La prescripción de agonistas opiáceos, principalmente metadona y buprenorfina, como tratamiento de la adicción a opiáceos ha sido ampliamente estudiada desde que Dole y Nyswander11 utilizaran por primera vez la metadona en 1965 y observaran su eficacia y seguridad para reducir el síndrome de abstinencia y el craving (ansiedad por consumir una determinada sustancia). En 2014, 80 países y regiones habían implantado el tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos12. Se ha estimado que en los países europeos (a excepción de los de Europa del Este) 61 de cada 100 PID están recibiendo tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos13. Asimismo, a la alta cobertura de estos programas se une el gran número de centros dispensadores (cárcel, comunidad, etc.), siendo Europa Occidental la región con más oferta de reducción de daños del mundo12.

Los programas de mantenimiento con agonistas opiáceos son efectivos en la reducción del consumo de opiáceos, en el aumento de la adherencia a los programas y en la disminución de los problemas asociados al consumo de drogas ilícitas14–16. Hay una fuerte evidencia de que el tratamiento con agonistas opiáceos reduce los comportamientos de riesgo de infección por VIH y por los virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC) relacionados con el consumo de drogas (reduce la frecuencia de inyección y del uso compartido de jeringuillas y de otro material de inyección)15. Se han observado menores tasas de mortalidad por causa natural y por sobredosis en los usuarios que forman parte de un programa de mantenimiento con metadona respecto a los que no asisten al programa17. Por otro lado, el tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos se ha descrito como un elemento clave para reducir los problemas sanitarios, sociales y judiciales asociados al consumo de heroína18,19.

Los programas de intercambio de jeringuillas consisten en la distribución de material estéril para la inyección (habitualmente jeringuillas y otra parafernalia, como filtros, agua destilada, etc.). Puede ser en puntos fijos especializados, como centros de atención primaria de salud, farmacias, prisiones y máquinas expendedoras, o en dispositivos móviles, como furgonetas de intercambio o agentes de salud. En 2014, 90 países y regiones habían implantado este programa con diferentes grados de cobertura. En muchos países, la cantidad de dispositivos existentes no es suficiente para lograr una cobertura que permita estabilizar las epidemias de VIH y VHC en las PID12. De hecho, se ha estimado que en Europa solo el 17% de las PID han accedido a programas de intercambio de jeringuillas al menos en una ocasión en los últimos 12 meses, recibiendo una media de 59 jeringuillas por PID y año13. Esto indica que únicamente el 15% del total de las inyecciones se cubre con el material estéril repartido por los programas de intercambio de jeringuillas (considerando que cada PID se inyecta una media de 400 veces al año)20.

Los programas de intercambio de jeringuillas han mostrado ser seguros y coste-efectivos en la reducción de la transmisión del VIH21, ya que disminuyen los riesgos derivados de las inyecciones, haciéndolas más seguras. Sin embargo, tienen menos impacto sobre la prevención de la infección por VHC que sobre el VIH22, posiblemente debido a que muchos programas no suministran, además de jeringuillas, material de inyección esterilizado (parafernalia). Asimismo, el impacto preventivo de estos programas es proporcional a la cantidad de jeringuillas distribuidas y al número de usuarios que reciben suficientes jeringuillas para cubrir todas las inyecciones20. Los estudios que han analizado el impacto de la implantación de programas de intercambio de jeringuillas sobre el entorno no han observado un aumento del consumo23 ni un aumento de la delincuencia en las zonas colindantes24,25.

Las salas de consumo supervisado son instalaciones, generalmente integradas en centros sociosanitarios de baja exigencia, en las que se permite el consumo de drogas por vía inyectada o fumada. El consumo se realiza bajo medidas higiénicas adecuadas y hay una supervisión por parte de personal sanitario que está formado en el tratamiento de sobredosis y de otras consecuencias agudas ocasionadas por el consumo de drogas. En 2014, estaban activas 88 salas de consumo supervisado en diferentes ciudades de ocho países (Alemania, Australia, Canadá, Dinamarca, España, Noruega, Países Bajos y Suiza)12.

El impacto de las salas de consumo supervisado sobre las conductas de consumo radica principalmente en la reducción del uso compartido y de la reutilización de jeringuillas y parafernalia26,27. Así mismo, se han mostrado eficaces para prevenir la mortalidad por sobredosis26,28. Las intervenciones educativas en las salas de consumo pueden producir cambios mantenidos en las conductas de riesgo en algunos usuarios, y contribuyen a reducir las consecuencias del consumo en una población de difícil acceso29. Respecto al impacto de un posible efecto llamada iner-city, no se han observado cambios en la cantidad de PID ni en el número de consumos de la zona23,30. Es más, las salas de consumo supervisado han demostrado mejorar el entorno local mediante la reducción del número de PID consumiendo en lugares abiertos de espacios públicos, y al disminuir la cantidad de jeringuillas y parafernalia desechadas en la vía pública26,31–33, y no se han relacionado con un aumento en el tráfico de drogas30,31.

La prevención de sobredosis mediante iguales formados en los efectos de las drogas, la reanimación cardiopulmonar y la administración de naloxona entre las PID ha demostrado ser una buena estrategia de reducción de daños, ya que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la sobredosis aguda por opiáceos34. Sin embargo, no hay que olvidar que la distribución de naloxona debe ir acompañada de talleres formativos para aprender a identificar los síntomas de una sobredosis, saber cómo actuar al presenciar una y cómo debe utilizarse la naloxona35.

Hasta el momento, la evidencia sugiere que los talleres de prevención de sobredosis aumentan el conocimiento, la confianza y las habilidades de los participantes para responder de forma eficaz en caso de sobredosis. Además, indica que los participantes en los talleres intervienen usando la naloxona al presenciar una sobredosis y se observa un incremento en las tasas de supervivencia1. Es difícil evaluar los efectos sobre la reducción de la mortalidad por sobredosis de la distribución de naloxona entre iguales. Sin embargo, se ha observado que esta intervención puede reducir la mortalidad anual por sobredosis un 10-20%36.

En Barcelona, la evolución del consumo de drogas por vía inyectada ha presentado un patrón parecido al del resto de España, con la única diferencia de que desde el inicio la prevalencia de PID fue mayor y así se ha mantenido a lo largo de los años. El consumo inyectado se extendió rápidamente durante la década de 1980 hasta alcanzar un pico en el año 1989, con una prevalencia de 8,5 a 9,9 usuarios por cada 1000 habitantes de 15-44 años de edad42; desde 2010, se mantiene entre 2,3 y 3,1 por 1000 habitantes de 15-44 años de edad.

La gran prevalencia de PID y los problemas sociales y sanitarios vinculados a este consumo hicieron que en el año 1987 se iniciara el primer Plan de Drogas de la ciudad, en el que ya se abordaban de forma global los problemas de las PID, considerando de manera explícita el tratamiento, la reducción daños causados por el consumo y la reinserción de los usuarios que lo desearan43. Esto hizo que los primeros programas de reducción de daños se empezaran a finales de 1990, mucho antes que en la mayor parte del Estado44.

Paralelamente, coincidiendo con la celebración de las Olimpiadas en Barcelona, se confinó el tráfico de drogas y el consumo visible a una zona portuaria de la ciudad: Can Tunis. Debido a su emplazamiento aislado, el problema se alejó de la opinión pública, pero la población drogodependiente se convirtió en más vulnerable y excluida del sistema. Una década después, la ampliación del puerto de Barcelona comportó el desalojo y derribo de la zona, y con ello el desplazamiento del tráfico y el consumo a zonas céntricas de la ciudad. Al retornar al casco urbano la visibilidad del consumo y la reaparición de jeringuillas en la vía pública, surgió la necesidad de implementar recursos para reducir la visibilidad del consumo y garantizar que este se realizara en condiciones higiénicas. Siguiendo el modelo europeo marcado por el Observatorio Europeo de las Drogas45, se puso en marcha la primera sala de consumo supervisado de la ciudad. Esta estrategia fue evolucionando hasta que, en 2006, se desarrolló un modelo integral de atención, en el cual todos los centros ambulatorios de tratamiento de drogas de la ciudad ofrecían toda la cartera de servicios, desde la más baja exigencia hasta la reinserción sociolaboral. Esto implica que en un mismo centro es posible tener acceso tanto a un tratamiento de alta exigencia como a intervenciones de reducción de daños (tratamiento de mantenimiento con agonistas opiáceos, salas de consumo, intercambio de jeringuillas, programas de naloxona, etc.).

La oposición ciudadana a la implantación de recursos «problemáticos», como pueden ser prisiones, vertederos, centros para drogodependientes, etc., se conoce como fenómeno NIMBY (del inglés Not In My Back Yard) y se caracteriza, no por poner en entredicho la utilidad del recurso que se pretende implantar, sino por oponerse a su instalación en un lugar determinado.

Un claro ejemplo de este fenómeno fue la implantación en el Hospital Vall d’Hebron del primer centro de tratamiento ambulatorio integral (centro de tratamiento con sala de consumo) en 2005. Supuso alrededor de 100 semanas de conflictos vecinales con bloqueos intermitentes de una de las vías de acceso más importantes de la ciudad. Desde la perspectiva de la ciudadanía, la apertura de un centro de estas características atraería a todas las PID de la ciudad (efecto llamada) y aumentaría la inseguridad del barrio. No ayudaron las discrepancias en el equipo de gobierno ni la oposición del resto de fuerzas políticas, como tampoco facilitó la percepción del ciudadano que la dirección del hospital y parte del personal facultativo estuviera en contra del proyecto. Finalmente, cuando se dio a la población un mensaje claro y definitivo de que la drogodependencia es una enfermedad y, por tanto, el tratamiento a personas drogodependientes debe ser suministrado desde la red asistencial sanitaria pública, las quejas vecinales remitieron y en la actualidad hay siete centros integrales de tratamiento de drogas con salas de consumo y otros programas de reducción de daños en la ciudad.

Un caso parecido fue la implantación como mobiliario urbano de máquinas expendedoras/recolectoras de jeringuillas en distintos parques de la ciudad. La ciudadanía no aflojó hasta la destrucción total de dicho mobiliario. Debido a esta reacción, actualmente es una propuesta que ya no se utiliza en la ciudad.

Cualquier fenómeno NIMBY debe ser analizado como un fenómeno social, cultural y político complejo. Por ello, previamente a la implantación de cualquier tipo de recurso que pueda generar un conflicto en la comunidad, es importante seguir una secuencia de pasos para analizar en profundidad la situación inicial y cuál es el plan de acción óptimo. Aunque este análisis en muchos casos no evitará el conflicto, puede contribuir a que se resuelva en beneficio de la comunidad. A partir de la decisión de implantar un recurso en un determinado lugar, la estrategia de implantación no conflictiva consiste en tres fases que se muestran de manera esquematizada en la figura 2 y que ya han sido expuestas con detalle en otra publicación46.

Figura 2.

Protocolo de actuación para la implantación no conflictiva de dispositivos de drogodependencias45.

(0.85MB).

Una intervención de reducción de daños implementada de manera aislada tendrá un efecto limitado para disminuir la incidencia de las infecciones asociadas al consumo inyectado, así como las muertes directamente asociadas a este consumo (sobredosis, hepatitis, etc.). Asimismo, se necesita la combinación de intervenciones con una cobertura media-alta durante varios años para observar un efecto sustancial en la incidencia y la prevalencia de dichas infecciones y las muertes por sobredosis20.

Aunque las coberturas de los diferentes programas de reducción de daños en Europa son de las más altas del mundo, es necesario aunar esfuerzos para seguir aumentándolas y mantenerlas elevadas de forma mantenida. Igualmente es relevante ampliar la oferta de salas de consumo supervisado y de programas de prevención de sobredosis para disminuir la mortalidad por sobredosis en aquellas ciudades donde el acceso a estos programas es limitado o inexistente.

Una mención especial son los programas de reducción de daños que se llevan a cabo en el medio penitenciario. En los últimos años, algunos países, entre ellos España, han respondido a la epidemia de las enfermedades infecto-contagiosas (VIH, VHC, etc.) con dichos programas. Estos se basan en los preceptos del derecho internacional sobre derechos humanos, bajo la premisa de que las intervenciones coercitivas son contraproducentes para la transmisión de las enfermedades infecciosas y su control debe apoyarse en el respeto a las personas y su derecho a la dignidad y la responsabilidad personal. Los esfuerzos realizados incluyen la aplicación pragmática de medidas de salud pública, como suministro de preservativos, lejía u otro desinfectante para limpiar las jeringuillas, tratamiento sustitutivo para la adicción a los opiáceos (metadona, buprenorfina, etc.), intercambios de jeringuillas y programas de prevención de sobredosis. Sin embargo, como ocurre en la comunidad, estos programas han estado criminalizados y no han alcanzado cotas altas de cobertura, aunque sus beneficios hayan sido ampliamente contrastados47,48.

Los centros de atención primaria de salud y las oficinas de farmacia son otro ámbito de especial interés. Si pretendemos que los programas de reducción de daños sean sostenibles y con amplia cobertura, es indispensable que los recursos estándar de salud participen en ellos proporcionando consejo sanitario, material de inyección y otros recursos de reducción de daños. Sin embargo, salvo en algunas zonas como Europa o Australia, estos recursos solo se han implicado en los programas de mantenimiento de metadona, olvidándose del resto de las estrategias de reducción de daños49.

A pesar de los progresos en la reducción de daños en los últimos años, es importante que esta no se limite a reducir las consecuencias del consumo de drogas por vía inyectada, sino que también se implementen programas de reducción de daños relacionados con otras sustancias y otras vías de consumo. De hecho, las sustancias psicoactivas más consumidas en todo el mundo y con mayores consecuencias adversas sobre la salud son el alcohol y el tabaco50. En este sentido, en los últimos años y de forma desigual, en algunos países se han implementado políticas como la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados, los controles de alcoholemia en conductores y el control de la publicidad de estas sustancias. Sin embargo, la mayoría de las posibles políticas de reducción de daños referentes a estas y otras sustancias no han sido implementadas y, en muchos casos, se necesitan estudios para evaluar su efectividad1.

El consumo de drogas no solo está relacionado con determinadas infecciones y con una mayor mortalidad por sobredosis, sino que las personas consumidoras de drogas tienen una esperanza y una calidad de vida inferiores a la población general. Por ello, es importante que se desarrollen nuevas intervenciones de reducción de daños o que se adapten algunas de las existentes para disminuir las consecuencias adversas asociadas al consumo de drogas, como podrían ser la patología mental concomitante, el mayor riesgo de suicidio y de actos violentos, etc.