Reconstrucción del sistema sanitario: gobernanza, organización y digitalización. Informe SESPAS 2022

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Llevamos tiempo observando la realidad de un buen sistema sanitario español con mal pronóstico. Hemos alertado incluso de los peligros de «latinoamericanización»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a> o de subasta pública de los activos del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>. Abundan las propuestas de reconstrucción que, con énfasis diversos, indican aspectos clave de la actuación, destacando el aumento del porcentaje de gasto sanitario financiado públicamente y una mejor gobernanza como ineludibles. El aumento en el gasto sanitario, acompañado del factor de sostenibilidad que ha de suponer la plena incorporación de los criterios de coste-efectividad para priorizar la cartera de servicios, vendrá facilitado por la experiencia reciente que ha hecho patente hasta qué punto la economía depende de la sanidad; queda en un segundo plano, de momento, el hecho de que la educación puede ser una palanca más potente para incidir tanto en el desarrollo como en la salud de la población, ya que, en España, la sanidad cumple y la educación cojea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>.En este artículo nos centraremos en aquellos aspectos que nos han encargado los responsables del Informe SESPAS 2022: el ya citado como ineludible de gobernanza, así como los de integración asistencial y digitalización.GobernanzaA nivel macro, la pandemia ha puesto de manifiesto contradicciones y déficits en la arquitectura institucional de nuestro sistema de salud. Pero además, en la práctica han faltado, o han funcionado mal, los órganos de gobernanza capaces de coordinar los niveles competenciales del Estado, las comunidades autónomas y las administraciones locales. Dentro de un mismo ámbito territorial, también ha fallado la conexión entre las estructuras de salud pública y la atención primaria. La salud pública en particular necesita una nueva gobernanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">4</a> en las líneas del reciente Informe de SESPAS con propuestas para el diseño y el funcionamiento de una Agencia Estatal de Salud Pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>.Frente al pesimismo del párrafo anterior, hay motivos para el optimismo, sobre todo en microgestión y mesogestión: «La pandemia ha permitido visualizar la excelente capacitación de los profesionales sanitarios, buen reflejo de un sistema de formación de médicas/os (MIR) y enfermeras/os que forma parte del capital del país. También hemos visto la gran capacidad de adaptación de la red sanitaria pública, con liderazgo clínico eficaz, colaboración entre profesiones y entre especialidades, con incorporación exprés de avances científicos y organizativos en un contexto de gestión de emergencia más flexible»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>. El profesionalismo ha conseguido la necesaria plasticidad de la atención hospitalaria y en la atención primaria, supliendo las carencias de unas estructuras administrativas innecesariamente rígidas, obsoletas e inadecuadas para un sector muy dinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>.Centros sanitarios con mucha más autonomía han de poder desarrollar políticas de personal en un marco de competencia por comparación en calidad, pues el capital humano es el principal activo del sistema de salud. No será fácil: en unos momentos en que se precisa un mejor Estado, para algunos la gestión pública es un oxímoron y para otros se circunscribe al ámbito de la gestión directa. Mal asunto. Está muy bien basarse en el derecho (imparcialidad, equidad), pero también hay que hacerlo en la gestión (efectividad, eficiencia) pública y privada. El sector público regula, contrata y subvenciona al sector privado, pero lastrado por un Derecho público anquilopoyético, que precisa del dinamismo del sector privado: la capacidad gestora desarrollada en muchos centros durante la pandemia hubiera sido imposible sin el estado de excepción. Mediante el Real Decreto-Ley (RDL) 36/2020, de 30 de diciembre, se aprobaron medidas urgentes para la modernización de la Administración pública y para la ejecución del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia. Se cumplía así una condición necesaria —que no suficiente— para mejorar la escasísima tasa de absorción de fondos europeos por parte de España, el 39% de los fondos estructurales entre 2014 y 2020, la peor de la Unión Europea. Para España, la cifra de inversiones a desembolsar —condicionadas al cumplimiento en plazo de los objetivos— podría superar, anualmente y durante los próximos 5 años, el 3% del producto interior bruto. Las 61 páginas del citado RDL suponen una importante sacudida regulatoria con numerosas implicaciones: nuevos principios de gestión y control presupuestario, simplificación de procedimientos administrativos, digitalización, colaboración público-privada para la contratación pública, especialización de profesionales y funcionarios en los tres niveles territoriales, y otras muchas.Cada vez, pues, resulta más urgente la reforma siempre pendiente de la Administración pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a>. Nieto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>, desde hace décadas, y Dahlstron y Lapuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a> más recientemente, lo han argumentado con suma claridad. Ramió y Salvador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a> identifican cuatro capturas —política, sindical, corporativa y de los jueces de lo contencioso-administrativo y de lo social (laboral)— con las que hay que lidiar. Como siempre, radicalismo selectivo —evitar coaliciones de bloqueo actuando sobre un frente clave y reducido para generalizar las innovaciones que funcionen por difusión— y alianzas. Por ejemplo, si está claro que conviene cambiar el perfil de los nuevos empleados públicos, ¿quiénes mejor que los cuerpos de élite para colaborar en el empeño? Recordemos que siempre cabe el grandfathering: las nuevas reglas se aplican a futuro.Existen muchas pruebas acerca de cómo la competencia entre centros sanitarios y profesionales mejora la calidad de la atención, especialmente en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>, aunque también en los Estados Unidos de América, Noruega y Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>. Pero en España hay un derecho público inadecuado para la prestación de servicios sanitarios, a pesar de que una mayor autonomía de gestión y la personalidad jurídica propia favorecen la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>. El reto es ir evolucionando hacia un sistema de financiación pública que premie el mejor comportamiento. En nuestra sanidad coexiste la gestión directa de servicios —con una muy ligera incorporación de nuevas formas de gestión, como consorcios, fundaciones o sociedades mercantiles públicas— con la gestión indirecta de servicios mediante, sobre todo, conciertos y, muy secundariamente, concesiones de obra y concesiones administrativas, mecanismos de compra pública innovadora y contratos de riesgo compartido. Esa rigidez se adapta mal a la misión y las necesidades de los servicios sanitarios modernos, y conduce paradójicamente a un alto nivel de empleo inestable, abuso generalizado de contratos temporales y ausencia de la necesaria longitudinalidad, tan esencial en la atención primaria. Aunque la ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administración española impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre cómo han funcionado hasta el momento las distintas fórmulas de gestión sanitaria, ya sean integralmente públicas o de colaboración público-privada, sabemos que la respuesta modal implica finalidad no lucrativa y, en entornos sin economías de escala —como atención primaria—, tal vez fórmulas cooperativas de trabajo profesional por cuenta propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>.En España persisten déficits importantes de calidad institucional en los aspectos de calidad regulatoria, respeto a la ley y los contratos, y control de la corrupción, como argumentan Alcalá y Jiménez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>. Particularmente importante ha sido el de control de la corrupción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), pues ha provocado un descenso en los niveles de confianza de las instituciones en el momento en que hay que afrontar la pandemia. Cuando las personas notan que pueden influir en sus gobiernos están más satisfechas con la democracia y confían más en ellos, como indica la European Social Survey de 2016. El último Eurobarómetro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) señala la bajísima confianza de los españoles en los partidos políticos, el Congreso de los Diputados y el Gobierno. Confianza que, tal como se ha ido perdiendo, puede recuperarse.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Vamos a necesitar un Estado con mayor capacidad resolutiva y más democráticamente controlado a través de una sociedad fuerte y movilizada, evitando los extremos opuestos del Estado dictatorial y la anarquía, y sin obviar el riesgo del Estado de papel, sin aspiraciones de eficacia social, más atento a los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan. Se trata de avanzar por un «pasillo estrecho», en palabras de Acemoglu y Robinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>, entre el poder de las normas, costumbres e instituciones de una sociedad y las posibilidades de actuar colectivamente para limitar posibles excesos de la jerarquía política, mediante transparencia y buen gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">18</a>.Las pandemias, y sobre todo la inevitable transición energética, exigen no tanto más Estado como mejor Estado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>. Puede hacerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a>, pero no será fácil cambiar a un marco de autonomía responsable, pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gestión pública, como la de Dinamarca o Portugal, se requiere una mejor política <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">21</a>.Integración y coordinación asistencialLa sanidad está constituida por los servicios asistenciales y los de salud pública. Algunos de los primeros, como muchos procesos quirúrgicos, admiten una aproximación «industrial» compatible con la alta cualificación y sofisticación de profesionales y medios empleados. Admiten una concepción fundamentalmente fabril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">22</a> gracias a las importantes economías de escala y aprendizaje traducibles en una mejor calidad. Por otra parte, el envejecimiento saludable, junto con la vida independiente, se han convertido en un desafío clave. Aunque se fomente la autonomía, van instalándose enfermedades crónicas y limitaciones para las actividades cotidianas que requieren tanto servicios sanitarios, atención primaria y hospitalaria, como servicios sociales. Aunque se trate de procesos tan protocolizables como los «fabriles» y los individuos pertenezcan a grupos homogéneos, el grado de «artesanía» aumenta hasta el extremo de que la suma de tratamientos correctos para los diferentes problemas de una persona puede convertirse en un tratamiento incorrecto. Hace ya décadas que se trabaja en la integración asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>, existen revistas exclusivamente dedicadas al tema, y pruebas piloto como la del proyecto Horizonte 2020 en el cual participa Valencia (<a href="https://projectvaluecare.eu/about-project-valuecare/">https://projectvaluecare.eu/about-project-valuecare/</a>).La integración sanitaria y social es absolutamente contingente según el país, qué organizaciones están implicadas y con qué objetivos. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> representa los siete factores que facilitan la integración sanitaria y social, así como las cuatro circunstancias externas que la condicionan.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En España, la mejorable gobernanza y la esclerosis gestora lastran y retrasan la integración asistencial. Primero, faltan políticas sanitarias y sociales decididas comparables a las de Inglaterra, que culminará la implementación de la atención integrada antes de abril de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">24</a>. Segundo, falta capacidad de reacción de las organizaciones sanitarias, muy necesitadas —en el marco descrito de autonomía de gestión y competencia por comparación— de una financiación de base capitativa que estimule esa integración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">25,26</a>. Pasar de financiar servicios sanitarios a financiar atención sanitaria a una población constituye una palanca de fomento de la integración que se está utilizando de manera creciente en el mundo. Los proveedores integrados pueden ser una empresa aseguradora (como en los Estados Unidos), un seguro de enfermedad o una mutua (como en Holanda y Alemania), o una entidad que atiende a una zona geográfica (como en Suecia, el Reino Unido y España). Cuando existe base geográfica, como en España, se trata de efectuar un ajuste que permita igual financiación para igual necesidad (Reino Unido), o igual subsidio público para igual necesidad (algunos países escandinavos). El mayor problema en el ajuste por necesidad es el de aislar la influencia de la oferta —la mayor condicionante de la utilización sanitaria—, pues se trata de permitir que cada población reciba la respuesta promedio, del país, a su necesidad sanitaria.La financiación capitativa resulta, en España, un instrumento coherente de control del gasto, que sirve a la finalidad pública de atender según la necesidad sanitaria relativa y que estimula la expresión clínica de la eficiencia a través de la capacidad resolutiva, pues estimula la búsqueda de «quién hace mejor qué» en cada proceso.La digitalización de la sanidadUno de los ejes de la transformación de la economía española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>, y de la sanidad, es la digitalización, que induce un cambio tecnológico extremadamente disruptivo en la asistencia sanitaria, en su organización y en los sistemas de información. Es una de las palancas de cambio más potentes de la sanidad, e incluso se habla de la «transformación digital del sector sanitario»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>.Las tecnologías digitales aplicadas a la salud incluyen una combinación heterogénea técnicamente, pero también según su papel en la interacción terapéutica y diagnóstica con las personas. El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico las categoriza en tres grandes grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>: 1) las centradas en facilitar la gestión de un sistema o servicio de salud, como la historia clínica digital, la receta electrónica o los sistemas informatizados de gestión hospitalaria; 2) las diseñadas para transmitir información y facilitar la comunicación entre agentes; y 3) las que intervienen directamente sobre la salud de una persona. Esta clasificación es relevante para definir estándares de evaluación, que debe ser tanto más estricta cuanto más intrusiva sea la tecnología en la vida de los pacientes concretos.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Durante la pandemia se generalizó y extendió el uso de la telemedicina, y en particular de las consultas virtuales a través de internet o por teléfono, es decir, el nivel 2. Sin embargo, la pandemia ha potenciado también una digitalización mucho más amplia. Por una parte, en el nivel 3 se expanden las tecnologías para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, con efectos medibles sobre la salud de las personas usuarias. Por otra parte, la medicina digital está posibilitando la explotación de la información mediante inteligencia artificial.La transformación digital de la sanidad conlleva dos tendencias contrapuestas, a compartir conocimiento y a explotarlo para apropiarse privadamente de su valor:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Compartir: datos epidemiológicos, socioeconómicos y de movilidad humana están disponibles en abierto en grandes Hubs, y se tiende a utilizar códigos en abierto, en un contexto de democratización del software (comunidades R o Matlab).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Extraer valor privado (también económico) de los datos: se generan muchos datos como subproducto de la actividad sanitaria y de la investigación biomédica, y gracias a la potencialidad de los algoritmos de inteligencia artificial hoy en día es posible extraer gran valor y nuevo conocimiento para la investigación, la gestión y la mejora de los tratamientos de pacientes concretos. Los datos tienen un alto valor de mercado para el marketing y para las estrategias empresariales. La sanidad está ganando atractivo empresarial. Grandes compañías, como Google o Amazon, han entrado en el negocio de extraer valor a datos brutos generados por el sistema sanitario. Surge así un reto ético y de seguridad de enorme trascendencia, que ha de resolverse con la elección del tipo de acuerdo adecuado entre la organización que genera los datos brutos y la encargada de extraer su valor.</li></ul>El uso de las consultas telemáticas se ha disparado desde los primeros meses de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>. Las plataformas web de encuentro entre oferta y demanda de atención médica o de enfermería para consultas virtuales ha crecido exponencialmente en todo el mundo. Un efecto indirecto de este fenómeno es el cambio en las relaciones laborales en sanidad, hacia la uberización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a> (profesionales autónomos sin relación contractual con un empleador fijo, que cobran por acto y trabajan a través de plataformas digitales, como Livi: <a href="https://www.liviconnect.com/">https://www.liviconnect.com/</a>).La medicina digital debe valorarse, como la no digital, según los resultados en salud que aporte, vigilando también sus efectos sobre la equidad, ya que las personas carentes de competencias digitales podrían quedar relegadas, lo que afecta particularmente a grupos de población de bajo nivel educativo y personas mayores. Validar las herramientas de salud digital implica nuevos retos regulatorios, examinar las relaciones entre desarrolladores y personas usuarias, y valorar requisitos técnicos, clínicos, de usabilidad y de coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>. Establecer el valor clínico para los/las pacientes es primordial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a>, porque no es oro todo lo que reluce, y lo digital deslumbra. Además, en las teleconsultas pediátricas se prescriben más antibióticos, la adherencia a las guías es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>, y las app de salud tienen calidad variable y pueden inducir una preocupación mórbida por la salud, aportando poco o nulo valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>.Conclusiones: qué hemos aprendido, qué debemos hacer y qué debemos evitarEs urgente la reforma de la Administración pública, también en lo que concierne a la sanidad. La pandemia ha puesto de manifiesto la precaria arquitectura institucional del sistema de salud y los problemas de coordinación entre niveles competenciales y asistenciales; en particular, la necesidad de una coordinación efectiva entre salud pública y atención primaria.El profesionalismo ha salvado in extremis la salud de la población durante la pandemia. Un paso adelante más permanente requiere centrarse en la mejora de la gestión pública y en los resultados de salud y bienestar, más que en la actividad sanitaria. Convendría que la capacidad resolutiva mostrada durante la primera fase de la pandemia y la agilización de procedimientos que el estado de excepción ha permitido no desaparezcan con este. El adecuado ejercicio de la autonomía de gestión pasa por recurrir cuando sea posible al derecho privado (civil y mercantil) en la gestión pública, y que el control del financiador público sea ex-post mediante auditoría. Ello implica una sanidad más diferenciada de la Administración pública general.Tanto los indicadores de calidad de la gobernanza como la confianza de la población en sus políticos presentan niveles preocupantes en España. Vamos a necesitar un Estado con mayor capacidad resolutiva y más democráticamente controlado a través de una sociedad fuerte y movilizada. No más Estado, sino mejor Estado. Y mejor política. El buen gobierno (imparcialidad, calidad regulatoria, efectividad gubernamental, control de la corrupción, respeto a la ley) es la auténtica riqueza de las naciones. La regulación y la gestión clínica y sanitaria podrían ser paladines para la necesaria mejora en la gestión pública.La integración asistencial se hace más necesaria a medida que la sociedad envejece. El abordaje de la cronicidad no permite soluciones «fabriles», sino «artesanas», y una financiación capitativa de organizaciones integradas podría, en el marco de autonomía de la gestión, contribuir a mejoras sustanciales. La financiación capitativa es un acicate para la integración, y esta proporciona longitudinalidad del cuidado, evitando la práctica de «acicalar y largar» (compensar y derivar), el hacer por hacer y la competencia entre niveles que caracteriza a los sistemas fragmentados. Una organización sanitaria autónoma, bajo una política consistente, gestiona la utilización orientándose hacia la coordinación entre niveles tanto sanitarios como sanitario-sociales.La sanidad es uno de los sectores que más rápidamente completará su digitalización, pero cómo lo haga marcará el futuro. Las tecnologías sanitarias digitales abarcan un amplio y heterogéneo conjunto que requiere métodos propios de evaluación. La digitalización concierne a prácticamente todos los ámbitos de la sanidad y la salud poblacional, y traerá consigo cambios organizativos de gran calado. La pandemia ha acelerado procesos ya iniciados, pero que se habían ralentizado por las fuertes resistencias al cambio características de muchas organizaciones sanitarias. Por una vez, hay fondos suficientes para proyectos innovadores de gasto no recurrente, incluyendo la transformación digital, por la vía instrumental del Next Generation European Union.La colaboración público-privada es un elemento fundamental de la transformación digital, pero plantea retos éticos y regulatorios de gran calado.Contribuciones de autoríaAmbas personas firmantes han contribuido igualmente a la conceptualización, la redacción y la revisión del manuscritoFinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1746729" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1538929" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1746728" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1538930" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Gobernanza" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Integración y coordinación asistencial" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La digitalización de la sanidad" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones: qué hemos aprendido, qué debemos hacer y qué debemos evitar" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-09-03" "fechaAceptado" => "2022-02-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1538929" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sistemas sanitarios" 1 => "Coordinación administrativa" 2 => "COVID-19" 3 => "Telemedicina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1538930" "palabras" => array:4 [ 0 => "Healthcare systems" 1 => "Administrative coordination" 2 => "COVID-19" 3 => "Telemedicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Se realiza una reflexión en torno a tres grandes palancas para reconstruir el sistema sanitario: la gobernanza, la integración asistencial y la digitalización. España tiene niveles preocupantes de calidad de la democracia y de confianza de la población en sus políticos, y se requieren grandes cambios en la Administración pública para conseguir un mejor Estado. La sanidad presenta una arquitectura institucional deficiente que impide una adecuada gobernanza macro. También falta autonomía de gestión de los centros sanitarios públicos, lo cual dificulta la competencia por comparación, la integración asistencial y la coordinación intranivel y entre niveles asistenciales. La pandemia ha puesto en valor el profesionalismo y ha demostrado que es posible una gestión sanitaria ágil, pero el reto es mantener esa flexibilidad fuera del estado de alarma. La integración asistencial es más necesaria a medida que la población envejece (aunque sea saludablemente), y la financiación capitativa es una potente herramienta para lograrla. La digitalización concierne a prácticamente todos los ámbitos de la sanidad y la salud poblacional, y traerá consigo cambios organizativos de gran calado, requiriendo nuevos métodos de evaluación, diferentes según el grado de intrusismo en la salud individual. La telemedicina, auspiciada durante la pandemia con vocación de permanencia, induce cambios en las relaciones laborales, entre otros. Es preciso medir el valor de las herramientas y de las tecnologías digitales. España tiene una oportunidad única para su transformación digital, gracias a los fondos europeos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Reflection on three major levers for rebuilding the healthcare system: governance, integration of health and social care and digitalization. Spain has worrying levels of quality of democracy and public confidence in its politicians, and major changes are required in public administration to achieve a better state. 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Se requieren grandes cambios en la Administración pública para conseguir un mejor Estado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0060">•Un Estado con mayor capacidad resolutiva y más democráticamente controlado a través de una sociedad fuerte y movilizada evitaría el riesgo del Estado de papel, sin aspiraciones de eficacia social, concentrado en los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0065">•La pandemia ha puesto en valor el profesionalismo y ha demostrado que una gestión sanitaria ágil es posible, pero el reto es mantener esa flexibilidad fuera de un estado de alarma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0070">•Falta autonomía de gestión de los centros sanitarios públicos, lo que dificulta la competencia por comparación, la integración asistencial y la coordinación intranivel y entre niveles asistenciales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0075">•La integración asistencial es más necesaria a medida que la población envejece (aunque sea saludablemente), y la financiación capitativa es una potente herramienta para lograrla.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0080">•La transformación digital de la sanidad conlleva dos tendencias contrapuestas: a compartir conocimiento y a explotarlo para apropiarse privadamente de su valor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0085">•La digitalización concierne a prácticamente todos los ámbitos de la sanidad y la salud poblacional, y traerá consigo cambios organizativos de gran calado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0090">•La telemedicina, auspiciada durante la pandemia con vocación de permanencia, induce cambios en las relaciones laborales, entre otros.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0095">•La medicina digital ha de valorarse, como la no digital, según los resultados en salud que aporte. 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Informe SESPAS

Reconstrucción del sistema sanitario: gobernanza, organización y digitalización. Informe SESPAS 2022

Rebuilding the healthcare system: governance, organization and digitalization. SESPAS Report 2022

Beatriz González López-Valcárcela,

Autor para correspondencia

Beatriz.lopezvalcarcel@ulpgc.es

Autora para correspondencia.

, Vicente Ortúnb

a Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España

b Universidad Pompeu Fabra, Barcelona, España

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Abundan las propuestas de reconstrucci&#243;n que&#44; con &#233;nfasis diversos&#44; indican aspectos clave de la actuaci&#243;n&#44; destacando el aumento del porcentaje de gasto sanitario financiado p&#250;blicamente y una mejor gobernanza como ineludibles&#46; El aumento en el gasto sanitario&#44; acompa&#241;ado del factor de sostenibilidad que ha de suponer la plena incorporaci&#243;n de los criterios de coste-efectividad para priorizar la cartera de servicios&#44; vendr&#225; facilitado por la experiencia reciente que ha hecho patente hasta qu&#233; punto la econom&#237;a depende de la sanidad&#59; queda en un segundo plano&#44; de momento&#44; el hecho de que la educaci&#243;n puede ser una palanca m&#225;s potente para incidir tanto en el desarrollo como en la salud de la poblaci&#243;n&#44; ya que&#44; en Espa&#241;a&#44; la sanidad cumple y la educaci&#243;n cojea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo nos centraremos en aquellos aspectos que nos han encargado los responsables del <span class="elsevierStyleItalic">Informe SESPAS 2022&#58;</span> el ya citado como ineludible de gobernanza&#44; as&#237; como los de integraci&#243;n asistencial y digitalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Gobernanza</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel macro&#44; la pandemia ha puesto de manifiesto contradicciones y d&#233;ficits en la arquitectura institucional de nuestro sistema de salud&#46; Pero adem&#225;s&#44; en la pr&#225;ctica han faltado&#44; o han funcionado mal&#44;&#160;los &#243;rganos de gobernanza capaces de coordinar los niveles competenciales del Estado&#44; las comunidades aut&#243;nomas y las administraciones locales&#46; Dentro de un mismo &#225;mbito territorial&#44; tambi&#233;n ha fallado la conexi&#243;n entre las estructuras de salud p&#250;blica y la atenci&#243;n primaria&#46; La salud p&#250;blica en particular necesita una nueva gobernanza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en las l&#237;neas del reciente <span class="elsevierStyleItalic">Informe de SESPAS</span> con propuestas para el dise&#241;o y el funcionamiento de una Agencia Estatal de Salud P&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al pesimismo del p&#225;rrafo anterior&#44; hay motivos para el optimismo&#44; sobre todo en microgesti&#243;n y mesogesti&#243;n&#58; &#171;La pandemia ha permitido visualizar la excelente capacitaci&#243;n de los profesionales sanitarios&#44; buen reflejo de un sistema de formaci&#243;n de m&#233;dicas&#47;os &#40;MIR&#41; y enfermeras&#47;os que forma parte del capital del pa&#237;s&#46; Tambi&#233;n hemos visto la gran capacidad de adaptaci&#243;n de la red sanitaria p&#250;blica&#44; con liderazgo cl&#237;nico eficaz&#44; colaboraci&#243;n entre profesiones y entre especialidades&#44; con incorporaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">expr&#233;s</span> de avances cient&#237;ficos y organizativos en un contexto de gesti&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de emergencia</span> m&#225;s flexible&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El profesionalismo ha conseguido la necesaria plasticidad de la atenci&#243;n hospitalaria y en la atenci&#243;n primaria&#44; supliendo las carencias de unas estructuras administrativas innecesariamente r&#237;gidas&#44; obsoletas e inadecuadas para un sector muy din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centros sanitarios con mucha m&#225;s autonom&#237;a han de poder desarrollar pol&#237;ticas de personal en un marco de competencia por comparaci&#243;n en calidad&#44; pues el capital humano es el principal activo del sistema de salud&#46; No ser&#225; f&#225;cil&#58; en unos momentos en que se precisa un mejor Estado&#44; para algunos la gesti&#243;n p&#250;blica es un ox&#237;moron y para otros se circunscribe al &#225;mbito de la gesti&#243;n directa&#46; Mal asunto&#46; Est&#225; muy bien basarse en el derecho &#40;imparcialidad&#44; equidad&#41;&#44; pero tambi&#233;n hay que hacerlo en la gesti&#243;n &#40;efectividad&#44; eficiencia&#41; p&#250;blica y privada&#46; El sector p&#250;blico regula&#44; contrata y subvenciona al sector privado&#44; pero lastrado por un Derecho p&#250;blico anquilopoy&#233;tico&#44; que precisa del dinamismo del sector privado&#58; la capacidad gestora desarrollada en muchos centros durante la pandemia hubiera sido imposible sin el estado de excepci&#243;n&#46; Mediante el Real Decreto-Ley &#40;RDL&#41; 36&#47;2020&#44; de 30 de diciembre&#44; se aprobaron medidas urgentes para la modernizaci&#243;n de la Administraci&#243;n p&#250;blica y para la ejecuci&#243;n del Plan de Recuperaci&#243;n&#44; Transformaci&#243;n y Resiliencia&#46; Se cumpl&#237;a as&#237; una condici&#243;n necesaria &#8212;que no suficiente&#8212; para mejorar la escas&#237;sima tasa de absorci&#243;n de fondos europeos por parte de Espa&#241;a&#44; el 39&#37; de los fondos estructurales entre 2014 y 2020&#44; la peor de la Uni&#243;n Europea&#46; Para Espa&#241;a&#44; la cifra de inversiones a desembolsar &#8212;condicionadas al cumplimiento en plazo de los objetivos&#8212; podr&#237;a superar&#44; anualmente y durante los pr&#243;ximos 5 a&#241;os&#44; el 3&#37; del producto interior bruto&#46; Las 61 p&#225;ginas del citado RDL suponen una importante sacudida regulatoria con numerosas implicaciones&#58; nuevos principios de gesti&#243;n y control presupuestario&#44; simplificaci&#243;n de procedimientos administrativos&#44; digitalizaci&#243;n&#44; colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada para la contrataci&#243;n p&#250;blica&#44; especializaci&#243;n de profesionales y funcionarios en los tres niveles territoriales&#44; y otras muchas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez&#44; pues&#44; resulta m&#225;s urgente la reforma siempre pendiente de la Administraci&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Nieto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; desde hace d&#233;cadas&#44; y Dahlstron y Lapuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> m&#225;s recientemente&#44; lo han argumentado con suma claridad&#46; Rami&#243; y Salvador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> identifican cuatro capturas &#8212;pol&#237;tica&#44; sindical&#44; corporativa y de los jueces de lo contencioso-administrativo y de lo social &#40;laboral&#41;&#8212; con las que hay que lidiar&#46; Como siempre&#44; radicalismo selectivo &#8212;evitar coaliciones de bloqueo actuando sobre un frente clave y reducido para generalizar las innovaciones que funcionen por difusi&#243;n&#8212; y alianzas&#46; Por ejemplo&#44; si est&#225; claro que conviene cambiar el perfil de los nuevos empleados p&#250;blicos&#44; &#191;qui&#233;nes mejor que los cuerpos de &#233;lite para colaborar en el empe&#241;o&#63; Recordemos que siempre cabe el <span class="elsevierStyleItalic">grandfathering</span>&#58; las nuevas reglas se aplican a futuro&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas pruebas acerca de c&#243;mo la competencia entre centros sanitarios y profesionales mejora la calidad de la atenci&#243;n&#44; especialmente en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n en los Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Noruega y Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pero en Espa&#241;a hay un derecho p&#250;blico inadecuado para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios&#44; a pesar de que una mayor autonom&#237;a de gesti&#243;n y la personalidad jur&#237;dica propia favorecen la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El reto es ir evolucionando hacia un sistema de financiaci&#243;n p&#250;blica que premie el mejor comportamiento&#46; En nuestra sanidad coexiste la gesti&#243;n directa de servicios &#8212;con una muy ligera incorporaci&#243;n de nuevas formas de gesti&#243;n&#44; como consorcios&#44; fundaciones o sociedades mercantiles p&#250;blicas&#8212; con la gesti&#243;n indirecta de servicios mediante&#44; sobre todo&#44; conciertos y&#44; muy secundariamente&#44; concesiones de obra y concesiones administrativas&#44; mecanismos de compra p&#250;blica innovadora y contratos de riesgo compartido&#46; Esa rigidez se adapta mal a la misi&#243;n y las necesidades de los servicios sanitarios modernos&#44; y conduce parad&#243;jicamente a un alto nivel de empleo inestable&#44; abuso generalizado de contratos temporales y ausencia de la necesaria longitudinalidad&#44; tan esencial en la atenci&#243;n primaria&#46; Aunque la ausencia de una verdadera cultura evaluadora en la Administraci&#243;n espa&#241;ola impide contar con evidencia suficiente y rigurosa sobre c&#243;mo han funcionado hasta el momento las distintas f&#243;rmulas de gesti&#243;n sanitaria&#44; ya sean integralmente p&#250;blicas o de colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada&#44; sabemos que la respuesta modal implica finalidad no lucrativa y&#44; en entornos sin econom&#237;as de escala &#8212;como atenci&#243;n primaria&#8212;&#44; tal vez f&#243;rmulas cooperativas de trabajo profesional por cuenta propia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a persisten d&#233;ficits importantes de calidad institucional en los aspectos de calidad regulatoria&#44; respeto a la ley y los contratos&#44; y control de la corrupci&#243;n&#44; como argumentan Alcal&#225; y Jim&#233;nez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Particularmente importante ha sido el de control de la corrupci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; pues ha provocado un descenso en los niveles de confianza de las instituciones en el momento en que hay que afrontar la pandemia&#46; Cuando las personas notan que pueden influir en sus gobiernos est&#225;n m&#225;s satisfechas con la democracia y conf&#237;an m&#225;s en ellos&#44; como indica la&#160;<span class="elsevierStyleItalic">European Social Survey</span>&#160;de 2016&#46; El &#250;ltimo <span class="elsevierStyleItalic">Eurobar&#243;metro</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se&#241;ala la baj&#237;sima confianza de los espa&#241;oles en los partidos pol&#237;ticos&#44; el Congreso de los Diputados y el Gobierno&#46; Confianza que&#44; tal como se ha ido perdiendo&#44; puede recuperarse&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vamos a necesitar un Estado con mayor capacidad resolutiva y m&#225;s democr&#225;ticamente controlado a trav&#233;s de una sociedad fuerte y movilizada&#44; evitando los extremos opuestos del Estado dictatorial y la anarqu&#237;a&#44; y sin obviar el riesgo del Estado de papel&#44; sin aspiraciones de eficacia social&#44; m&#225;s atento a los intereses cortoplacistas de las cambiantes organizaciones que lo gestionan&#46; Se trata de avanzar por un &#171;pasillo estrecho&#187;&#44; en palabras de Acemoglu y Robinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre el poder de las normas&#44; costumbres e instituciones de una sociedad y las posibilidades de actuar colectivamente para limitar posibles excesos de la jerarqu&#237;a pol&#237;tica&#44; mediante transparencia y buen gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pandemias&#44; y sobre todo la inevitable transici&#243;n energ&#233;tica&#44; exigen no tanto m&#225;s Estado como mejor Estado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Puede hacerse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pero no ser&#225; f&#225;cil cambiar a un marco de autonom&#237;a responsable&#44; pues para vencer conservadurismos y propiciar una mejor gesti&#243;n p&#250;blica&#44; como la de Dinamarca o Portugal&#44; se requiere una mejor pol&#237;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Integraci&#243;n y coordinaci&#243;n asistencial</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sanidad est&#225; constituida por los servicios asistenciales y los de salud p&#250;blica&#46; Algunos de los primeros&#44; como muchos procesos quir&#250;rgicos&#44; admiten una aproximaci&#243;n &#171;industrial&#187; compatible con la alta cualificaci&#243;n y sofisticaci&#243;n de profesionales y medios empleados&#46; Admiten una concepci&#243;n fundamentalmente fabril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> gracias a las importantes econom&#237;as de escala y aprendizaje traducibles en una mejor calidad&#46; Por otra parte&#44; el envejecimiento saludable&#44; junto con la vida independiente&#44; se han convertido en un desaf&#237;o clave&#46; Aunque se fomente la autonom&#237;a&#44; van instal&#225;ndose enfermedades cr&#243;nicas y limitaciones para las actividades cotidianas que requieren tanto servicios sanitarios&#44; atenci&#243;n primaria y hospitalaria&#44; como servicios sociales&#46; Aunque se trate de procesos tan protocolizables como los &#171;fabriles&#187; y los individuos pertenezcan a grupos homog&#233;neos&#44; el grado de &#171;artesan&#237;a&#187; aumenta hasta el extremo de que la suma de tratamientos correctos para los diferentes problemas de una persona puede convertirse en un tratamiento incorrecto&#46; Hace ya d&#233;cadas que se trabaja en la integraci&#243;n asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; existen revistas exclusivamente dedicadas al tema&#44; y pruebas piloto como la del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Horizonte 2020</span> en el cual participa Valencia &#40;<a href="https://projectvaluecare.eu/about-project-valuecare/">https&#58;&#47;&#47;projectvaluecare&#46;eu&#47;about-project-valuecare&#47;</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n sanitaria y social es absolutamente contingente seg&#250;n el pa&#237;s&#44; qu&#233; organizaciones est&#225;n implicadas y con qu&#233; objetivos&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> representa los siete factores que facilitan la integraci&#243;n sanitaria y social&#44; as&#237; como las cuatro circunstancias externas que la condicionan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la mejorable gobernanza y la esclerosis gestora lastran y retrasan la integraci&#243;n asistencial&#46; Primero&#44; faltan pol&#237;ticas sanitarias y sociales decididas comparables a las de Inglaterra&#44; que culminar&#225; la implementaci&#243;n de la atenci&#243;n integrada antes de abril de 2022<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Segundo&#44; falta capacidad de reacci&#243;n de las organizaciones sanitarias&#44; muy necesitadas &#8212;en el marco descrito de autonom&#237;a de gesti&#243;n y competencia por comparaci&#243;n&#8212; de una financiaci&#243;n de base capitativa que estimule esa integraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Pasar de financiar servicios sanitarios a financiar atenci&#243;n sanitaria a una poblaci&#243;n constituye una palanca de fomento de la integraci&#243;n que se est&#225; utilizando de manera creciente en el mundo&#46; Los proveedores integrados pueden ser una empresa aseguradora &#40;como en los Estados Unidos&#41;&#44; un seguro de enfermedad o una mutua &#40;como en Holanda y Alemania&#41;&#44; o una entidad que atiende a una zona geogr&#225;fica &#40;como en Suecia&#44; el Reino Unido y Espa&#241;a&#41;&#46; Cuando existe base geogr&#225;fica&#44; como en Espa&#241;a&#44; se trata de efectuar un ajuste que permita igual financiaci&#243;n para igual necesidad &#40;Reino Unido&#41;&#44; o igual subsidio p&#250;blico para igual necesidad &#40;algunos pa&#237;ses escandinavos&#41;&#46; El mayor problema en el ajuste por necesidad es el de aislar la influencia de la oferta &#8212;la mayor condicionante de la utilizaci&#243;n sanitaria&#8212;&#44; pues se trata de permitir que cada poblaci&#243;n reciba la respuesta promedio&#44; del pa&#237;s&#44; a su necesidad sanitaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La financiaci&#243;n capitativa resulta&#44; en Espa&#241;a&#44; un instrumento coherente de control del gasto&#44; que sirve a la finalidad p&#250;blica de atender seg&#250;n la necesidad sanitaria relativa y que estimula la expresi&#243;n cl&#237;nica de la eficiencia a trav&#233;s de la capacidad resolutiva&#44; pues estimula la b&#250;squeda de &#171;qui&#233;n hace mejor qu&#233;&#187; en cada proceso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La digitalizaci&#243;n de la sanidad</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los ejes de la transformaci&#243;n de la econom&#237;a espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y de la sanidad&#44; es la digitalizaci&#243;n&#44; que induce un cambio tecnol&#243;gico extremadamente disruptivo en la asistencia sanitaria&#44; en su organizaci&#243;n y en los sistemas de informaci&#243;n&#46; Es una de las palancas de cambio m&#225;s potentes de la sanidad&#44; e incluso se habla de la &#171;transformaci&#243;n digital del sector sanitario&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tecnolog&#237;as digitales aplicadas a la salud incluyen una combinaci&#243;n heterog&#233;nea t&#233;cnicamente&#44; pero tambi&#233;n seg&#250;n su papel en la interacci&#243;n terap&#233;utica y diagn&#243;stica con las personas&#46; El National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; brit&#225;nico las categoriza en tres grandes grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; 1&#41; las centradas en facilitar la gesti&#243;n de un sistema o servicio de salud&#44; como la historia cl&#237;nica digital&#44; la receta electr&#243;nica o los sistemas informatizados de gesti&#243;n hospitalaria&#59; 2&#41; las dise&#241;adas para transmitir informaci&#243;n y facilitar la comunicaci&#243;n entre agentes&#59; y 3&#41; las que intervienen directamente sobre la salud de una persona&#46; Esta clasificaci&#243;n es relevante para definir est&#225;ndares de evaluaci&#243;n&#44; que debe ser tanto m&#225;s estricta cuanto m&#225;s intrusiva sea la tecnolog&#237;a en la vida de los pacientes concretos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la pandemia se generaliz&#243; y extendi&#243; el uso de la telemedicina&#44; y en particular de las consultas virtuales a trav&#233;s de internet o por tel&#233;fono&#44; es decir&#44; el nivel 2&#46; Sin embargo&#44; la pandemia ha potenciado tambi&#233;n una digitalizaci&#243;n mucho m&#225;s amplia&#46; Por una parte&#44; en el nivel 3 se expanden las tecnolog&#237;as para prevenir&#44; diagnosticar y tratar enfermedades&#44; con efectos medibles sobre la salud de las personas usuarias&#46; Por otra parte&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">medicina digital</span> est&#225; posibilitando la explotaci&#243;n de la informaci&#243;n mediante inteligencia artificial&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transformaci&#243;n digital de la sanidad conlleva dos tendencias contrapuestas&#44; a compartir conocimiento y a explotarlo para apropiarse privadamente de su valor&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compartir&#58; datos epidemiol&#243;gicos&#44; socioecon&#243;micos y de movilidad humana est&#225;n disponibles en abierto en grandes <span class="elsevierStyleItalic">Hubs&#44;</span> y se tiende a utilizar c&#243;digos en abierto&#44; en un contexto de democratizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">software</span> &#40;comunidades R o Matlab&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extraer valor privado &#40;tambi&#233;n econ&#243;mico&#41; de los datos&#58; se generan muchos datos como subproducto de la actividad sanitaria y de la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#44; y gracias a la potencialidad de los algoritmos de inteligencia artificial hoy en d&#237;a es posible extraer gran valor y nuevo conocimiento para la investigaci&#243;n&#44; la gesti&#243;n y la mejora de los tratamientos de pacientes concretos&#46; Los datos tienen un alto valor de mercado para el <span class="elsevierStyleItalic">marketing</span> y para las estrategias empresariales&#46; La sanidad est&#225; ganando atractivo empresarial&#46; Grandes compa&#241;&#237;as&#44; como Google o Amazon&#44; han entrado en el negocio de extraer valor a datos brutos generados por el sistema sanitario&#46; Surge as&#237; un reto &#233;tico y de seguridad de enorme trascendencia&#44; que ha de resolverse con la elecci&#243;n del tipo de acuerdo adecuado entre la organizaci&#243;n que genera los datos brutos y la encargada de extraer su valor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de las consultas telem&#225;ticas se ha disparado desde los primeros meses de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las plataformas web de encuentro entre oferta y demanda de atenci&#243;n m&#233;dica o de enfermer&#237;a para consultas virtuales ha crecido exponencialmente en todo el mundo&#46; Un efecto indirecto de este fen&#243;meno es el cambio en las relaciones laborales en sanidad&#44; hacia la <span class="elsevierStyleItalic">uberizaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;profesionales aut&#243;nomos sin relaci&#243;n contractual con un empleador fijo&#44; que cobran por acto y trabajan a trav&#233;s de plataformas digitales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Livi</span>&#58; <a href="https://www.liviconnect.com/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;liviconnect&#46;com&#47;</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina digital debe valorarse&#44; como la no digital&#44; seg&#250;n los resultados en salud que aporte&#44; vigilando tambi&#233;n sus efectos sobre la equidad&#44; ya que las personas carentes de competencias digitales podr&#237;an quedar relegadas&#44; lo que afecta particularmente a grupos de poblaci&#243;n de bajo nivel educativo y personas mayores&#46; Validar las herramientas de salud digital implica nuevos retos regulatorios&#44; examinar las relaciones entre desarrolladores y personas usuarias&#44; y valorar requisitos t&#233;cnicos&#44; cl&#237;nicos&#44; de usabilidad y de coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Establecer el valor cl&#237;nico para los&#47;las pacientes es primordial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; porque no es oro todo lo que reluce&#44; y lo digital deslumbra&#46; Adem&#225;s&#44; en las teleconsultas pedi&#225;tricas se prescriben m&#225;s antibi&#243;ticos&#44; la adherencia a las gu&#237;as es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y las <span class="elsevierStyleItalic">app</span> de salud tienen calidad variable y pueden inducir una preocupaci&#243;n m&#243;rbida por la salud&#44; aportando poco o nulo valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones&#58; qu&#233; hemos aprendido&#44; qu&#233; debemos hacer y qu&#233; debemos evitar</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es urgente la reforma de la Administraci&#243;n p&#250;blica&#44; tambi&#233;n en lo que concierne a la sanidad&#46; La pandemia ha puesto de manifiesto la precaria arquitectura institucional del sistema de salud y los problemas de coordinaci&#243;n entre niveles competenciales y asistenciales&#59; en particular&#44; la necesidad de una coordinaci&#243;n efectiva entre salud p&#250;blica y atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesionalismo ha salvado <span class="elsevierStyleItalic">in extremis</span> la salud de la poblaci&#243;n durante la pandemia&#46; Un paso adelante m&#225;s permanente requiere centrarse en la mejora de la gesti&#243;n p&#250;blica y en los resultados de salud y bienestar&#44; m&#225;s que en la actividad sanitaria&#46; Convendr&#237;a que la capacidad resolutiva mostrada durante la primera fase de la pandemia y la agilizaci&#243;n de procedimientos que el estado de excepci&#243;n ha permitido no desaparezcan con este&#46; El adecuado ejercicio de la autonom&#237;a de gesti&#243;n pasa por recurrir cuando sea posible al derecho privado &#40;civil y mercantil&#41; en la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; y que el control del financiador p&#250;blico sea <span class="elsevierStyleItalic">ex-post</span> mediante auditor&#237;a&#46; Ello implica una sanidad m&#225;s diferenciada de la Administraci&#243;n p&#250;blica general&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los indicadores de calidad de la gobernanza como la confianza de la poblaci&#243;n en sus pol&#237;ticos presentan niveles preocupantes en Espa&#241;a&#46; Vamos a necesitar un Estado con mayor capacidad resolutiva y m&#225;s democr&#225;ticamente controlado a trav&#233;s de una sociedad fuerte y movilizada&#46; No m&#225;s Estado&#44; sino mejor Estado&#46; Y mejor pol&#237;tica&#46; El buen gobierno &#40;imparcialidad&#44; calidad regulatoria&#44; efectividad gubernamental&#44; control de la corrupci&#243;n&#44; respeto a la ley&#41; es la aut&#233;ntica riqueza de las naciones&#46; La regulaci&#243;n y la gesti&#243;n cl&#237;nica y sanitaria podr&#237;an ser paladines para la necesaria mejora en la gesti&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integraci&#243;n asistencial se hace m&#225;s necesaria a medida que la sociedad envejece&#46; El abordaje de la cronicidad no permite soluciones &#171;fabriles&#187;&#44; sino &#171;artesanas&#187;&#44; y una financiaci&#243;n capitativa de organizaciones integradas podr&#237;a&#44; en el marco de autonom&#237;a de la gesti&#243;n&#44; contribuir a mejoras sustanciales&#46; La financiaci&#243;n capitativa es un acicate para la integraci&#243;n&#44; y esta proporciona longitudinalidad del cuidado&#44; evitando la pr&#225;ctica de &#171;acicalar y largar&#187; &#40;compensar y derivar&#41;&#44; el hacer por hacer y la competencia entre niveles que caracteriza a los sistemas fragmentados&#46; Una organizaci&#243;n sanitaria aut&#243;noma&#44; bajo una pol&#237;tica consistente&#44; gestiona la utilizaci&#243;n orient&#225;ndose hacia la coordinaci&#243;n entre niveles tanto sanitarios como sanitario-sociales&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sanidad es uno de los sectores que m&#225;s r&#225;pidamente completar&#225; su digitalizaci&#243;n&#44; pero c&#243;mo lo haga marcar&#225; el futuro&#46; Las tecnolog&#237;as sanitarias digitales abarcan un amplio y heterog&#233;neo conjunto que requiere m&#233;todos propios de evaluaci&#243;n&#46; La digitalizaci&#243;n concierne a pr&#225;cticamente todos los &#225;mbitos de la sanidad y la salud poblacional&#44; y traer&#225; consigo cambios organizativos de gran calado&#46; La pandemia ha acelerado procesos ya iniciados&#44; pero que se hab&#237;an ralentizado por las fuertes resistencias al cambio caracter&#237;sticas de muchas organizaciones sanitarias&#46; Por una vez&#44; hay fondos suficientes para proyectos innovadores de gasto no recurrente&#44; incluyendo la transformaci&#243;n digital&#44; por la v&#237;a instrumental del <span class="elsevierStyleItalic">Next Generation European Union&#46;</span></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada es un elemento fundamental de la transformaci&#243;n digital&#44; pero plantea retos &#233;ticos y regulatorios de gran calado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas personas firmantes han contribuido igualmente a la conceptualizaci&#243;n&#44; la redacci&#243;n y la revisi&#243;n del manuscrito</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflictos de intereses</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2022.02.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	34	9	43
2024 Octubre	283	74	357
2024 Septiembre	196	52	248
2024 Agosto	135	41	176
2024 Julio	108	44	152
2024 Junio	163	53	216
2024 Mayo	184	59	243
2024 Abril	142	59	201
2024 Marzo	95	47	142
2024 Febrero	128	73	201
2024 Enero	121	55	176
2023 Diciembre	72	29	101
2023 Noviembre	117	72	189
2023 Octubre	108	63	171
2023 Septiembre	95	46	141
2023 Agosto	87	33	120
2023 Julio	113	50	163
2023 Junio	108	44	152
2023 Mayo	210	93	303
2023 Abril	152	56	208
2023 Marzo	150	69	219
2023 Febrero	122	38	160
2023 Enero	87	50	137
2022 Diciembre	197	99	296
2022 Noviembre	229	133	362
2022 Octubre	111	54	165
2022 Septiembre	85	101	186
2022 Agosto	161	121	282
2022 Julio	1185	426	1611

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