El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en las mujeres y constituye la principal causa de mortalidad por cáncer. Para las mujeres europeas supone un 27,4% de todos los casos incidentes y un 17,4% del total de muertes por cáncer1,2. Anualmente, en España se diagnostican unos 16.000 casos de cáncer de mama en mujeres3; el número de defunciones en el año 2004 fue de 5.812, lo que supuso una tasa de mortalidad ajustada según la población europea de 19,24 por 100.000 habitantes4.

Los programas de detección precoz, junto con los avances diagnósticos y terapéuticos, han contribuido a un incremento de la supervivencia, que se sitúa por encima del 75% a los cinco años del diagnóstico3.

La comisión de expertos de la Unión Europea elaboró unas recomendaciones para el desarrollo de programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama en Europa. En 1993 se adoptaron en España estas recomendaciones, proponiendo la realización de una mamografía en mujeres de 50–65 años de edad, repetida cada dos o tres años, iniciándose en Andalucía en el año 19955; posteriormente, en el año 2006, se consensuó que las mujeres continuaran en el programa hasta los 69 años de edad6.

Aunque en los últimos años se ha desarrollado una polémica sobre la eficacia del cribado de cáncer de mama7–12, y algunos autores ven necesario que la mujer tenga más información al respecto13, hay bastante consenso sobre la reducción de la mortalidad que ello comporta14. Hay suficientes evidencias de su eficacia en mujeres con edades comprendidas entre 50 y 69 años15, y se llega a conseguir una reducción del 30% en la probabilidad de morir si se logra una participación de, al menos, un 70% de la población diana16,17. No obstante, es difícil la comparación de resultados entre distintos países porque la organización es distinta y en algunos coexiste el programa organizado con otro oportunista18,19.

Los esfuerzos realizados desde que se adoptaron estas recomendaciones tendrían que ir dando como resultado una participación cercana a la comentada, pero algunos trabajos recientes sitúan este dato en España en torno al 48,1%1. Estudios realizados en distintos períodos han encontrado aspectos relacionados con actitudes, creencias, accesibilidad y conocimientos que pueden influir tanto en la participación como en la adhesión al programa20–22, de forma similar a lo que ocurre en otros países23–28.

En el Distrito de Atención Primaria de Levante-Alto Almanzora se inició el programa en el año 2000 para mujeres entre 50 y 65 años de edad. Los resultados de participación superan ligeramente el 60%, y es desigual según los municipios. Se ha considerado primordial conocer las causas de la no participación de las mujeres en el Programa Poblacional de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) en dicho distrito con el fin de diseñar estrategias que tiendan a incrementarla.

Se trata de un estudio de casos y controles realizado en el Distrito Levante Alto Almanzora de la provincia de Almería. Éste es un distrito de ámbito rural, formado por siete zonas básicas de salud (ZBS), que abarca una población de 123.736 habitantes. En seis ZBS el programa se realiza a través de una unidad móvil ubicada en el municipio donde se sitúa el centro de salud (Serón, Mármol, Albox, Los Vélez, Cuevas del Almanzora y Vera). En la ZBS de Huércal-Overa el programa se lleva a cabo mediante unidad fija ubicada en el Hospital La Inmaculada.

La población de estudio está compuesta por las mujeres con edades comprendidas entre 50 y 65 años, pertenecientes al Distrito Levante Alto Almanzora e incluidas en la base de datos del PDPCM. Hay un total de 9.311 mujeres, de las que 3.677 (39,5%) no se habían realizado una mamografía y 5.634 (60,5%) sí se la habían realizado.

Se ha considerado como casos a las mujeres de 50–65 años de edad invitadas al PDPCM en segunda vuelta, que no han acudido al programa tras haber sido citadas por carta, y como controles las mujeres de 50–65 años de edad invitadas al PDPCM en segunda vuelta y que han acudido al programa tras haber sido citadas por carta.

Se sustituyó a las mujeres no localizadas en su domicilio tras realizar tres visitas en diferentes horarios, las que estaban enfermas o de viaje, las mujeres que habían realizado algún cambio de domicilio y aquellas en que se había detectado algún error en el padrón; igualmente, se excluyó a las mujeres fallecidas y los casos ya diagnosticados de cáncer de mama (pues al tener un seguimiento distinto, en Andalucía es un motivo de exclusión del programa).

Para elegir los casos y los controles se realizó un muestreo monoetápico por conglomerados, teniendo en cuenta la división que la aplicación informática del programa hace por calles.

El cálculo del tamaño muestral se realizó considerando el tamaño poblacional para cada grupo, asumiendo un error alfa del 5%, una precisión del 5% y una probabilidad de que se produzcan las distintas variables de un 50%. El tamaño de la muestra obtenido fue de 348 casos y 360 controles. Con el fin de obtener una muestra con variabilidad similar a la de la población, ésta se eligió de forma ponderada según la población asignada a cada municipio. Para mantener la homogeneidad en la muestra, en la elección de los casos y los controles se ha tenido en cuenta el municipio y el domicilio, de manera que por cada caso de una calle concreta de un municipio también haya un control.

Como fuente de información se utilizaron los datos del padrón aportados por los ayuntamientos, que para la segunda edición correspondió a los años 2002 y 2003, según los municipios. De esta forma, se actualizó la aplicación informática del PDPCM del distrito, que contiene una base de datos con las mujeres que forman la población elegible.

Como instrumento de trabajo se utilizó una encuesta estructurada con preguntas abiertas y cerradas. Se empleó un cuestionario específico diseñado para el estudio, basado en trabajos previos20,22,23.

En el período de enero a mayo de 2005, varias encuestadoras adiestradas se desplazaron al domicilio de las mujeres, en horario de mañana y tarde, para realizar las encuestas mediante entrevista personal.

Las variables del estudio fueron las siguientes:

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  Variables sociodemográficas: edad, estado civil (se ha agrupado en dos categorías: solteras/viudas/separadas y casadas), número de hijos y nivel de estudios. Se consideró el máximo nivel de estudios alcanzado y se agrupó en las siguientes categorías: a) sin estudios; b) estudios primarios, completos o incompletos, y c) estudios medios y superiores.

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  Cargas familiares: número de personas que viven en el domicilio, número de personas para las que prepara comida y si conviven con personas que necesitan cuidados diariamente.

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  Variables relacionadas con el programa: conocimientos (conoce el PDPCM, conoce la utilidad de la mamografía), accesibilidad (recibió carta para hacerse la mamografía, le venía bien la cita de la mamografía, tuvo problemas con el medio de transporte), actitudes (tiene revisiones periódicas con el ginecólogo, le han realizado mamografía fuera del programa, cree que el programa es bueno para su salud, tiene miedo al resultado de la prueba).

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  Antecedentes y estado de salud: tiene algún familiar con cáncer de mama, tiene alguna enfermedad que requiera revisiones médicas.

Se realizó un análisis descriptivo del perfil de la muestra. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y los porcentajes, y para las variables cuantitativas se calculó el rango, la media y la desviación estándar.

Se analizó si había diferencias entre las mujeres que acudieron al programa y las que no mediante la χ2 o el estadístico de Fisher cuando la variable independiente era cualitativa, y con la t de Student cuando la variable independiente era cuantitativa.

Se analizó si había diferencias entre las mujeres que acudían al programa y las que no, mediante regresión logística binaria con procedimiento de eliminación hacia delante. Para construir el modelo se incluyeron todas las variables que se han asociado de manera significativa en el análisis bivariado con la no participación en el PDPCM. Posteriormente se excluyeron del modelo las variables que no alcanzaron significación estadística en el modelo multivariante, eliminándolas si no modifican los coeficientes de las demás variables. Se estableció un nivel de significación α<0,05. Se calculó la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 12.0.

Se realizaron 720 encuestas, a 350 casos y 370 controles. En el estudio se sustituyeron 291 mujeres, lo que supone un 40,4% del total de la muestra. De las mujeres sustituidas, un 58,8% no fueron localizadas y un 30,6% habían cambiado de domicilio. Sólo una mujer se negó a participar en el estudio.

En el análisis bivariado se encontró que, entre las mujeres que no acuden al programa, el 12% tiene estudios medios o superiores, mientras que este porcentaje es del 4,6% entre las que acuden al programa (OR=2,7; IC95%: 1,4–5,1) (tabla 1).

Las mujeres que afirmaron no conocer el programa tenían un riesgo 1,6 (IC95%: 1,1–2,3) veces superior de no acudir al PDPCM que las que sí lo conocían. Las mujeres que no recibieron carta para hacerse la mamografía y a las que no les venía bien la cita de la mamografía también tuvieron mayor riesgo de no acudir al programa (OR=12,4, IC95%: 5,6-27,4; y OR=6,7, IC95%: 2,6-17,1 respectivamente). Las mujeres que se habían realizado una mamografía fuera del programa tuvieron un riesgo 3,5 (IC95%: 2,3–5,1) veces superior de no acudir al programa que las que no se habían realizado ninguna mamografía fuera del programa. Y por último, el hecho de no tener ninguna enfermedad que requiera revisiones médicas tenía un riesgo más elevado de no acudir (OR=2,2; IC95%: 1,6–3,1) al PDPCM que las mujeres que sí tenían enfermedades que requieren revisiones (tabla 2).

Las variables que de forma independiente se encontraron asociadas a no acudir al programa fueron las siguientes: no haber recibido carta para hacerse la mamografía (OR=11,2; IC95%: 4,6–27,0), haberse realizado una mamografía fuera del programa (OR=4,4; IC95%: 2,8–6,9), no tener enfermedades que requieren revisiones médicas (OR=2; IC95%: 1,3–3), y manifestar tener miedo al resultado de la mamografía (OR=1,8; IC95%: 1,2–2,6) (tabla 3).

Uno de los primeros resultados del estudio ha sido el elevado porcentaje de mujeres sustituidas. Uno de los motivos más frecuentes ha sido el hecho de vivir en otro domicilio distinto del que constaba en el programa informático. Esto podría deberse a que se ha utilizado un programa poblacional cuya fuente de información es el padrón, y se hallaron casos en que las mujeres están empadronadas en un municipio y realmente viven en otro. Esto informa de la calidad de dicha fuente de información en esta área sanitaria, que es deficiente para los programas poblacionales, por lo que es necesario actualizarla con otros sistemas de información.

En cuanto a los resultados en relación con la no asistencia al programa, no haber recibido carta ha sido uno de los motivos mencionados como causa de no acudir, al igual que en los trabajos realizados por otros autores21. En nuestro estudio, el hecho de que las mujeres no recibieran carta con la cita podría deberse a que no hay un funcionamiento adecuado del servicio de correos, pero sobre todo puede deberse a errores en los datos del domicilio, dado el porcentaje tan elevado de mujeres sustituidas por este motivo. Éste es un aspecto que cabe mejorar dentro del PDPCM, ya que hay estudios que aseguran que la invitación al programa por carta es una estrategia activa que, junto con otras, como el envío por correo de material educativo, llamada telefónica y actividades de entrenamiento acompañadas de recordatorios, se considera efectiva para incrementar la tasa de participación de mujeres invitadas a participar en actividades comunitarias de cribado de cáncer de mama29. En este sentido, algunos autores establecieron un aumento de captación de un 4,7% tras dos tipos de intervenciones, una de ellas consistente en la citación por carta y otra en facilitar información personalizada30.

En cuanto a las actitudes, se ha encontrado una asociación entre no acudir al programa y haberse realizado alguna mamografía fuera de él. En otro estudio previo se puso de manifiesto que un 46,2% de las mujeres del programa no habían acudido a realizarse la mamografía, indicando como uno de los motivos habérsela realizado recientemente21. En algunos trabajos se ha definido el perfil de mujer que no participa en el programa como el de mujeres de clase social media-alta, que están siendo revisadas por otros servicios sanitarios22. Dado que hay un número elevado de mujeres que se realizan una mamografía fuera del programa, sería importante para un programa de cribado tener identificadas a las mujeres con mamografía realizada por cualquier motivo y que éste sea un dato registrado en la aplicación informática.

Otro aspecto que también se relaciona con la no participación de las mujeres ha sido tener miedo al resultado. El temor al resultado de la prueba o las dificultades con el horario se han señalado como los motivos de no participación en mujeres con nivel socioeconómico bajo22. Sin embargo, sí que acudían las mujeres menos preocupadas por la realización de la mamografía24 o las que afirmaban no tener miedo al cáncer1, las más preocupadas por el cáncer de mama y las que percibían beneficios con el cribado19,23.

Por último, las mujeres que no tenían ninguna enfermedad que requiriera revisiones médicas tenían mayor probabilidad de no acudir al programa. Otros autores han encontrado resultados similares, hallando una mayor participación en el programa entre las mujeres que se habían realizado visitas ginecológicas1. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de que los profesionales sanitarios realicen una educación sobre el programa para aumentar la participación25,28,31–33.

Una posible limitación de este estudio sería el alto porcentaje de mujeres sustituidas. Se sustituyó al 58,8% de las mujeres porque no se pudo localizarlas, y un 30,6% por un cambio de domicilio; tan sólo una mujer se negó a participar, lo que consideramos que estas sustituciones no han afectado a la validez del estudio.

Otro aspecto a tener en cuenta es que el hecho de tener una mamografía previa se ha considerado como motivo de no participación, al igual que los trabajos de otros autores22. No obstante, en este tipo de estudios sería interesante diferenciar la no participación, según el cribado haya sido prevalente o incidente, porque podría tener características diferentes.

Como conclusión, podemos afirmar que las causas asociadas a la no participación de las mujeres en el PDPCM son: no haber recibido carta para hacerse la mamografía, haberse realizado una mamografía fuera del programa, no tener enfermedades que requirieran revisiones médicas y tener miedo al resultado de la prueba. Para ampliar la cobertura del programa es necesario mejorar los datos disponibles, tanto en lo referente al domicilio como hacer constar si la mujer se ha realizado una mamografía por otra vía. Hay que seguir divulgando el programa y realizar educación sanitaria en las mujeres con miedo al resultado, así como facilitar el acceso, con adaptación de fechas a las personas con dificultades.

Los datos de este artículo corresponden a un Proyecto de Investigación financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 36/04.