La prevalencia de la infección entre los contactos de los enfermos de tuberculosis es muy superior a la de la población general1. Además, la tuberculosis laríngea presenta a menudo un retraso diagnóstico, lo que puede favorecer la presentación de lesiones cavernosas pulmonares2.

El estudio de los contactos de un caso de tuberculosis debe iniciarse por el círculo que presenta mayor exposición, e ir ampliándolo hasta llegar a un grupo de población que no presente mayor riesgo que la población general3,4. Su aplicación correcta depende de la estrecha colaboración con el caso índice para censar a los contactos y con otras instituciones, como empresas o colegios, cuando el estudio se amplíe a otros ámbitos comunitarios.

El objetivo del estudio fue describir la realización del censo y del estudio de contactos en un caso de tuberculosis laríngea según la técnica de los círculos concéntricos.

El día 8 de abril de 2011 se recibió la notificación de un caso de tuberculosis laríngea. Se trataba de un varón de 44 años de edad, trabajador en una empresa de jardinería, cuyo cuadro clínico (disfonía y tos) había empezado en octubre de 2010 y presentaba múltiples lesiones pseudonodulares diseminadas con cavidades en el parénquima pulmonar. La baciloscopia y el cultivo de esputo eran positivos.

Mediante entrevistas personales con el paciente, su médico, la empresa, la inspección ocular del centro de trabajo y del único bar de su localidad, se elaboró un censo de contactos. Según la frecuencia de exposición (diaria, semanal o menor) y el volumen de aire compartido se establecieron tres círculos. El primero estaba compuesto por los familiares y los compañeros de trabajo con quienes había compartido el vehículo de transporte o una sala de reuniones. En el segundo se incluyeron el resto de los compañeros de la empresa, un grupo de amigos y los clientes del bar a donde acudía unas 2 horas los viernes, sábados y domingos. Finalmente, en el tercer círculo se extendió el estudio a un grupo de amigos con quienes compartió la cena de fin de año y los niños que esporádicamente acudían al bar antes mencionado.

El estudio se realizó entre abril y julio de 2011. A todos los contactos se les ofreció la prueba de la tuberculina con PPD RT 23, 2 UT. Se consideraron positivas las induraciones ≥ 5mm, incluidas las pruebas que viraron a positivo. A todos los positivos se les propuso realizarse una radiografía de tórax y una visita médica. Las variables fueron la edad, el sexo, el grado de convivencia (círculo), una prueba de la tuberculina positiva anterior, la vacunación con BCG, la prueba de la tuberculina actual y el viraje tuberculínico.

La asociación de la infección con el sexo, el grupo de edad, el grado de convivencia y la vacunación con BCG se determinó con la odds ratio (OR) cruda y ajustada. La relación dosis-respuesta entre el grado de exposición (círculo) y el riesgo de infección se determinó con el test de χ2 de tendencia lineal, con un nivel de significación p <0,05.

Iniciaron el estudio 170 de los 178 contactos censados (95,0%); dos manifestaron ser previamente positivos a la prueba de la tuberculina. Del resto, 168 contactos, el 78,7% (124) eran hombres y su edad era de 33,6±14,3 años.

La prevalencia global de infección fue del 39,9% (67/168). En el primer círculo había 40 compañeros de trabajo con un mayor grado de convivencia y ocho familiares, y la prevalencia fue del 62,5% (entre los compañeros de trabajo fue del 60,0%). En el segundo círculo había 30 compañeros del bar y 67 compañeros de trabajo con menor grado de convivencia, y la prevalencia fue del 43,3% en el bar y del 36% entre los compañeros de trabajo. En el tercer círculo, compuesto por 23 amigos con quienes había compartido la cena de fin de año y los niños que acudían esporádicamente al bar, la prevalencia fue del 8,7% (tabla 1).

Se observó un mayor riesgo de infección según el grado de exposición. Así, el riesgo fue muy superior en el primer círculo (ORa=12,8) y en el segundo (ORa=4,0) respecto al tercero.

Se aplicó una segunda prueba de la tuberculina a los 2-3 meses de la primera y se detectó una tasa de viraje del 12,9% (del 21,1% en el primer círculo y del 9,3% en el segundo) (tabla 2).

A partir de la detección de un paciente con tuberculosis laríngea se inició un estudio de contactos en el cual se observó una alta prevalencia de la infección (39,9%) y la existencia de una relación dosis-respuesta en los tres círculos de contactos investigados.

La prevalencia global de la infección fue superior a la documentada en los estudios de contactos, que en general la sitúan alrededor del 30%1,5,6, y todavía mayor en el primer círculo (62,5%), lo que justificó que se ampliara el estudio5.

El factor determinante de esta alta prevalencia sería el retraso diagnóstico del caso índice y las lesiones cavitarias que a menudo presenta la tuberculosis laríngea. Así, en una serie reciente de 32 casos de tuberculosis laríngea, el 53,1% presentaban lesiones fibrocavitarias7, lo cual se corresponde con otras series publicadas8. El retraso diagnóstico fue debido a un cuadro de tos de repetición que se acompañó de una prueba de la tuberculina negativa, y que en un primer momento no fue adecuadamente diagnosticado.

El estudio tiene ciertas limitaciones. Los círculos se establecieron a partir de la observación ocular, la valoración del volumen de aire compartido y las entrevistas con los expuestos. Al ser un municipio pequeño se contó con la ventaja del fácil acceso a los responsables, pero a su vez generó una cierta alarma que tuvo que reconducirse con una intensa comunicación. El antecedente de vacunación con BCG podría haberse investigado con más intensidad en las personas con una prueba de la tuberculina positiva, y algunos positivos podrían deberse a la interferencia de la vacuna5,9. Actualmente se recomienda utilizar las nuevas técnicas diagnósticas, como los IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), para detectar falsos positivos9.

Los tres círculos concuerdan con las diferentes prevalencias de la infección (62,5%, 36,1% y 8,7%) y los virajes de las pruebas (21,1%, 9,3% y 0,0%). Cabe destacar la importancia de introducir en el primer círculo a los contactos laborales que por la intensidad de la exposición puedan asimilarse a los contactos convivientes. En la inspección ocular de la empresa se observó una sala de reuniones sin ningún tipo de abertura exterior y su riesgo se equiparó al del domicilio del paciente.

Para asegurar la información y evitar la alarma se realizó una sesión informativa en el ayuntamiento dirigida a toda la población. Mediante una entrevista con el alcalde y los propietarios del bar se confeccionó una lista de 43 clientes habituales que fueron localizados por el propio ayuntamiento, y que fueron informados y evaluados en el consultorio local. La prevalencia de la infección observada en el primer estudio del bar (43,3%) debe considerarse alta, similar a la hallada en otras investigaciones en bares10. En nuestro estudio, además, hay que señalar la infección de un niño de 6 años de edad frecuentador del establecimiento. Los bares, dada su extensión y uso frecuente, deberían ser objeto de estudio en las investigaciones de contactos.

El estudio tiene importantes implicaciones. La tuberculosis laríngea comporta una alta transmisión. Deben ampliarse los círculos de expuestos hasta detectar prevalencias bajas. Para ello es imprescindible la colaboración del paciente índice y de las instituciones implicadas, y realizar una inspección ocular de los lugares de exposición. La posible alarma debe reconducirse con una comunicación rápida, completa y transparente.

P. Godoy diseñó el estudio, planificó la recogida de datos, realizó el análisis y la interpretación de los datos, y redactó las diferentes versiones del artículo. J. Torres y J. Otal participaron en la recogida de datos y el análisis de los resultados, y participaron en las diferentes redacciones del manuscrito. P. Bach, A. Gort y M. Falguera participaron en la recogida de datos, en la interpretación de los resultados y en la revisión del manuscrito. Todos los autores han revisado y aprobado la versión final del texto.

El estudio se realizó con los medios habituales del sistema de salud pública y asistencial del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. No ha tenido financiación externa.

Ninguno.