 |
| IMC | 0,4 | 0,16 | 0,03 |
EE: error estándar; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.
Si se analizan en conjunto los modelos de regresión, se aprecia que el grado de la NYHA es la única variable que consigue entrar en todos los modelos y la que tiene mayor impacto en la calidad de vida. Así, un paciente en grado III-IV respecto a uno en grado I-II aumenta (empeora) en 23,4 puntos de promedio en la puntuación total del MLHFQ. Haber ingresado en el hospital en el último año entra en las tres dimensiones del MLHFQ y en el componente sumario físico del SF-36; podría concluirse que el paciente que tuvo un ingreso empeora en 6,5 puntos (sobre 100) el CSF y en 4,7 (sobre 105) la puntuación total del MLHFQ. La enfermedad depresiva entra en todos los modelos menos en la dimensión física del MLHFQ. La enfermedad osteoarticular, el IMC, la edad y el sexo son variables que entran en la explicación de varios modelos. Ser mujer comporta, en promedio, 21,4 puntos menos que los hombres en el CSM del SF-36.
DiscusiónEl presente estudio cuantifica las dimensiones de la CVRS e identifica siete características que se asocian de forma independiente con una peor calidad de vida, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica reclutados en atención primaria de salud, en situación de estabilidad clínica y en su entorno habitual de vida; son enfermos con una edad avanzada y predominan las mujeres. Los pacientes con estas características han sido excluidos de la mayoría de las investigaciones sobre insuficiencia cardiaca, que suelen realizarse en enfermos elegidos del ámbito hospitalario tras episodios de reagudización15,16.
La CVRS, medida tanto con el cuestionario general como con el específico, está considerablemente deteriorada en estos pacientes, sobre todo los componentes relacionados con la salud física. La función social y el rol emocional son las dimensiones menos afectadas. Las puntuaciones del SF-36 son mucho menores, a veces más de 20 puntos, que las de la población general española de iguales edad y sexo5. Una reducción de más de cinco puntos responde a cambios clínicos y sociales relevantes17, lo cual nos da idea de la disminución de la calidad de vida que sufren estos enfermos. Los valores sumarios del SF-36 se asemejan a los obtenidos por Peters-Klimm et al.13 en la región de Baden (Alemania), en un estudio realizado en pacientes de médicos de atención primaria.
Los valores del MLHFQ de nuestro trabajo se corresponden con una mejor percepción de la calidad de vida que los publicados tanto en el estudio INCA14 como en el de Parajón et al.16, ambos realizados en nuestro país. El INCA también se llevó a cabo en atención primaria, pero eligiendo los enfermos entre los que acudían a consulta del médico general y del cardiólogo, método que puede explicar las diferencias en las puntuaciones del MLHFQ, mientras que Parajón et al.16 seleccionaron los enfermos del medio hospitalario y fundamentalmente con disfunción sistólica. La puntuación global del MLHFQ en nuestros enfermos con NYHA II-IV es de 37,6, valor que se aproxima a los 40 puntos obtenidos en el ensayo clínico CHARM18. En el estudio IC-QoL de Soriano et al.19, realizado en pacientes al año del alta en 50 hospitales españoles, la puntuación total, la dimensión física y la dimensión emocional fueron 32,2, 14,2 y 7,2 respectivamente, cifras muy similares a las de nuestro estudio.
Al explorar el impacto de las características sociodemográficas y clínicas, la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad y la frecuentación a los servicios sanitarios sobre la CVRS, mediante análisis de regresión múltiple, se identificaron siete variables que se asocian de forma independiente con un mayor deterioro en alguno de los dominios de la CVRS, medidos tanto con el cuestionario SF-36 como con el MLHFQ. Estas variables son el mayor grado de la NYHA, la depresión, el sexo femenino, el ingreso hospitalario, la edad avanzada, el mayor IMC y la enfermedad osteoarticular.
La clase funcional de la NYHA permanece en todos los modelos y es la que tiene un mayor impacto en todos los dominios de la calidad de vida de ambos cuestionarios. En otros estudios de diferente diseño y realizados en otras latitudes13,14,18 también se obtiene que la clase funcional medida por la clasificación de la NYHA es un factor independiente del deterioro de la CVRS.
La depresión y la enfermedad osteoarticular son la comorbilidad que permanece como determinante independiente, de peor calidad de vida, en la mayoría de los componentes de ésta. La carga de la enfermedad depresiva en la CVRS en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica ya ha sido documentada13,20, y se erige como uno de los factores con mayor impacto negativo en las subescalas del SF-36. La depresión se ha relacionado con la fatiga y con otros síntomas, y genera angustia, lo que conlleva una peor percepción de la calidad de vida de las dimensiones emocionales. La enfermedad osteoarticular ha sido poco estudiada.
La edad, como determinante de la CVRS en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, es una variable controvertida; investigaciones previas han identificado la edad como predictor de mejor calidad de vida11,21. En nuestro estudio observamos una tendencia débil al empeoramiento de la calidad de vida a medida que aumenta la edad, de modo similar a otros autores13,14 que también subrayan la asociación entre el aumento de la edad y una peor calidad de vida. De nuestros datos parece derivarse que la calidad de vida empeora de forma significativa a partir de los 74 años de edad; quizás la mayor fragilidad de la salud en general y la comorbilidad en las personas ancianas explique el deterioro de la calidad de vida más que la propia insuficiencia cardiaca crónica.
Las mujeres mostraron peores puntuaciones que los hombres en todos los componentes de calidad de vida, en consonancia con otras publicaciones14,18. La explicación puede estar en que las mujeres están más pendientes de algunos aspectos físicos o psicológicos que afectan a la CVRS, o que ciertos factores afectan de diferente manera a los dos sexos. Es sabido que las características clinicoepidemiológicas difieren según el sexo, pero también las atenciones y los tratamientos son menos apropiados en las mujeres que en los hombres22.
Nuestros datos revelan que el sobrepeso y la obesidad tienen un impacto negativo en la CVRS. El IMC se expresa como un factor independiente en cinco de los seis modelos de regresión estudiados; a medida que aumenta empeoran las dimensiones de la calidad de vida, y esta asociación se ha documentado en otros estudios18,23. Lo interesante de este resultado es que el peso es un factor modificable, por lo cual un control adecuado mejoraría la calidad de vida. Sin embargo, varios trabajos24–26 establecen una asociación entre el aumento del IMC y un menor riesgo de muerte, lo que ha dado en llamarse la «paradoja de la obesidad», asociación que puede atribuirse, al menos en parte, a un sesgo por la sobremortalidad en los pacientes de muy bajo peso. El ajuste de las dosis de los fármacos en relación al IMC también puede contribuir a esta paradoja.
Los pacientes de nuestro estudio con al menos un ingreso hospitalario en el último año perciben una peor CVRS, independientemente de otras variables. La magnitud de esta asociación, según refleja el coeficiente beta, es comparable a la de otros predictores como pueden ser la depresión o la enfermedad osteoarticular. Los estudios que han examinado la relación entre la CVRS y el ingreso hospitalario establecen una clara asociación de la disminución de la CVRS con la frecuencia de las hospitalizaciones, así como una mayor mortalidad27,28, pero se ciñen de forma casi exclusiva a la insuficiencia cardiaca crónica con disfunción ventricular izquierda. Nuestros resultados están en línea con los de Rodríguez-Artalejo et al.29, que identifican una potente asociación entre las puntuaciones de los cuestionarios SF-36 y MLHFQ con un mayor riesgo de reingreso hospitalario en 433 enfermos de cuatro hospitales españoles. Los estudios SOLVD27 y EPICAL28 ponen de manifiesto una asociación entre la calidad de vida medida con el MLHFQ y la probabilidad de ingreso hospitalario.
Las puntuaciones de las escalas del SF-36 y del MLHFQ fueron similares entre los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda disminuida o preservada. La falta de correlación entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la CVRS fue ampliamente establecida13,18,30. Tampoco la causa isquémica, la diabetes, la hipertensión ni la fibrilación auricular contribuyeron de forma sustancial a explicar la variabilidad en las puntuaciones de la calidad de vida. La escasa asociación entre las características clínicas y la CVRS puede deberse, en parte, a que estas características fisiopatológicas no se correlacionan de forma importante con los síntomas de la insuficiencia cardiaca crónica30,31.
Este estudio puede tener algunas limitaciones. La población está constituida por todos los enfermos con diagnóstico documentado de insuficiencia cardiaca crónica en la historia clínica de atención primaria. No descartamos algunos falsos positivos al no haberse confirmado el diagnóstico con una ecocardiografía. No obstante, el 75% de nuestros enfermos fueron diagnosticados en atención especializada; de los diagnosticados en atención primaria, un porcentaje importante (29,2%) tenían en su historia clínica un resultado ecocardiográfico. A su vez, el tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico supera los 4 años, lo que refleja un conocimiento adecuado de la situación clínica del enfermo por su médico de atención primaria. Creemos, por tanto, que los falsos positivos serán escasos y la validez interna no está cuestionada. La validez externa, por la variedad de los pacientes incluidos en situación de estabilidad clínica y su entorno habitual, es el mayor atractivo del estudio.
La evaluación de la calidad de vida se llevó a cabo entre 1 y 3 meses más tarde que la elección de la muestra, lo cual puede ser un plazo excesivamente largo en esta enfermedad, pues pueden producirse cambios en la situación clínica del enfermo. El porcentaje de no respuesta fue inferior al 14% y sólo el 2% se debió a fallecimientos, por lo que pensamos que el sesgo de selección, en caso de haberlo, es de escasa magnitud.
Dada la naturaleza transversal del diseño, la interpretación de los resultados de calidad de vida se reduce a una asociación estadística, y no podemos establecer una relación causal. Investigaciones futuras con un enfoque longitudinal ayudarían a establecer relaciones causales.
La percepción de la calidad de vida está considerablemente alterada en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Las mujeres manifestaron una menor CVRS que los hombres. Una peor clase funcional de la NYHA, la presencia de otras afecciones como la depresión o la enfermedad osteoarticular, el ingreso hospitalario, el IMC y la edad se asocian con una peor percepción de la CVRS.
La calidad de vida en los enfermos con insuficiencia cardiaca crónica ha sido estudiada fundamentalmente en aquellos con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, seleccionados a partir del alta hospitalaria, y se ha observado que está muy afectada. Los síntomas sólo explican una parte de la variación en las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida, por lo que se hace necesario identificar otras variables asociadas.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Este estudio contribuye a determinar los valores de las distintas dimensiones de la calidad de vida en la población general de pacientes con insuficiencia cardiaca en su entorno de vida habitual comunitario e identifica variables asociadas al deterioro de la calidad de vida.
Todos los autores participaron en la concepción y el diseño del trabajo, la adquisición de los datos y su análisis e interpretación. La redacción del artículo se debe a J.C. Naviero. Todos los autores participaron en la revisión crítica del artículo, aportaron importantes contribuciones y aprobaron la versión final para su publicación.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.
