La posibilidad de una sindemia similar a la ocurrida se podía haber anticipado. Los virus de la gripe aviar A(H5N1) y A(H7N9) ya habían contagiado previamente a personas a partir de aves en varios países, y variantes del coronavirus también pasaron de animales a humanos provocando los brotes de SARS en 2002 y de MERS en 2012. Estos virus no habían incorporado los genes necesarios para transmitirse eficazmente de persona a persona, pero el riesgo existía. Para hacer frente a crisis sanitarias internacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuenta con un sistema de identificación y control de emergencias en salud pública. El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) es el instrumento jurídico de carácter vinculante para todos los Estados miembros de la OMS para «prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales»4. El RSI también obliga a los Estados firmantes a desarrollar, reforzar y mantener un sistema con la capacidad de detectar, evaluar y notificar eventos de conformidad con el propio RIS (Artículo 5), así como para responder con prontitud y eficacia a los riesgos para la salud pública y las emergencias de salud pública de importancia internacional (Artículo 13). Este último caso incluye disponer de capacidad para «determinar rápidamente las medidas de control necesarias a fin de prevenir la propagación nacional e internacional». El RSI refiere a la OMS para aportar asesoramiento sobre cómo desarrollar dichos sistemas, así como para evaluar los sistemas puestos en marcha por los Estados miembros. Todo debería haber estado basado en un programa de investigación e innovación ad hoc.

El objetivo del presente trabajo es describir críticamente la respuesta en I-I contra la sindemia por COVID-19 en el ámbito nacional, contextualizada internacionalmente.

Los sistemas de control de la sindemia de la OMS han fracasado estrepitosamente, como indican varios informes de expertos independientes del más alto nivel6–8. Desde un punto de vista constructivo, debemos preguntarnos qué ha fallado de cara a preparar una respuesta eficiente para luchar contra la actual y futuras crisis. El informe de la Pan-European Commission on Health and Sustainable Development6 aporta recomendaciones para orientar nuestra respuesta en Europa (tabla 1), que debería basarse en estudios previos de I+I. La mayoría de las recomendaciones no van orientadas a una respuesta biotecnológica (que también debe existir), sino de gobernanza, organizativa y socioeconómica. De modo similar concluyó un equipo multidisciplinario de investigadores de las Universidades de Harvard y Cornell8, que identificó la existencia de tres condiciones sociales preexistentes que afectan de manera negativa la capacidad de los países para responder a la COVID-19: 1) infraestructura de salud pública débil o descentralizada, incluida la recopilación de datos; 2) desigualdad económica; 3) alienación política y desconfianza en el gobierno. Los mejores resultados se obtuvieron en los países que contaban con políticas eficaces en respuesta a experiencias previas de emergencias de salud pública, lo que aporta evidencia de la importancia de contar con un sistema de salud pública sólido y bien integrado con los proveedores de salud 8.

La Unión Europea ha padecido la misma miopía que la OMS al no anticipar la necesidad de promover una I+I multidisciplinaria para prevenir crisis sanitarias internacionales por brotes infecciosos. Si bien desde el punto de vista de inversión en I+I, entre 2007 y 2019, la Comisión Europea había invertido 4100 millones de euros del Séptimo Programa Marco y de Horizonte 2020 en investigación de enfermedades infecciosas9, no se había priorizado la I+I para apoyar, desde la mejor evidencia científica, la investigación en Retos Sociales que avalasen las acciones estructurales que permitiesen una respuesta rápida y eficiente ante una pandemia vírica. Ante la falta de previsión, sí hubo una respuesta contundente en términos de inversión en I+I al inicio de la sindemia. En la tabla 2 se muestran las 10 acciones prioritarias del primer Plan de Acción ERAvsCorona10 para coordinar, compartir e incrementar conjuntamente el apoyo a la I+I, alineadas con los objetivos y herramientas del Espacio Europeo de Investigación. En 2020, la Comisión lanzó varias acciones especiales, destinando inicialmente 1000 millones de euros para la investigación del coronavirus. Estas acciones principalmente abordaron la epidemiología, la preparación y la respuesta a los brotes, el desarrollo de diagnósticos, tratamientos y vacunas, así como las infraestructuras y los recursos que posibilitan dichas investigaciones (tabla 3). Paralelamente, el Programa Marco de I+I de la Unión Europea para 2021-2027 cuenta con fondos para I+I sobre enfermedades infecciosas. La Comisión Europea también ha creado la Autoridad Europea de Respuesta y Preparación para Emergencias Sanitarias (HERA, Health Emergency Preparedness and Response Authority) para prevenir, detectar y responder rápidamente a las emergencias sanitarias. Se espera que la HERA anticipe las amenazas y las posibles crisis de salud mediante la recopilación de inteligencia y el desarrollo de las capacidades de respuesta necesarias, con posibilidad de financiación de I+I11..

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, apoyado en su Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación, mediante el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) lidera la comunicación con la OMS a efectos del RSI y la coordinación con los otros sectores implicados en la implementación del RSI en España. El CCAES elabora y desarrolla los planes de preparación y respuesta ante amenazas de salud pública, que se ejecutan a través del Sistema Nacional de Alerta Precoz y Respuesta Rápida. Dicha estructura, validada por la OMS, no ha resultado eficiente para frenar la sindemia por COVID-19, al igual que ha ocurrido en la mayoría de los países miembros de la OMS. Ha faltado anticipar un plan de I+I contra crisis sanitarias adaptado a la realidad sociocultural de nuestro medio y basado en la mejor evidencia científica. En su ausencia, una de las claves identificadas en los estudios internacionales que explican el éxito de unos países, y el fracaso de otros, es la solidez de las infraestructuras en salud pública8. Sin embargo, en nuestro país, la Ley General de Salud Pública de 2011 apenas se ha desarrollado12,13. Ante las limitaciones de base, en España también se ha reaccionado tarde, pero por el buen camino, buscando asesoramiento científico-técnico al mayor nivel de la I+I de nuestro país. En la tabla 4 se muestran las colaboraciones, los encargos y los acuerdos de colaboración de la Dirección General de Salud Pública para controlar la epidemia de COVID-19 en España. En cuanto a investigación, en dicho listado destacan los estudios ENE-COVID14 y COSMO-Spain15, y en lo referente a asesoramiento destaca la colaboración con ISGlobal sobre la desescalada y con SESPAS para un plan de desarrollo estratégico en salud pública. Este plan incluye la actualización en vigilancia en salud pública, que converge con la Estrategia de Vigilancia de Salud Pública, actualmente en fase de elaboración. Dicha estrategia se configura reivindicando la necesidad de una dotación de recursos humanos suficientes y capacitados para adaptarse al desarrollo tecnológico y a la configuración de nuevos sistemas de vigilancia. Y todo esto apostando por un desarrollo metodológico y científico innovador que afronte las cuestiones de gobernanza, coordinación y cooperación con una perspectiva global.

Respecto a convocatorias específicas para subvenciones de concesión directa para proyectos y programas de investigación del SARS-CoV-2 abiertas a la comunidad investigadora, con fondos públicos destaca la del Instituto de Salud Carlos III, inicialmente por un importe de 24 millones de euros, con la que se financiaron hasta noviembre de 2020 un total de 139 proyectos de investigación. La mayoría de los proyectos tienen un enfoque clínico, y en menor grado para diseñar, desarrollar e implantar medidas de salud pública con el fin de responder eficazmente a la epidemia (principalmente vacunas). Con fondos privados destaca el Fondo Supera COVID-19, lanzado por Banco Santander a través de Santander Universidades, en colaboración con CRUE-Universidades Españolas y el Centro Superior de Investigaciones Científicas, que destinó 8,5 millones de euros para hacer frente a la sindemia desde la universidad (5 millones para proyectos de investigación aplicada sobre el virus y su prevención, 1 millón para investigaciones destinadas a paliar el impacto social, y 2,5 millones para el fortalecimiento de la capacidad tecnológica de las universidades y la reducción de la brecha digital). En su convocatoria específica para la COVID-19 de 2020, la Fundación “la Caixa” financió seis proyectos, la mitad de ellos para el desarrollo de vacunas, con ayudas de hasta 300.000 euros para cada uno.

Las diferencias, tanto en factores genéticos, inmunitarios, hormonales y fisiológicos, como de roles, identidad y comportamiento, justifican la estratificación por sexo/género en la epidemiología clínica de la COVID-19. Dicha información es necesaria por ética y para mejorar el conocimiento etiopatogénico de la enfermedad. Sin embargo, según una revisión de los 4420 estudios registrados en Clinicaltrials.gov sobre COVID-19 hasta enero de 2021, en dos tercios no se menciona sexo/género ni en la hoja registral del estudio16. En un 21,2% solo se mencionaba sexo/género de cara al reclutamiento y únicamente en el 4% de los estudios había un plan de análisis separado independiente. Para resultados de ensayos clínicos farmacológicos ya publicados en PubMed, el mismo estudio identificó solo 8 de 45 (17,8%) ensayos con resultados desagregados por sexo16. La variable «sexo» afecta a la respuesta inmunitaria, la farmacocinética y la farmacodinámica de los tratamientos, y repercute en efectos secundarios y persistencia de los síntomas, así como el género en el acceso a pruebas, diagnósticos, atención sanitaria y tratamientos farmacológicos, y afecta a la disponibilidad de apoyo social, económico y logístico17. Los datos de los CDC (COVID Data Tracker) muestran claras diferencias por sexo/género en la incidencia (mayor en mujeres) y la mortalidad (mayor en hombres) de la COVID-19. En nuestro medio18 y en otros países19 se ha criticado la falta de datos desagregados por sexo/género sobre indicadores clínicos y epidemiológicos de la COVID-19. Respecto a la salud reproductiva, se ha resumido la evidencia sobre el efecto de la COVID-19 en el acceso a servicios de aborto, anticonceptivos y pruebas del virus de la inmunodeficiencia humana, además de cambios en los comportamientos sexuales, menstruación e intenciones de embarazo20, y efectos durante el embarazo21, procesos perinatales22 y violencia machista23.

Gran parte de los fondos públicos de investigación biomédica se dedican al desarrollo biotecnológico orientado a la medicina personalizada en decremento de la investigación salubrista poblacional1,24. La universidad, los gobiernos y la industria se han adaptado potenciando el desarrollo de las infraestructuras de I+I en salud muy biotecnológicas en general. Esta prioridad estratégica generalizada en el ámbito internacional podría ser un buen escenario para responder ante la sindemia por COVID-19 si existiese una integración armónica de las infraestructuras biotecnológicas relacionadas con la medicina personalizada con los proveedores públicos de salud25. Si es posible dicha integración armónica o no, merece más investigación.

La sindemia por COVID-19ha ofrecido una oportunidad (desaprovechada) para potenciar la I+I desde una perspectiva salubrista contra brotes infecciosos con potencial de provocar crisis en salud pública reivindicando el liderazgo desde la epidemiología. Las principales medidas aplicadas para controlar la propagación de la epidemia (aislamiento y cuarentena) son las mismas que históricamente se emplearon para combatir las epidemias en la Edad Media y hace un siglo en la última gran pandemia de gripe26–28. Si bien ha habido algunos estudios en los que se ha intentado aprender de las crisis epidémicas más recientes26–28, aún estamos lejos de conocer cómo controlar los contagios de forma eficiente para evitar pandemias en la actualidad minimizando el impacto socioeconómico. Apostar por desarrollar vacunas y tratamientos nuevos, aunque necesario, es lento, y hay que buscar opciones para controlar la propagación de los brotes durante el desarrollo de las vacunas y los tratamientos. A pesar de la considerable investigación internacional en respuesta a la reforma de la seguridad sanitaria mundial, hay poca investigación sobre modelos organizativos que aborden la preparación y la respuesta ante brotes11. En este sentido, cabe destacar el UK Public Health Rapid Support Team (UK-PHRST), que busca integrar la respuesta a los brotes, la investigación operativa y el desarrollo de capacidades29.

Además de mejorar las formas de cuarentena y de aislamiento, necesitamos más y mejor información sobre la importancia del uso de hospitales-refugio (tipo Fangcang), pruebas antigénicas a gran escala, estudio y seguimiento de contactos cercanos (con y sin uso de tecnologías de geolocalización), seguimiento de información pandémica, uso de big data, inteligencia artificial, aprendizaje automático (machine learning) o la inmunidad de rebaño, entre otras herramientas y estrategias. Todo esto integrado con estudios sobre su aceptación sociocultural, impacto socioeconómico y desigualdades sociales en salud. Por ejemplo, se ha propuesto que la inteligencia artificial podría contribuir a mejorar el diagnóstico de COVID-19, ayudar a estimar la propagación de la enfermedad sobre la base de los casos confirmados actuales, identificar factores para enfermar o empeorar, ayudar en el desarrollo de vacunas e interacción farmacológica, y en la creación de aplicaciones de soporte30.

La carga de morbimortalidad hasta la fecha evidencia que la I+I que se lleve a cabo una vez iniciada una pandemia como la de la COVID-19 no puede solucionar eficientemente sus consecuencias. Si bien la respuesta de la comunidad científica internacional tras la declaración de la pandemia de COVID-19 no ha tenido precedentes, es necesaria más investigación sobre las enfermedades con las que interacciona la COVID-19 y que definen la sindemia2. En junio de 2020 ya se identificaron 5780 publicaciones sobre COVID-19 en las bases de datos Web of Science, Medline y Scopus. Las pautas para la atención de emergencia y quirúrgica, la patogénesis viral y las respuestas globales en la pandemia de COVID-19 fueron los temas más comunes31. Asimismo, la base de datos COVID-Evidence muestra 5081 ensayos aleatorizados para tratar o prevenir la COVID-19 registrados hasta septiembre de 2021. Sin embargo, la propia sindemia ha afectado también a muchos estudios biomédicos. Miles de ensayos clínicos en todo el mundo se retrasaron mientras se luchaba por contener la pandemia y se redistribuían los recursos de investigación. El mayor enfoque en las necesidades de las personas participantes y en los desafíos logísticos de los modelos actuales no es probable que desaparezca rápidamente. Esta interrupción está abriendo puertas para repensar los enfoques tradicionales en la realización de ensayos clínicos que reduzcan la carga de las personas participantes al tiempo que mejoran los datos críticos de los ensayos32.