Se achaca la aparición de síntomas del síndrome por déficit de testosterona a la caída natural de las concentraciones de testosterona a partir de los 40 años de edad. Aunque algunos autores defienden la existencia de este síndrome1, otros consideran que es un intento más de medicalizar el proceso fisiológico del envejecimiento2. Los síntomas que se le atribuyen son inespecíficos3, los medios para determinar las cifras de testosterona escasamente válidos y fiables4, en la respuesta al tratamiento hay un componente importante de efecto placebo y su uso está asociado a numerosos efectos adversos5. A pesar de estas dudas, las ventas de testosterona crecen sin parar, y cada vez están más cerca de las de los fármacos para la vida sexual6. ¿Qué factores influyen en la aceptación del diagnóstico y las ventas consecuentes, y cómo podría darse respuesta desde los campos clínicos y de salud pública?

La promoción comercial del síndrome por déficit de testosterona y de su tratamiento se funda en acuerdos y justificaciones científicas, y en su agresiva propaganda en los medios. Inicialmente, el remplazo con testosterona se restringía a casos graves de hipogonadismo. En el año 2000, la Food and Drug Administration de Estados Unidos aprobó el primer preparado en gel, lo cual favoreció su promoción para fines no recogidos en la ficha técnica (fuera de indicación [off-label]). El concepto de andropausia, olvidado desde hacía décadas, renació a partir de ese momento2, y aprovechando el tirón del sildenafilo la estrategia se dirigió hacia el mercado de los medicamentos para la esfera sexual. En torno a 2006 se vinculó al riesgo cardiovascular, pero esta vía se frenó en 2010 tras la suspensión prematura de un ensayo clínico por un exceso de eventos cardiovasculares en el grupo tratado con testosterona7. El papel de los «expertos» y de algunas sociedades científicas (de andrología, urología y geriatría, básicamente) ha sido clave para lograr relevancia clínica y social8. Su aval justifica la definición de la «enfermedad», los criterios diagnósticos, los cuestionarios de autoevaluación, el tratamiento y el seguimiento1. Cabe esperar una presión constante, pues en estos momentos se están desarrollando al menos 170 ensayos clínicos al respecto (htpp//clinicaltrials.gov). Si no hay una respuesta clínica y de salud pública, es de esperar que se imponga como «normal» el uso suplementario de testosterona, pese a sus perjuicios1. Es preciso, pues, que los clínicos y salubristas sean activos y denuncien individualmente y mediante sus sociedades estos abusos, en lo que respecta a ciencia y a ética.

La propaganda presenta al síndrome por déficit de testosterona como un problema grave, frecuente y de gran impacto en la salud, que afecta a la masculinidad, es fácilmente detectable y tiene un tratamiento cómodo, seguro y con efectos casi mágicos. Mediante diferentes lemas se exprimen tópicos enraizados en la cultura general (tabla 1). Para captar al público de mediana edad, reacio a medicarse, se han comercializado presentaciones «que no parecen fármacos», como el gel axilar y los comprimidos mucoadhesivos, que se convierten en bienes de consumo cotidiano.

En los países donde está permitida la publicidad directa de medicamentos, la promoción ha sido agresiva2. Se apela incluso al miedo con imágenes que evocan síntomas molestos, como la disestesia genital, que en realidad no se presentan habitualmente en el síndrome por déficit de testosterona. En ocasiones, las compañías facilitan muestras gratuitas o sistemas de crédito para costearse el tratamiento. Abbott, que comercializa la primera marca de testosterona en gel, gastó en 2011 en Estados Unidos 21 millones de dólares en publicidad9.

El auge de Internet y las redes sociales ha permitido la expansión del síndrome por déficit de testosterona en países donde no está permitida la publicidad directa. Un ejemplo es el portal Low-T de Canadá (www.lowt.ca), patrocinado por Abbott. Un grupo de profesionales denunció con éxito a dicha compañía por promoción encubierta, entendiendo que su información era engañosa y su único fin promover el uso off-label de testosterona10. Ésta es una línea eficaz de defensa clínica y de salud pública, mediante la denuncia ante los órganos competentes de los abusos en la propaganda.

Por otro lado, los mensajes promocionales son tan elocuentes en lo que dicen como en lo que tratan de ocultar. Así, no se mencionan habitualmente los estudios y publicaciones que critican la definición o la propia existencia del síndrome por déficit de testosterona, que cuestionan la eficacia del tratamiento o que advierten de sus riesgos. De nuevo, estas carencias deberían denunciarse por parte de los clínicos, tanto en los medios profesionales como en los generales.

La estrategia promocional parece surtir su efecto esperado, puesto que las ventas de testosterona no paran de aumentar año tras año. Así, en Estados Unidos subieron un 133% en 5 años, alcanzando en 2011 los 1600 millones de dólares11; en los próximos 6 años se espera que estas cifras se tripliquen12. En España aún estamos lejos de estos números (9,5 millones de euros de facturación en 2012, según IMS-Health España), pero el ritmo de crecimiento es similar (237% en una década en la Comunidad de Navarra13). La apertura a mercados incipientes, como India y China, la penetración fuera de Estados Unidos, el envejecimiento de la población y el agresivo empuje de la mercadotecnia, son los causantes del crecimiento de este prometedor negocio13.

En España, la propaganda del síndrome por déficit de testosterona presenta algunas diferencias respecto a los países anglosajones. Así, contamos con los dos sectores influyentes, los expertos y sus sociedades, y las actividades de propaganda. Sin embargo, la información a los profesionales está más dirigida a especialistas que a generalistas, principalmente de la sanidad privada. Concentra mayores esfuerzos promocionales la asociación del síndrome por déficit de testosterona con los problemas cardiometabólicos que con los sexuales. La imagen publicitaria típica del afectado de síndrome por déficit de testosterona es, en los países anglosajones, un hombre de mediana edad afligido por no estar a la altura en un mundo altamente competitivo, y en nuestro país la diana de los mensajes es el «hombre normal» o «con la típica barriga cervecera», que sin saberlo puede «tener detrás un problema importante: una enfermedad, un riesgo cardiovascular y un riesgo de muerte»14.

En todos los países, las campañas de invención de enfermedades (disease mongering) se complementan con las de concienciación sobre enfermedades (disease-awareness)15. En general siguen una estrategia secuencial que permite aproximarse progresivamente al producto para acabar tomando la decisión de adquirirlo. Muchas campañas se convierten de facto en una forma de publicidad encubierta a partir del impulso de las enfermedades que justifican su prescripción. Como hemos señalado, es importante que se denuncie tal publicidad desde el campo clínico y de salud pública.

La información a los profesionales sanitarios se realiza mediante actividades formativas, revistas científicas y prensa especializada. El aval de líderes de opinión (expertos) y de sociedades científicas sigue siendo un gancho necesario. Los congresos y las actividades de formación continuada suelen ser el escenario donde se toma contacto con la maquinaria promocional8.

Los canales de información al ciudadano empleados para hacer aflorar el síndrome por déficit de testosterona son Internet y los medios tradicionales de comunicación, a través de campañas de sensibilización. En ocasiones van más allá y realizan una captación activa de potenciales clientes, ofreciendo gratuitamente análisis para determinar la testosterona a todo el que se preste8, aunque tal práctica no sea aconsejable1. Algunas de estas actividades se anuncian en los propios centros sanitarios. La participación de profesionales y de personajes famosos las dota de mayor legitimidad social.

La lucha contra el infradiagnóstico se convierte en una obsesión, e incluso llega a generar un sentimiento de culpa por «no cuidarse»16. No faltan en estas iniciativas la alusión al género, promoviendo el derecho a la salud del hombre y la adquisición de una cultura preventiva16.

Siguiendo lo marcado por la ley, en las campañas de disease awareness no se cita expresamente ninguna marca comercial. Sin embargo, inducen al consumo de fármacos17. Un ejemplo es la campaña Tenemos una edad, de Bayer. En su web (http://www.tenemosunaedad.com) nos presentan problemas que todo el mundo puede sentir alguna vez (falta de energía o de concentración) como algo fuera de lo normal. Seguidamente, delatan al causante de esos síntomas, que no es el proceso fisiológico del envejecimiento sino una «enfermedad»: el síndrome por déficit de testosterona. La conclusión lógica la añade el paciente: el deseo de descartar la presencia de la enfermedad y de ponerle remedio. Tras esto, se aporta la solución: cumplimentar un test de autodiagnóstico. Sea cual sea su resultado, el sistema recomienda «acudir a su médico». Se facilita información de clínicas donde «diagnosticar y tratar adecuadamente» este problema. El periplo por la web de la campaña está jalonado de frases que refuerzan el final lógico de este silogismo incompleto: «¿Sabía que en la depresión, la diabetes o la disfunción eréctil puede faltar testosterona y que mejoran si se corrige esta carencia?»18.

El síndrome por déficit de testosterona, asociado a síntomas propios del envejecimiento natural, se ha transformado en enfermedad y ha sido objeto de una intensa actividad promocional en los medios y las redes sociales, con la colaboración de expertos y de sociedades científicas. La estrategia ha explotado los tópicos culturales del envejecimiento y la sexualidad a partir de campañas de sensibilización, y es un caso paradigmático de invención y promoción de enfermedades. Se precisa una respuesta clínica y de salud pública que denuncie tanto los abusos de la propaganda como las carencias científicas en ella, y en general respecto a esta «no enfermedad».

Alberto Ruano-Ravina.

E. Gavilán es el responsable de la idea del trabajo. E. Gavilán y L. Jiménez de Gracia son responsables de la redacción del texto. J. Gérvas aportó comentarios críticos a los contenidos del texto y es responsable, junto con E. Gavilán, de la selección de la bibliografía.

Ninguno.

Ninguna.