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pero la respuesta no est&#225; clara&#46; Este art&#237;culo toma como hoja de ruta el modelo de prevenci&#243;n del suicidio promovido por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que propone combinar acciones de prevenci&#243;n universal&#44; selectiva e indicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; un s&#243;lido sistema de vigilancia y una estrategia de prevenci&#243;n del suicidio en cada territorio&#44; y realiza una revisi&#243;n no exhaustiva de la evidencia que respalda las propuestas de intervenci&#243;n incluidas&#44; repasa a modo de ejemplo algunas iniciativas destacadas y reflexiona sobre el desarrollo de esta propuesta en nuestro pa&#237;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del art&#237;culo se han consultado webs de instituciones y centros de documentaci&#243;n de referencia en prevenci&#243;n del suicidio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; as&#237; como la base de datos biom&#233;dica PubMed&#46; Se han identificado y revisado los informes t&#233;cnicos y los art&#237;culos de revisi&#243;n sistem&#225;tica publicados desde 2010&#46; La reflexi&#243;n sobre la situaci&#243;n de la prevenci&#243;n en nuestro pa&#237;s se ha realizado partiendo de la informaci&#243;n recogida en el Centro de Informaci&#243;n y Documentaci&#243;n sobre Prevenci&#243;n del Suicidio de la Fundaci&#243;n Espa&#241;ola para la Prevenci&#243;n del Suicidio&#44; y en una b&#250;squeda en las bases de datos PubMed y Scielo de publicaciones sobre programas de prevenci&#243;n desarrollados en Espa&#241;a desde 2010&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">La prevenci&#243;n indicada o el papel del sistema de salud</span></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el suicidio y el trastorno mental est&#225; bien reconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y tambi&#233;n se ha demostrado que el tratamiento de estas patolog&#237;as suele asociarse con una reducci&#243;n del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Probablemente por ello la prevenci&#243;n del suicidio ha sido liderada por profesionales de la salud mental&#44; lo que ha promovido el desarrollo de modelos preventivos muy centrados en pacientes con trastornos mentales o en aquellos con antecedente reciente de tentativa suicida&#44; que es el factor predictor m&#225;s claro de un futuro suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los modelos desarrollados han sido variados y han tendido a priorizar &#225;reas concretas de la atenci&#243;n con mayor respaldo de la literatura&#44; entre ellas la continuidad de cuidados de pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; uno de los &#225;mbitos en los que el desarrollo de iniciativas ha sido m&#225;s protagonista en Espa&#241;a&#46; El programa ARSUIC &#40;Atenci&#243;n al Riesgo Suicida&#41; es uno de los ejemplos m&#225;s consolidados&#46; De aplicaci&#243;n desde el a&#241;o 2012 en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid&#44; incluye la garant&#237;a de una cita en un recurso de salud mental ambulatorio en un m&#225;ximo de 7 d&#237;as para los pacientes atendidos en un servicio hospitalario o de urgencias por una tentativa&#44; y se ha asociado a una reducci&#243;n en el riesgo de reintento a 12 meses del 24&#37; en un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otro ejemplo destacado es el <span class="elsevierStyleItalic">Codi Risc Suicidi</span> de Catalu&#241;a&#44; iniciativa de alcance auton&#243;mico desde 2016&#44; que pretende mejorar la atenci&#243;n al paciente de riesgo a trav&#233;s de protocolos homog&#233;neos de actuaci&#243;n y derivaci&#243;n entre todos los agentes sanitarios&#44; el seguimiento proactivo durante un tiempo determinado y un sistema de informaci&#243;n electr&#243;nico que facilita la coordinaci&#243;n entre profesionales y el registro de casos&#46; El sistema ha atendido a m&#225;s de 9000 personas y se encuentra en fase de evaluaci&#243;n de resultados &#40;Alonso J&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso IASP&#46; Derry&#44; 2019&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas propuestas&#44; m&#225;s bien focalizadas en la continuidad de los cuidados&#44; contrastan con algunos modelos de origen anglosaj&#243;n que plantean mejoras asistenciales de mayor alcance y que se justifican en las numerosas y variadas lagunas identificadas en la atenci&#243;n al paciente de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Un primer enfoque fue desarrollado en el Reino Unido tras d&#233;cadas de investigaci&#243;n sobre el suicidio en pacientes de los servicios de salud mental&#44; e incide en la importancia de factores generales de funcionamiento de los servicios&#46; Seg&#250;n estos estudios&#44; los servicios que hab&#237;an incorporado ciertas recomendaciones de la estrategia de prevenci&#243;n de suicido brit&#225;nica y otros cambios en su funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;por ejemplo&#44; revisi&#243;n multidisciplinaria posincidente de casos&#44; disponibilidad de equipos de crisis en la comunidad&#44; disponibilidad de protocolos para patolog&#237;a dual y para la derivaci&#243;n desde psiquiatr&#237;a infanto-juvenil a adultos&#44; y utilizaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para depresi&#243;n&#41; vieron reducidas hasta en un 30&#37; las tasas de suicidio de sus pacientes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> recoge los 10 elementos clave identificados en estos estudios para una atenci&#243;n m&#225;s segura en los servicios de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las iniciativas de mayor inter&#233;s y proyecci&#243;n en la actualidad tiene su origen en los Estados Unidos&#46; En el a&#241;o 2011&#44; la National Alliance for Suicide Prevention &#40;NASP&#41; identific&#243; tres elementos comunes en los programas de prevenci&#243;n del suicidio desde el sistema sanitario m&#225;s exitosos&#44; definiendo as&#237; los pilares del modelo <span class="elsevierStyleItalic">Zero Suicide&#44;</span> cuyo desarrollo se producir&#237;a en los a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#58; 1&#41; abordaje de la conducta suicida como un s&#237;ndrome independiente&#44; con identificaci&#243;n y tratamiento espec&#237;ficos basados en la evidencia&#59; 2&#41; aproximaci&#243;n sistem&#225;tica al problema&#44; con protocolizaci&#243;n de todas las fases del proceso asistencial &#40;cribado&#44; evaluaci&#243;n&#44; tratamiento&#44; apoyo en las transiciones&#44; etc&#46;&#41;&#59; y 3&#41; fomento de la cultura de la seguridad en la organizaci&#243;n&#44; con est&#225;ndares muy exigentes y enfoque proactivo&#46; Desde su nacimiento&#44; el modelo ha logrado implantarse en m&#225;s de 200 organizaciones norteamericanas&#44; con resultados preliminares que muestran reducciones de hasta el 65&#37; en la conducta suicida de los pacientes atendidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el a&#241;o 2015&#44; este modelo fue reconocido por la Asociaci&#243;n Internacional de Prevenci&#243;n del Suicidio e inici&#243; su expansi&#243;n internacional&#46; En la actualidad est&#225; presente en pa&#237;ses como el Reino Unido&#44; Holanda&#44; Canad&#225; y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y de forma incipiente tambi&#233;n en Espa&#241;a &#40;Gabilondo A&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso Nacional de Psiquiatr&#237;a&#46; Bilbao&#44; 2019&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del papel indiscutible de los servicios de salud mental&#44; otro aspecto prioritario&#44; pero m&#225;s relegado&#44; es la implicaci&#243;n de otras especialidades&#44; porque la evidencia muestra que muchas de las personas que se suicidan son frecuentadoras del sistema de salud&#44; pero no tanto de los servicios de psiquiatr&#237;a&#46; &#218;nicamente en torno a un 30-40&#37; habr&#237;a consultado con dichos servicios en los meses previos a la muerte&#44; mientras que son bastante m&#225;s habituales las consultas en otras especialidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La alta prevalencia de enfermedades f&#237;sicas en estas personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> podr&#237;a explicar en parte este hecho&#44; pero tambi&#233;n la desinformaci&#243;n y el estigma que rodea al trastorno mental y que retrasa la detecci&#243;n del riesgo o su comunicaci&#243;n por parte del paciente&#44; lo que hace de la proactividad en la b&#250;squeda del riesgo un elemento crucial&#46; El papel de la atenci&#243;n primaria es bien conocido y cuenta con el respaldo de estudios que demuestran la eficacia de la sensibilizaci&#243;n y de la capacitaci&#243;n de estos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os comienza a conocerse tambi&#233;n el potencial de las urgencias hospitalarias en la prevenci&#243;n del suicidio&#44; entorno donde se han detectado porcentajes elevados de pacientes con riesgo silente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El Modelo de Atenci&#243;n Est&#225;ndar para la prevenci&#243;n del suicidio desde el sistema sanitario publicado recientemente por la NASP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> considera a la atenci&#243;n primaria&#44; las urgencias y la salud mental entornos clave en la prevenci&#243;n&#44; y propone para los dos primeros un enfoque proactivo con cribados sistem&#225;ticos en grupos de riesgo y uso de intervenciones &#171;breves&#187; &#40;planes de seguridad&#44; consejos sobre acceso a medios letales o contactos breves tras el alta&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume el modelo recomendado para los servicios de salud mental&#46; En Espa&#241;a&#44; la incorporaci&#243;n de los profesionales de atenci&#243;n primaria y de urgencias en los protocolos asistenciales para el riesgo de suicidio es ya un hecho frecuente&#44; pero todav&#237;a no se observa una apuesta clara por la proactividad en la detecci&#243;n del riesgo o la intervenci&#243;n m&#225;s all&#225; de la derivaci&#243;n a salud mental&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir este apartado es necesario considerar otros aspectos m&#225;s transversales del funcionamiento del sistema sanitario de desarrollo todav&#237;a escaso en la mayor parte de los pa&#237;ses&#44; incluido el nuestro&#46; Tal como recuerda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la prevenci&#243;n del suicidio debe situarse entre los &#171;objetivos centrales del sistema de salud&#187;&#44; y para ello debe incluirse en aspectos clave de su funcionamiento&#44; como los programas de formaci&#243;n o los indicadores de mejora continua de la calidad&#46; La Estrategia de Prevenci&#243;n del Suicidio de los Estados Unidos de 2012 fue una de las primeras en asumir este enfoque y ha sido clave en algunos avances del pa&#237;s&#46; Al menos el 20&#37; de los Estados norteamericanos poseen ya normativas que obligan a la formaci&#243;n en prevenci&#243;n del suicidio de los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y la Joint Commission americana&#44; una de sus principales agencias de acreditaci&#243;n sanitaria&#44; ha redefinido recientemente los criterios de evaluaci&#243;n de los objetivos nacionales de seguridad del paciente y las alertas por eventos centinela para incorporar a todas las organizaciones sanitarias en la prevenci&#243;n del suicidio&#44; y no solo a las unidades de ingreso psiqui&#225;trico como ocurr&#237;a inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n selectiva y universal&#44; la acci&#243;n desde la comunidad y para toda la sociedad</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su importancia&#44; los enfoques centrados en el sistema sanitario tienen un impacto limitado en las tasas de suicidio y es necesario ampliar el foco para obtener mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seg&#250;n afirma el Teorema de Rose&#44; la mayor&#237;a de los casos de un evento de salud suelen producirse en el grupo mayoritario de personas con riesgo bajo o medio&#44; y no en el de aquellas con riesgo alto&#59; por ello&#44; puede resultar m&#225;s eficaz reducir el riesgo medio de toda una poblaci&#243;n que centrarse en las personas de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este teorema est&#225; en la base del modelo que promueve la OMS y que defiende la necesidad de incidir sobre los factores de vulnerabilidad al suicidio m&#225;s extendidos&#44; que son de tipo socioecon&#243;mico &#40;por ejemplo&#44; problemas econ&#243;micos&#44; laborales o legales&#44; conflictividad familiar y de pareja&#44; o p&#233;rdida de seres queridos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Este tipo de intervenciones suelen tener su desarrollo en la &#171;comunidad&#187; o para toda la sociedad&#44; y abarcan acciones dirigidas a sensibilizar e informar&#44; identificar a las personas en riesgo&#44; reforzar los recursos de ayuda y potenciar la seguridad en el entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su evaluaci&#243;n es de mayor complejidad y la evidencia disponible es todav&#237;a menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si bien algunos estudios recientes las apoyan con cierta rotundidad&#59; por ejemplo&#44; un metaan&#225;lisis que las consider&#243; el segundo grupo de intervenciones m&#225;s eficaces para prevenir el suicidio&#44; demostrando tama&#241;os de efecto grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; u otro estudio de revisi&#243;n que les atribuy&#243; un potencial para reducir los suicidios en m&#225;s del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n del acceso a medios letales es la intervenci&#243;n con una evidencia m&#225;s clara en prevenci&#243;n del suicidio&#44; habiendo demostrado reducciones de hasta el 85&#37; en los suicidios con m&#233;todos concretos y sin evidencia de un efecto de sustituci&#243;n significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Incluye la protecci&#243;n de lugares p&#250;blicos de alto riesgo&#44; la restricci&#243;n del acceso a armas de fuego y medidas para dificultar el acopio de f&#225;rmacos&#44; entre otros&#46; El proyecto OSPI&#44; una de las iniciativas recientes de mayor alcance&#44; pretendi&#243; restringir el acceso a medios letales en ciudades de cuatro pa&#237;ses europeos&#46; Las dificultades del proyecto para cumplir sus objetivos pusieron de relieve la complejidad de estas medidas&#44; por depender de sectores muy ajenos a la salud p&#250;blica y por requerir informaci&#243;n precisa sobre los m&#233;todos y los lugares de mayor riesgo en cada territorio&#44; muchas veces ausente en las estad&#237;sticas habituales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la restricci&#243;n en la disponibilidad de bebidas alcoh&#243;licas por medio de pol&#237;ticas p&#250;blicas se ha asociado tambi&#233;n a reducciones en las tasas de suicidio en varios pa&#237;ses&#46; Dichas medidas&#44; que tendr&#237;an un mayor impacto en los hombres&#44; incluyen los impuestos sobre su consumo&#44; el establecimiento de una edad m&#237;nima de consumo o la regulaci&#243;n del n&#250;mero de locales de venta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra intervenci&#243;n ampliamente respaldada son los programas escolares dirigidos a sensibilizar e informar sobre salud mental y suicidio al alumnado y al profesorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El proyecto Seyle&#44; uno de los programas m&#225;s ambiciosos hasta la fecha&#44; se desarroll&#243; en 168 centros de 12 pa&#237;ses europeos&#44; entre ellos el nuestro&#44; y demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de los intentos y de la ideaci&#243;n suicida tras una intervenci&#243;n psicoeducativa para estudiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de &#171;agentes sociales&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gatekeepers</span> en ingl&#233;s&#41; es una de las intervenciones comunitarias m&#225;s extendidas&#46; Su objetivo es capacitar a personas en contacto habitual con colectivos vulnerables &#40;trabajadores sociales&#44; polic&#237;as&#44; farmac&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; para identificar personas en riesgo&#44; darles una primera ayuda y derivarlas a recursos especializados&#46; La existencia de diferentes enfoques y modelos &#40;ASIST&#44; QPR&#44; SafeTalk&#44; etc&#46;&#41; ha dificultado su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; si bien hay cierto consenso en cuanto a sus efectos positivos en el conocimiento o las actitudes de las personas formadas&#44; y se considera &#250;til siempre que se acompa&#241;e de v&#237;as de derivaci&#243;n claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Esta formaci&#243;n ya es obligatoria en algunos pa&#237;ses para ciertos profesionales&#44; como los farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; probablemente la principal barrera para la prevenci&#243;n es de tipo cultural y parte del estigma y del desconocimiento que rodea al fen&#243;meno&#44; lo que dificulta la petici&#243;n de ayuda o la posibilidad de ofrecerla desde el entorno&#46; La evidencia en favor del uso de campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n e informaci&#243;n es incipiente&#44; pero se ha demostrado un impacto en el conocimiento&#44; la sensibilizaci&#243;n social y las actitudes hacia el problema&#44; adem&#225;s de existir cierta evidencia sobre su efecto en las tasas de conducta suicida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46; Las campa&#241;as m&#225;s eficaces parecen ser aquellas que combinan varios medios de comunicaci&#243;n&#44; se centran en poblaciones espec&#237;ficas y adaptan el mensaje al p&#250;blico objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunas de las iniciativas m&#225;s recientes&#44; como la brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">Small talk save lives</span> o la norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">&#35;BeThe1To&#44;</span> apelan al papel de la ciudadan&#237;a en la prevenci&#243;n&#46; En otros casos se han empleado testimonios en primera persona para animar a las personas en riesgo a pedir ayuda&#44; como es el caso de la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Portavoces antiestigma</span> de la catalana <span class="elsevierStyleItalic">Obertament</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de hacer frente al estigma y la desinformaci&#243;n es el trabajo con los profesionales de los medios a trav&#233;s de gu&#237;as de estilo o acciones de sensibilizaci&#243;n que ayudar&#237;an a prevenir enfoques medi&#225;ticos inadecuados&#44; de impacto demostrado en grupos vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n comienzan a estar disponibles materiales espec&#237;ficos para profesionales del cine y la televisi&#243;n con recomendaciones para la producci&#243;n de productos de entretenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este tipo de medidas en Espa&#241;a parece ser todav&#237;a escaso&#46; A diferencia de la documentaci&#243;n relativamente numerosa&#44; en forma de estudios&#44; protocolos asistenciales&#44; gu&#237;as de actuaci&#243;n o similares&#44; describiendo intervenciones desde el &#225;mbito sanitario&#44; la presencia de actividades preventivas desde la comunidad o para toda la sociedad es mucho menor&#44; y se corresponde habitualmente con experiencias concretas que no han sido sistematizadas ni incorporadas en las pr&#225;cticas o los protocolos habituales&#44; lo que refleja la probable ausencia de una apuesta convencida por este abordaje&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleBold">Los programas multicomponente y la acci&#243;n liderada a nivel local</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza compleja del fen&#243;meno suicida ha estimulado el desarrollo de intervenciones multicomponente y multinivel que facilitan la aplicaci&#243;n simult&#225;nea y coordinada de acciones en un mismo territorio&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; dichos enfoques han demostrado una mayor eficacia que las intervenciones aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; con tama&#241;os de efecto mayores cuanto mayor n&#250;mero de niveles implicados&#44; existiendo tambi&#233;n evidencias indirectas de sinergia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los ejemplos m&#225;s destacados es el modelo EAAD &#40;European Alliance Against Depression&#41;&#44; probablemente el m&#225;s implementado y mejor evaluado en Europa&#44; y presente en m&#225;s de 100 regiones&#46; El programa fue desarrollado en Alemania e incluye un conjunto de intervenciones para adaptar en cada regi&#243;n&#58; campa&#241;a de sensibilizaci&#243;n ciudadana&#44; formaci&#243;n de agentes sociales y profesionales sanitarios&#44; e intervenci&#243;n educativa con familiares y pacientes&#46; Una primera evaluaci&#243;n de su aplicaci&#243;n en Nuremberg demostr&#243; reducciones en la conducta suicida de hasta el 24&#37; a lo largo de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El programa se aplic&#243; tambi&#233;n en Barcelona y Sabadell&#44; y demostr&#243; un impacto positivo en las tasas de reintento de suicidio e ingreso psiqui&#225;trico de pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; tambi&#233;n existen experiencias piloto en otras provincias&#44; como Gipuzkoa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n simult&#225;nea y coordinada de medidas en una regi&#243;n concreta supone una apuesta por la integralidad y es el modelo seleccionado por algunos pa&#237;ses que han comenzado a traspasar el liderazgo de la prevenci&#243;n a los gobiernos locales&#44; a los que se encarga el dise&#241;o y la aplicaci&#243;n de planes propios con el apoyo de organismos nacionales&#46; Es el caso de Jap&#243;n&#44; Inglaterra y Escocia&#44; que han incorporado este enfoque en sus estrategias nacionales y que ya disponen de multitud de planes locales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleBold">El papel de los sistemas de informaci&#243;n</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la prevenci&#243;n de un fen&#243;meno tan complejo no puede realizarse sin un sistema de informaci&#243;n que oriente sobre sus particularidades en cada territorio&#44; y que permita identificar precozmente cambios relevantes y estudiar el impacto de las intervenciones&#46; Por ello&#44; los sistemas de informaci&#243;n de calidad&#44; integrados y &#225;giles&#44; son otro de los elementos clave reconocidos por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los pa&#237;ses que disponen de sistemas de vigilancia espec&#237;ficos y detallados sobre el suicidio&#44; y lo m&#225;s habitual son los sistemas basados en registros de mortalidad gen&#233;ricos cuya utilidad para la vigilancia del suicidio es limitada&#46; As&#237; ocurre en nuestro pa&#237;s&#44; donde la escasez de variables incluidas suele relegar el conocimiento de ciertos aspectos relevantes de los perfiles de riesgo a la realizaci&#243;n de estudios espec&#237;ficos&#44; y el retraso en la disponibilidad de los datos impide sistematizar actuaciones que requieren cierta inmediatez&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito una baja fiabilidad y discrepancias entre registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os comienzan a desarrollarse iniciativas para superar estas limitaciones&#46; Pa&#237;ses como Irlanda&#44; el Reino Unido y Australia est&#225;n trabajando en el desarrollo de registros de suicidios &#171;en tiempo real&#187;&#44; que comienzan a posibilitar intervenciones precoces ante <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> suicidas &#40;Arensman E&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso IASP&#46; Derry&#44; 2019&#41;&#44; y hay experiencias con procedimientos de recogida forense sistem&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de informaci&#243;n detallada sobre cada suicidio que est&#225;n permitiendo mejorar el conocimiento sobre los perfiles de riesgo en las zonas de aplicaci&#243;n &#40;Repp KK&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; CSTE Annual Conference&#46; Boise&#44; USA&#44; 2017&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros ejemplos de inter&#233;s son la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">online</span><span class="elsevierStyleItalic">Suicide Prevention Profiles</span>&#44; desarrollada en Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; que ofrece informaci&#243;n sobre el suicidio y variables relacionadas en diferentes regiones de Inglaterra&#44; y posibilita elaborar perfiles seg&#250;n el inter&#233;s del usuario&#44; o el prometedor <span class="elsevierStyleItalic">Suicide Prevention Intelligence System</span> australiano&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleBold">Las estrategias regionales de prevenci&#243;n del suicidio</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; es necesario referirse al uso de estrategias regionales de prevenci&#243;n del suicidio&#46; No existe unanimidad sobre su efecto en las tasas de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque se reconoce su utilidad para definir prioridades y coordinar o movilizar recursos&#44; adem&#225;s de hacer p&#250;blico el compromiso de las instituciones&#44; y por ello&#44; seg&#250;n la OMS&#44; es otro de los aspectos fundamentales en la lucha contra el suicidio&#46; Esta estrategia deber&#237;a incorporar la multisectorialidad necesaria para una acci&#243;n eficaz e incluir un conjunto de medidas suficientemente contrastadas de prevenci&#243;n&#44; &#171;posvenci&#243;n&#187; y vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; as&#237; como un plan de despliegue y evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de las perspectivas de g&#233;nero y de edad&#44; que tienen en cuenta las especificidades del fen&#243;meno suicida en cada sexo y grupo de edad&#44; es otro aspecto fundamental&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; al menos un 30&#37; de los pa&#237;ses de renta alta y media-alta cuentan con una estrategia nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; a falta de una estrategia conjunta para el Sistema Nacional de Salud&#44; son varias las comunidades que han elaborado planes&#44; estrategias o documentos marco con una propuesta global de actuaci&#243;n&#44; si bien el grado de implementaci&#243;n es variable&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recorrido realizado nos ha permitido acercarnos a la complejidad y a los m&#250;ltiples retos que supone el trabajo de prevenci&#243;n del suicidio&#44; as&#237; como a las numerosas lagunas todav&#237;a existentes en el conocimiento en torno a la prevenci&#243;n del suicidio&#44; muchas de las cuales tienen que ver con la dificultad que conlleva su evaluaci&#243;n &#40;bajas tasas de referencia&#44; complejidad y heterogeneidad de las intervenciones&#44; largo tiempo necesario para observar cambios relevantes&#44; etc&#46;&#41;&#44; lo que convierte a esta disciplina en un reto &#40;tambi&#233;n&#41; desde el punto de vista de la evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; La evidencia en favor de la prevenci&#243;n indicada parece ser m&#225;s s&#243;lida&#44; y ello convierte al sistema sanitario en un &#225;mbito clave&#44; pero sentar r&#225;pido al paciente de riesgo ante un especialista parece ser solo un primer paso para alcanzar todo su potencial&#46; La experiencia en otros pa&#237;ses nos invita a explorar el impacto de mejoras m&#225;s ambiciosas en la atenci&#243;n al riesgo&#44; por ejemplo con protocolos que cubran todo el proceso asistencial&#44; incorporen a otros especialistas y asuman la proactividad como un principio fundamental&#44; y combinarlo con mejoras en el funcionamiento general de los servicios de salud mental y del sistema de salud en su conjunto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso de los factores socioecon&#243;micos o culturales obliga a trabajar tambi&#233;n desde una perspectiva no sanitaria&#46; La evidencia disponible es menor&#44; pero parece apoyar el despliegue de intervenciones dirigidas a sensibilizar y formar a agentes clave comunitarios &#40;incluyendo a los medios&#41;&#44; el sistema educativo y la ciudadan&#237;a en su conjunto&#46; Todo ello con el apoyo de un sistema de vigilancia que permita ser m&#225;s r&#225;pidos y precisos para monitorizar el fen&#243;meno y conocer los m&#233;todos y lugares de riesgo&#44; sobre los que tambi&#233;n se deber&#237;a actuar&#46; Estas son &#225;reas en las que queda un camino m&#225;s largo por recorrer&#44; tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; probablemente debido a su complejidad y a la necesidad de implicar a sectores ajenos a la salud&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integralidad y la coordinaci&#243;n son otras de las ideas clave que hay que tener en cuenta&#44; as&#237; como el papel de lo local para hacerlo posible&#44; adaptando&#44; desplegando y coordinando un conjunto de acciones eficaces&#46; Est&#225; en nuestra mano aprovechar la exitosa&#44; aunque limitada&#44; experiencia del EAAD en Espa&#241;a para incorporar este enfoque e intentar extenderlo en nuestro territorio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta de por d&#243;nde empezar sigue siendo dif&#237;cil de responder&#46; Elaborar una estrategia&#44; plan o similar podr&#237;a ser un buen primer paso para disponer de un diagn&#243;stico de la situaci&#243;n&#44; identificar prioridades y recursos necesarios&#44; y quiz&#225; m&#225;s importante&#44; posicionar mejor el tema en la agenda p&#250;blica&#46; La estrategia deber&#237;a tener en cuenta los recursos ya existentes para colectivos con vulnerabilidades socioecon&#243;micas y trabajar para incorporar en ellos la mirada de la prevenci&#243;n del suicidio como una apuesta por su viabilidad y eficiencia&#46; Analizar la aplicabilidad en Espa&#241;a de intervenciones que funcionan bien en culturas y modelos asistenciales diferentes&#44; y realizar los ajustes pertinentes&#44; es tambi&#233;n un aspecto prioritario&#46; Por otro lado&#44; ser&#237;a aconsejable colocar el problema en el foco de la salud p&#250;blica y no &#250;nicamente de la psiquiatr&#237;a&#44; lo que ayudar&#237;a a conseguir la necesaria visi&#243;n transversal y la implicaci&#243;n de sectores ajenos a la salud mental&#46; Por &#250;ltimo&#44; disponer de una estrategia de prevenci&#243;n del suicidio conjunta para todo el Sistema Nacional de Salud podr&#237;a servir de est&#237;mulo y gu&#237;a&#44; en especial para aquellas comunidades m&#225;s retrasadas en esta compleja tarea&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Gabilondo es la &#250;nica autora del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de prevenci&#243;n</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Universal</span>Afecta a toda la poblaci&#243;n&#44; independientemente del riesgo de suicidio que pudiera tener cada persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n de acceso a medios letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n e informaci&#243;nFormaci&#243;n de profesionales de los mediosPol&#237;ticas para reducir el consumo de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;cil acceso a medios letalesEstigma&#44; desinformaci&#243;n sobre el suicidio y el trastorno mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Selectiva</span>Se dirige a colectivos con ciertas caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; biol&#243;gicas o psicol&#243;gicas que incrementan el riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Programas escolares de educaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n sobre salud mental y suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Formaci&#243;n de agentes socialesL&#237;neas telef&#243;nicas de ayuda para personas en situaci&#243;n de crisis suicidaProgramas de prevenci&#243;n&#44; &#225;mbito laboral &#40;profesiones de riesgo&#41;Programas de prevenci&#243;n&#44; prisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comunidad&#44;interpersonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Soledad&#44; aislamiento&#44; discriminaci&#243;nProblemas de relaci&#243;n&#44; p&#233;rdidasProblemas econ&#243;micos&#44; laboralesVictimizaci&#243;n&#44; trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicada</span>Se dirige a individuos concretos altamente vulnerables por presentar ciertos s&#237;ntomas-signos de riesgo suicida o una enfermedad altamente asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n y tratamiento de la conducta suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; psicoterapias espec&#237;ficas&#44; continuidad de cuidados y seguimiento tras tentativa&#41;Evaluaci&#243;n y tratamiento de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tratamiento de la depresi&#243;n&#44; formaci&#243;n de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; cribado de riesgo en atenci&#243;n primaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tentativa suicida previaTrastorno mentalUso perjudicial de alcoholEnfermedad f&#237;sica grave&#44; dolorosa&#44; discapacidadAntecedente familiar de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Link&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multinacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suicide Prevention&#44; World Health Organization&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.who.int/health-topics/suicide">https&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;health-topics&#47;suicide&#35;tab&#61;tab&#95;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">WHO MiNDbank&#44; World Health Organization&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="https://www.who.int/mental_health/mindbank/en/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;mental&#95;health&#47;mindbank&#47;en&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centro de informaci&#243;n y documentaci&#243;n sobre prevenci&#243;n del suicidio en Espa&#241;a&#44; Fundaci&#243;n Espa&#241;ola para la Prevenci&#243;n del Suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="https://www.fsme.es/centro-de-documentaci%26oacute;n-sobre-conducta-suicida/programas-de-prevencion/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;fsme&#46;es&#47;centro-de-documentaci&#243;n-sobre-conducta-suicida&#47;programas-de-prevencion&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Resto de Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Suicide Prevention Alliance&#44; United Kingdom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">National Office for Suicide Prevention&#44; Health Service Executive of Ireland&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness&#44; University of Manchester&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="https://sites.manchester.ac.uk/ncish/">https&#58;&#47;&#47;sites&#46;manchester&#46;ac&#46;uk&#47;ncish&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estados Unidos y Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suicide Prevention Resource Centre&#44; Education Development Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Centers for Disease Control and Prevention&#44; US Department of Health&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0040" href="https://www.cdc.gov/violenceprevention/suicide/index.html">https&#58;&#47;&#47;www&#46;cdc&#46;gov&#47;violenceprevention&#47;suicide&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Action Alliance for Suicide Prevention&#44; Substance Abuse and Mental Health Services Administration &#40;SAMHSA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0045" href="https://theactionalliance.org/">https&#58;&#47;&#47;theactionalliance&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Zero Suicide Initiative&#44; Education Development Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="https://zerosuicide.edc.org/">https&#58;&#47;&#47;zerosuicide&#46;edc&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Centre for Suicide Prevention&#44; Canadian Mental Health Association&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suicide Prevention Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Black Dog Institute&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Mejorar la seguridad de los hospitales&#58; eliminar puntos de ligadura&#44; reducci&#243;n de fugas&#44; observaci&#243;n especializada del paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Gesti&#243;n de riesgos individualizada&#44; sin listas de comprobaciones de rutina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Planificaci&#243;n del cuidado y seguimiento temprano tras el alta hospitalaria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Evitar ingresos &#171;fuera de &#225;rea&#187; para pacientes agudos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Equipos de resoluci&#243;n de crisis y tratamiento en el hogar las 24 horas del d&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Equipos de extensi&#243;n comunitaria para apoyar a pacientes que pierden contacto con los servicios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Servicios especializados para trastornos por uso de sustancias y patolog&#237;a dual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Revisi&#243;n multidisciplinaria de suicidios&#44; con participaci&#243;n de la familia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Implementaci&#243;n de la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica NICE de depresi&#243;n y suicidio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Baja rotaci&#243;n del personal no m&#233;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Evaluar el riesgo con una herramienta estandarizada y clasificar seg&#250;n el nivel de riesgo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;Realizar un plan de seguridad personalizado en la primera visita y revisarlo en cada visita&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;Realizar evaluaci&#243;n y consejo sobre acceso a medios letales&#44; con la participaci&#243;n de familiares&#44; y revisarlo en cada visita&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;Se recomienda ofrecer tratamientos espec&#237;ficos para el riesgo de suicidio&#44; preferiblemente terapia cognitiva de prevenci&#243;n de suicidio&#44; terapia dial&#233;ctico-conductual&#44; terapia CAMS o terapia cognitivo-conductual breve&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Realizar contactos breves con el paciente en las transiciones o inasistencias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informe SESPAS
Prevención del suicidio, revisión del modelo OMS y reflexión sobre su desarrollo en España. Informe SESPAS 2020
Suicide prevention, review of the WHO model and reflection on its development in Spain. SESPAS Report 2020
Andrea Gabilondo
Red de Salud Mental de Gipuzkoa, Osakidetza; Centro de Investigación Biomédica Biodonostia, San Sebastián, España
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pero la respuesta no est&#225; clara&#46; Este art&#237;culo toma como hoja de ruta el modelo de prevenci&#243;n del suicidio promovido por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que propone combinar acciones de prevenci&#243;n universal&#44; selectiva e indicada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; un s&#243;lido sistema de vigilancia y una estrategia de prevenci&#243;n del suicidio en cada territorio&#44; y realiza una revisi&#243;n no exhaustiva de la evidencia que respalda las propuestas de intervenci&#243;n incluidas&#44; repasa a modo de ejemplo algunas iniciativas destacadas y reflexiona sobre el desarrollo de esta propuesta en nuestro pa&#237;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del art&#237;culo se han consultado webs de instituciones y centros de documentaci&#243;n de referencia en prevenci&#243;n del suicidio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; as&#237; como la base de datos biom&#233;dica PubMed&#46; Se han identificado y revisado los informes t&#233;cnicos y los art&#237;culos de revisi&#243;n sistem&#225;tica publicados desde 2010&#46; La reflexi&#243;n sobre la situaci&#243;n de la prevenci&#243;n en nuestro pa&#237;s se ha realizado partiendo de la informaci&#243;n recogida en el Centro de Informaci&#243;n y Documentaci&#243;n sobre Prevenci&#243;n del Suicidio de la Fundaci&#243;n Espa&#241;ola para la Prevenci&#243;n del Suicidio&#44; y en una b&#250;squeda en las bases de datos PubMed y Scielo de publicaciones sobre programas de prevenci&#243;n desarrollados en Espa&#241;a desde 2010&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030"><span class="elsevierStyleBold">La prevenci&#243;n indicada o el papel del sistema de salud</span></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el suicidio y el trastorno mental est&#225; bien reconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y tambi&#233;n se ha demostrado que el tratamiento de estas patolog&#237;as suele asociarse con una reducci&#243;n del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Probablemente por ello la prevenci&#243;n del suicidio ha sido liderada por profesionales de la salud mental&#44; lo que ha promovido el desarrollo de modelos preventivos muy centrados en pacientes con trastornos mentales o en aquellos con antecedente reciente de tentativa suicida&#44; que es el factor predictor m&#225;s claro de un futuro suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los modelos desarrollados han sido variados y han tendido a priorizar &#225;reas concretas de la atenci&#243;n con mayor respaldo de la literatura&#44; entre ellas la continuidad de cuidados de pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; uno de los &#225;mbitos en los que el desarrollo de iniciativas ha sido m&#225;s protagonista en Espa&#241;a&#46; El programa ARSUIC &#40;Atenci&#243;n al Riesgo Suicida&#41; es uno de los ejemplos m&#225;s consolidados&#46; De aplicaci&#243;n desde el a&#241;o 2012 en todos los hospitales de la Comunidad de Madrid&#44; incluye la garant&#237;a de una cita en un recurso de salud mental ambulatorio en un m&#225;ximo de 7 d&#237;as para los pacientes atendidos en un servicio hospitalario o de urgencias por una tentativa&#44; y se ha asociado a una reducci&#243;n en el riesgo de reintento a 12 meses del 24&#37; en un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otro ejemplo destacado es el <span class="elsevierStyleItalic">Codi Risc Suicidi</span> de Catalu&#241;a&#44; iniciativa de alcance auton&#243;mico desde 2016&#44; que pretende mejorar la atenci&#243;n al paciente de riesgo a trav&#233;s de protocolos homog&#233;neos de actuaci&#243;n y derivaci&#243;n entre todos los agentes sanitarios&#44; el seguimiento proactivo durante un tiempo determinado y un sistema de informaci&#243;n electr&#243;nico que facilita la coordinaci&#243;n entre profesionales y el registro de casos&#46; El sistema ha atendido a m&#225;s de 9000 personas y se encuentra en fase de evaluaci&#243;n de resultados &#40;Alonso J&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso IASP&#46; Derry&#44; 2019&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas propuestas&#44; m&#225;s bien focalizadas en la continuidad de los cuidados&#44; contrastan con algunos modelos de origen anglosaj&#243;n que plantean mejoras asistenciales de mayor alcance y que se justifican en las numerosas y variadas lagunas identificadas en la atenci&#243;n al paciente de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Un primer enfoque fue desarrollado en el Reino Unido tras d&#233;cadas de investigaci&#243;n sobre el suicidio en pacientes de los servicios de salud mental&#44; e incide en la importancia de factores generales de funcionamiento de los servicios&#46; Seg&#250;n estos estudios&#44; los servicios que hab&#237;an incorporado ciertas recomendaciones de la estrategia de prevenci&#243;n de suicido brit&#225;nica y otros cambios en su funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;por ejemplo&#44; revisi&#243;n multidisciplinaria posincidente de casos&#44; disponibilidad de equipos de crisis en la comunidad&#44; disponibilidad de protocolos para patolog&#237;a dual y para la derivaci&#243;n desde psiquiatr&#237;a infanto-juvenil a adultos&#44; y utilizaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para depresi&#243;n&#41; vieron reducidas hasta en un 30&#37; las tasas de suicidio de sus pacientes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> recoge los 10 elementos clave identificados en estos estudios para una atenci&#243;n m&#225;s segura en los servicios de salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las iniciativas de mayor inter&#233;s y proyecci&#243;n en la actualidad tiene su origen en los Estados Unidos&#46; En el a&#241;o 2011&#44; la National Alliance for Suicide Prevention &#40;NASP&#41; identific&#243; tres elementos comunes en los programas de prevenci&#243;n del suicidio desde el sistema sanitario m&#225;s exitosos&#44; definiendo as&#237; los pilares del modelo <span class="elsevierStyleItalic">Zero Suicide&#44;</span> cuyo desarrollo se producir&#237;a en los a&#241;os siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#58; 1&#41; abordaje de la conducta suicida como un s&#237;ndrome independiente&#44; con identificaci&#243;n y tratamiento espec&#237;ficos basados en la evidencia&#59; 2&#41; aproximaci&#243;n sistem&#225;tica al problema&#44; con protocolizaci&#243;n de todas las fases del proceso asistencial &#40;cribado&#44; evaluaci&#243;n&#44; tratamiento&#44; apoyo en las transiciones&#44; etc&#46;&#41;&#59; y 3&#41; fomento de la cultura de la seguridad en la organizaci&#243;n&#44; con est&#225;ndares muy exigentes y enfoque proactivo&#46; Desde su nacimiento&#44; el modelo ha logrado implantarse en m&#225;s de 200 organizaciones norteamericanas&#44; con resultados preliminares que muestran reducciones de hasta el 65&#37; en la conducta suicida de los pacientes atendidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el a&#241;o 2015&#44; este modelo fue reconocido por la Asociaci&#243;n Internacional de Prevenci&#243;n del Suicidio e inici&#243; su expansi&#243;n internacional&#46; En la actualidad est&#225; presente en pa&#237;ses como el Reino Unido&#44; Holanda&#44; Canad&#225; y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y de forma incipiente tambi&#233;n en Espa&#241;a &#40;Gabilondo A&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso Nacional de Psiquiatr&#237;a&#46; Bilbao&#44; 2019&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del papel indiscutible de los servicios de salud mental&#44; otro aspecto prioritario&#44; pero m&#225;s relegado&#44; es la implicaci&#243;n de otras especialidades&#44; porque la evidencia muestra que muchas de las personas que se suicidan son frecuentadoras del sistema de salud&#44; pero no tanto de los servicios de psiquiatr&#237;a&#46; &#218;nicamente en torno a un 30-40&#37; habr&#237;a consultado con dichos servicios en los meses previos a la muerte&#44; mientras que son bastante m&#225;s habituales las consultas en otras especialidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La alta prevalencia de enfermedades f&#237;sicas en estas personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> podr&#237;a explicar en parte este hecho&#44; pero tambi&#233;n la desinformaci&#243;n y el estigma que rodea al trastorno mental y que retrasa la detecci&#243;n del riesgo o su comunicaci&#243;n por parte del paciente&#44; lo que hace de la proactividad en la b&#250;squeda del riesgo un elemento crucial&#46; El papel de la atenci&#243;n primaria es bien conocido y cuenta con el respaldo de estudios que demuestran la eficacia de la sensibilizaci&#243;n y de la capacitaci&#243;n de estos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os comienza a conocerse tambi&#233;n el potencial de las urgencias hospitalarias en la prevenci&#243;n del suicidio&#44; entorno donde se han detectado porcentajes elevados de pacientes con riesgo silente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El Modelo de Atenci&#243;n Est&#225;ndar para la prevenci&#243;n del suicidio desde el sistema sanitario publicado recientemente por la NASP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> considera a la atenci&#243;n primaria&#44; las urgencias y la salud mental entornos clave en la prevenci&#243;n&#44; y propone para los dos primeros un enfoque proactivo con cribados sistem&#225;ticos en grupos de riesgo y uso de intervenciones &#171;breves&#187; &#40;planes de seguridad&#44; consejos sobre acceso a medios letales o contactos breves tras el alta&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume el modelo recomendado para los servicios de salud mental&#46; En Espa&#241;a&#44; la incorporaci&#243;n de los profesionales de atenci&#243;n primaria y de urgencias en los protocolos asistenciales para el riesgo de suicidio es ya un hecho frecuente&#44; pero todav&#237;a no se observa una apuesta clara por la proactividad en la detecci&#243;n del riesgo o la intervenci&#243;n m&#225;s all&#225; de la derivaci&#243;n a salud mental&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir este apartado es necesario considerar otros aspectos m&#225;s transversales del funcionamiento del sistema sanitario de desarrollo todav&#237;a escaso en la mayor parte de los pa&#237;ses&#44; incluido el nuestro&#46; Tal como recuerda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la prevenci&#243;n del suicidio debe situarse entre los &#171;objetivos centrales del sistema de salud&#187;&#44; y para ello debe incluirse en aspectos clave de su funcionamiento&#44; como los programas de formaci&#243;n o los indicadores de mejora continua de la calidad&#46; La Estrategia de Prevenci&#243;n del Suicidio de los Estados Unidos de 2012 fue una de las primeras en asumir este enfoque y ha sido clave en algunos avances del pa&#237;s&#46; Al menos el 20&#37; de los Estados norteamericanos poseen ya normativas que obligan a la formaci&#243;n en prevenci&#243;n del suicidio de los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y la Joint Commission americana&#44; una de sus principales agencias de acreditaci&#243;n sanitaria&#44; ha redefinido recientemente los criterios de evaluaci&#243;n de los objetivos nacionales de seguridad del paciente y las alertas por eventos centinela para incorporar a todas las organizaciones sanitarias en la prevenci&#243;n del suicidio&#44; y no solo a las unidades de ingreso psiqui&#225;trico como ocurr&#237;a inicialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n selectiva y universal&#44; la acci&#243;n desde la comunidad y para toda la sociedad</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su importancia&#44; los enfoques centrados en el sistema sanitario tienen un impacto limitado en las tasas de suicidio y es necesario ampliar el foco para obtener mejores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seg&#250;n afirma el Teorema de Rose&#44; la mayor&#237;a de los casos de un evento de salud suelen producirse en el grupo mayoritario de personas con riesgo bajo o medio&#44; y no en el de aquellas con riesgo alto&#59; por ello&#44; puede resultar m&#225;s eficaz reducir el riesgo medio de toda una poblaci&#243;n que centrarse en las personas de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Este teorema est&#225; en la base del modelo que promueve la OMS y que defiende la necesidad de incidir sobre los factores de vulnerabilidad al suicidio m&#225;s extendidos&#44; que son de tipo socioecon&#243;mico &#40;por ejemplo&#44; problemas econ&#243;micos&#44; laborales o legales&#44; conflictividad familiar y de pareja&#44; o p&#233;rdida de seres queridos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Este tipo de intervenciones suelen tener su desarrollo en la &#171;comunidad&#187; o para toda la sociedad&#44; y abarcan acciones dirigidas a sensibilizar e informar&#44; identificar a las personas en riesgo&#44; reforzar los recursos de ayuda y potenciar la seguridad en el entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Su evaluaci&#243;n es de mayor complejidad y la evidencia disponible es todav&#237;a menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si bien algunos estudios recientes las apoyan con cierta rotundidad&#59; por ejemplo&#44; un metaan&#225;lisis que las consider&#243; el segundo grupo de intervenciones m&#225;s eficaces para prevenir el suicidio&#44; demostrando tama&#241;os de efecto grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; u otro estudio de revisi&#243;n que les atribuy&#243; un potencial para reducir los suicidios en m&#225;s del 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n del acceso a medios letales es la intervenci&#243;n con una evidencia m&#225;s clara en prevenci&#243;n del suicidio&#44; habiendo demostrado reducciones de hasta el 85&#37; en los suicidios con m&#233;todos concretos y sin evidencia de un efecto de sustituci&#243;n significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Incluye la protecci&#243;n de lugares p&#250;blicos de alto riesgo&#44; la restricci&#243;n del acceso a armas de fuego y medidas para dificultar el acopio de f&#225;rmacos&#44; entre otros&#46; El proyecto OSPI&#44; una de las iniciativas recientes de mayor alcance&#44; pretendi&#243; restringir el acceso a medios letales en ciudades de cuatro pa&#237;ses europeos&#46; Las dificultades del proyecto para cumplir sus objetivos pusieron de relieve la complejidad de estas medidas&#44; por depender de sectores muy ajenos a la salud p&#250;blica y por requerir informaci&#243;n precisa sobre los m&#233;todos y los lugares de mayor riesgo en cada territorio&#44; muchas veces ausente en las estad&#237;sticas habituales&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la restricci&#243;n en la disponibilidad de bebidas alcoh&#243;licas por medio de pol&#237;ticas p&#250;blicas se ha asociado tambi&#233;n a reducciones en las tasas de suicidio en varios pa&#237;ses&#46; Dichas medidas&#44; que tendr&#237;an un mayor impacto en los hombres&#44; incluyen los impuestos sobre su consumo&#44; el establecimiento de una edad m&#237;nima de consumo o la regulaci&#243;n del n&#250;mero de locales de venta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra intervenci&#243;n ampliamente respaldada son los programas escolares dirigidos a sensibilizar e informar sobre salud mental y suicidio al alumnado y al profesorado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El proyecto Seyle&#44; uno de los programas m&#225;s ambiciosos hasta la fecha&#44; se desarroll&#243; en 168 centros de 12 pa&#237;ses europeos&#44; entre ellos el nuestro&#44; y demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de los intentos y de la ideaci&#243;n suicida tras una intervenci&#243;n psicoeducativa para estudiantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de &#171;agentes sociales&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gatekeepers</span> en ingl&#233;s&#41; es una de las intervenciones comunitarias m&#225;s extendidas&#46; Su objetivo es capacitar a personas en contacto habitual con colectivos vulnerables &#40;trabajadores sociales&#44; polic&#237;as&#44; farmac&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; para identificar personas en riesgo&#44; darles una primera ayuda y derivarlas a recursos especializados&#46; La existencia de diferentes enfoques y modelos &#40;ASIST&#44; QPR&#44; SafeTalk&#44; etc&#46;&#41; ha dificultado su evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; si bien hay cierto consenso en cuanto a sus efectos positivos en el conocimiento o las actitudes de las personas formadas&#44; y se considera &#250;til siempre que se acompa&#241;e de v&#237;as de derivaci&#243;n claras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Esta formaci&#243;n ya es obligatoria en algunos pa&#237;ses para ciertos profesionales&#44; como los farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; probablemente la principal barrera para la prevenci&#243;n es de tipo cultural y parte del estigma y del desconocimiento que rodea al fen&#243;meno&#44; lo que dificulta la petici&#243;n de ayuda o la posibilidad de ofrecerla desde el entorno&#46; La evidencia en favor del uso de campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n e informaci&#243;n es incipiente&#44; pero se ha demostrado un impacto en el conocimiento&#44; la sensibilizaci&#243;n social y las actitudes hacia el problema&#44; adem&#225;s de existir cierta evidencia sobre su efecto en las tasas de conducta suicida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46; Las campa&#241;as m&#225;s eficaces parecen ser aquellas que combinan varios medios de comunicaci&#243;n&#44; se centran en poblaciones espec&#237;ficas y adaptan el mensaje al p&#250;blico objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Algunas de las iniciativas m&#225;s recientes&#44; como la brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">Small talk save lives</span> o la norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">&#35;BeThe1To&#44;</span> apelan al papel de la ciudadan&#237;a en la prevenci&#243;n&#46; En otros casos se han empleado testimonios en primera persona para animar a las personas en riesgo a pedir ayuda&#44; como es el caso de la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Portavoces antiestigma</span> de la catalana <span class="elsevierStyleItalic">Obertament</span>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de hacer frente al estigma y la desinformaci&#243;n es el trabajo con los profesionales de los medios a trav&#233;s de gu&#237;as de estilo o acciones de sensibilizaci&#243;n que ayudar&#237;an a prevenir enfoques medi&#225;ticos inadecuados&#44; de impacto demostrado en grupos vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Tambi&#233;n comienzan a estar disponibles materiales espec&#237;ficos para profesionales del cine y la televisi&#243;n con recomendaciones para la producci&#243;n de productos de entretenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de este tipo de medidas en Espa&#241;a parece ser todav&#237;a escaso&#46; A diferencia de la documentaci&#243;n relativamente numerosa&#44; en forma de estudios&#44; protocolos asistenciales&#44; gu&#237;as de actuaci&#243;n o similares&#44; describiendo intervenciones desde el &#225;mbito sanitario&#44; la presencia de actividades preventivas desde la comunidad o para toda la sociedad es mucho menor&#44; y se corresponde habitualmente con experiencias concretas que no han sido sistematizadas ni incorporadas en las pr&#225;cticas o los protocolos habituales&#44; lo que refleja la probable ausencia de una apuesta convencida por este abordaje&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleBold">Los programas multicomponente y la acci&#243;n liderada a nivel local</span></span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza compleja del fen&#243;meno suicida ha estimulado el desarrollo de intervenciones multicomponente y multinivel que facilitan la aplicaci&#243;n simult&#225;nea y coordinada de acciones en un mismo territorio&#46; En un metaan&#225;lisis&#44; dichos enfoques han demostrado una mayor eficacia que las intervenciones aisladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; con tama&#241;os de efecto mayores cuanto mayor n&#250;mero de niveles implicados&#44; existiendo tambi&#233;n evidencias indirectas de sinergia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los ejemplos m&#225;s destacados es el modelo EAAD &#40;European Alliance Against Depression&#41;&#44; probablemente el m&#225;s implementado y mejor evaluado en Europa&#44; y presente en m&#225;s de 100 regiones&#46; El programa fue desarrollado en Alemania e incluye un conjunto de intervenciones para adaptar en cada regi&#243;n&#58; campa&#241;a de sensibilizaci&#243;n ciudadana&#44; formaci&#243;n de agentes sociales y profesionales sanitarios&#44; e intervenci&#243;n educativa con familiares y pacientes&#46; Una primera evaluaci&#243;n de su aplicaci&#243;n en Nuremberg demostr&#243; reducciones en la conducta suicida de hasta el 24&#37; a lo largo de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El programa se aplic&#243; tambi&#233;n en Barcelona y Sabadell&#44; y demostr&#243; un impacto positivo en las tasas de reintento de suicidio e ingreso psiqui&#225;trico de pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; tambi&#233;n existen experiencias piloto en otras provincias&#44; como Gipuzkoa&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n simult&#225;nea y coordinada de medidas en una regi&#243;n concreta supone una apuesta por la integralidad y es el modelo seleccionado por algunos pa&#237;ses que han comenzado a traspasar el liderazgo de la prevenci&#243;n a los gobiernos locales&#44; a los que se encarga el dise&#241;o y la aplicaci&#243;n de planes propios con el apoyo de organismos nacionales&#46; Es el caso de Jap&#243;n&#44; Inglaterra y Escocia&#44; que han incorporado este enfoque en sus estrategias nacionales y que ya disponen de multitud de planes locales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleBold">El papel de los sistemas de informaci&#243;n</span></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que la prevenci&#243;n de un fen&#243;meno tan complejo no puede realizarse sin un sistema de informaci&#243;n que oriente sobre sus particularidades en cada territorio&#44; y que permita identificar precozmente cambios relevantes y estudiar el impacto de las intervenciones&#46; Por ello&#44; los sistemas de informaci&#243;n de calidad&#44; integrados y &#225;giles&#44; son otro de los elementos clave reconocidos por la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los pa&#237;ses que disponen de sistemas de vigilancia espec&#237;ficos y detallados sobre el suicidio&#44; y lo m&#225;s habitual son los sistemas basados en registros de mortalidad gen&#233;ricos cuya utilidad para la vigilancia del suicidio es limitada&#46; As&#237; ocurre en nuestro pa&#237;s&#44; donde la escasez de variables incluidas suele relegar el conocimiento de ciertos aspectos relevantes de los perfiles de riesgo a la realizaci&#243;n de estudios espec&#237;ficos&#44; y el retraso en la disponibilidad de los datos impide sistematizar actuaciones que requieren cierta inmediatez&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito una baja fiabilidad y discrepancias entre registros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os comienzan a desarrollarse iniciativas para superar estas limitaciones&#46; Pa&#237;ses como Irlanda&#44; el Reino Unido y Australia est&#225;n trabajando en el desarrollo de registros de suicidios &#171;en tiempo real&#187;&#44; que comienzan a posibilitar intervenciones precoces ante <span class="elsevierStyleItalic">clusters</span> suicidas &#40;Arensman E&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; Congreso IASP&#46; Derry&#44; 2019&#41;&#44; y hay experiencias con procedimientos de recogida forense sistem&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> de informaci&#243;n detallada sobre cada suicidio que est&#225;n permitiendo mejorar el conocimiento sobre los perfiles de riesgo en las zonas de aplicaci&#243;n &#40;Repp KK&#46; Comunicaci&#243;n personal&#46; CSTE Annual Conference&#46; Boise&#44; USA&#44; 2017&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros ejemplos de inter&#233;s son la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">online</span><span class="elsevierStyleItalic">Suicide Prevention Profiles</span>&#44; desarrollada en Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; que ofrece informaci&#243;n sobre el suicidio y variables relacionadas en diferentes regiones de Inglaterra&#44; y posibilita elaborar perfiles seg&#250;n el inter&#233;s del usuario&#44; o el prometedor <span class="elsevierStyleItalic">Suicide Prevention Intelligence System</span> australiano&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleBold">Las estrategias regionales de prevenci&#243;n del suicidio</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; es necesario referirse al uso de estrategias regionales de prevenci&#243;n del suicidio&#46; No existe unanimidad sobre su efecto en las tasas de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; aunque se reconoce su utilidad para definir prioridades y coordinar o movilizar recursos&#44; adem&#225;s de hacer p&#250;blico el compromiso de las instituciones&#44; y por ello&#44; seg&#250;n la OMS&#44; es otro de los aspectos fundamentales en la lucha contra el suicidio&#46; Esta estrategia deber&#237;a incorporar la multisectorialidad necesaria para una acci&#243;n eficaz e incluir un conjunto de medidas suficientemente contrastadas de prevenci&#243;n&#44; &#171;posvenci&#243;n&#187; y vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; as&#237; como un plan de despliegue y evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de las perspectivas de g&#233;nero y de edad&#44; que tienen en cuenta las especificidades del fen&#243;meno suicida en cada sexo y grupo de edad&#44; es otro aspecto fundamental&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; al menos un 30&#37; de los pa&#237;ses de renta alta y media-alta cuentan con una estrategia nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; a falta de una estrategia conjunta para el Sistema Nacional de Salud&#44; son varias las comunidades que han elaborado planes&#44; estrategias o documentos marco con una propuesta global de actuaci&#243;n&#44; si bien el grado de implementaci&#243;n es variable&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recorrido realizado nos ha permitido acercarnos a la complejidad y a los m&#250;ltiples retos que supone el trabajo de prevenci&#243;n del suicidio&#44; as&#237; como a las numerosas lagunas todav&#237;a existentes en el conocimiento en torno a la prevenci&#243;n del suicidio&#44; muchas de las cuales tienen que ver con la dificultad que conlleva su evaluaci&#243;n &#40;bajas tasas de referencia&#44; complejidad y heterogeneidad de las intervenciones&#44; largo tiempo necesario para observar cambios relevantes&#44; etc&#46;&#41;&#44; lo que convierte a esta disciplina en un reto &#40;tambi&#233;n&#41; desde el punto de vista de la evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a>&#46; La evidencia en favor de la prevenci&#243;n indicada parece ser m&#225;s s&#243;lida&#44; y ello convierte al sistema sanitario en un &#225;mbito clave&#44; pero sentar r&#225;pido al paciente de riesgo ante un especialista parece ser solo un primer paso para alcanzar todo su potencial&#46; La experiencia en otros pa&#237;ses nos invita a explorar el impacto de mejoras m&#225;s ambiciosas en la atenci&#243;n al riesgo&#44; por ejemplo con protocolos que cubran todo el proceso asistencial&#44; incorporen a otros especialistas y asuman la proactividad como un principio fundamental&#44; y combinarlo con mejoras en el funcionamiento general de los servicios de salud mental y del sistema de salud en su conjunto&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El peso de los factores socioecon&#243;micos o culturales obliga a trabajar tambi&#233;n desde una perspectiva no sanitaria&#46; La evidencia disponible es menor&#44; pero parece apoyar el despliegue de intervenciones dirigidas a sensibilizar y formar a agentes clave comunitarios &#40;incluyendo a los medios&#41;&#44; el sistema educativo y la ciudadan&#237;a en su conjunto&#46; Todo ello con el apoyo de un sistema de vigilancia que permita ser m&#225;s r&#225;pidos y precisos para monitorizar el fen&#243;meno y conocer los m&#233;todos y lugares de riesgo&#44; sobre los que tambi&#233;n se deber&#237;a actuar&#46; Estas son &#225;reas en las que queda un camino m&#225;s largo por recorrer&#44; tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s&#44; probablemente debido a su complejidad y a la necesidad de implicar a sectores ajenos a la salud&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La integralidad y la coordinaci&#243;n son otras de las ideas clave que hay que tener en cuenta&#44; as&#237; como el papel de lo local para hacerlo posible&#44; adaptando&#44; desplegando y coordinando un conjunto de acciones eficaces&#46; Est&#225; en nuestra mano aprovechar la exitosa&#44; aunque limitada&#44; experiencia del EAAD en Espa&#241;a para incorporar este enfoque e intentar extenderlo en nuestro territorio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta de por d&#243;nde empezar sigue siendo dif&#237;cil de responder&#46; Elaborar una estrategia&#44; plan o similar podr&#237;a ser un buen primer paso para disponer de un diagn&#243;stico de la situaci&#243;n&#44; identificar prioridades y recursos necesarios&#44; y quiz&#225; m&#225;s importante&#44; posicionar mejor el tema en la agenda p&#250;blica&#46; La estrategia deber&#237;a tener en cuenta los recursos ya existentes para colectivos con vulnerabilidades socioecon&#243;micas y trabajar para incorporar en ellos la mirada de la prevenci&#243;n del suicidio como una apuesta por su viabilidad y eficiencia&#46; Analizar la aplicabilidad en Espa&#241;a de intervenciones que funcionan bien en culturas y modelos asistenciales diferentes&#44; y realizar los ajustes pertinentes&#44; es tambi&#233;n un aspecto prioritario&#46; Por otro lado&#44; ser&#237;a aconsejable colocar el problema en el foco de la salud p&#250;blica y no &#250;nicamente de la psiquiatr&#237;a&#44; lo que ayudar&#237;a a conseguir la necesaria visi&#243;n transversal y la implicaci&#243;n de sectores ajenos a la salud mental&#46; Por &#250;ltimo&#44; disponer de una estrategia de prevenci&#243;n del suicidio conjunta para todo el Sistema Nacional de Salud podr&#237;a servir de est&#237;mulo y gu&#237;a&#44; en especial para aquellas comunidades m&#225;s retrasadas en esta compleja tarea&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Gabilondo es la &#250;nica autora del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la conciencia sobre el impacto de la conducta suicida en nuestra sociedad ha ido en aumento&#44; as&#237; como el inter&#233;s por las medidas dirigidas a prevenirlo o reducir el da&#241;o causado&#46; Tomando como hoja de ruta el modelo multidisciplinario de prevenci&#243;n del suicidio que promueve la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; este art&#237;culo hace una revisi&#243;n no exhaustiva de la evidencia que lo respalda&#44; repasa algunas iniciativas destacadas y reflexiona sobre el desarrollo de este modelo en Espa&#241;a&#46; Se han consultado webs de bases de datos biom&#233;dicas&#44; instituciones y centros de documentaci&#243;n de referencia en prevenci&#243;n del suicidio&#44; y se han hallado y revisado informes t&#233;cnicos y art&#237;culos de revisi&#243;n sistem&#225;tica publicados desde 2010&#46; Se identifican numerosas lagunas en el conocimiento&#46; La evidencia parece ser m&#225;s s&#243;lida y contrastada en favor de intervenciones de tipo sanitario con pacientes de riesgo &#40;prevenci&#243;n indicada&#41;&#44; si bien este enfoque resultar&#237;a insuficiente para hacer frente al fen&#243;meno&#46; Evidencias relativamente recientes y prometedoras muestran el potencial de otras formas de prevenci&#243;n&#44; en particular de modelos multidisciplinarios que incorporan la acci&#243;n sobre grupos vulnerables en la comunidad y toda la sociedad &#40;prevenci&#243;n selectiva y universal&#41;&#44; y que ser&#237;an m&#225;s acordes con la naturaleza compleja y multifactorial del suicidio&#46; La aplicaci&#243;n de estos modelos es todav&#237;a muy escasa en nuestro pa&#237;s&#44; donde ha predominado el modelo asistencial-sanitario&#46; Ser&#237;a conveniente dar un mayor protagonismo a los profesionales de salud p&#250;blica a fin de potenciar el desarrollo de estos enfoques&#44; con los que est&#225;n m&#225;s habituados a trabajar&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de prevenci&#243;n</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as de factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Universal</span>Afecta a toda la poblaci&#243;n&#44; independientemente del riesgo de suicidio que pudiera tener cada persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Limitaci&#243;n de acceso a medios letales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n e informaci&#243;nFormaci&#243;n de profesionales de los mediosPol&#237;ticas para reducir el consumo de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">F&#225;cil acceso a medios letalesEstigma&#44; desinformaci&#243;n sobre el suicidio y el trastorno mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Selectiva</span>Se dirige a colectivos con ciertas caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; biol&#243;gicas o psicol&#243;gicas que incrementan el riesgo de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Programas escolares de educaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n sobre salud mental y suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Formaci&#243;n de agentes socialesL&#237;neas telef&#243;nicas de ayuda para personas en situaci&#243;n de crisis suicidaProgramas de prevenci&#243;n&#44; &#225;mbito laboral &#40;profesiones de riesgo&#41;Programas de prevenci&#243;n&#44; prisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Comunidad&#44;interpersonal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Soledad&#44; aislamiento&#44; discriminaci&#243;nProblemas de relaci&#243;n&#44; p&#233;rdidasProblemas econ&#243;micos&#44; laboralesVictimizaci&#243;n&#44; trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Indicada</span>Se dirige a individuos concretos altamente vulnerables por presentar ciertos s&#237;ntomas-signos de riesgo suicida o una enfermedad altamente asociada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n y tratamiento de la conducta suicida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; psicoterapias espec&#237;ficas&#44; continuidad de cuidados y seguimiento tras tentativa&#41;Evaluaci&#243;n y tratamiento de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; tratamiento de la depresi&#243;n&#44; formaci&#243;n de m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; cribado de riesgo en atenci&#243;n primaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tentativa suicida previaTrastorno mentalUso perjudicial de alcoholEnfermedad f&#237;sica grave&#44; dolorosa&#44; discapacidadAntecedente familiar de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Link&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Multinacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suicide Prevention&#44; World Health Organization&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.who.int/health-topics/suicide">https&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;health-topics&#47;suicide&#35;tab&#61;tab&#95;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">WHO MiNDbank&#44; World Health Organization&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="https://www.who.int/mental_health/mindbank/en/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;mental&#95;health&#47;mindbank&#47;en&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centro de informaci&#243;n y documentaci&#243;n sobre prevenci&#243;n del suicidio en Espa&#241;a&#44; Fundaci&#243;n Espa&#241;ola para la Prevenci&#243;n del Suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="https://www.fsme.es/centro-de-documentaci%26oacute;n-sobre-conducta-suicida/programas-de-prevencion/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;fsme&#46;es&#47;centro-de-documentaci&#243;n-sobre-conducta-suicida&#47;programas-de-prevencion&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resto de Europa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">National Suicide Prevention Alliance&#44; United Kingdom&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="https://www.nspa.org.uk/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;nspa&#46;org&#46;uk</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">National Office for Suicide Prevention&#44; Health Service Executive of Ireland&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="https://www.hse.ie/eng/services/list/4/mental-health-services/nosp/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;hse&#46;ie&#47;eng&#47;services&#47;list&#47;4&#47;mental-health-services&#47;nosp&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness&#44; University of Manchester&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="https://sites.manchester.ac.uk/ncish/">https&#58;&#47;&#47;sites&#46;manchester&#46;ac&#46;uk&#47;ncish&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estados Unidos y Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suicide Prevention Resource Centre&#44; Education Development Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0035" href="https://www.sprc.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;sprc&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centers for Disease Control and Prevention&#44; US Department of Health&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0040" href="https://www.cdc.gov/violenceprevention/suicide/index.html">https&#58;&#47;&#47;www&#46;cdc&#46;gov&#47;violenceprevention&#47;suicide&#47;index&#46;html</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Action Alliance for Suicide Prevention&#44; Substance Abuse and Mental Health Services Administration &#40;SAMHSA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0045" href="https://theactionalliance.org/">https&#58;&#47;&#47;theactionalliance&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zero Suicide Initiative&#44; Education Development Centre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="https://zerosuicide.edc.org/">https&#58;&#47;&#47;zerosuicide&#46;edc&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Centre for Suicide Prevention&#44; Canadian Mental Health Association&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0055" href="https://www.suicideinfo.ca/resources/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;suicideinfo&#46;ca&#47;resources&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suicide Prevention Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0060" href="https://www.suicidepreventionaust.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;suicidepreventionaust&#46;org&#47;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Black Dog Institute&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Evitar ingresos &#171;fuera de &#225;rea&#187; para pacientes agudos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Equipos de extensi&#243;n comunitaria para apoyar a pacientes que pierden contacto con los servicios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226;Implementaci&#243;n de la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica NICE de depresi&#243;n y suicidio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;Realizar un plan de seguridad personalizado en la primera visita y revisarlo en cada visita&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;Se recomienda ofrecer tratamientos espec&#237;ficos para el riesgo de suicidio&#44; preferiblemente terapia cognitiva de prevenci&#243;n de suicidio&#44; terapia dial&#233;ctico-conductual&#44; terapia CAMS o terapia cognitivo-conductual breve&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2023 Agosto 94 31 125
2023 Julio 155 43 198
2023 Junio 142 50 192
2023 Mayo 146 62 208
2023 Abril 143 63 206
2023 Marzo 211 98 309
2023 Febrero 130 67 197
2023 Enero 146 66 212
2022 Diciembre 181 91 272
2022 Noviembre 198 106 304
2022 Octubre 219 92 311
2022 Septiembre 261 115 376
2022 Agosto 214 109 323
2022 Julio 171 84 255
2022 Junio 184 89 273
2022 Mayo 218 100 318
2022 Abril 199 83 282
2022 Marzo 214 125 339
2022 Febrero 190 91 281
2022 Enero 223 82 305
2021 Diciembre 141 74 215
2021 Noviembre 174 98 272
2021 Octubre 166 94 260
2021 Septiembre 127 86 213
2021 Agosto 133 66 199
2021 Julio 118 48 166
2021 Junio 132 66 198
2021 Mayo 142 79 221
2021 Abril 289 131 420
2021 Marzo 122 95 217
2021 Febrero 90 62 152
2021 Enero 111 50 161
2020 Diciembre 122 92 214
2020 Noviembre 222 129 351
2020 Octubre 82 40 122
2020 Septiembre 53 35 88
2020 Agosto 51 37 88
2020 Julio 52 42 94
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