La expansión inicial del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en España se produjo principalmente por el uso compartido de jeringuillas y parafernalia de inyección de drogas1,2. La eficacia de la transmisión parenteral determinó una rápida diseminación de la infección, y durante años España tuvo la incidencia de sida más alta de Europa, con el pico en 1994, siendo la mayoría de los casos usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)3,4. La respuesta a esta situación por parte de las instancias implicadas se tradujo en un esfuerzo masivo de información y en la implantación de medidas de prevención y programas de reducción de daños en ámbitos muy diversos, incluyendo las prisiones5–7. Esto produjo importantes cambios en la epidemiología del VIH en España, que es necesario examinar. Adicionalmente, la afluencia de personas inmigrantes hacia España desde finales de la década de 1990ha desencadenado cambios demográficos que también se reflejan en la epidemiología del VIH.

En este contexto, la expansión, desde 1996, del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) tuvo un impacto extraordinariamente positivo sobre la morbimortalidad por VIH8,9. Precisamente por ello, la disponibilidad de un tratamiento efectivo determinó la obsolescencia de los registros de sida para monitorizar la evolución de la infección por el VIH, y ya en 1998 se recomendaba implantar sistemas de vigilancia epidemiológica de los nuevos diagnósticos de VIH en Europa10, recomendación que se reflejó en España en la publicación de la orden de 18 de diciembre de 2000 por la que se creaba el Sistema de Información sobre Nuevas Infecciones de VIH (SINIVIH)11. Algunos hechos desafortunados12,13 dificultaron la implantación de esta norma, pero una vez superadas tales circunstancias14 está previsto que la implantación del SINIVIH se complete en todo el país a finales de 201215.

Actualmente se recoge información sobre nuevos diagnósticos de VIH en las comunidades autónomas de Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Galicia, Castilla y León, Cataluña, Extremadura, La Rioja, Madrid, Navarra y País Vasco, y en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

El objetivo de este trabajo es describir la incidencia de nuevos diagnósticos de VIH en 15 comunidades y ciudades autónomas en 2009, así como la tendencia durante el periodo 2004-2009 para aquellas de las que se dispone de información de todo el periodo.

Se incluyeron los nuevos diagnósticos de VIH del año 2009 notificados en Aragón, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla y León, Cataluña, Extremadura, Galicia, Madrid, Navarra, País Vasco, La Rioja y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla hasta el 30 de junio de 2010; estas comunidades y ciudades autónomas representan el 64% del total de la población española.

Para el estudio de tendencias se incluyeron los datos de las nueve comunidades que aportaron información regularmente en el periodo 2004-2009 (Baleares, Canarias, Cataluña, Ceuta, Galicia, Extremadura, Navarra, País Vasco y La Rioja), que suponen el 38% de la población española.

Se define como «nuevo diagnóstico de VIH» el realizado en una persona no diagnosticada previamente y que cumple los criterios establecidos para la vigilancia epidemiológica en la Unión Europea16.

Las fuentes de información sobre los nuevos diagnósticos fueron los médicos que atendieron a los pacientes, pero en todas las comunidades autónomas el personal de vigilancia epidemiológica complementó la notificación con la búsqueda activa de nuevos diagnósticos de VIH en los laboratorios correspondientes. En Asturias, los laboratorios de microbiología que declaran al Sistema de Información Microbiológica fueron la principal fuente de información.

De acuerdo con la legislación española, no se precisa el consentimiento informado para los datos de vigilancia epidemiológica.

En la hoja de notificación se recogieron las siguientes variables: comunidad autónoma, fecha, edad, sexo, año de diagnóstico, categoría de transmisión, país de origen y cifra de linfocitos CD4.

La búsqueda y la eliminación de duplicados se realizó en las comunidades, y posteriormente los datos se enviaron al Centro Nacional de Epidemiología para su agregación y análisis conjunto.

Siguiendo las normas internacionales17,18 se definió como «diagnóstico tardío» el realizado en una persona con menos de 350 CD4/μl en el momento del diagnóstico.

Se realizaron distribuciones de los nuevos diagnósticos y del diagnóstico tardío según las variables de persona, lugar y tiempo. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas se utilizó el test de ji al cuadrado y las medianas se compararon con el test de la mediana.

Para calcular las tasas de nuevos diagnósticos de VIH se utilizaron como denominadores las Proyecciones de Población del Instituto Nacional de Estadística con el censo de 2001 (escenario 2)19; para la tasa global y las tasas por región de origen y categoría de transmisión el denominador fue la población total de las comunidades autónomas participantes, exceptuando la tasa de nuevos diagnósticos en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuyo denominador fue el total de población masculina de dichas comunidades; para calcular las tasas específicas por edad y sexo se utilizaron las poblaciones correspondientes a cada grupo de edad y sexo. Para evaluar tendencias se ajustó un modelo de Poisson. Los datos se analizaron con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 18® (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Para verificar si las tendencias observadas se mantienen tras corregir por retraso en la notificación, se realizó dicha corrección siguiendo la metodología utilizada para el Registro de Sida. Sin embargo, los datos se presentan sin corregir porque, al ser muy recientes algunos sistemas de información sobre nuevos diagnósticos, es posible que los factores de corrección estimados sean poco estables y por ello la corrección sea inadecuada por defecto o por exceso.

En este artículo se presentan por primera vez datos sobre nuevos diagnósticos de VIH en todas las comunidades autónomas excepto cuatro, así como datos sobre tendencia en nueve comunidades. Los resultados reflejan una situación cambiante en cuanto al modo de transmisión y el impacto de los inmigrantes en la epidemia del VIH en España, y muestran que no hay una sola epidemia sino que coexisten diferentes subepidemias con tendencias heterogéneas.

En comparación con el pico de incidencia del sida4, las tasas de nuevos diagnósticos de VIH de los últimos años se han reducido casi a la mitad, aunque todavía se sitúan en los valores más altos de la Unión Europea, junto a las de Francia o Bélgica, pero son menores que las de Reino Unido20. Las cifras halladas también son mayores que las de otro estudio realizado previamente en España21, pero el periodo de tiempo era diferente y el ámbito mucho menos amplio, incluyendo en general comunidades autónomas menos afectadas por la epidemia del VIH.

Tradicionalmente, en España la epidemia del VIH ha mostrado un predominio masculino. En la actualidad este perfil se acentúa, pues la razón hombre/mujer ha aumentado respecto a la observada en los casos de sida antes de introducirse el TARGA4. No obstante, en la transmisión heterosexual dicha razón se aproxima a la unidad.

La edad media de los nuevos diagnósticos de VIH en 2009 fue mayor que la registrada en los casos de sida al inicio de la epidemia, lo que hace pensar que, aunque la incidencia de nuevos diagnósticos en jóvenes es importante, la epidemia se desplaza hacia edades más avanzadas. Más del 10% de las personas diagnosticadas en 2009 superaba los 49 años de edad, lo cual indica la necesidad de reforzar la prevención en este grupo de población y prever los problemas específicos, asistenciales y otros, que le afectan22.

Al igual que ya ocurría en otros países de renta alta20,23, actualmente en España la infección por el VIH es de trasmisión mayoritariamente sexual, con predominio de la transmisión entre hombres que tienen sexo con hombres. Por ello, sin descuidar otras formas de transmisión, es necesario reforzar las medidas de prevención de la transmisión sexual del virus.

La tendencia de los nuevos diagnósticos de VIH en los UDVP se explica porque el número de éstos ha descendido enormemente en España24. No obstante, las personas que aún se inyectan siguen teniendo las prevalencias de VIH más altas del país, y la incidencia de seroconversión entre ellas es muy elevada25. Por tanto, considerando el riesgo individual y el principio de equidad, los UDVP siguen siendo prioritarios para la prevención del VIH.

El incremento de la tasa de nuevas infecciones en los hombres que tienen sexo con hombres es común a otros países europeos20. Una parte de este aumento puede deberse a la mayor frecuencia de realización de la prueba del VIH entre ellos, circunstancia ya documentada en otros países26. En España, en las clínicas de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS) ha crecido el número de hombres que tienen sexo con hombres que se realizan la prueba del VIH25,27, y el diagnóstico tardío entre ellos es menor que en otros grupos28, lo que apoyaría esta interpretación. Sin embargo, en las mismas clínicas también han aumentado las pruebas en los heterosexuales, y no se ha observado un incremento proporcional de nuevos diagnósticos27. Por lo demás, los hombres que tienen sexo con hombres están sobrerrepresentados en los pacientes con otras ITS como la sífilis y el linfogranuloma venéreo, y ha habido brotes de ambas enfermedades en el colectivo, lo cual señala que se dan conductas de riesgo para la transmisión sexual del VIH29–31.

Al examinar las tendencias llama la atención que mientras en décadas previas los tres modos mayoritarios de transmisión evolucionaban de forma similar, ahora ya no es así, por lo que no es posible hablar de una única epidemia de VIH en España, sino que sería más preciso referirse a distintas subepidemias con sus propias dinámicas que se superponen, moduladas además por el impacto de la inmigración.

En los últimos 15 años ha aumentado enormemente el número de inmigrantes en España, y ello se refleja en la epidemia del VIH: en 2001 tan solo el 7% de los casos de sida eran extranjeros32, mientras que en 2009 ese porcentaje subió al 31% y casi el 40% de los nuevos diagnósticos de VIH eran en extranjeros. El impacto de la inmigración es especialmente relevante en la transmisión heterosexual, y la evolución de los patrones migratorios influirá sin duda en la tendencia futura de este modo de transmisión en el cual los inmigrantes ya son mayoría. Aunque esto también ocurre en la Unión Europea20, hay matices diferenciadores. En otros países europeos los inmigrantes infectados son mayoritariamente subsaharianos originarios de países de alta prevalencia; sin embargo, en España la inmigración latinoamericana es muy relevante y tiene un impacto importante en la transmisión homosexual/bisexual, pues los hombres que tienen sexo con hombres latinos son muy vulnerables al VIH33. Además, en el conjunto de la Unión Europea disminuye la proporción de inmigrantes mientras que en España aumenta, aunque en números absolutos el incremento es discreto.

En cuanto a si los inmigrantes se infectan en su país de origen o aquí, parece que ocurren ambas cosas. Así, en las clínicas de VIH/ITS, la prevalencia del VIH en la primera visita es mayor en los inmigrantes (excepto en los de Europa del Este) que en los españoles27, pero en las revisiones se objetivan mayores tasas de seroconversión en los inmigrantes latinoamericanos y subsaharianos25. También se ha referido una alta proporción de infecciones recientes en inmigrantes tras su llegada a España34.

La magnitud del diagnóstico tardío es importante, pero las cifras son parecidas a las de los países similares al nuestro20. El retraso diagnóstico es mucho mayor en los hombres, los inmigrantes latinoamericanos y subsaharianos, y las personas infectadas por vía parenteral y heterosexual28, por lo que es imprescindible aumentar la frecuencia de la prueba del VIH en estos colectivos.

Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, los resultados no son extrapolables a todo el país; no obstante, el porcentaje de población representada es muy alto, y la información que se aporta resulta imprescindible para orientar las políticas de prevención del VIH de una forma más científica.

Al no disponer de identificadores no ha sido posible eliminar duplicados entre comunidades autónomas; sin embargo, la mayoría de los duplicados se producen dentro de la misma comunidad, y al incluir en los cálculos sólo residentes de las comunidades autónomas participantes no creemos que la sobrestimación de la tasa global sea relevante. Por lo demás, la posible sobrestimación podría compensarse con la subestimación que pudiera darse en algunas comunidades autónomas donde la notificación era voluntaria en 2009.

Para calcular las tasas de incidencia específicas según la categoría de transmisión y el lugar de origen se ha usado como denominador la población general, en lugar de las correspondientes poblaciones específicas. Existe alguna estimación del tamaño de las subpoblaciones de UDVP y de hombres que tienen sexo con hombres, y para los inmigrantes podría usarse el padrón. Sin embargo, estas poblaciones tienen limitaciones importantes, por lo que se ha preferido utilizar como denominador la población general, ya que con ello se facilita la comparación con los datos de otros países de la Unión Europea, que se presentan de igual forma.

Al no haber realizado una corrección por retraso en la notificación, la incidencia registrada, sobre todo la del último año, estaría subestimada; sin embargo, con esta salvedad, creemos que la tendencia global y la observada en los diferentes grupos de transmisión no cambiarán cuando se complete la notificación. De hecho, se ha corregido por retraso en la notificación aplicando el método utilizado para los casos de sida y, efectivamente, las tendencias no cambian (datos no presentados).

En conclusión, en comparación con las décadas de 1980 y 1990, este estudio muestra el cambio que se ha producido en la epidemiología del VIH en España. Se pone de manifiesto tanto la mayor heterogeneidad de los afectados como la mayor complejidad en la evolución de la epidemia, de manera que ya no puede hablarse de una epidemia única sino de varias subepidemias que se superponen. Todo ello añade dificultad a las tareas de prevención y representa un desafío para la vigilancia epidemiológica, que deberá adaptarse a esta situación compleja y cambiante.

M. Díez ideó el artículo, planificó el análisis, escribió la primera versión del manuscrito y realizó las revisiones sucesivas hasta llegar a la versión final. J. Oliva realizó la agregación de datos, el control de calidad, la planificación y el análisis de la base de datos global, preparó las tablas y figuras del artículo, y contribuyó en los sucesivos borradores del manuscrito. F. Sánchez contribuyó en el manejo de los datos y el análisis de la base de datos global, y revisó a fondo todos los borradores del manuscrito. Los restantes miembros del Grupo SINIVIH realizaron la recogida, la agregación de los datos y el control de calidad en las bases correspondientes a su comunidad autónoma, y realizaron revisiones en profundidad de todos los borradores del manuscrito. Todos los autores revisaron y aprobaron la versión final.

Ninguna.

Ninguno.