El alcohol es una sustancia psicoactiva cuyo consumo se asocia a altos índices de mortalidad, morbilidad y problemas sociales1,2. En España, se ha estimado que la prevalencia a lo largo de la vida del trastorno por dependencia de alcohol es del 3,6% (6,47% en hombres y 0,96% en mujeres), mientras que la prevalencia para los últimos 12 meses disminuye al 0,69% (1,38% en hombres y 0,05% en mujeres)3. Esta cifra es inferior a la estimada en Europa, con una prevalencia-vida de 5,2% (9,2% en hombres, 1,4% en mujeres) y una prevalencia-año del 1% (1,7% en hombres y 0,3 en mujeres)4. En Estados Unidos se ha calculado que la prevalencia de abuso o dependencia en los últimos 12 meses es del 4,7% y el 3,8%, respectivamente5,6, lo que lo sitúa como el trastorno psiquiátrico más prevalente después de los trastornos de ansiedad (11,08%) y los trastornos afectivos (9,21%)7.

Anualmente, en Cataluña, alrededor del 44% del total de inicios de tratamiento ambulatorio en los centros de atención y seguimiento a las drogodependencias (CAS) se deben a un trastorno por consumo de alcohol. En el año 2008 iniciaron tratamiento por este trastorno 5495 personas, de las cuales 1209 eran mujeres y 609 eran menores de 30 años. Del total de los inicios de tratamiento en Cataluña, el 22% eran residentes en Barcelona8.

Diversos estudios epidemiológicos internacionales han estimado el número de muertes atribuibles al consumo de alcohol, tanto en la población general9–12 como en la población con dependencia del alcohol9. En España, para el periodo 1999-2004, el porcentaje de mortalidad (ajustada a la población estándar europea) atribuible al consumo de alcohol fue del 2,1% (2,9% en hombres y 1,1% en mujeres)13. En Cataluña se calculó, para un periodo previo (1988-1997), que el número de muertes atribuibles al consumo excesivo representaba alrededor del 5,5% del total de muertes14, proporción que descendió al 4,8% en el año 199715. Estudios basados en pacientes tratados por dependencia del alcohol han documentado la mortalidad prematura de dicha población16–18, sin valorar el peso de dichas muertes en la mortalidad general ni el diferencial entre jóvenes o mujeres.

La hipótesis de partida apuntaría a que, a pesar de haber una mayor mortalidad en los hombres, el impacto sería mayor en la población juvenil y en las mujeres. Es por ello que el objetivo de nuestro estudio fue estimar el exceso de mortalidad en los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol (abuso o dependencia) y calcular el impacto en la mortalidad general que puede atribuirse a este trastorno, haciendo especial énfasis en las diferencias según sexo y edad.

En total, 7109 pacientes iniciaron por primera vez un tratamiento por un trastorno de consumo de alcohol en los CAS monitorizados de la red pública asistencial de drogodependencias de la ciudad de Barcelona. Estos pacientes aportaron un total de 32.130 personas-año de seguimiento durante los 10 años que se prolongó el estudio, con una media de seguimiento de 4,5 años (desviación estándar [DE]: 2,9). Al iniciar el tratamiento, el 76,5% eran hombres, con una media de edad de 41 años (DE: 9,6). Las diferencias entre hombres y mujeres fueron estadísticamente significativas en todas las variables sociodemográficas, de patrones de consumo y clínicas, salvo en la distribución de la cohorte por grupos de edad, que es similar en ambos sexos. En comparación con los hombres, se observó una mayor proporción de mujeres en paro o amas de casa, con estudios universitarios, viviendo en familia (pareja o con hijos), con una peor salud autopercibida y con un menor consumo concomitante de otras sustancias psicoactivas en los 30 días antes de iniciar el tratamiento (tabla 1). En cuanto a la patología asociada, destaca la mayor prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en las mujeres (51%) respecto a los hombres (31,4%). Por el contrario, las enfermedades orgánicas o la ausencia de cualquier tipo de afección eran más prevalentes en los hombres. Otro aspecto a subrayar son los años de consumo de alcohol previos al inicio de tratamiento, con una mayor proporción de hombres que iniciaron el tratamiento con 25 o más años de consumo de alcohol (39,3% frente al 29,9% de las mujeres).

Durante el periodo de seguimiento, se identificaron como fallecidas 557 personas, el 7,4% del total de la población, lo que supone una tasa de 1,7 por 100 personas-año. El 83,3% eran hombres y la media de edad de defunción de la cohorte fue de 49,7 años (DE: 8,9). El porcentaje de hombres fallecidos durante el periodo de seguimiento fue del 8,5%, con una tasa anual de 1,9 por 100 personas-año; en las mujeres, el porcentaje fue del 5,6% y la tasa de 1,2 por 100 personas-año.

Se observó un exceso de mortalidad estadísticamente significativo respecto a la población general en todos los grupos de edad, con una SMR total de 8,1 (IC95%: 7,5-8,8). Este exceso de mortalidad es superior en las mujeres en todos los grupos de edad, y es especialmente relevante en las edades más jóvenes: en el grupo de 25 a 34 años de edad, la SMR fue de 11,2 (IC95%: 7,8-16,0) en los hombres y de 24 (IC95%: 11,5-50,4) en las mujeres (tabla 2).

En cuanto al RAP de mortalidad, se observa que en los grupos de edad más jóvenes hay un mayor porcentaje de muertes atribuibles al alcohol: en el grupo de 18 a 24 años es el 11,1% de todos los fallecimientos anuales que se producen en la ciudad de Barcelona, en el grupo de 25 a 34 años el 19,4%, en el de 35 a 44 años el 5,2%, y en el de 50 a 64 años es el 1,1% (tabla 3). Puede estimarse que un 3,3% de todas las defunciones anuales que se producen en Barcelona son atribuibles a un trastorno por abuso o dependencia del alcohol en la franja de edad de 18 a 64 años.

Este estudio documenta el exceso de mortalidad que presentan los pacientes con trastorno por abuso o dependencia del alcohol respecto a la población general del ámbito de estudio. Destaca el grupo de 25 a 34 años de edad que, en comparación con la población general del mismo grupo de edad y sexo, sufre 15 veces más mortalidad en el caso de los hombres y 24 veces más en las mujeres.

Hemos de hacer énfasis en la relativa juventud de los fallecidos, con una media de edad de 50 años, lo que ratifica la mortalidad prematura de las personas con trastorno por consumo de alcohol descrita por otros autores17,18,24,25. Este impacto afecta principalmente a los jóvenes y los adultos jóvenes, entre los cuales casi uno de cinco fallecidos es por un trastorno por abuso o dependencia del alcohol, cifra superior a la asociada al consumo de drogas ilegales en España, que en este grupo de edad representa poco más del 10% del total de la mortalidad19.

Si se tiene en cuenta la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol en la población general3, el cálculo estimado del número de defunciones en Barcelona debidas a este trastorno sería de 73 muertes por año. Esta cifra nos indica que el 3,3% de la mortalidad total de la ciudad, para las edades de 18 a 64 años, está relacionado con un trastorno por consumo de alcohol. Si a esta cifra se añade el porcentaje de mortalidad atribuible al consumo de riesgo de alcohol (bebedores excesivos que no cumplen criterios de abuso o dependencia), el impacto del consumo de alcohol sería aún mayor.

A pesar de que las tasas anuales de mortalidad de los pacientes con un trastorno por consumo de alcohol son más altas en los hombres (1,9 por 100 personas-año) que en las mujeres (1,2 por 100 personas-año), el impacto en la mortalidad, medido con la SMR, es superior en las mujeres con este trastorno. Una explicación podría ser que, en la población general, la mortalidad de las mujeres menores de 65 años es muy pequeña en comparación con los hombres, especialmente en los grupos de edad más jóvenes, y por ello el impacto del trastorno por consumo de alcohol en la mujer es mayor26.

Las tasas de mortalidad más altas en los hombres, ya descritas en otros estudios, podrían deberse a sus distintos patrones de consumo27, las diferencias en el rol social28 y los estilos de vida29. Estos determinantes, junto con una larga historia de consumo de alcohol previa al inicio del tratamiento, harían que en los hombres fuera mayor el riesgo de morir30, como muestra este estudio. En el caso de las mujeres, la demora en el inicio del tratamiento es menor (fenómeno también observado en otros problemas de salud31) y la adherencia sería mayor que en los hombres; esto podría explicar la menor tasa de mortalidad femenina, concordante con otros estudios30,32.

La comorbilidad de los trastornos por dependencia del alcohol con otros trastornos mentales es alta. En nuestro estudio, las mujeres tienen una comorbilidad psiquiátrica del 51%, ligeramente inferior al 58,2% de un estudio europeo4. En el caso de los hombres, los porcentajes son menores y más altos que los hallados en otros estudios (31% frente a 19%)4.

El tamaño de la muestra, el elevado número de personas-año de seguimiento y ser el primer estudio en España realizado con una perspectiva poblacional, al incluir todos los inicios de tratamiento en los centros ambulatorios de la red pública de drogodependencias, serían las fortalezas de este estudio. Sus principales limitaciones serían: 1) una posible subestimación de la fracción atribuible poblacional si la prevalencia de los trastornos por consumo de alcohol descrita en otros estudios3,33 está subestimada, y por consiguiente del número de muertes atribuibles al trastorno por consumo de alcohol; 2) que las personas que migraron, cuyo estado vital se desconoce, fueran sistemáticamente distintas en algunas de las variables estudiadas, circunstancia poco probable dado que el porcentaje de censurados fue inferior al 1%; 3) que al adoptar el criterio conservador de considerar vivas a aquellas personas de quienes no hay indicios de muerte pueden subestimarse las defunciones, por ejemplo las de aquellos que, aunque murieron en España, pudieron no ser identificados por haber algún error en los datos identificativos; y 4) la falta de potencia estadística en algunos resultados estratificados por sexo, dado el bajo número de inicios de tratamiento en las mujeres. A pesar de estas limitaciones, considerando la estrecha coordinación establecida entre los centros de tratamiento en los últimos años, se cree que la calidad y la cantidad de la información recogida garantizan una elevada validez.

Este estudio pone de relieve que los jóvenes y las mujeres son especialmente vulnerables a una muerte prematura asociada a un trastorno relacionado con el abuso o la dependencia del alcohol. La estimación del número de muertes anuales que se producen en nuestra ciudad es sólo una medida parcial de su impacto: no se ponderan las muertes por los años potenciales de vida perdidos, ni el número de víctimas por los daños relacionados por cualquier trastorno por consumo de alcohol9, ni los años de vida perdidos por discapacidad34. En cualquier caso, el efecto devastador de los trastornos por consumo de alcohol en la morbilidad y la mortalidad plantea la necesidad de mejorar la detección temprana del consumo de riesgo y problemático de alcohol, especialmente entre las mujeres y los jóvenes, desde la atención primaria sanitaria y social, y desde los servicios de urgencias, promoviendo estrategias basadas en la evidencia, tales como las intervenciones breves motivacionales35, para fomentar el inicio del tratamiento e implementar estrategias terapéuticas que mejoren su adherencia. Asimismo, sería necesario reforzar los programas de prevención selectiva e indicada dirigidos a prevenir el consumo problemático de alcohol en los jóvenes, teniendo en cuenta el factor diferencial de sexo.

A. Espelt y Y. Castellano obtuvieron los datos y los analizaron. M.T. Brugal concibió y diseñó el estudio, y supervisó todos los aspectos de su realización. A.M. Guitart interpretó los hallazgos y redactó el primer borrador del manuscrito. J.R. Villalbí y A. Domingo-Salvany realizaron una revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales. M. Bartroli y el resto de los autores aportaron ideas e interpretaron los hallazgos. Todos los autores aprobaron la versión final. A.M. Guitart es la responsable del artículo.

Esta investigación ha sido posible gracias a la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS PI061807),y a las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa en Salud (RTICS FIS RD06/001/1018) y al Plan Nacional de Drogas (PND-P5890009C).

Ninguno.