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hay un fuerte consenso sobre la necesidad de dejar de financiar tecnolog&#237;as de escaso valor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los f&#225;rmacos&#44; tomados como ejemplo&#44; ser&#237;an potenciales candidatos a reinversi&#243;n los de marca para los cuales se dispone de gen&#233;rico m&#225;s barato&#59; aquellos cuyas pruebas de eficacia o seguridad son escasas o nulas &#40;entre un 30&#37; y un 40&#37; de los pacientes reciben tratamientos cuya eficacia no se ha comprobado suficientemente antes de aprobar su comercializaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; los que pueden ser sustituidos por nuevos con mayor eficacia relativa&#59; muchos de los f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleItalic">me-too</span> &#40;carecen de valor terap&#233;utico a&#241;adido y no siempre son m&#225;s baratos que los comercializados&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">evergreening</span> &#40;comercializados y con patente a punto de expirar en los cuales se patenta un nuevo cambio incremental a menudo de escaso o nulo valor terap&#233;utico a&#241;adido&#41;&#44; y aquellos con indicaciones ampliadas sin pruebas de eficacia en los nuevos subgrupos de pacientes &#40;estatinas para la prevenci&#243;n primaria de muerte por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se pretende reflexionar sobre el significado del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">reinversi&#243;n</span>&#44; reflejar la complejidad de esta tarea&#44; describir las experiencias de &#233;xito en este terreno y enumerar algunos de los m&#233;todos que pueden informar la reinversi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aclaraci&#243;n sem&#225;ntica y prevenci&#243;n semi&#243;tica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con tantos vocablos de tantas otras disciplinas&#44; el campo sem&#225;ntico del concepto <span class="elsevierStyleItalic">reinversi&#243;n</span> es lato y confuso&#46; No debe usarse para significar reducci&#243;n de la inversi&#243;n ni desposesi&#243;n de recursos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;divestment&#41;</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Stricto sensu</span>&#44; la reinversi&#243;n se define como un proceso expl&#237;cito mediante el cual se dejan de financiar de manera parcial o por completo medicamentos&#44; dispositivos&#44; aparatos o procedimientos con bajo valor cl&#237;nico &#40;sin efectividad cl&#237;nica&#44; no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o menores que las de otros disponibles&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">al tiempo que</span> &#8212;esta ampliaci&#243;n sem&#225;ntica es clave&#8212; se promueven los de m&#225;s alto valor cl&#237;nico y&#44; <span class="elsevierStyleItalic">adem&#225;s</span>&#44; los recursos liberados se destinan a financiar estos &#250;ltimos&#46; Por otro lado&#44; la reinversi&#243;n debe incorporar en su concepci&#243;n el hecho de que ciertas tecnolog&#237;as s&#243;lo son coste-efectivas en algunos subgrupos de pacientes&#44; no en otros actualmente tratados en los cuales las razones de incremento de coste-efectividad son altas o su valor diagn&#243;stico o terap&#233;utico a&#241;adido es bajo o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos usan la palabra &#171;desinversi&#243;n&#187; como sin&#243;nimo de &#171;reinversi&#243;n&#187;&#46; Otros proponen sustituir ambos t&#233;rminos por el binomio &#171;desplazamiento-reasignaci&#243;n&#187;&#46; Esta laxitud sem&#225;ntica no es inocua y explica la semi&#243;tica del rechazo que despierta la mera menci&#243;n del t&#233;rmino &#171;desinversi&#243;n&#187; y el que a menudo impida iniciar su planificaci&#243;n&#58; muchos contin&#250;an interpret&#225;ndola &#8212;infundadamente&#8212; como signo o se&#241;al de alarma de mero recorte presupuestario&#46; Por el contrario&#44; las acciones sucesivas que configuran la reinversi&#243;n se dirigen a desplazar la inversi&#243;n desde servicios con bajo valor cl&#237;nico hacia &#225;reas que maximizan los retornos de inversi&#243;n en la asistencia sanitaria&#44; expresados como mejora de la salud y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; En el resto de este documento s&#243;lo usaremos el t&#233;rmino &#171;reinversi&#243;n&#187;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La reinversi&#243;n como estrategia compleja</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar pol&#237;ticas de reinversi&#243;n es crucial&#46; Sin embargo&#44; siempre se cierne el peligro de que cuestiones exclusivamente de orden pol&#237;tico dominen las decisiones sobre reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#201;sta se percibe como una acci&#243;n prescriptiva&#44; como una medida injusta de racionamiento&#46; Son firmes la voces que se erigen demandando prudencia&#44; explicar bien las cosas&#44; ganar de antemano el respaldo del p&#250;blico y de los profesionales de la salud&#44; y trocar ese esp&#237;ritu prescriptivo en recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12&#44;14&#44;15&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reinversi&#243;n debe concebirse como una actividad local&#44; sujeta a condiciones&#44; condicionantes y prioridades locales&#46; Del mismo modo que hay variaciones de la pr&#225;ctica m&#233;dica deseables&#44; puede haber razones justificadas para mantener una tecnolog&#237;a en un &#225;rea sanitaria y dejar de financiarla en otra por motivos como los siguientes&#58; diferencias en la distribuci&#243;n de variables demogr&#225;ficas&#44; de las condiciones de salud&#44; de la epidemiolog&#237;a de ciertas enfermedades&#44; de los recursos instalados&#44; de la existencia de criterios de regionalizaci&#243;n o de econom&#237;as de escala&#44; de equidad y desigualdad&#44; de disponibilidad de otros m&#233;todos de diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamientos alternativos&#44; o del contexto sociopol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;15&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias acumuladas hasta la fecha en otros pa&#237;ses &#8212;que m&#225;s adelante se&#241;alamos&#8212; recomiendan empezar prudentemente con las tecnolog&#237;as inseguras &#40;con razones riesgo-beneficio altas&#41;&#44; las que no se usen para tratar enfermedades graves&#44; las muy invasivas cuyo impacto en el paciente es alto &#40;riesgo de acontecimientos adversos&#44; incomodidad&#44; dolor&#41;&#44; aquellas cuya reinversi&#243;n cause menos desconfianza y resentimiento entre pacientes y proveedores&#44; las que tienen alternativas efectivas claras&#44; las de alto impacto presupuestario y las de baja repercusi&#243;n en los recursos humanos dedicados a las que se dejan de financiar&#46; Asimismo&#44; se urge a acompa&#241;ar estas medidas con el fomento de la utilizaci&#243;n de las coste-efectivas que est&#225;n siendo subutilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#44;15&#44;16&#44;18&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una &#250;ltima reflexi&#243;n sobre la complejidad de desplegar una estrategia de reinversi&#243;n&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; aunque el margen de aumento de la eficiencia es notable&#44; a veces los ahorros que puedan conseguirse con reinversiones adecuadas y con la disminuci&#243;n de costes tributarios de ellas pueden ser menores que la cuant&#237;a exigida en la reducci&#243;n de los presupuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#44;15&#44;19&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunas experiencias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios pa&#237;ses se est&#225; avanzando en el proceso de reinversi&#243;n&#46; Entre las intervenciones realizadas hasta la fecha &#40;la canadiense acumula dos d&#233;cadas de experiencia&#41;&#44; resumiremos las m&#225;s sobresalientes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Australia &#40;y en Nueva Zelanda&#41; se ha avanzado bastante en la identificaci&#243;n de tecnolog&#237;as inefectivas o no coste-efectivas &#40;hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva&#44; trasplante de m&#233;dula aut&#243;logo con quimioterapia a altas dosis para el c&#225;ncer de mama avanzado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; monitorizaci&#243;n de la actividad uterina en el domicilio para prevenir el parto pret&#233;rmino&#44; etc&#46;&#41;&#44; la selecci&#243;n de criterios para identificarlas &#40;variaciones injustificadas&#44; nuevos desarrollos tecnol&#243;gicos&#44; conflicto con prescripciones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; consultas con expertos&#44; uso fuera de ficha t&#233;cnica&#44; etc&#46;&#41;&#44; el an&#225;lisis de obst&#225;culos a la reinversi&#243;n y la propuesta de soluciones&#44; y la utilizaci&#243;n de criterios para priorizar las tecnolog&#237;as candidatas a reinversi&#243;n &#40;coste&#44; impacto potencial&#44; alternativas coste-efectivas&#44; carga de enfermedad&#44; nivel de evidencia&#44; futilidad de la tecnolog&#237;a&#44; alcance de las modalidades de financiaci&#243;n temporal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;20</span></a>&#46; Son muy informativas las actas de las reuniones nacionales que se han celebrado sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Canad&#225; se publican peri&#243;dicamente listas de tecnolog&#237;as y servicios seleccionados para reinversi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">de-insured</span> o <span class="elsevierStyleItalic">delisted</span>&#41; por provincias y territorios &#40;aumento o reducci&#243;n de la mama&#44; gastroplastia o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; osteoplastia&#44; m&#225;s de dos ecograf&#237;as en embarazo no complicado&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las premisas y los procedimientos usados&#44; y las barreras que describen al despliegue de acciones de reinversi&#243;n&#44; son congruentes con los descritos en el sistema de salud de Australia&#46; Valga citar como ejemplos las actividades de reinversi&#243;n que se desarrollan en Vancouver y Ontario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en Nueva Zelanda&#44; con m&#233;todos de programaci&#243;n presupuestaria y an&#225;lisis marginal &#40;PPAM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">program budgeting and marginal analysis</span>&#41; se informan decisiones tanto de inversi&#243;n &#40;mayoritariamente en intervenciones de prevenci&#243;n primaria y no cl&#237;nicas&#44; como las vacunas de la gripe y el neumococo&#44; intervenciones antitab&#225;quicas o tratamiento de la apnea del sue&#241;o&#41; como de reinversi&#243;n &#40;fundamentalmente terap&#233;uticas&#44; como pruebas de alergia&#44; trasplante de pulm&#243;n&#44; radioterapia y quimioterapia del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; o intervenciones de seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas de alcance europeo se circunscriben a la creaci&#243;n de la European Network for Technology Assessment &#40;EUnetHTA&#41;&#44; cuyo cometido es disponer a escala europea de una infraestructura permanente de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s de instar a la colaboraci&#243;n y la coordinaci&#243;n de las acciones que acometan las distintas agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as de los Estados Miembros de la Uni&#243;n Europea&#44; esta iniciativa insta a todos ellos a considerar tanto las nuevas tecnolog&#237;as m&#233;dicas como las obsoletas &#8212;mencionadas expl&#237;citamente&#8212; como objeto de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia m&#225;s avanzada en Europa la ofrece el National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; de Reino Unido desde 2002&#44; cuando tras observar las variaciones en las &#171;tasas&#187; de tonsilectom&#237;as e histerectom&#237;as innecesarias empezaron a trabajar con estudios piloto en la maximizaci&#243;n de la eficiencia de las tecnolog&#237;as m&#233;dicas y el abandono de las menos efectivas&#46; Por ejemplo&#44; incumplimiento de gu&#237;as actualizadas para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#44; contracepci&#243;n oral frente a la de acci&#243;n prolongada&#44; o trastuzumab en el c&#225;ncer de mama avanzado si se extiende fuera del sistema nervioso central&#46; En ellos consideraron las gu&#237;as cl&#237;nicas como el mejor modo de identificar tecnolog&#237;as candidatas a la reinversi&#243;n&#46; En esta l&#237;nea de trabajo&#44; el NICE acumula a&#241;os elaborando gu&#237;as &#8212;tanto en intervenciones en salud p&#250;blica como en servicios de salud&#8212; para reducir el uso de tecnolog&#237;as poco efectivas o menos coste-efectivas que otras alternativas existentes&#46; El NICE ya ha identificado algo m&#225;s de 420 tecnolog&#237;as candidatas a reinversi&#243;n&#44; ofrece recomendaciones y recordatorios a proveedores y pacientes sobre la priorizaci&#243;n de la reinversi&#243;n en aquellas tecnolog&#237;as cuyo coste no justifica su valor cl&#237;nico &#40;las recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">do not do</span>&#44; muchas de las cuales se refieren a uso inapropiado y menos a uso experimental fuera de indicaciones en ficha t&#233;cnica&#41;&#44; y se&#241;ala pautas para reinvertir&#44; datos de seguimiento&#44; comparaciones entre diferentes &#225;reas de salud&#44; est&#225;ndares de alto rendimiento e informaci&#243;n de los costes y ahorros asociados con ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;15&#8211;17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobresale el estudio de reinversi&#243;n realizado en el sistema de salud de La Toscana&#44; que utiliza un m&#233;todo de evaluaci&#243;n con 50 medidas de rendimiento agrupadas en seis dimensiones&#58; salud poblacional&#44; objetivos de salud regionales&#44; calidad&#44; satisfacci&#243;n del paciente y del personal sanitario&#44; y eficiencia&#46; La experiencia estima los recursos que podr&#237;an reinvertirse bajo dos hip&#243;tesis&#58; si las intervenciones con muy bajo y bajo rendimiento alcanzaran la media del est&#225;ndar del conjunto del sistema de salud regional&#44; y si alcanzaran el m&#225;ximo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benchmark&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003&#44; el Real Decreto 1030&#47;2006 y la orden SCO&#47;3422&#47;2007 establecen las condiciones de exclusi&#243;n de tecnolog&#237;as de la cartera de servicios comunes y el procedimiento para su actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Galicia y el Pa&#237;s Vasco tambi&#233;n disponen de marco legal propio con los mismos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; A este cuerpo normativo se a&#241;aden la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de adquisici&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as</span> &#40;GANT&#41;&#44; elaborada por la AETS de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y su reverso&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a para la no financiaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas</span> &#40;GuNFT&#41;&#44; dise&#241;ada por OSTEBA y que despliega los criterios de reinversi&#243;n de tecnolog&#237;as obsoletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y la gu&#237;a metodol&#243;gica y espec&#237;fica <span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n&#44; priorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias obsoletas</span>&#44; de Avalia-t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en Espa&#241;a contamos con un marco normativo que acoge legalmente a la reinversi&#243;n&#44; su naturaleza no preceptiva sit&#250;a a los proyectos de reinversi&#243;n en el terreno de la iniciativa local y al albur de esquinadas controversias auton&#243;micas contrapunteadas por debates potencialmente sesgados sobre la equidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos usados en reinversi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las experiencias descritas pueden colegirse los pasos que conducen hacia la reinversi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> limitar las indicaciones sobre la base de criterios de eficacia y seguridad&#44; eficacia relativa o de coste-efectividad &#40;incremental&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> especificar qu&#233; proveedores pueden ofrecer qu&#233; prestaciones &#40;en virtud de criterios tales como la regionalizaci&#243;n de prestaciones&#44; el volumen de la oferta&#44; la capacitaci&#243;n&#44; la experiencia y la pericia cl&#237;nicas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> limitar la frecuencia y la duraci&#243;n de determinados tratamientos &#8212;tambi&#233;n a la luz de esos mismos criterios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> implantar programas del tipo del <span class="elsevierStyleItalic">only in research</span> de Reino Unido&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">coverage with development</span> de Estados Unidos o del &#171;uso tutelado&#187; de Espa&#241;a&#44; en los cuales la financiaci&#243;n de determinadas prestaciones es temporal&#44; en dependencia de que se recaben o no pruebas cient&#237;ficas de su efectividad en un periodo razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;24</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> desarrollar m&#233;todos adecuados para informar la reinversi&#243;n&#46; Entre estos &#250;ltimos se han propuesto los estudios de variabilidad de pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; los estudios de coste-efectividad &#40;utilizados para identificar y priorizar tecnolog&#237;as candidatas para reinversi&#243;n&#41;&#44; y la programaci&#243;n presupuestaria y el an&#225;lisis marginal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">program budgeting and marginal analysis</span>&#44; AIPAM&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de variabilidad geogr&#225;fica de la pr&#225;ctica m&#233;dica tratan de distinguir la variabilidad atribuible a diferencias en las necesidades de poblaciones o pacientes de aquella no justificada por las mismas y&#44; por tanto&#44; de bajo valor y candidata a reinversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos estudios necesitan listas de tecnolog&#237;as m&#233;dicas de dudoso o bajo valor cl&#237;nico&#46; Entre las m&#225;s citadas se encuentran la del Croydon Primary Care Trust &#40;<a href="http://www.audit-commission.gov.uk/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;audit-commission&#46;gov&#46;uk&#47;</a>&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Cost saving guidance</span> del NICE &#40;peri&#243;dicamente actualizada&#44; puede consultarse en <a href="http://www.nice.org.uk/usingguidance/benefitsofimplementation/costsavingguidance.jsp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;usingguidance&#47;benefitsofimplementation&#47;costsavingguidance&#46;jsp</a>&#41;&#44; la de tecnolog&#237;as inefectivas o da&#241;inas del Institute of Medicine &#40;<a href="http://www.nap.edu/catalog.php%3Frecord_id=12038">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nap&#46;edu&#47;catalog&#46;php&#63;record&#95;id&#61;12038</a>&#41;&#44; la de medicamentos <span class="elsevierStyleItalic">evergreening</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y las publicadas por varias provincias de Canad&#225; &#40;<a href="http://cadth.ca/media/policy_forum_section/Obsolescence%20of%20Health%20Technologies%20in%20Canada_Policy_Forum_e.pdf">http&#58;&#47;&#47;cadth&#46;ca&#47;media&#47;policy&#95;forum&#95;section&#47;Obsolescence&#37;20of&#37;20Health&#37;20Technologies&#37;20in&#37;20Canada&#95;Policy&#95;Forum&#95;e&#46;pdf</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La variaci&#243;n en las tasas poblacionales de estas tecnolog&#237;as se&#241;alar&#237;an idealmente proveedores sanitarios &#40;&#225;reas&#41; con alto potencial de reinversi&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de impacto presupuestario y el an&#225;lisis marginal &#40;AIPAM&#41; consisten en lo siguiente&#46; Los an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41; son insuficientes para decidir la adopci&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a&#46; Informan sobre la relaci&#243;n entre su coste y los resultados en salud que brindan respecto a sus alternativas &#40;incremental&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay tecnolog&#237;as con raz&#243;n de coste-efectividad incremental favorable para priorizar su adopci&#243;n&#44; pero cuyo coste total es muy alto &#40;porque tambi&#233;n lo es&#44; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de pacientes candidatos a beneficiarse de ellas&#41; y supera con creces el siempre limitado presupuesto&#46; Por ello&#44; los ACE han de complementarse&#44; primero&#44; con an&#225;lisis de impacto presupuestario&#44; que estiman la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del financiador p&#250;blico supondr&#237;an la adopci&#243;n y la difusi&#243;n de la nueva tecnolog&#237;a en un periodo concreto&#59; y segundo&#44; con un an&#225;lisis marginal&#44; que estima el coste de oportunidad de su incorporaci&#243;n&#44; es decir&#44; los beneficios en salud de las tecnolog&#237;as que se desplazan para dar cabida presupuestaria a la nueva&#46; En suma&#44; se trata de saber qu&#233; tecnolog&#237;as deber&#237;an dejarse de sufragar para poder financiar las nuevas&#44; maximizando la eficiencia global del sistema de salud&#59; esto es&#44; incorporando y desplazando tecnolog&#237;as para que el conjunto de las financiadas maximice los resultados en salud con el presupuesto fijo disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque aplicados en reinversi&#243;n en algunos pa&#237;ses a escalas macro&#44; micro o meso con relativa utilidad&#44; y junto con sus consustanciales limitaciones&#44; los AIPAM arrostran barreras a su plena utilizaci&#243;n&#58; insuficiente especificaci&#243;n de la magnitud de la restricci&#243;n presupuestaria&#44; AIPAM con deficiente o nulo an&#225;lisis marginal o truncado en las fases de aplicaci&#243;n de las decisiones&#44; transferencia de partidas presupuestarias y de gastos entre tecnolog&#237;as o programas inconexos&#44; integrantes de los grupos de asesores con conflictos de intereses o sin adecuada formaci&#243;n&#44; e incentivos ausentes&#44; insuficientes o perversos de la reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;16&#44;18&#44;21&#44;22&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obst&#225;culos a la reinversi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las experiencias descritas destacan los siguientes obst&#225;culos que se interponen en la implantaci&#243;n de programas de reinversi&#243;n efectiva&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la escasez de recursos destinados a mantener mecanismos y pol&#237;ticas de reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los limitados medios disponibles para identificar y priorizar tecnolog&#237;as y procedimientos cl&#237;nicos sobre cuya efectividad y eficiencia hay incertidumbre&#44; as&#237; como para evaluar el subtratamiento y el sobretratamiento &#40;inadecuaci&#243;n&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la carencia de sistemas de vigilancia que recaben activamente pruebas sobre ello y sobre los efectos de expansi&#243;n y sustituci&#243;n de tratamientos y pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;14</span></a>&#44; e incluyan aparatos&#44; dispositivos&#44; procedimientos y formas de organizaci&#243;n de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la reinversi&#243;n prematura de tecnolog&#237;as adoptadas puede perjudicar a los pacientes sin acceso inmediato a las nuevas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> los efectos de sustituci&#243;n suelen ser parciales salvo algunas excepciones&#44; como las que traducen las tecnolog&#237;as disruptivas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un cap&#237;tulo aparte se encuentran las reticencias de proveedores y ciudadanos al cambio y a prescindir de una tecnolog&#237;a que&#44; aunque superada por la nueva&#44; se encuentre firmemente establecida como prestaci&#243;n&#46; Aqu&#237; desempe&#241;an un importante papel los intereses de proveedores&#44; consumidores y pol&#237;ticos&#59; las preferencias e influencias de cl&#237;nicos y consumidores&#44; y la demanda inducida&#59; los mecanismos de incentivaci&#243;n y desincentivaci&#243;n&#59; y los costes hundidos de capital f&#237;sico y humano &#40;aquellos en los cuales se ha incurrido con anterioridad a la decisi&#243;n de reinvertir o no&#41;&#46; Hay cl&#237;nicos que conciben la reinversi&#243;n como un mecanismo de racionamiento&#44; que limita su autonom&#237;a&#44; reduce la capacidad de elecci&#243;n del paciente y reprime sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La buena marcha de la reinversi&#243;n depende tambi&#233;n de un intrincado conjunto de factores no cl&#237;nicos &#40;moral&#44; pol&#237;tica&#44; social&#41;&#44; del tama&#241;o de los grupos de proveedores&#44; de la dedicaci&#243;n activa en el proceso de los responsables de su gesti&#243;n econ&#243;mica&#44; de que se centre m&#225;s en el volumen de los tratamientos que en sus costes&#44; de la difusi&#243;n de informaci&#243;n rigurosa &#40;reducci&#243;n de la ignorancia&#41; y de la adecuada comunicaci&#243;n entre agentes&#44; de los intereses comerciales y profesionales&#44; y de la capacidad de los reguladores para tomar decisiones dif&#237;ciles e impopulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasunto de otros debates es la controversia desatada en torno a la necesidad de disponer de una entidad independiente que sirva&#44; de forma pasiva&#44; como repositorio de informaci&#243;n cient&#237;fica centralizado y peri&#243;dicamente actualizado sobre su coste-efectividad para informar las decisiones&#44; o bien que act&#250;e activamente emitiendo recomendaciones con car&#225;cter vinculante para el sistema de salud al cual asesore&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios pa&#237;ses se ha demostrado que cuando la reinversi&#243;n en tecnolog&#237;as m&#233;dicas adecuadamente seleccionadas&#44; con criterios de eficiencia&#44; se realiza con informaci&#243;n fiable y m&#233;todos rigurosos&#44; es posible liberar una fracci&#243;n del presupuesto fijo para financiar nuevas tecnolog&#237;as con razones coste-efectividad incremental favorables&#44; maximizando su coste de oportunidad y mejorando&#44; en suma&#44; la eficiencia social del conjunto del sistema de salud&#46; La reinversi&#243;n no es una estrategia circunstancial de recorte ni sirve s&#243;lo para mitigar efectos de las crisis&#44; sino un mecanismo de mejora peri&#243;dica de la eficiencia&#46; Aunque en Espa&#241;a tenemos un marco normativo que le da cabida&#44; su naturaleza no preceptiva sit&#250;a a las actividades de reinversi&#243;n en el terreno de la iniciativa local&#44; que hasta la fecha&#44; salvo alguna suspensi&#243;n local de financiaci&#243;n de alg&#250;n medicamento&#44; apenas han dado se&#241;ales de vida&#46; Afrontamos los mismos obst&#225;culos enumerados en este art&#237;culo&#44; pero las experiencias de otros pa&#237;ses nos brindan m&#233;todos y t&#225;cticas para sortearlos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores han participado por igual en todas las fases de este art&#237;culo&#44; desde su concepci&#243;n hasta su aprobaci&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores trabajan para instituciones sanitarias y de investigaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#46;</p></span></span>"
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Artículo especial
Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas
Disinvestment in health: fundamentals, clarifications, experiences and perspectives
Carlos Campillo-Arteroa,
Autor para correspondencia
carlos.campillo@ibsalut.es

Autor para correspondencia.
, Enrique Bernal-Delgadob
a Servei de Salut de les Illes Balears, Palma de Mallorca, España
b Unidad de Investigación en Servicios de Salud, Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, Zaragoza, España
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hay un fuerte consenso sobre la necesidad de dejar de financiar tecnolog&#237;as de escaso valor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los f&#225;rmacos&#44; tomados como ejemplo&#44; ser&#237;an potenciales candidatos a reinversi&#243;n los de marca para los cuales se dispone de gen&#233;rico m&#225;s barato&#59; aquellos cuyas pruebas de eficacia o seguridad son escasas o nulas &#40;entre un 30&#37; y un 40&#37; de los pacientes reciben tratamientos cuya eficacia no se ha comprobado suficientemente antes de aprobar su comercializaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; los que pueden ser sustituidos por nuevos con mayor eficacia relativa&#59; muchos de los f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleItalic">me-too</span> &#40;carecen de valor terap&#233;utico a&#241;adido y no siempre son m&#225;s baratos que los comercializados&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">evergreening</span> &#40;comercializados y con patente a punto de expirar en los cuales se patenta un nuevo cambio incremental a menudo de escaso o nulo valor terap&#233;utico a&#241;adido&#41;&#44; y aquellos con indicaciones ampliadas sin pruebas de eficacia en los nuevos subgrupos de pacientes &#40;estatinas para la prevenci&#243;n primaria de muerte por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se pretende reflexionar sobre el significado del t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">reinversi&#243;n</span>&#44; reflejar la complejidad de esta tarea&#44; describir las experiencias de &#233;xito en este terreno y enumerar algunos de los m&#233;todos que pueden informar la reinversi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aclaraci&#243;n sem&#225;ntica y prevenci&#243;n semi&#243;tica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ocurre con tantos vocablos de tantas otras disciplinas&#44; el campo sem&#225;ntico del concepto <span class="elsevierStyleItalic">reinversi&#243;n</span> es lato y confuso&#46; No debe usarse para significar reducci&#243;n de la inversi&#243;n ni desposesi&#243;n de recursos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;divestment&#41;</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Stricto sensu</span>&#44; la reinversi&#243;n se define como un proceso expl&#237;cito mediante el cual se dejan de financiar de manera parcial o por completo medicamentos&#44; dispositivos&#44; aparatos o procedimientos con bajo valor cl&#237;nico &#40;sin efectividad cl&#237;nica&#44; no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o menores que las de otros disponibles&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">al tiempo que</span> &#8212;esta ampliaci&#243;n sem&#225;ntica es clave&#8212; se promueven los de m&#225;s alto valor cl&#237;nico y&#44; <span class="elsevierStyleItalic">adem&#225;s</span>&#44; los recursos liberados se destinan a financiar estos &#250;ltimos&#46; Por otro lado&#44; la reinversi&#243;n debe incorporar en su concepci&#243;n el hecho de que ciertas tecnolog&#237;as s&#243;lo son coste-efectivas en algunos subgrupos de pacientes&#44; no en otros actualmente tratados en los cuales las razones de incremento de coste-efectividad son altas o su valor diagn&#243;stico o terap&#233;utico a&#241;adido es bajo o nulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unos usan la palabra &#171;desinversi&#243;n&#187; como sin&#243;nimo de &#171;reinversi&#243;n&#187;&#46; Otros proponen sustituir ambos t&#233;rminos por el binomio &#171;desplazamiento-reasignaci&#243;n&#187;&#46; Esta laxitud sem&#225;ntica no es inocua y explica la semi&#243;tica del rechazo que despierta la mera menci&#243;n del t&#233;rmino &#171;desinversi&#243;n&#187; y el que a menudo impida iniciar su planificaci&#243;n&#58; muchos contin&#250;an interpret&#225;ndola &#8212;infundadamente&#8212; como signo o se&#241;al de alarma de mero recorte presupuestario&#46; Por el contrario&#44; las acciones sucesivas que configuran la reinversi&#243;n se dirigen a desplazar la inversi&#243;n desde servicios con bajo valor cl&#237;nico hacia &#225;reas que maximizan los retornos de inversi&#243;n en la asistencia sanitaria&#44; expresados como mejora de la salud y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#8211;14</span></a>&#46; En el resto de este documento s&#243;lo usaremos el t&#233;rmino &#171;reinversi&#243;n&#187;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La reinversi&#243;n como estrategia compleja</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elaborar pol&#237;ticas de reinversi&#243;n es crucial&#46; Sin embargo&#44; siempre se cierne el peligro de que cuestiones exclusivamente de orden pol&#237;tico dominen las decisiones sobre reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#201;sta se percibe como una acci&#243;n prescriptiva&#44; como una medida injusta de racionamiento&#46; Son firmes la voces que se erigen demandando prudencia&#44; explicar bien las cosas&#44; ganar de antemano el respaldo del p&#250;blico y de los profesionales de la salud&#44; y trocar ese esp&#237;ritu prescriptivo en recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;12&#44;14&#44;15&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reinversi&#243;n debe concebirse como una actividad local&#44; sujeta a condiciones&#44; condicionantes y prioridades locales&#46; Del mismo modo que hay variaciones de la pr&#225;ctica m&#233;dica deseables&#44; puede haber razones justificadas para mantener una tecnolog&#237;a en un &#225;rea sanitaria y dejar de financiarla en otra por motivos como los siguientes&#58; diferencias en la distribuci&#243;n de variables demogr&#225;ficas&#44; de las condiciones de salud&#44; de la epidemiolog&#237;a de ciertas enfermedades&#44; de los recursos instalados&#44; de la existencia de criterios de regionalizaci&#243;n o de econom&#237;as de escala&#44; de equidad y desigualdad&#44; de disponibilidad de otros m&#233;todos de diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamientos alternativos&#44; o del contexto sociopol&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;15&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias acumuladas hasta la fecha en otros pa&#237;ses &#8212;que m&#225;s adelante se&#241;alamos&#8212; recomiendan empezar prudentemente con las tecnolog&#237;as inseguras &#40;con razones riesgo-beneficio altas&#41;&#44; las que no se usen para tratar enfermedades graves&#44; las muy invasivas cuyo impacto en el paciente es alto &#40;riesgo de acontecimientos adversos&#44; incomodidad&#44; dolor&#41;&#44; aquellas cuya reinversi&#243;n cause menos desconfianza y resentimiento entre pacientes y proveedores&#44; las que tienen alternativas efectivas claras&#44; las de alto impacto presupuestario y las de baja repercusi&#243;n en los recursos humanos dedicados a las que se dejan de financiar&#46; Asimismo&#44; se urge a acompa&#241;ar estas medidas con el fomento de la utilizaci&#243;n de las coste-efectivas que est&#225;n siendo subutilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#44;15&#44;16&#44;18&#44;19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una &#250;ltima reflexi&#243;n sobre la complejidad de desplegar una estrategia de reinversi&#243;n&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; aunque el margen de aumento de la eficiencia es notable&#44; a veces los ahorros que puedan conseguirse con reinversiones adecuadas y con la disminuci&#243;n de costes tributarios de ellas pueden ser menores que la cuant&#237;a exigida en la reducci&#243;n de los presupuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#44;12&#44;15&#44;19&#8211;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Algunas experiencias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios pa&#237;ses se est&#225; avanzando en el proceso de reinversi&#243;n&#46; Entre las intervenciones realizadas hasta la fecha &#40;la canadiense acumula dos d&#233;cadas de experiencia&#41;&#44; resumiremos las m&#225;s sobresalientes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Australia &#40;y en Nueva Zelanda&#41; se ha avanzado bastante en la identificaci&#243;n de tecnolog&#237;as inefectivas o no coste-efectivas &#40;hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva&#44; trasplante de m&#233;dula aut&#243;logo con quimioterapia a altas dosis para el c&#225;ncer de mama avanzado&#44; <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isqu&#233;mico&#44; monitorizaci&#243;n de la actividad uterina en el domicilio para prevenir el parto pret&#233;rmino&#44; etc&#46;&#41;&#44; la selecci&#243;n de criterios para identificarlas &#40;variaciones injustificadas&#44; nuevos desarrollos tecnol&#243;gicos&#44; conflicto con prescripciones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; consultas con expertos&#44; uso fuera de ficha t&#233;cnica&#44; etc&#46;&#41;&#44; el an&#225;lisis de obst&#225;culos a la reinversi&#243;n y la propuesta de soluciones&#44; y la utilizaci&#243;n de criterios para priorizar las tecnolog&#237;as candidatas a reinversi&#243;n &#40;coste&#44; impacto potencial&#44; alternativas coste-efectivas&#44; carga de enfermedad&#44; nivel de evidencia&#44; futilidad de la tecnolog&#237;a&#44; alcance de las modalidades de financiaci&#243;n temporal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;20</span></a>&#46; Son muy informativas las actas de las reuniones nacionales que se han celebrado sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Canad&#225; se publican peri&#243;dicamente listas de tecnolog&#237;as y servicios seleccionados para reinversi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">de-insured</span> o <span class="elsevierStyleItalic">delisted</span>&#41; por provincias y territorios &#40;aumento o reducci&#243;n de la mama&#44; gastroplastia o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; osteoplastia&#44; m&#225;s de dos ecograf&#237;as en embarazo no complicado&#44; etc&#46;&#41;&#46; Las premisas y los procedimientos usados&#44; y las barreras que describen al despliegue de acciones de reinversi&#243;n&#44; son congruentes con los descritos en el sistema de salud de Australia&#46; Valga citar como ejemplos las actividades de reinversi&#243;n que se desarrollan en Vancouver y Ontario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en Nueva Zelanda&#44; con m&#233;todos de programaci&#243;n presupuestaria y an&#225;lisis marginal &#40;PPAM&#44; <span class="elsevierStyleItalic">program budgeting and marginal analysis</span>&#41; se informan decisiones tanto de inversi&#243;n &#40;mayoritariamente en intervenciones de prevenci&#243;n primaria y no cl&#237;nicas&#44; como las vacunas de la gripe y el neumococo&#44; intervenciones antitab&#225;quicas o tratamiento de la apnea del sue&#241;o&#41; como de reinversi&#243;n &#40;fundamentalmente terap&#233;uticas&#44; como pruebas de alergia&#44; trasplante de pulm&#243;n&#44; radioterapia y quimioterapia del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; o intervenciones de seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas de alcance europeo se circunscriben a la creaci&#243;n de la European Network for Technology Assessment &#40;EUnetHTA&#41;&#44; cuyo cometido es disponer a escala europea de una infraestructura permanente de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s de instar a la colaboraci&#243;n y la coordinaci&#243;n de las acciones que acometan las distintas agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as de los Estados Miembros de la Uni&#243;n Europea&#44; esta iniciativa insta a todos ellos a considerar tanto las nuevas tecnolog&#237;as m&#233;dicas como las obsoletas &#8212;mencionadas expl&#237;citamente&#8212; como objeto de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia m&#225;s avanzada en Europa la ofrece el National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; de Reino Unido desde 2002&#44; cuando tras observar las variaciones en las &#171;tasas&#187; de tonsilectom&#237;as e histerectom&#237;as innecesarias empezaron a trabajar con estudios piloto en la maximizaci&#243;n de la eficiencia de las tecnolog&#237;as m&#233;dicas y el abandono de las menos efectivas&#46; Por ejemplo&#44; incumplimiento de gu&#237;as actualizadas para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#44; contracepci&#243;n oral frente a la de acci&#243;n prolongada&#44; o trastuzumab en el c&#225;ncer de mama avanzado si se extiende fuera del sistema nervioso central&#46; En ellos consideraron las gu&#237;as cl&#237;nicas como el mejor modo de identificar tecnolog&#237;as candidatas a la reinversi&#243;n&#46; En esta l&#237;nea de trabajo&#44; el NICE acumula a&#241;os elaborando gu&#237;as &#8212;tanto en intervenciones en salud p&#250;blica como en servicios de salud&#8212; para reducir el uso de tecnolog&#237;as poco efectivas o menos coste-efectivas que otras alternativas existentes&#46; El NICE ya ha identificado algo m&#225;s de 420 tecnolog&#237;as candidatas a reinversi&#243;n&#44; ofrece recomendaciones y recordatorios a proveedores y pacientes sobre la priorizaci&#243;n de la reinversi&#243;n en aquellas tecnolog&#237;as cuyo coste no justifica su valor cl&#237;nico &#40;las recomendaciones <span class="elsevierStyleItalic">do not do</span>&#44; muchas de las cuales se refieren a uso inapropiado y menos a uso experimental fuera de indicaciones en ficha t&#233;cnica&#41;&#44; y se&#241;ala pautas para reinvertir&#44; datos de seguimiento&#44; comparaciones entre diferentes &#225;reas de salud&#44; est&#225;ndares de alto rendimiento e informaci&#243;n de los costes y ahorros asociados con ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13&#44;15&#8211;17&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobresale el estudio de reinversi&#243;n realizado en el sistema de salud de La Toscana&#44; que utiliza un m&#233;todo de evaluaci&#243;n con 50 medidas de rendimiento agrupadas en seis dimensiones&#58; salud poblacional&#44; objetivos de salud regionales&#44; calidad&#44; satisfacci&#243;n del paciente y del personal sanitario&#44; y eficiencia&#46; La experiencia estima los recursos que podr&#237;an reinvertirse bajo dos hip&#243;tesis&#58; si las intervenciones con muy bajo y bajo rendimiento alcanzaran la media del est&#225;ndar del conjunto del sistema de salud regional&#44; y si alcanzaran el m&#225;ximo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benchmark&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003&#44; el Real Decreto 1030&#47;2006 y la orden SCO&#47;3422&#47;2007 establecen las condiciones de exclusi&#243;n de tecnolog&#237;as de la cartera de servicios comunes y el procedimiento para su actualizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46; Galicia y el Pa&#237;s Vasco tambi&#233;n disponen de marco legal propio con los mismos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; A este cuerpo normativo se a&#241;aden la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de adquisici&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as</span> &#40;GANT&#41;&#44; elaborada por la AETS de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y su reverso&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a para la no financiaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas</span> &#40;GuNFT&#41;&#44; dise&#241;ada por OSTEBA y que despliega los criterios de reinversi&#243;n de tecnolog&#237;as obsoletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y la gu&#237;a metodol&#243;gica y espec&#237;fica <span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n&#44; priorizaci&#243;n y evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias obsoletas</span>&#44; de Avalia-t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en Espa&#241;a contamos con un marco normativo que acoge legalmente a la reinversi&#243;n&#44; su naturaleza no preceptiva sit&#250;a a los proyectos de reinversi&#243;n en el terreno de la iniciativa local y al albur de esquinadas controversias auton&#243;micas contrapunteadas por debates potencialmente sesgados sobre la equidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos usados en reinversi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las experiencias descritas pueden colegirse los pasos que conducen hacia la reinversi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> limitar las indicaciones sobre la base de criterios de eficacia y seguridad&#44; eficacia relativa o de coste-efectividad &#40;incremental&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> especificar qu&#233; proveedores pueden ofrecer qu&#233; prestaciones &#40;en virtud de criterios tales como la regionalizaci&#243;n de prestaciones&#44; el volumen de la oferta&#44; la capacitaci&#243;n&#44; la experiencia y la pericia cl&#237;nicas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> limitar la frecuencia y la duraci&#243;n de determinados tratamientos &#8212;tambi&#233;n a la luz de esos mismos criterios&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> implantar programas del tipo del <span class="elsevierStyleItalic">only in research</span> de Reino Unido&#44; del <span class="elsevierStyleItalic">coverage with development</span> de Estados Unidos o del &#171;uso tutelado&#187; de Espa&#241;a&#44; en los cuales la financiaci&#243;n de determinadas prestaciones es temporal&#44; en dependencia de que se recaben o no pruebas cient&#237;ficas de su efectividad en un periodo razonable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#44;24</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> desarrollar m&#233;todos adecuados para informar la reinversi&#243;n&#46; Entre estos &#250;ltimos se han propuesto los estudios de variabilidad de pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; los estudios de coste-efectividad &#40;utilizados para identificar y priorizar tecnolog&#237;as candidatas para reinversi&#243;n&#41;&#44; y la programaci&#243;n presupuestaria y el an&#225;lisis marginal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">program budgeting and marginal analysis</span>&#44; AIPAM&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de variabilidad geogr&#225;fica de la pr&#225;ctica m&#233;dica tratan de distinguir la variabilidad atribuible a diferencias en las necesidades de poblaciones o pacientes de aquella no justificada por las mismas y&#44; por tanto&#44; de bajo valor y candidata a reinversi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Estos estudios necesitan listas de tecnolog&#237;as m&#233;dicas de dudoso o bajo valor cl&#237;nico&#46; Entre las m&#225;s citadas se encuentran la del Croydon Primary Care Trust &#40;<a href="http://www.audit-commission.gov.uk/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;audit-commission&#46;gov&#46;uk&#47;</a>&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Cost saving guidance</span> del NICE &#40;peri&#243;dicamente actualizada&#44; puede consultarse en <a href="http://www.nice.org.uk/usingguidance/benefitsofimplementation/costsavingguidance.jsp">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nice&#46;org&#46;uk&#47;usingguidance&#47;benefitsofimplementation&#47;costsavingguidance&#46;jsp</a>&#41;&#44; la de tecnolog&#237;as inefectivas o da&#241;inas del Institute of Medicine &#40;<a href="http://www.nap.edu/catalog.php%3Frecord_id=12038">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nap&#46;edu&#47;catalog&#46;php&#63;record&#95;id&#61;12038</a>&#41;&#44; la de medicamentos <span class="elsevierStyleItalic">evergreening</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y las publicadas por varias provincias de Canad&#225; &#40;<a href="http://cadth.ca/media/policy_forum_section/Obsolescence%20of%20Health%20Technologies%20in%20Canada_Policy_Forum_e.pdf">http&#58;&#47;&#47;cadth&#46;ca&#47;media&#47;policy&#95;forum&#95;section&#47;Obsolescence&#37;20of&#37;20Health&#37;20Technologies&#37;20in&#37;20Canada&#95;Policy&#95;Forum&#95;e&#46;pdf</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La variaci&#243;n en las tasas poblacionales de estas tecnolog&#237;as se&#241;alar&#237;an idealmente proveedores sanitarios &#40;&#225;reas&#41; con alto potencial de reinversi&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de impacto presupuestario y el an&#225;lisis marginal &#40;AIPAM&#41; consisten en lo siguiente&#46; Los an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;ACE&#41; son insuficientes para decidir la adopci&#243;n de una nueva tecnolog&#237;a&#46; Informan sobre la relaci&#243;n entre su coste y los resultados en salud que brindan respecto a sus alternativas &#40;incremental&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay tecnolog&#237;as con raz&#243;n de coste-efectividad incremental favorable para priorizar su adopci&#243;n&#44; pero cuyo coste total es muy alto &#40;porque tambi&#233;n lo es&#44; por ejemplo&#44; el n&#250;mero de pacientes candidatos a beneficiarse de ellas&#41; y supera con creces el siempre limitado presupuesto&#46; Por ello&#44; los ACE han de complementarse&#44; primero&#44; con an&#225;lisis de impacto presupuestario&#44; que estiman la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del financiador p&#250;blico supondr&#237;an la adopci&#243;n y la difusi&#243;n de la nueva tecnolog&#237;a en un periodo concreto&#59; y segundo&#44; con un an&#225;lisis marginal&#44; que estima el coste de oportunidad de su incorporaci&#243;n&#44; es decir&#44; los beneficios en salud de las tecnolog&#237;as que se desplazan para dar cabida presupuestaria a la nueva&#46; En suma&#44; se trata de saber qu&#233; tecnolog&#237;as deber&#237;an dejarse de sufragar para poder financiar las nuevas&#44; maximizando la eficiencia global del sistema de salud&#59; esto es&#44; incorporando y desplazando tecnolog&#237;as para que el conjunto de las financiadas maximice los resultados en salud con el presupuesto fijo disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque aplicados en reinversi&#243;n en algunos pa&#237;ses a escalas macro&#44; micro o meso con relativa utilidad&#44; y junto con sus consustanciales limitaciones&#44; los AIPAM arrostran barreras a su plena utilizaci&#243;n&#58; insuficiente especificaci&#243;n de la magnitud de la restricci&#243;n presupuestaria&#44; AIPAM con deficiente o nulo an&#225;lisis marginal o truncado en las fases de aplicaci&#243;n de las decisiones&#44; transferencia de partidas presupuestarias y de gastos entre tecnolog&#237;as o programas inconexos&#44; integrantes de los grupos de asesores con conflictos de intereses o sin adecuada formaci&#243;n&#44; e incentivos ausentes&#44; insuficientes o perversos de la reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;16&#44;18&#44;21&#44;22&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Obst&#225;culos a la reinversi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las experiencias descritas destacan los siguientes obst&#225;culos que se interponen en la implantaci&#243;n de programas de reinversi&#243;n efectiva&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la escasez de recursos destinados a mantener mecanismos y pol&#237;ticas de reinversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los limitados medios disponibles para identificar y priorizar tecnolog&#237;as y procedimientos cl&#237;nicos sobre cuya efectividad y eficiencia hay incertidumbre&#44; as&#237; como para evaluar el subtratamiento y el sobretratamiento &#40;inadecuaci&#243;n&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la carencia de sistemas de vigilancia que recaben activamente pruebas sobre ello y sobre los efectos de expansi&#243;n y sustituci&#243;n de tratamientos y pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;14</span></a>&#44; e incluyan aparatos&#44; dispositivos&#44; procedimientos y formas de organizaci&#243;n de los servicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;35</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la reinversi&#243;n prematura de tecnolog&#237;as adoptadas puede perjudicar a los pacientes sin acceso inmediato a las nuevas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> los efectos de sustituci&#243;n suelen ser parciales salvo algunas excepciones&#44; como las que traducen las tecnolog&#237;as disruptivas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un cap&#237;tulo aparte se encuentran las reticencias de proveedores y ciudadanos al cambio y a prescindir de una tecnolog&#237;a que&#44; aunque superada por la nueva&#44; se encuentre firmemente establecida como prestaci&#243;n&#46; Aqu&#237; desempe&#241;an un importante papel los intereses de proveedores&#44; consumidores y pol&#237;ticos&#59; las preferencias e influencias de cl&#237;nicos y consumidores&#44; y la demanda inducida&#59; los mecanismos de incentivaci&#243;n y desincentivaci&#243;n&#59; y los costes hundidos de capital f&#237;sico y humano &#40;aquellos en los cuales se ha incurrido con anterioridad a la decisi&#243;n de reinvertir o no&#41;&#46; Hay cl&#237;nicos que conciben la reinversi&#243;n como un mecanismo de racionamiento&#44; que limita su autonom&#237;a&#44; reduce la capacidad de elecci&#243;n del paciente y reprime sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La buena marcha de la reinversi&#243;n depende tambi&#233;n de un intrincado conjunto de factores no cl&#237;nicos &#40;moral&#44; pol&#237;tica&#44; social&#41;&#44; del tama&#241;o de los grupos de proveedores&#44; de la dedicaci&#243;n activa en el proceso de los responsables de su gesti&#243;n econ&#243;mica&#44; de que se centre m&#225;s en el volumen de los tratamientos que en sus costes&#44; de la difusi&#243;n de informaci&#243;n rigurosa &#40;reducci&#243;n de la ignorancia&#41; y de la adecuada comunicaci&#243;n entre agentes&#44; de los intereses comerciales y profesionales&#44; y de la capacidad de los reguladores para tomar decisiones dif&#237;ciles e impopulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;12&#44;16&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trasunto de otros debates es la controversia desatada en torno a la necesidad de disponer de una entidad independiente que sirva&#44; de forma pasiva&#44; como repositorio de informaci&#243;n cient&#237;fica centralizado y peri&#243;dicamente actualizado sobre su coste-efectividad para informar las decisiones&#44; o bien que act&#250;e activamente emitiendo recomendaciones con car&#225;cter vinculante para el sistema de salud al cual asesore&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En varios pa&#237;ses se ha demostrado que cuando la reinversi&#243;n en tecnolog&#237;as m&#233;dicas adecuadamente seleccionadas&#44; con criterios de eficiencia&#44; se realiza con informaci&#243;n fiable y m&#233;todos rigurosos&#44; es posible liberar una fracci&#243;n del presupuesto fijo para financiar nuevas tecnolog&#237;as con razones coste-efectividad incremental favorables&#44; maximizando su coste de oportunidad y mejorando&#44; en suma&#44; la eficiencia social del conjunto del sistema de salud&#46; La reinversi&#243;n no es una estrategia circunstancial de recorte ni sirve s&#243;lo para mitigar efectos de las crisis&#44; sino un mecanismo de mejora peri&#243;dica de la eficiencia&#46; Aunque en Espa&#241;a tenemos un marco normativo que le da cabida&#44; su naturaleza no preceptiva sit&#250;a a las actividades de reinversi&#243;n en el terreno de la iniciativa local&#44; que hasta la fecha&#44; salvo alguna suspensi&#243;n local de financiaci&#243;n de alg&#250;n medicamento&#44; apenas han dado se&#241;ales de vida&#46; Afrontamos los mismos obst&#225;culos enumerados en este art&#237;culo&#44; pero las experiencias de otros pa&#237;ses nos brindan m&#233;todos y t&#225;cticas para sortearlos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores han participado por igual en todas las fases de este art&#237;culo&#44; desde su concepci&#243;n hasta su aprobaci&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores trabajan para instituciones sanitarias y de investigaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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