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Sin embargo&#44; el primer problema que hay que resolver es garantizar el acceso a los servicios obst&#233;tricos&#44; disminuyendo las barreras que evitan la atenci&#243;n oportuna&#59; existe evidencia sobre la disponibilidad de infraestructura&#44; pero esta no garantiza que las mujeres ind&#237;genas la utilicen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como un dato de contexto en la regi&#243;n respecto al problema abordado en este art&#237;culo&#44; destacamos que en los pa&#237;ses de ingresos bajos y medios&#44; como los de Am&#233;rica Latina&#44; ocurren el 99&#37; de las muertes maternas&#46; Am&#233;rica Latina tambi&#233;n se caracteriza por ser una de las regiones m&#225;s desiguales del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y por su amplia diversidad poblacional&#44; incluyendo la ind&#237;gena&#46; En las mujeres ind&#237;genas se concentra el mayor n&#250;mero de emergencias obst&#233;tricas debido a la vulnerabilidad econ&#243;mica y sociocultural en la que viven&#46; Las mujeres ind&#237;genas tienen tres veces mayor riesgo de morir durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; menor cobertura de seguridad social en salud&#44; utilizan menos los recursos de atenci&#243;n ambulatorios y la atenci&#243;n hospitalaria para atenderse el parto&#44; y se realizan menos pruebas diagn&#243;sticas en comparaci&#243;n con las mujeres no ind&#237;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ante este panorama&#44; el sistema de salud enfrenta un gran reto para dise&#241;ar modelos de atenci&#243;n culturalmente competentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de 1990&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud enfatiz&#243; la importancia de recuperar el enfoque de atenci&#243;n primaria a la salud para fortalecer las intervenciones comunitarias mediante la promoci&#243;n de la salud&#44; as&#237; como de mejorar la continuidad de la atenci&#243;n mediante sistemas de servicios de salud integrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En 2010&#44; la Organizaci&#243;n Panamericana de la Salud propuso para Am&#233;rica Latina la estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud &#40;RISS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> con la intenci&#243;n de disminuir los problemas que genera la fragmentaci&#243;n de los sistemas de salud&#44; como la falta de acceso de poblaciones sin seguridad social y la inequidad en salud que ello implica&#46; La propuesta de RISS promov&#237;a mejoras en provisi&#243;n y gesti&#243;n de los servicios&#44; asignaci&#243;n de incentivos&#44; mayor gobernanza &#40;participaci&#243;n social e intersectorial&#41; y enfoque hacia la equidad en salud&#46; Sin embargo&#44; poco sabemos sobre la implantaci&#243;n de la estrategia para combatir lo que otros autores llaman las &#171;viejas desigualdades de Am&#233;rica Latina&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de M&#233;xico&#44; la estrategia de RISS se implement&#243; en 2012 en algunos de los Estados m&#225;s pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; como Oaxaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que adem&#225;s tiene el porcentaje nacional m&#225;s alto de poblaci&#243;n ind&#237;gena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con la intenci&#243;n de incidir en los problemas m&#225;s acuciantes de la regi&#243;n&#44; como la muerte materna&#44; sobre la cual otros estudios han mostrado que uno de los factores desencadenantes es la falta de acceso oportuno al servicio obst&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; En el marco de RISS se estableci&#243; un convenio nacional entre las instituciones prestadoras de servicios de salud para atender emergencias obst&#233;tricas&#44; independientemente de si la mujer que lo demandara tuviera o no seguridad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No obstante&#44; durante el a&#241;o 2018 se registraron 620 muertes maternas en M&#233;xico&#44; de las cuales 28 ocurrieron en el Estado de Oaxaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Debido a ello&#44; en el marco de una investigaci&#243;n que tuvo como objetivo documentar las barreras que enfrentan las mujeres ind&#237;genas para acceder a la red de servicios obst&#233;tricos en el marco de RISS en tres pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; acudimos a Oaxaca para registrar el caso de M&#233;xico pregunt&#225;ndonos de qu&#233; manera la atenci&#243;n en redes ayuda o no a disminuir las barreras de acceso a los servicios obst&#233;tricos de las mujeres ind&#237;genas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sede del estudio fue la Regi&#243;n Mixteca del Estado de Oaxaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en M&#233;xico&#46; El dise&#241;o fue de tipo observacional y se contempl&#243; el uso de m&#233;todos cuantitativos y cualitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La muestra fue intencionada&#44; no probabil&#237;stica&#46; Con los m&#233;todos cuantitativos se busc&#243; caracterizar sociodemogr&#225;ficamente a la poblaci&#243;n de estudio y obtener datos primarios sobre el problema&#44; debido a que es una regi&#243;n que carece de informaci&#243;n espec&#237;fica sobre el tema de inter&#233;s&#46; En complemento&#44; con los m&#233;todos cualitativos se profundiz&#243; en las dificultades para el acceso a los servicios obst&#233;tricos en las mujeres que sufrieron emergencias para atenderse el parto&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron ser mayor de 18 a&#241;os&#44; hablar lengua ind&#237;gena &#40;como criterio de etnicidad&#41; y haber tenido al menos un parto durante los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recolecci&#243;n de datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recolectaron datos durante 2017 y 2018 en cuatro localidades rurales-ind&#237;genas&#44; en cinco unidades m&#233;dicas de primer nivel de atenci&#243;n y dos hospitales de segundo nivel de atenci&#243;n&#46; Se trataba de servicios m&#233;dicos gratuitos &#40;o con un costo muy bajo&#41; para poblaci&#243;n empobrecida&#44; sin seguridad social&#44; que pertenecen a la RISS subvencionada tanto por el Estado de Oaxaca como de &#225;mbito nacional&#46; El estudio explor&#243; varios temas&#44; pero en este art&#237;culo solo se reportan los hallazgos sobre las barreras para el acceso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa cuantitativa se obtuvo informaci&#243;n de 149 mujeres usuarias de servicios obst&#233;tricos mediante la elaboraci&#243;n de un cuestionario que realiz&#243; el equipo de investigaci&#243;n&#44; previa revisi&#243;n de la literatura acad&#233;mica sobre el problema de estudio&#46; Se exploraron siete temas con 176 preguntas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa cualitativa se seleccionaron 30 casos para hacer entrevistas semiestructuradas&#44; previo dise&#241;o de gu&#237;a&#46; Se utilizaron la t&#233;cnica de observaci&#243;n no participante para conocer el contexto de la atenci&#243;n&#44; y registros de infraestructura y acontecimientos cotidianos vinculados con la atenci&#243;n obst&#233;trica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambas etapas&#44; el reclutamiento de las participantes se realiz&#243; en las unidades m&#233;dicas mediante invitaci&#243;n directa&#46; La selecci&#243;n para la etapa cualitativa se realiz&#243; a partir de preguntas filtro incorporadas al cuestionario&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversas acepciones y modelos utilizados para explicar el problema del &#171;acceso&#187;&#46; Para nuestra investigaci&#243;n utilizamos la propuesta de Tanahashi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que observa la influencia de cuatro aspectos espec&#237;ficos vinculados con la organizaci&#243;n del establecimiento m&#233;dico&#44; a partir de los cuales es posible analizar el acceso a los servicios de salud&#58; disponibilidad&#44; accesibilidad&#44; aceptabilidad y continuidad del servicio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etapa cuantitativa se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Stata 12&#46;0 SE para analizar las respuestas mediante frecuencias simples&#46; En la etapa cualitativa se realiz&#243; manualmente&#58; se transcribieron las entrevistas&#44; se codificaron siguiendo la t&#233;cnica del microan&#225;lisis a partir de temas contemplados en la gu&#237;a y se elaboraron concentrados de informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos los hallazgos sobre barreras en cuanto a disponibilidad &#40;organizativas&#41;&#44; accesibilidad &#40;financieras&#44; geogr&#225;ficas&#44; seguridad social&#41;&#44; aceptabilidad &#40;percepci&#243;n sobre el servicio m&#233;dico a partir de sus pr&#225;cticas culturales&#41; y continuidad del servicio &#40;referencia de casos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron los est&#225;ndares de la Declaraci&#243;n de Helsinki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y se obtuvo consentimiento informado verbal y escrito&#46; El protocolo del estudio fue aprobado por las Comisiones de &#201;tica e Investigaci&#243;n del Instituto Nacional de Salud P&#250;blica &#40;CI1416-2016&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Contexto de la atenci&#243;n en redes en el escenario ind&#237;gena</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la t&#233;cnica de observaci&#243;n se pudo caracterizar la zona de estudio&#44; siguiendo la ruta de la atenci&#243;n obst&#233;trica desde el primer nivel de atenci&#243;n&#44; en donde se brinda atenci&#243;n prenatal&#44; hasta los hospitales donde se atienden los partos y las emergencias obst&#233;tricas&#46; En esta regi&#243;n de Oaxaca&#44; la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n habla el idioma Mixteco&#46; Los j&#243;venes son biling&#252;es&#44; pero la mayor&#237;a de los adultos son monoling&#252;es&#46; La econom&#237;a de la regi&#243;n es de subsistencia&#58; las mujeres elaboran artesan&#237;as de palma y los hombres desempe&#241;an trabajo agr&#237;cola&#46; Es una zona de alta migraci&#243;n interna y externa&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La red de servicios estudiada proporciona atenci&#243;n obst&#233;trica a 589 peque&#241;as localidades ind&#237;genas&#46; La red est&#225; integrada por cuatro instituciones proveedoras de servicios de salud&#44; con unidades de primer y segundo nivel de atenci&#243;n&#46; Existen cinco tipos de unidades m&#233;dicas&#58; puestos de salud &#40;manejados por promotoras en las comunidades m&#225;s alejadas&#41;&#44; unidades m&#233;dicas m&#243;viles&#44; centros de salud de primer contacto&#44; centros de salud con &#225;rea de hospitalizaci&#243;n y dos hospitales de referencia de segundo nivel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n prenatal es una de las principales actividades en el primer nivel&#59; parte del trabajo de promotoras&#44; &#171;madrinas obst&#233;tricas&#187;&#44; brigadistas y parteras emp&#237;ricas es ayudar a identificar mujeres embarazadas para convencerlas de atenderse desde el inicio de su embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aunque existen algunas parteras emp&#237;ricas&#44; pocas mujeres se atienden el parto con ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caracterizaci&#243;n de la poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las mujeres encuestadas ten&#237;an entre 25 y 39 a&#241;os&#46; El 35&#44;6&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#41; eran menores de 25 a&#241;os&#46; No ten&#237;an trabajo asalariado y la mayor&#237;a &#40;83&#44;2&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124&#41; declararon dedicarse al hogar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la atenci&#243;n obst&#233;trica&#44; es destacable que el 20&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#41; no iniciaron control prenatal durante el primer trimestre del embarazo&#46; Se report&#243; un n&#250;mero importante de ces&#225;reas &#40;44&#44;9&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61&#41;&#44; considerando que se promueve el parto fisiol&#243;gico&#46; Del total de los partos&#44; en el 19&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; hubo complicaciones&#59; la m&#225;s frecuente fue la preeclampsia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Durante la estancia hospitalaria&#44; a la mitad de las mujeres no les proporcionaron los medicamentos gratuitamente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Disponibilidad del servicio</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen varias opciones de establecimientos m&#233;dicos donde las mujeres pueden atenderse&#44; hubo circunstancias organizativas que evitaron el acceso oportuno a la atenci&#243;n&#44; como por ejemplo los horarios de apertura&#44; ya que no todos los centros de salud &#40;centros de primer contacto que hacen la referencia al segundo nivel&#41; ofrecen atenci&#243;n todo el d&#237;a y los fines de semana&#44; lo cual gener&#243; consecuencias para las mujeres que requirieron atenci&#243;n de emergencia&#44; pues debieron trasladarse al centro de salud de la siguiente localidad o al hospital en la ciudad&#46; En algunas ocasiones&#44; las mujeres entrevistadas narraron que no encontraron personal de salud cualificado y por ello tambi&#233;n fueron referidas al hospital&#44; en la ciudad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros de salud en las zonas rurales de M&#233;xico son atendidos por alumnos de medicina en el a&#241;o de servicio social obligatorio para obtener el grado&#46; El personal de base que suele estar de manera permanente es m&#237;nimo y casi siempre es de enfermer&#237;a&#44; por lo que es frecuente que la atenci&#243;n prenatal est&#233; solo bajo la vigilancia del personal de enfermer&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Accesibilidad al servicio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre las localidades m&#225;s alejadas y la ciudad donde est&#225;n los hospitales&#44; aunque es relativamente corta &#40;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#41;&#44; puede implicar hasta 6 horas debido a la orograf&#237;a de la zona y al terreno agreste&#46; Las poblaciones est&#225;n dispersas en la sierra y no todas cuentan con carreteras pavimentadas&#46; Hubo narraciones de mujeres que debieron salvar varios obst&#225;culos para llegar al hospital&#44; sobre todo cuando el parto se present&#243; durante la noche o la madrugada&#46; Siendo poblaciones que viven en extrema pobreza&#44; su forma de traslado fue mediante el servicio de transporte p&#250;blico&#44; que tiene horarios restringidos&#46; Ante una urgencia&#44; las mujeres deben trasladarse en servicio privado de taxi&#44; cuyo costo es excesivo para sus ingresos&#46; En cuatro de los cinco centros de salud visitados no ten&#237;an ambulancia para hacer traslados&#44; y el que la ten&#237;a carec&#237;a de chofer&#46; Algunos centros de salud han hecho acuerdos con las autoridades locales para facilitar alg&#250;n chofer o pagar la gasolina&#44; pero llegado el momento de una emergencia obst&#233;trica cualquier detalle &#40;como que el chofer no est&#233; en ese momento&#41; complica el traslado de las mujeres al hospital&#46; De acuerdo con las narraciones de las entrevistadas&#44; estas circunstancias vinculadas a la disponibilidad del servicio fueron las que m&#225;s impacto negativo tuvieron para la atenci&#243;n oportuna de sus partos&#46; Estas situaciones tambi&#233;n explican parcialmente la falta de seguimiento de las consultas prenatales&#44; pues algunas de las mujeres entrevistadas comentaron que para dar seguimiento mensualmente debieron caminar largas distancias entre su hogar y el centro de salud&#44; para lo que no todas tienen disposici&#243;n ni tiempo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Aceptabilidad del servicio</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n institucional para la provisi&#243;n de la atenci&#243;n obst&#233;trica no fue del agrado de las entrevistadas&#46; La mayor&#237;a de las mujeres encuestadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; se quejaron tanto de falta de informaci&#243;n sobre los procedimientos a seguir como de la incomprensi&#243;n de estos&#46; Las mujeres de mayor edad tuvieron m&#225;s dificultades para entender espa&#241;ol&#44; y por ello con frecuencia realizaron interpretaciones negativas sobre la calidez de la atenci&#243;n obst&#233;trica&#44; basadas en las acciones del personal de salud observadas durante la atenci&#243;n&#59; un ejemplo de esto fueron las opiniones negativas sobre la atenci&#243;n hacia los reci&#233;n nacidos&#46; Adicionalmente&#44; percibieron poca empat&#237;a del personal de salud hacia su estado y su experiencia de partos previos no fue valorada&#44; y algunas de ellas tuvieron el alumbramiento durante la espera para ser atendidas y no dentro de la sala de partos&#46; Se quejaron de los tactos vaginales&#44; se sintieron maltratadas verbalmente y discriminadas por ser ind&#237;genas y por no entender los procedimientos biom&#233;dicos&#46; Otro aspecto que no les gust&#243; fue la insistencia del personal de salud para el uso de m&#233;todos anticonceptivos definitivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Estas experiencias se transmitieron hacia las otras mujeres de la comunidad e impact&#243; negativamente en la asistencia a sus citas m&#233;dicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Continuidad de la atenci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento al embarazo se realiz&#243; en unidades m&#233;dicas de primer nivel de atenci&#243;n en la localidad de residencia de la mujer&#46; Un mes antes de la fecha del parto se prepara a la mujer con una hoja de referencia para acudir al hospital cuando llegue el momento del alumbramiento&#46; Sin embargo&#44; en las mujeres que tuvieron partos prematuros esta organizaci&#243;n entre los diferentes niveles de atenci&#243;n represent&#243; un obst&#225;culo&#44; pues el hospital no provee atenci&#243;n sin la hoja de referencia&#44; a menos que lo consideren una emergencia previa valoraci&#243;n del caso&#44; lo cual representa mucho estr&#233;s para las mujeres&#46; Dos mujeres narraron haber sido trasladadas a hospitales de mayor resoluci&#243;n en otras ciudades para atender su emergencia&#46; De acuerdo con las narraciones&#44; el mayor obst&#225;culo para la continuidad de la atenci&#243;n estuvo relacionado con la disponibilidad del servicio&#44; pues no siempre hubo camas disponibles&#44; insumos o personal de salud cualificado para aceptar su ingreso al hospital y atenderles el parto&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respondiendo a la pregunta que origin&#243; la presente investigaci&#243;n&#44; seg&#250;n nuestros hallazgos el modelo RISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> posibilita el acceso a la atenci&#243;n a trav&#233;s del convenio interinstitucional&#44; pero no es garant&#237;a de la atenci&#243;n obst&#233;trica hacia las mujeres ind&#237;genas de Oaxaca&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los aspectos evaluados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> influyen negativamente diversos tipos de barreras sobre las que el sistema de salud debe actuar para hacer sinergia con el modelo RISS&#44; pues de lo contrario la iniciativa no podr&#225; ir hacia adelante&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n mediante redes es una estrategia importante para reducir la mortalidad materna y mejorar los procesos de atenci&#243;n obst&#233;trica&#44; pero tambi&#233;n se necesita hacer ajustes en los diferentes niveles de provisi&#243;n del servicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Las dificultades se encuentran tanto en los niveles organizativos del primer nivel de atenci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los horarios de consulta&#41; como en el sistema de referencias que no asegura el acceso al segundo nivel de atenci&#243;n&#44; debido a que la capacidad de respuesta de los hospitales est&#225; vinculada a la disponibilidad de insumos&#44; de infraestructura y de recursos humanos&#44; que requieren una mayor sensibilidad a las necesidades espec&#237;ficas de las mujeres ind&#237;genas&#44; a las que generalmente se les imponen criterios cl&#237;nicos de atenci&#243;n sin considerar criterios de sensibilidad cultural&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos problemas&#44; analizados desde la calidad de la atenci&#243;n&#44; han sido reportados ampliamente en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#59; no obstante&#44; con frecuencia las dificultades que tienen las mujeres para acceder a los servicios obst&#233;tricos no se describen lo suficiente para comprender el hecho en la cotidianidad de la pobreza ni c&#243;mo y en qu&#233; momento se transforma en barrera y deviene en una muerte materna&#46; En este sentido&#44; es importante preguntarse sobre el significado de &#171;corresponsabilidad&#187; en un &#225;mbito social como el aqu&#237; expuesto&#44; donde las variables socioculturales tienen mucho peso al explicar por qu&#233; las mujeres ind&#237;genas son las que tienen m&#225;s complicaciones durante el parto&#44; pero tambi&#233;n c&#243;mo el Estado garantiza los requerimientos m&#237;nimos que un establecimiento de salud debe tener para otorgar atenci&#243;n m&#233;dica de calidad&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los obst&#225;culos para recibir atenci&#243;n obst&#233;trica narrados aqu&#237; por las mujeres entrevistadas cumplen con lo se&#241;alado por el modelo de las &#171;tres demoras&#187; formulado por Maine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58; retraso en la b&#250;squeda de atenci&#243;n&#44; retraso en llegar al lugar de la atenci&#243;n y retraso en recibir atenci&#243;n&#46; Estos indicadores negativos vinculados con la muerte materna que propone el modelo pueden complementarse a partir de nuestros hallazgos con una cuarta variable&#44; la &#233;tnica&#44; particularmente por la dificultad de comunicaci&#243;n&#44; ya que es un elemento presente en los tres momentos de la demora en el acceso al servicio que interfiere para que las mujeres comuniquen adecuadamente sus s&#237;ntomas al personal de salud y pueda identificarse la urgencia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; es prioritario mejorar las condiciones de vida de la poblaci&#243;n ind&#237;gena&#46; Existe evidencia acad&#233;mica que muestra el v&#237;nculo entre los niveles de pobreza de la poblaci&#243;n ind&#237;gena y unos menores &#237;ndices de bienestar econ&#243;mico y mayores carencias sociales&#44; como poca o nula escolaridad&#44; ausencia de seguridad social&#44; falta de servicios b&#225;sicos de saneamiento e inseguridad alimentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Estas circunstancias&#44; vinculadas con el proceso de la determinaci&#243;n social de la salud&#44; son factores que sin duda constituyen un entorno poco favorable para las mujeres embarazadas y sus familias&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses de Am&#233;rica Latina&#44; como Bolivia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y Guatemala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; incorporaron organizaciones no gubernamentales en la red de provisi&#243;n de servicios m&#233;dicos &#40;m&#225;s gobernanza&#41;&#46; De otras experiencias&#44; como la de Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; se sabe que la provisi&#243;n de servicios por diferentes redes sigue teniendo como desaf&#237;o el fortalecimiento del primer nivel de atenci&#243;n y enfrentando el problema de la baja satisfacci&#243;n de los usuarios con la atenci&#243;n recibida&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los hallazgos trascienden el an&#225;lisis del modelo RISS&#59; para disminuir las barreras en el acceso es necesario mejorar tanto la infraestructura de las instituciones prestadoras de servicios obst&#233;tricos como los procesos de atenci&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; hay que ampliar la visi&#243;n del modelo y considerar la perspectiva de los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y de la equidad en salud&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Limitaciones del estudio</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trat&#225;ndose de un estudio observacional&#44; lo expuesto es exclusivo de la realidad estudiada y no tiene intenci&#243;n de generalizar&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucero Aida Ju&#225;rez Herrera y Cairo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Ju&#225;rez-Ram&#237;rez&#58; concepci&#243;n del estudio&#44; dise&#241;o de los instrumentos cualitativos&#44; recolecci&#243;n de datos&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los resultados cualitativos y redacci&#243;n del manuscrito&#46; A&#46; Villalobos&#58; dise&#241;o de los instrumentos cuantitativos&#44; 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de Canad&#225;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estado civil</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soltera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">52&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uni&#243;n libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ocupaci&#243;n principal</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hogar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">124&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Empleada dom&#233;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comerciante&#47;vendedora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">N &#61; 136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas de la atenci&#243;n al parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inici&#243; de atenci&#243;n en primer trimestre del embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tuvo complicaciones en el &#250;ltimo embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo de traslado al lugar del parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3 &#40;4&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lugar de atenci&#243;n del parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casa con partera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de referencia de segundo nivel I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital de referencia de segundo nivel II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hospital privado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ces&#225;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de ces&#225;rea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Programada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Emergencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tuvo complicaciones en el parto&#47;ces&#225;rea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de complicaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida de latido fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Falta de dilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura prematura de membrana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parto fortuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alumbramiento tard&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preeclampsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Posici&#243;n an&#243;mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recibi&#243; medicamentos gratuitos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solo algunos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&#44; ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">N &#61; 136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alguna vez se sinti&#243; maltratada por el personal de salud donde se atendi&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La informaron sobre su situaci&#243;n y el procedimiento a seguir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Entendi&#243; todo lo que dijo el personal m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiri&#243; traductor para comprender las explicaciones del proceso de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Le pidieron consentimiento antes del procedimiento que le realizar&#237;an&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al finalizar su atenci&#243;n le dieron un informe m&#233;dico sobre su estado de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Le parece poco el tiempo de espera para la consulta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">La han atendido siempre que acude a la instituci&#243;n en b&#250;squeda de atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Se realiza los ex&#225;menes de laboratorio en la misma instituci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disponibilidad del servicio &#40;ejemplo de falta de insumos m&#233;dicos para la atenci&#243;n obst&#233;trica oportuna&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#8230; Me dijeron que iba a ser operaci&#243;n ces&#225;rea&#44; pero no ten&#237;an donde hacerla&#44; o sea&#44; dec&#237;an que es mejor que me saliera&#58; &#8220;es mejor que se salga para ir al otro hospital porque aqu&#237; no tenemos nada&#8221;&#46;</span> &#91;En el otro hospital&#93; <span class="elsevierStyleItalic">me dice la doctora que me atendi&#243;&#58; &#8220;c&#243;mo se&#241;ora si desde a qu&#233; hora iba a nacer su beb&#233; la hubieran atendido r&#225;pido&#33;&#44; de ah&#237; me dio algo&#44; no s&#233; c&#243;mo le hizo&#44; como que apret&#243;</span> &#91;el est&#243;mago&#93; <span class="elsevierStyleItalic">y naci&#243; el beb&#233;&#44; pero no llor&#243; ni nada&#44; as&#237; nom&#225;s&#44; y ya despu&#233;s me atendieron y ya me dijeron que el ni&#241;o naci&#243; deforme porque trag&#243; mucho l&#237;quido&#44; me dijo la doctora que ten&#237;a que esperar a ver c&#243;mo reaccionaba&#8230;&#187;</span> &#40;Caso 2&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Accesibilidad al servicio &#40;ejemplo de barreras geogr&#225;ficas y financieras&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#8230;Si no hay taxis aqu&#237;&#44; aunque quieras llegar pronto porque ya te sientes mal&#44; pues no se puede&#8230; muchas mujeres llegan al aborto o llegan hasta fallecer porque es muy dif&#237;cil el taxi y cobra caro&#44; y luego est&#225; muy lejos de aqu&#237;&#46;&#46;&#46;&#187;</span> &#40;Caso 3&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aceptabilidad del servicio &#40;ejemplo de barreras de comunicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#46;&#46;&#46; No me dejaban hacer preguntas&#8230; Casi no me atendieron&#44; hasta me rega&#241;aban&#46;</span>&#91;&#191;Te sentiste maltratada&#63;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">S&#237;&#44; cuando me llevaron a hacer la ces&#225;rea&#44; ni me dejaron hablar&#44; ni por qu&#233; o para qu&#233; me iban a llevar a eso pues&#8230;</span>&#91;&#191;Te pusieron alg&#250;n m&#233;todo anticonceptivo&#63;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Me obligaron&#8230;</span>&#91;&#191;Les dijiste que no quer&#237;as&#63;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Que no quer&#237;a&#44; porque nunca he utilizado ninguno de esos&#44; seg&#250;n lo que dicen es que maltrata a la matriz&#44; y la verdad no s&#233;&#44; me empezaron a rega&#241;ar&#44; que era necesario usar eso&#44; que como tuve ces&#225;rea no pod&#237;a embarazarme luego&#8230;&#187;</span> &#40;Caso 13&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Continuidad de la atenci&#243;n &#40;ejemplo de barreras para la referencia de casos del primer al segundo nivel de atenci&#243;n y poder recibir atenci&#243;n oportuna y de calidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Ten&#237;a ocho meses de embarazo&#44; levant&#233; una olla de atole y pienso que eso me hizo da&#241;o y empec&#233; con los dolores&#44; mi esposo me llev&#243; al hospital&#8230;&#187;</span>&#91;&#191;Por qu&#233; no vino al centro de salud&#63;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Por qu&#233; era domingo y estaba cerrado&#46;&#187;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Me llev&#243; al hospital a urgencias&#44; pero me dijeron que no ten&#237;a nada&#44; que todav&#237;a no era tiempo que naciera&#46; Le dijeron a mi esposo que me regresara a mi casa&#44; la enfermera me dijo&#58; &#8220;para qu&#233; quiere un ni&#241;o prematuro&#44; regrese a su casa&#8221;&#46; Al tercer d&#237;a el dolor era m&#225;s fuerte&#44; le dieron a mi esposo una medicina seg&#250;n para detener al beb&#233;&#44; gast&#243; como 1&#44;500 pesos&#59; yo estaba sangrando mucho&#46; La enfermera del centro de salud fue a mi casa a verme y cuando me vio me dijo que ten&#237;an que trasladarme al hospital de urgencia&#44; me llevaron en una camioneta&#8230;&#187;</span> &#40;Caso 6&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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