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podr&#237;amos volver a recogerlas letra a letra tras esta pandemia&#46; &#191;No hemos aprendido en estos a&#241;os&#63; &#191;No fueron suficientemente importantes aquella alerta y lo vivido despu&#233;s para reforzar los sistemas de vigilancia y de salud p&#250;blica&#63; Parece claro que la respuesta es &#171;no&#187;&#44; y nos lleva a plantearnos si de nuevo pasar&#225; lo mismo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha habido muchas actuaciones clave en la lucha contra la COVID-19&#59; han sido fundamentales el diagn&#243;stico precoz y el manejo de los casos&#44; las medidas no farmacol&#243;gicas de aislamiento&#44; la identificaci&#243;n&#44; el seguimiento y la cuarentena de los contactos&#44; las medidas de prevenci&#243;n y control&#44; la comunicaci&#243;n y la implicaci&#243;n de la comunidad&#44; y finalmente la vacunaci&#243;n de la poblaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; establecer estas medidas adecuadamente requiere disponer de datos &#225;giles y de calidad que solo pueden derivar de una capacidad de vigilancia desarrollada con anterioridad&#46; De otra manera&#44; sin una informaci&#243;n robusta y oportuna ser&#225; dif&#237;cil proponer las mejores recomendaciones en cada momento&#44; valorar su impacto&#44; incluyendo las inequidades producidas&#44; y entender globalmente la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos reflexionar por qu&#233; algo que parece obvio para los que trabajamos en salud p&#250;blica no es entendido y asumido como un compromiso de todos&#44; que requiere decisiones para redistribuir y priorizar recursos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha evidenciado las carencias en la vigilancia en salud p&#250;blica en nuestro pa&#237;s y lo dif&#237;cil que es gestionar una crisis sanitaria sin un modelo robusto de salud p&#250;blica coordinado con los dem&#225;s actores del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo revisa los aspectos epidemiol&#243;gicos m&#225;s destacados en las primeras cinco ondas de la pandemia y plantea unas primeras reflexiones desde una unidad&#44; el CCAES&#44; que ha coordinado la vigilancia en el &#225;mbito nacional a trav&#233;s del consenso de la Ponencia de Alertas y Planes de Preparaci&#243;n y Respuesta&#46; Busca fundamentalmente promover la reflexi&#243;n entre profesionales y responsables de poner en marcha los sistemas de vigilancia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Primera parte&#58; resumen de la epidemia de COVID-19 en Espa&#241;a y su vigilancia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primeras semanas&#46; Declaraci&#243;n de emergencia de salud p&#250;blica de importancia internacional y declaraci&#243;n de pandemia por parte de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 31 de diciembre de 2019&#44; la Comisi&#243;n de Salud Municipal de Wuhan &#40;Hubei&#44; China&#41; notific&#243; a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; 27 casos de neumon&#237;a de etiolog&#237;a desconocida con inicio de los s&#237;ntomas el 8 de diciembre&#46; El 7 de enero de 2020&#44; las autoridades chinas identificaron como agente causante un nuevo virus de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Coronaviridae&#44;</span> que se denomin&#243; SARS-CoV-2&#44; cuya secuencia gen&#233;tica compartieron el 12 de enero&#46; El 13 de enero&#44; Tailandia inform&#243; del primer caso diagnosticado fuera de China&#46; El Director General de la OMS declar&#243; el brote de nuevo coronavirus como una emergencia de salud p&#250;blica de importancia internacional el 30 de enero&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fin de semana del 22 y 23 de febrero&#44; las autoridades italianas informaron sobre importantes agrupamientos de casos en Lombard&#237;a&#44; Piamonte y V&#233;neto&#46; En la &#250;ltima semana de febrero&#44; el norte de Italia era ya el epicentro de la pandemia&#44; y el 8 de marzo&#44; Italia decret&#243; estrictas medidas de salud p&#250;blica&#44; incluido el distanciamiento f&#237;sico&#46; El 11 de marzo de 2020&#44; la OMS determina en su evaluaci&#243;n que la COVID-19 constituye una pandemia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; los dos primeros casos se detectaron el 31 de enero de 2020 en La Gomera y el 9 de febrero en Mallorca&#44; importados de Alemania y Francia&#44; respectivamente&#44; y no originaron casos secundarios&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Primera onda de la pandemia en Espa&#241;a&#46; Paso r&#225;pido de la contenci&#243;n a la mitigaci&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 24 y el 25 de febrero se notificaron cinco casos en Tenerife&#44; Madrid&#44; Comunidad Valenciana y Catalu&#241;a&#44; con v&#237;nculo epidemiol&#243;gico con Italia&#46; El 2 de marzo se hab&#237;an detectado 114 casos en Espa&#241;a y esa semana aumentaron progresivamente&#44; aunque la mayor&#237;a ten&#237;an un v&#237;nculo identificado y la transmisi&#243;n se concentraba en dos zonas del territorio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquel momento&#44; la definici&#243;n de &#171;caso&#187; inclu&#237;a a aquellas personas con un cuadro cl&#237;nico compatible con infecci&#243;n respiratoria aguda y antecedentes en los 14 d&#237;as previos de estancia en &#225;reas con transmisi&#243;n comunitaria de COVID-19 o de contacto estrecho con casos probables o confirmados&#44; as&#237; como a personas hospitalizadas por infecci&#243;n respiratoria aguda con criterios de gravedad descartadas otras posibles etiolog&#237;as&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lunes 9 de marzo se duplicaron los casos en 24 horas&#44; de 527 notificados hasta el domingo a 999 notificados el lunes&#46; El 10 de marzo&#44; el porcentaje de casos sin v&#237;nculo conocido hab&#237;a pasado de un 2&#44;5&#37; a un 28&#37;&#44; y en la semana del 9 al 15 de marzo el incremento medio diario de casos notificados fue del 38&#37;&#44; pasando a 7767 ese domingo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; ante el incremento de casos&#44; la p&#233;rdida de las cadenas de transmisi&#243;n y la necesidad de implementar medidas coordinadas por la gran amenaza potencial&#44; el 14 de marzo se declar&#243; el estado de alarma mediante el Real Decreto 463&#47;2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; reforzado entre el 30 de marzo y el 8 de abril con un &#171;permiso laboral obligatorio recuperable&#187; que buscaba evitar toda actividad econ&#243;mica no esencial y enlazaba con los d&#237;as festivos de Semana Santa del 9 al 12 de abril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 24 de enero se public&#243; la primera versi&#243;n del procedimiento de vigilancia y se acord&#243; notificar los casos de forma individualizada a trav&#233;s de la herramienta SiViEs de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#44; gestionada por el Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Durante los primeros 3 meses&#44; la definici&#243;n de &#171;caso&#187; fue adapt&#225;ndose al contexto epidemiol&#243;gico&#44; la evidencia cl&#237;nica&#44; las capacidades de vigilancia y la disponibilidad de pruebas diagn&#243;sticas&#46; Hasta principios de mayo hubo ocho actualizaciones de la estrategia con cambios en la definici&#243;n de &#171;caso&#187;&#44; centrada en los primeros momentos en la detecci&#243;n temprana de casos importados y muy limitada por la necesidad de priorizar las escasas pruebas diagn&#243;sticas disponibles&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida evoluci&#243;n de la situaci&#243;n hizo imposible enseguida la notificaci&#243;n diaria individualizada&#44; y se acord&#243; el env&#237;o de datos agregados diariamente al CCAES incluyendo el n&#250;mero de casos confirmados&#44; hospitalizados&#44; ingresados en la unidad de cuidados intensivos y fallecidos&#44; para analizar la evoluci&#243;n de la epidemia en tiempo real y poder disponer de los datos m&#237;nimos necesarios para la toma de decisiones&#46; As&#237;&#44; desde finales de febrero&#44; el sistema de vigilancia inclu&#237;a informaci&#243;n agregada para el seguimiento diario de la curva epid&#233;mica y&#44; de forma limitada&#44; informaci&#243;n individualizada para la caracterizaci&#243;n de casos que permiti&#243; el an&#225;lisis de la afectaci&#243;n por sexo y grupos de edad&#44; objetiv&#225;ndose una mayor proporci&#243;n de casos en mujeres y de enfermedad grave en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la primera ronda del estudio nacional de seroprevalencia ENE-COVID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> permitieron estimar la sensibilidad del sistema de vigilancia durante la primera onda en un 9&#44;7&#37; &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 8&#44;96-10&#44;29&#41;&#46; Es decir&#44; que el n&#250;mero real de infecciones estimado en el pico de esta onda se acercar&#237;a a las 100&#46;000 diarias&#44; muy superior a las 10&#46;000 notificadas al sistema&#46; Quedaron sin diagnosticar los casos leves y asintom&#225;ticos&#44; generalmente personas m&#225;s j&#243;venes que no requer&#237;an hospitalizaci&#243;n y con baja letalidad&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A principios de mayo&#44; con una situaci&#243;n epidemiol&#243;gica favorable&#44; la Ponencia acord&#243; que la notificaci&#243;n diaria de casos en el territorio nacional fuera exclusivamente individualizada&#46; Se automatizaron y simplificaron algunos procesos de vigilancia y se introdujeron en SiViEs los datos individuales de cada caso confirmado desde el inicio&#46; Un an&#225;lisis de puntos de inflexi&#243;n de la serie de datos de la primera ola&#44; mediante una regresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">joinpoint&#44;</span> muestra el pico de casos por fecha de inicio de los s&#237;ntomas el 20 de marzo&#44; por fecha de diagn&#243;stico el 25 de marzo y por fecha de notificaci&#243;n el 1 de abril&#59; es decir&#44; un retraso de 12 d&#237;as entre el inicio de los s&#237;ntomas y la notificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este retraso al estimar la evoluci&#243;n temporal de la curva bas&#225;ndose en los casos notificados se vio tambi&#233;n en una estimaci&#243;n realizada con t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">nowcasting</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proceso de desescalada&#46; Refuerzo de las capacidades de vigilancia y mejora de los sistemas de informaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 4 de mayo se inici&#243; un proceso de desescalada que finaliz&#243; el 21 de junio y que ten&#237;a como marco el &#171;Plan de transici&#243;n hacia una nueva normalidad&#187;&#44; de 28 de abril&#46; El Plan inclu&#237;a cuatro fases con incremento progresivo de las actividades socioecon&#243;micas y de la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este proceso fue acompa&#241;ado de la nueva &#171;Estrategia de diagn&#243;stico precoz&#44; vigilancia y control&#187;&#44; aprobada el 6 de mayo&#44; que ten&#237;a por objeto la detecci&#243;n y la notificaci&#243;n exhaustiva de los casos&#44; su aislamiento y la cuarentena de sus contactos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un panel de indicadores cualitativos y cuantitativos de la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica y las capacidades b&#225;sicas fueron guiando el proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y fueron la base para la aprobaci&#243;n&#44; unos meses despu&#233;s&#44; del documento de &#171;Actuaciones de respuesta coordinada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este documento ha permitido establecer las recomendaciones sobre las medidas no farmacol&#243;gicas de control de la transmisi&#243;n en las etapas posteriores&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lecciones aprendidas en la primera ola permitieron crear o consolidar sistemas adicionales para el seguimiento de la pandemia&#46; Cabe destacar el sistema de recogida de resultados de laboratorio SERLAB&#44; que en un primer momento incluy&#243; todos los resultados de las pruebas de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa y de otras pruebas moleculares&#44; y posteriormente de los test r&#225;pidos de ant&#237;genos&#44; de los laboratorios tanto p&#250;blicos como privados&#46; Hay que mencionar tambi&#233;n el sistema de informaci&#243;n sobre capacidad hospitalaria&#44; que recibe informaci&#243;n diaria de hospitales p&#250;blicos y privados con cobertura nacional&#46; En junio de 2020 se inici&#243; la vigilancia nacional de brotes de COVID-19&#44; cuyo an&#225;lisis ha sido de gran ayuda para identificar situaciones&#44; &#225;mbitos y grupos de poblaci&#243;n de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Segunda onda pand&#233;mica y posteriores&#46; Adaptaci&#243;n de las herramientas y de los sistemas de vigilancia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El levantamiento de las restricciones a la movilidad al inicio del verano de 2020 y la detecci&#243;n de importantes brotes&#44; inicialmente en Catalu&#241;a y Arag&#243;n&#44; relacionados con la movilidad de trabajadores del sector agr&#237;cola&#44; supuso de nuevo un desaf&#237;o para el SNS&#46; Un aumento lento&#44; pero constante&#44; de casos desde finales de junio marc&#243; el inicio temprano de una segunda onda pand&#233;mica en Espa&#241;a&#44; que fue seguida de otras tres &#40;aunque no todos los territorios siguieron el mismo patr&#243;n&#41;&#44; todas de diferente magnitud e impacto&#44; pero en general todas asociadas a periodos de incremento de las interacciones de poblaciones de territorios con diferente situaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; como ocurri&#243; durante el verano&#44; en el puente de diciembre y en Navidad del a&#241;o 2020 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda onda y las posteriores tuvieron unas caracter&#237;sticas y un comportamiento diferentes de la primera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La proporci&#243;n de casos fue mayor en las mujeres en la primera onda&#44; hecho que no se observ&#243; en las siguientes&#46; La mediana de edad pas&#243; de 61 a&#241;os en la primera onda a 28 a&#241;os en la quinta &#40;en la segunda&#44; tercera y cuarta ondas&#44; la edad mediana fue de 41&#44; 42 y 38 a&#241;os&#44; respectivamente&#41;&#46; El porcentaje de casos asintom&#225;ticos pas&#243; de un 6&#37; en la primera onda a alrededor del 40&#37; en las posteriores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad diagn&#243;stica aumentada y la mejora de la estrategia de detecci&#243;n precoz de casos y seguimiento de contactos incrementaron notablemente la capacidad de detecci&#243;n del sistema&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la evoluci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas realizadas y el porcentaje de positividad&#46; Seg&#250;n los resultados del estudio ENE-COVID&#44; y utilizando los indicadores de letalidad asociados a este estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#44; se estima que la sensibilidad del sistema pas&#243; del 9&#44;7&#37; al 60-80&#37; a partir de mayo de 2020&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Segunda parte&#58; reflexiones para impulsar el cambio de la vigilancia en salud p&#250;blica en Espa&#241;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como refleja la comunicaci&#243;n de la Comisi&#243;n Europea sobre las primeras lecciones aprendidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha puesto de manifiesto el papel esencial de la vigilancia&#44; ha mostrado las limitaciones de los sistemas actuales y ha hecho evidente que estos son tan efectivos como los datos que los alimentan&#46; En toda Europa&#44; la falta de datos comparables&#44; completos y oportunos en las primeras semanas signific&#243; que la evaluaci&#243;n del riesgo y la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica no pudieron llevarse a cabo de forma id&#243;nea&#44; perdiendo un tiempo cr&#237;tico para detectar la verdadera escala&#44; la velocidad y la gravedad de la epidemia&#44; y retrasando la toma de decisiones clave&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pandemia todav&#237;a no ha terminado&#44; pero es importante ir analizando los distintos &#225;mbitos involucrados&#44; y la vigilancia es uno fundamental&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">El compromiso de los profesionales frente a la falta de recursos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta crisis ha evidenciado la fortaleza y el compromiso de los&#47;las profesionales y de los&#47;las ciudadanos&#47;as de nuestro pa&#237;s&#46; En el campo de la salud p&#250;blica&#44; la escala y la velocidad del brote superaron r&#225;pidamente los recursos y las capacidades de las unidades de vigilancia&#44; y fue el compromiso de los&#47;las profesionales lo que posibilit&#243; que pudi&#233;ramos disponer de informaci&#243;n de la mejor calidad posible para guiar la toma de decisiones&#46; La red de vigilancia en Espa&#241;a est&#225; consolidada&#44; sus responsables tienen experiencia&#44; pero la infradotaci&#243;n cr&#243;nica de recursos hizo inviable una respuesta r&#225;pida y suficiente en muchos territorios&#44; y supuso en los primeros momentos una falta de agilidad en la recogida y el an&#225;lisis de la informaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La falta de automatizaci&#243;n de muchos procesos ha dificultado la recogida oportuna de informaci&#243;n y ha puesto en duda la confianza en el sistema de vigilancia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo tecnol&#243;gico de los sistemas sanitarios ha sido tradicionalmente impulsado por las necesidades de gesti&#243;n de los recursos asistenciales&#46; Las unidades responsables de la salud p&#250;blica han tenido normalmente una participaci&#243;n menor y tard&#237;a en dichos procesos&#46; Como consecuencia&#44; los sistemas est&#225;n escasamente automatizados&#44; son poco interoperables entre las diferentes unidades del sistema y est&#225;n infradimensionados para trabajar con los vol&#250;menes de datos utilizados durante la pandemia&#46; Por ello&#44; se vieron ampliamente desbordados en los primeros momentos&#44; con graves dificultades para poder recoger y notificar de manera oportuna los casos que se confirmaban&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n&#44; en especial al principio&#44; llev&#243; al cuestionamiento y la desconfianza hacia las instituciones y los servicios de salud p&#250;blica&#46; Para que esto no suceda de nuevo&#44; deben producirse cambios en la cultura de las Administraciones sanitarias&#46; La salud p&#250;blica y la vigilancia deben participar en el proceso de desarrollo digital del SNS y de otros organismos con implicaciones en la salud&#44; desde el primer momento y al mismo nivel que el resto de las &#225;reas involucradas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La necesidad de adaptaci&#243;n r&#225;pida supuso una mejora en los sistemas existentes y el desarrollo de nuevos sistemas y herramientas</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los primeros momentos&#44; la insuficiencia de las herramientas para la vigilancia se vio clara&#46; Sin embargo&#44; se ha puesto de manifiesto que&#44; cuando hay voluntad y se invierten recursos&#44; los sistemas se pueden adaptar r&#225;pidamente y consiguen capturar la informaci&#243;n necesaria con alt&#237;simos niveles de calidad&#46; As&#237;&#44; la COVID-19 se ha convertido en la primera enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria informatizada y automatizada pr&#225;cticamente en todo el pa&#237;s&#46; Gracias a ello&#44; se ha obtenido informaci&#243;n oportuna a todos los niveles&#46; Otros ejemplos son la creaci&#243;n de SERLAB y el registro de vacunaciones &#40;REGVACU&#41;&#44; as&#237; como la incorporaci&#243;n a la vigilancia de los datos de secuenciaci&#243;n gen&#233;tica&#44; que ha supuesto tambi&#233;n una coordinaci&#243;n importante entre los servicios de microbiolog&#237;a y salud p&#250;blica&#44; y un nuevo reto de integraci&#243;n de informaci&#243;n&#46; Otro ejemplo es la monitorizaci&#243;n del virus en aguas residuales&#44; que puede ser una herramienta de gran utilidad y debe estudiarse la mejor forma de integrarla en los sistemas de alerta y vigilancia de determinadas enfermedades&#46; El desaf&#237;o ahora es que estas herramientas no tengan &#250;nicamente un desarrollo enfocado a la vigilancia de la COVID-19&#44; sino que se conviertan en cambios estructurales que mejoren la calidad de la vigilancia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Necesidad de reforzar la capacidad de an&#225;lisis</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el curso de la pandemia se ha hecho un gran esfuerzo en la recogida de datos relevantes para su seguimiento&#44; pero su utilidad ha estado limitada por la falta de un an&#225;lisis profundo y oportuno&#46; El proceso de unificaci&#243;n de los sistemas de vigilancia y&#44; en algunos casos&#44; de la utilizaci&#243;n de identificadores &#250;nicos que se produjo progresivamente a partir del 11 de mayo de 2020&#44; permitieron una mejor automatizaci&#243;n de los procesos de an&#225;lisis y un uso m&#225;s exhaustivo de la informaci&#243;n de diferentes fuentes&#44; aunque se siguen necesitando mejoras sustanciales en estos aspectos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sistema de vigilancia fuerte debe contar con una s&#243;lida capacidad de an&#225;lisis para poder gestionar las medidas de prevenci&#243;n y control con el menor retraso posible&#44; y poder evaluar las consecuencias de una crisis como la vivida&#46; El abordaje de la pandemia requiere multiplicar los an&#225;lisis de datos para considerar no solo la evoluci&#243;n de la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica en t&#233;rminos absolutos&#44; sino tambi&#233;n la interacci&#243;n con otros problemas como la cronicidad y las desigualdades sociales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y ser&#225; necesario profundizar en el impacto en los grupos m&#225;s vulnerables&#44; as&#237; como determinar la carga real de la enfermedad y las inequidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; deben promoverse alianzas con unidades de investigaci&#243;n para establecer el asesoramiento cient&#237;fico y coordinar las acciones conjuntas necesarias en momentos de crisis&#46; El estudio de seroprevalencia coordinado por el Instituto de Salud Carlos III es un buen ejemplo de ello&#44; as&#237; como la colaboraci&#243;n establecida con el Comit&#233; Espa&#241;ol de Matem&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Necesidad de cambios estructurales profundos en la vigilancia en salud p&#250;blica&#46; Integraci&#243;n de la salud p&#250;blica en todos los niveles asistenciales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta crisis ha evidenciado la necesidad urgente de transformar la salud p&#250;blica y generar nuevos paradigmas que faciliten la adopci&#243;n de pol&#237;ticas transversales&#46; La salud p&#250;blica debe integrarse en los niveles asistenciales&#44; trabajar de la mano y compartir datos de la forma m&#225;s efectiva&#44; pero tambi&#233;n debe colaborar con m&#250;ltiples &#225;reas de conocimiento y agentes ajenos al sector salud&#44; como el econ&#243;mico o el social&#44; afianzando redes s&#243;lidas de colaboraci&#243;n que generen sinergias para que las pol&#237;ticas sanitarias sean efectivas en lo te&#243;rico&#44; pero tambi&#233;n factibles y aplicables en la pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el dictamen de la Comisi&#243;n para la Reconstrucci&#243;n Social y Econ&#243;mica publicado en julio de 2020 se recoge la necesidad de reforzar la vigilancia en salud p&#250;blica&#44; y del desarrollo en las comunidades aut&#243;nomas de estructuras de salud p&#250;blica dotadas de los medios humanos y tecnol&#243;gicos&#44; y de los recursos presupuestarios necesarios&#44; para el desempe&#241;o eficaz de sus funciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos convertir las acciones puestas en marcha durante la pandemia en cambios estructurales que aseguren una mejor respuesta coordinada ante futuras crisis&#46; Disponer de sistemas de vigilancia robustos&#44; flexibles y eficientes que reduzcan las brechas territoriales y entre los diferentes componentes del sistema sanitario es clave para esta transformaci&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reto inmediato para el desarrollo de la vigilancia en salud p&#250;blica es reconocer su car&#225;cter multidisciplinario&#44; incorporando nuevas profesiones a los equipos de vigilancia y reforzando los habituales perfiles sanitarios con aquellos m&#225;s relacionados con las ciencias sociales&#44; la inform&#225;tica&#44; la gesti&#243;n y el an&#225;lisis de datos&#46; Es fundamental tambi&#233;n desarrollar las herramientas de apoyo necesarias y potenciar las alianzas con los campos de la asistencia&#44; la investigaci&#243;n y la docencia&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">La importancia de la coordinaci&#243;n en materia de salud p&#250;blica en un Estado descentralizado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ponencia de Alertas y Planes de Preparaci&#243;n y Respuesta&#44; al igual que el resto de las Ponencias&#44; han tenido un papel fundamental en la gesti&#243;n de la pandemia&#46; El d&#237;a 24 de enero se public&#243; la primera versi&#243;n de la &#171;Estrategia de vigilancia&#44; detecci&#243;n precoz y control de la COVID-19&#187;&#46; Esta estrategia&#44; en revisi&#243;n permanente&#44; ha dado un marco com&#250;n y ha logrado un consenso en las actuaciones de vigilancia y control de casos y contactos&#44; nada f&#225;cil en situaciones de crisis&#44; con escenarios diferentes entre los distintos territorios&#44; con informaci&#243;n escasa y con un grado de incertidumbre alto&#46; Pero&#44; precisamente en estas situaciones&#44; es imprescindible integrar el conocimiento y la experiencia de todos los profesionales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Necesidad de compartir datos en el &#225;mbito internacional para contribuir a la coordinaci&#243;n en etapas tempranas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el Panel Independiente para la Preparaci&#243;n y Respuesta ante una Pandemia establecido por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> concluy&#243;&#44; el sistema de alerta internacional actual no funciona con la agilidad suficiente al enfrentarse a pat&#243;genos respiratorios que se propagan r&#225;pido&#46; Es preciso redise&#241;ar y desarrollar los sistemas de vigilancia y alerta en los &#225;mbitos nacional&#44; regional y mundial&#44; y esto requiere un compromiso con un desarrollo equilibrado en todos los pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habr&#225; que estar tambi&#233;n atentos a la creaci&#243;n del espacio europeo de datos en el sector sanitario&#44; una de las prioridades de la Comisi&#243;n para el periodo 2019-2025&#46; La propuesta es construir un sistema de datos sobre bases transparentes que protejan plenamente los datos de las personas y refuercen la portabilidad de sus datos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo reflejado en este art&#237;culo es una primera reflexi&#243;n&#44; pero se requieren un an&#225;lisis y una evaluaci&#243;n profundos para identificar y dar respuesta a las debilidades y fragilidades del sistema de vigilancia&#44; los puntos de mejora&#44; los que deben fortalecerse y la mejor soluci&#243;n para hacerlo&#46; Es necesario iniciar una reforma profunda de la vigilancia&#44; que debe llegar enmarcada en una estrategia de vigilancia en salud p&#250;blica y en el desarrollo de un real decreto que articule una red de vigilancia en salud p&#250;blica&#46; Los&#47;las profesionales debemos hacer todo lo que est&#233; en nuestra mano para salir de esta crisis con un sistema de vigilancia m&#225;s fuerte&#44; m&#225;s resolutivo y mejor preparado para el futuro&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos utilizados en este estudio son p&#250;blicos y se pueden descargar gratuitamente en&#58; <a href="https://cnecovid.isciii.es/covid19/">https&#58;&#47;&#47;cnecovid&#46;isciii&#46;es&#47;covid19&#47;&#35;documentaci&#37;C3&#37;B3n-y-datoshttps&#58;&#47;&#47;cnecovid&#46;isciii&#46;es&#47;covid19&#47;&#35;documentaci&#37;C3&#37;B3n-y-datos</a> &#40;consultado el 5-3-2022&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;J&#46; Sierra Moros escribi&#243; el primer borrador del manuscrito&#44; en cuya concepci&#243;n&#44; planteamiento y dise&#241;o participaron tambi&#233;n F&#46; Sim&#243;n Soria&#44; B&#46; Su&#225;rez Rodr&#237;guez y L&#46; Garc&#237;a San Miguel&#46; E&#46;V&#46; Mart&#237;nez S&#225;nchez y S&#46; Monge Corella hicieron el an&#225;lisis de los datos y elaboraron las tablas y figuras&#44; en cuya interpretaci&#243;n han participado todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as&#46; Todas las personas firmantes han colaborado en la redacci&#243;n del art&#237;culo y en la revisi&#243;n cr&#237;tica de los diferentes borradores con importantes contribuciones intelectuales&#44; han aprobado la versi&#243;n final del manuscrito y se responsabilizan de su contenido&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Agradecimientos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos&#47;as los&#47;las profesionales de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica que con su dedicaci&#243;n y esfuerzo han hecho posible que durante la pandemia de COVID-19 se dispusiera de informaci&#243;n de calidad para guiar la toma de decisiones&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Periodo de pandemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Incidencia semanal m&#225;xima por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje hospitalizaci&#243;n sobre total de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje UCI respecto a casos hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje UCI respecto al total de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa ocupaci&#243;n agudos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa ocupaci&#243;n UCI por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Letalidad</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Fecha m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera onda&#40;inicio a 10-5-2020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127&#44;72<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6-4-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-4-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo valle &#40;11-5-2020 a 26-6-2020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-5-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11-5-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segunda onda &#40;27-6-2020 a 6-12-2020&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">307&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8-11-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15-11-2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tercera onda &#40;7-12-2020 a 7-3-2021&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">521&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">38&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuarta onda&#40;8-3-2021 a 20-6-2021&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">128&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18-4-2021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quinta onda &#40;21-6-2021 a 1-8-2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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