Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema importante de salud pública en el mundo debido a las graves consecuencias que pueden llegar a tener, como infertilidad, enfermedades crónicas e incluso la muerte1–3.

Se han identificado numerosos factores de riesgo que influyen en la aparición de ITS4,5 en la población en general. Los más importantes son el número de parejas sexuales, la práctica de relaciones sexuales sin protección, el consumo de drogas, tener una ITS previa, la falta de conocimientos y comportamientos favorables a la prevención de la transmisión de las ITS4,5, y el uso no consistente de preservativo6.

La población penitenciaria tiene factores de riesgo adicionales de adquirir una ITS7,8, entre los que destacan la falta de conciencia del riesgo de las prácticas sexuales de riesgo, el nivel socioeconómico y cultural bajo, la presencia de múltiples patologías, las adicciones a sustancias, la realización de tatuajes sin garantías sanitarias y los pobres cuidados de salud9–11.

Es difícil determinar la frecuencia con que se producen las ITS, en particular en el medio penitenciario. El sistema de enfermedades de declaración obligatoria12,13 recoge la sífilis y la gonococia en declaración numérica, pero proporciona poca información epidemiológica y faltan otras ITS, como las causadas por Ureaplasma urealyticum, Molluscum contagiosum, Candida albicans y otras. Por otra parte, es frecuente que los pacientes no acudan al médico por no saber si lo que tienen está relacionado con una enfermedad, con lo cual en general se produce una infradeclaración. El sistema de información microbiológica12–14 permite conocer aislamientos de microorganismos, pero tampoco da una idea de la magnitud y la distribución de las ITS en poblaciones específicas como la penitenciaria.

Respecto a la identificación de factores de riesgo, en la actualidad no se dispone de sistemas de información específicos que los recojan en el medio penitenciario en España. Aunque en otros países hay estudios que relacionan dichos factores de riesgo con la aparición de las ITS en este ámbito15,16, en España todavía son escasos los estudios que abordan el problema17,18.

El objetivo del presente trabajo fue medir la tasa de incidencia de ITS y el efecto de los principales factores de riesgo relacionados con su aparición (antecedentes de ITS, conocimientos de ITS y comportamientos sexuales favorables a la prevención de ITS) en una muestra de hombres internos del Centro Penitenciario de Daroca, en Zaragoza.

De los 218 internos incluidos en la muestra, 203 (93,1%) participaron en el estudio, 8 (3,7%) se negaron a participar y 7 (3,2%) fueron trasladados a otros centros penitenciarios antes de participar en el estudio. La media de edad fue de 38,6±9,4 años, el 59,8% eran españoles y el 5,9% tomaban metadona. En función de la condena actual, cumplían una media de 8,9 años (desviación típica [DT]=6,5). El número medio de condenas con ingreso en prisión fue de 2,2 (DT=2,1). Para las variables anteriores no se hallaron diferencias significativas entre la muestra y el conjunto de la población del centro penitenciario.

En la tabla 1 se muestran algunos de los resultados de conocimientos y comportamientos frente a las ITS de la muestra que participó en el estudio (n=203), incluyendo los de las variables resumen.

En la tabla 2 se detallan las diferencias en las características sociodemográficas y de hábitos comportamentales en función de tener o no antecedente de ITS, conocimientos de ITS y comportamientos favorables o no a la prevención de ITS.

Durante el periodo de estudio se diagnosticaron 79 personas (38,7%) con una ITS incidente, siendo la tasa general de incidencia ajustada por edad de 6,5 ITS por cada 1000 internos-año. La ITS más frecuente fue la hepatitis B (39,7%), seguida del cuadro sindrómico producido por U. urealyticum (19,1%), el virus herpes (16,2%), el VIH (8,8%) y en menor proporción M. contagiosum, C. albicans y pediculosis púbica. En cuanto a cuadros sindrómicos, el 47,1% tenían úlcera genital, el 35,3% flujo uretral, el 11,8% bubón inguinal y el 5,9% edema de escroto.

En la tabla 3 se comparan las tasas de incidencia de ITS ajustadas por edad según el número de condenas y la inclusión en un programa de metadona, el número y los antecedentes de ITS, la incidencia de ITS, las variables resumen de conocimientos, comportamientos y uso del preservativo, el nivel de estudios, la nacionalidad y el uso de drogas inyectadas.

En el análisis de supervivencia, el tiempo de seguimiento mediano fue de 4,7 años (rango intercuartílico: 1,7-8,0). Se decidió realizar el análisis de supervivencia en la primera mitad del periodo de seguimiento (5 años), ya que a partir de entonces no se observaron diferencias en el riesgo de incidencia de ITS según los antecedentes de ITS ni los comportamientos frente a las ITS.

La comparación de las curvas de supervivencia de acuerdo con los antecedentes y los comportamientos frente a las ITS (fig. 1) mostró una probabilidad de supervivencia libre de ITS más favorable para aquellos sujetos sin antecedentes de ITS (fig. 1 A) (test de Log Rank, p=0,032) y con comportamientos favorables a la prevención de ITS (fig. 1 C) (test de Log Rank, p=0,034), respecto a aquellos con antecedentes y con comportamientos no favorables a la prevención de ITS. No se observaron diferencias estadísticamente significativas según la variable conocimientos (fig. 1 B) (test de Log Rank, p=0,630).

Figura 1.

Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según los antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) (A), los conocimientos sobre las vías de transmisión de las ITS (B) y los comportamientos respecto a la prevención de ITS (C).

(0.43MB).

La supervivencia mediana libre de ITS para los sujetos sin antecedentes de ITS fue de 4,1 años (IC95%: 2,9-5,2), significativamente mayor que 1,8 años (IC95%: 0,0-3,6) para aquellos con antecedentes de ITS. Del mismo modo, la supervivencia mediana para los sujetos con comportamientos favorables a la prevención de ITS fue de 4,1 años (IC95%: 2,3-5,9), significativamente mayor que 1,7 años (IC95%: 0,4-3,1) para aquellos con comportamientos no favorables a la prevención de ITS. Finalmente, la supervivencia mediana para los sujetos con adecuados conocimientos frente a las ITS fue de 4,7 años (IC95%: 2,8-6,6), mayor que 3,1 años (IC95%: 1,9-4,3) para aquellos con inadecuados conocimientos, aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística.

La tabla 4 muestra los resultados de los modelos de regresión de Cox tanto en el modelo bivariado como en el multivariado, para la relación entre los antecedentes de ITS, los conocimientos sobre ITS y los comportamientos favorables a la prevención de ITS con el tiempo transcurrido hasta la adquisición de una nueva ITS.

Los resultados obtenidos en una muestra representativa de internos muestran que la incidencia de ITS es alta, los conocimientos respecto a las ITS son bajos y los comportamientos no favorables a la prevención de ITS son frecuentes. La aparición de ITS está relacionada con ser extranjero, no tener estudios, tener dos o más condenas con ingreso en prisión, tener antecedentes de ITS, tener conocimientos y comportamientos no favorables a la prevención de ITS, y estar siguiendo un programa de mantenimiento con metadona. Además, en el modelo multivariado se observa un efecto importante en la magnitud de los antecedentes y de los comportamientos no favorables a la prevención de ITS, aunque en el caso de los segundos no alcanzó el nivel de significación establecido.

Entre las actitudes de riesgo encontradas relacionadas con la adquisición de ITS se encuentran la opinión de que los preservativos son complicados de utilizar y pensar que tener una pareja estable no supone riesgo de adquirir una ITS. Respecto a los comportamientos de riesgo, se encontró relación con el uso inconsistente de preservativo, el uso de drogas inyectadas, tener de forma ocasional sexo con hombres, tener relaciones sexuales con parejas ocasionales en el último año, estar incluido en un programa de seguimiento con metadona y, finalmente, tener 3-4 parejas sexuales o más. El modelo multivariado que mejor explica el riesgo de adquirir una nueva ITS muestra que es algo más de dos veces y media mayor si se tienen antecedentes de una ITS, y más de dos veces mayor si se tienen comportamientos de riesgo. En relación con la variable conocimientos, se observó que el grupo de internos con pocos conocimientos frente a las ITS presentaba un mayor riesgo de ITS, aunque sin alcanzar la significación estadística.

Existen algunos estudios con los que comparar nuestros resultados. La muestra del estudio es similar a la de otros estudios internacionales y nacionales24–26. Los comportamientos de riesgo son parecidos a los encontrados en estudios nacionales, pero divergen bastante de los de otros estudios europeos e internacionales. Por ejemplo, en un estudio realizado en hombres presos en los Estados Unidos27, el 45% de la muestra refería haber tenido relaciones sexuales con más de una pareja (93,6% en nuestro estudio) y el 43% refería haber consumido drogas inyectadas (25,1% en nuestro estudio). Las ITS de mayor prevalencia de diagnóstico microbiológico y cuadro sindrómico de nuestro estudio son similares a las de otros estudios realizados28–31. No hemos encontrado estudios sobre la supervivencia de ITS en prisión, pero sí sobre la evolución de enfermedades individuales como la infección por el VIH y el sida, y las hepatitis B y C32–34.

Entre las fortalezas del estudio, destacamos que es el primer estudio de supervivencia realizado en España en una muestra representativa de hombres internos en prisión, para medir el riesgo de adquirir una ITS en función de varios factores. Entre ellos, hemos medido los conocimientos y comportamientos de riesgo frente a las ITS, el nivel cultural, la nacionalidad y los antecedentes de ITS. Aunque es un estudio realizado en un solo centro penitenciario, los resultados pueden ser extrapolables a otras cárceles de las mismas características, ya que la población penitenciaria es dinámica, pues a lo largo de su estancia en prisión la mayoría de los internos circulan por diversas prisiones de ámbito nacional.

Sin embargo, el estudio tiene varias limitaciones. La información sobre conocimientos y comportamientos se realiza al final del periodo, y puede no corresponder a la situación en que se produjo la adquisición de una ITS. Por otra parte, no parece lógico que fueran mejores al inicio del estudio. La encuesta utilizada es una adaptación de una que se usa en población general. Es posible que con herramientas más específicas pudieran medirse mejor los conocimientos y comportamientos. Además, el nivel de compresión de determinados conceptos era bajo, lo que dificultó la realización de la encuesta. Así mismo, puede haber un sesgo de infraestimación en ciertas conductas, como la de mantener relaciones sexuales con hombres. No obstante, creemos que, en lo esencial, los datos obtenidos sí reflejan la realidad de los internos. Por último, se ha dado el mismo valor a todas las ITS aunque son procesos diferentes, algunos de ellos con otros mecanismos de transmisión y que además se han diagnosticado por varios procedimientos, pero no sería realista diferenciar cada ITS por separado, o los procedimientos diagnósticos individuales, dado el número de ITS incidentes obtenido en el estudio.

La Organización Mundial de la Salud señala los grandes problemas que hay en la actualidad para controlar las ITS por las dificultades en cambiar los comportamientos sexuales de riesgo6. Destaca la necesidad de intervenir directamente sobre las poblaciones susceptibles, actuando sobre los comportamientos mediante programas de salud que deben ser evaluados34. En este contexto, el control de las ITS en el medio penitenciario es importante, no sólo por las consecuencias para las personas internas, sino también para la población en general, dado que los internos mantienen relaciones sexuales con personas externas al medio penitenciario25,35.

Creemos que es importante seguir y potenciar las medidas de cribado y de prevención primaria organizadas por Instituciones Penitenciarias al ingreso de un interno en prisión, así como el manejo adecuado de los internos en función de los factores de riesgo de mayor relevancia, los antecedentes de ITS previa, los conocimientos y comportamientos, ser reincidente en prisión, el consumo previo o actual de drogas, y seguir un programa de mantenimiento con metadona.

Sería interesante, para conseguir un mayor grado de adherencia a las técnicas preventivas, conseguir implicar a internos de referencia en prisión, con el objetivo de formarles en materia de prevención de las ITS y que dirigieran las estrategias de actuación hacia el resto de los internos. Con estas medidas se lograría vencer la barrera existente entre profesionales sanitarios, sistema de seguridad penitenciaria e internos.

Pere Godoy.

R. Sánchez Recio (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un informe honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Ninguna.

Todas las personas firmantes participaron en el estudio. R. Sánchez-Recio y J.P. Alonso lo diseñaron. R. Sánchez-Recio realizó la recogida de datos. El análisis y la interpretación de los datos, y la redacción del primer borrador del manuscrito han sido realizados por los tres firmantes, que aportaron ideas, interpretaron hallazgos, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final. R. Sánchez-Recio es la responsable del artículo.

Ninguno.