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no menos opacos&#46; As&#237;&#44; Espa&#241;a defiende la medalla de plata &#40;tras el oro estadounidense&#41; en el campeonato mundial de consumo de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta entusiasta actividad prescriptora supuso&#44; en 2009&#44; en cifras redondas&#44; 14&#46;000 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; unos 300 euros por habitante y a&#241;o&#44; aunque con grandes diferencias entre los &#171;activos&#187; &#40;menos de 80 euros&#47;a&#241;o&#41; y los &#171;pensionistas&#187; &#40;pr&#243;ximos a los 2000 euros&#47;a&#241;o&#41;&#46; En torno al 6&#37; de este gasto&#44; algo m&#225;s de 800 millones de euros&#44; fue sufragado por los pacientes &#40;el interesadamente olvidado copago de los &#171;activos&#187;&#41; y el resto por el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque en 2010 el gasto medio por receta experiment&#243; una reducci&#243;n&#44; el n&#250;mero de recetas facturadas sigui&#243; aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrita en atenci&#243;n primaria&#44; aunque una parte sustancial responde a la indicaci&#243;n de m&#233;dicos hospitalarios y especialistas&#46; La &#171;prescripci&#243;n inducida&#187; es un rasgo idiosincr&#225;tico del SNS espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que&#44; salvo en estudios concretos&#44; impide conocer las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la prescripci&#243;n en &#171;atenci&#243;n primaria&#187;&#46; La expresi&#243;n &#171;prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#187; debe entenderse como &#171;prescripci&#243;n en receta oficial del SNS&#187;&#44; y como norma&#44; la atribuci&#243;n de aciertos y problemas debe repartirse entre los diferentes niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su visibilidad y de ser el objeto de pr&#225;cticamente todas las pol&#237;ticas del medicamento&#44; el gasto farmac&#233;utico no es el &#250;nico &#40;ni probablemente el principal&#41; problema de la prescripci&#243;n en el SNS&#46; Dada la masiva exposici&#243;n de la poblaci&#243;n a los medicamentos&#44; los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud p&#250;blica&#44; casi con seguridad superior a la de muchas afecciones de alta prevalencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El problema&#187; del gasto farmac&#233;utico es una de las consecuencias de &#171;los problemas&#187; de la prescripci&#243;n &#40;y de la regulaci&#243;n y la gesti&#243;n de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica&#41; antes que su causa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un diagrama de los componentes del gasto farmac&#233;utico y algunas de las pol&#237;ticas para afrontarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; del precio de los medicamentos&#44; la atenci&#243;n del SNS deber&#237;a centrarse en otros aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> las cantidades dispensadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la calidad y la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#44; tanto por defecto como por exceso&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los costes derivados del fracaso terap&#233;utico &#40;medicaci&#243;n err&#243;nea&#44; insuficiente&#44; abandonada&#44; etc&#46;&#41; y de los efectos adversos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende aproximar el estado actual del SNS respecto a estos tres elementos&#58; consumo de medicamentos&#44; adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; y efectos adversos de la infrautilizaci&#243;n y de la sobreutilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de las cantidades dispensadas&#58; elevado consumo y alta variabilidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 2001&#44; el 48&#37; de los espa&#241;oles hab&#237;a tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista&#59; la de 2003 situaba esa cifra en el 55&#37; y la de 2006 en el 62&#37;&#46; Para las personas de 65 a 74 a&#241;os de edad estas cifras fueron del 81&#37;&#44; el 86&#37; y el 89&#37;&#44; y para las de 75 y m&#225;s a&#241;os de edad fueron del 86&#37;&#44; el 92&#37; y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los datos publicados por el Observatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#44; referidos a un conjunto amplio&#44; pero no exhaustivo&#44; de grupos farmac&#233;uticos&#44; muestran que las dosis diarias definidas &#40;DDD&#41; por 1000 habitantes y d&#237;a dispensadas a cargo del SNS han pasado de 502 en el a&#241;o 2000 a 754 en el a&#241;o 2006&#44; lo que supone un crecimiento anual medio del 8&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras crudas de recetas dispensadas a cargo del SNS tambi&#233;n muestran un notable ascenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pues han pasado de 764&#44;6 millones de recetas en 2005 &#40;17&#44;3 por habitante&#41; a 957&#44;9 millones en 2010 &#40;20&#44;4 por habitante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; M&#225;s interesante es observar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que hay importantes diferencias en el n&#250;mero de recetas por habitante entre comunidades aut&#243;nomas &#40;entre 15 y 25 por 1000 habitantes&#44; para 2010&#41;&#44; y que estas diferencias no tienden a converger a lo largo del tiempo &#40;coeficientes de variaci&#243;n entre 0&#44;17 y 0&#44;19 para los a&#241;os revisados&#41;&#44; lo cual sugiere que&#44; como norma&#44; aunque no para todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; no existe tanto un proceso de correcci&#243;n de desigualdades como de crecimiento generalizado&#44; con independencia de que las tasas de prescripci&#243;n fueran altas o bajas en el origen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos del Grupo de Investigaci&#243;n en Utilizaci&#243;n de Medicamentos en el SNS vienen mostrando diferentes aspectos de la variabilidad en las tasas poblacionales de consumo de medicamentos por &#225;reas de salud y zonas b&#225;sicas&#46; Entre los hallazgos de mayor inter&#233;s para dise&#241;ar una agenda adecuadamente orientada cabe se&#241;alar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El precio medio de la DDD de los grupos farmacol&#243;gicos empleados en cada territorio&#44; una variable que depende de la selecci&#243;n de f&#225;rmacos de cada grupo en las diferentes &#225;reas&#44; var&#237;a ligeramente entre territorios&#44; mientras que las cantidades de medicamentos dispensados var&#237;an en mucha mayor cuant&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en el consumo de medicamentos tiene una enorme trascendencia poblacional debido a las altas tasas de prescripci&#243;n&#46; Grandes vol&#250;menes de poblaci&#243;n recibir&#225;n o no un determinado medicamento en funci&#243;n de su lugar de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variabilidad en precio&#44; y sobre todo en cantidades dispensadas&#44; se traduce en una gran variabilidad en el gasto en medicamentos en cada territorio&#46; As&#237;&#44; en 2005&#44; el gasto &#40;para pensionistas&#41; en f&#225;rmacos cardiovasculares oscil&#243; entre 6505&#44;7 y 28&#46;397&#44;1 euros por cada 100 pensionistas seg&#250;n el &#225;rea de salud de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; las variaciones en el gasto dependen m&#225;s de las diferencias en las cantidades de f&#225;rmacos dispensadas en cada territorio que de su precio&#44; y no tanto de que se dispensen m&#225;s o menos gen&#233;ricos como de la cantidad total de medicamentos dispensados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad apenas se aten&#250;a al estandarizar por edad&#44; sexo y porcentaje de pensionistas&#44; lo cual sugiere que tiene escasa relaci&#243;n con las posibles caracter&#237;sticas diferenciales de los residentes en los diferentes territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos terap&#233;uticos para tratar condiciones similares no parecen competir por los mismos pacientes&#44; sino que tienden a mostrarse como complementarios&#46; Por ejemplo&#44; el alto consumo de un tipo de antihipertensivos en un territorio no se asocia a un bajo consumo del resto de antihipertensivos&#44; sino al contrario&#44; a incrementos en el consumo de todos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consumos de diversos f&#225;rmacos se asocian entre s&#237; y en diferentes tipos de poblaci&#243;n&#44; dibujando territorios que&#44; respecto al conjunto del SNS&#44; se comportan como hiperconsumidores&#44; normoconsumidores o hipoconsumidores en la mayor parte de medicamentos&#44; y ello pese a las diferencias en la prevalencia de las enfermedades a tratar entre territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la recurrente &#171;prescripci&#243;n inducida&#187;&#44; en los an&#225;lisis multinivel&#44; el &#225;rea de salud a que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos f&#225;rmacos&#44; pero no en otros&#46; La atenci&#243;n especializada com&#250;n a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripci&#243;n de algunos f&#225;rmacos que suelen ser prescritos inicialmente desde aqu&#233;lla &#40;p&#46; ej&#46;&#44; betabloqueantes&#41;&#44; pero apenas en otros que se prescriben masivamente en atenci&#243;n primaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estatinas&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de la adecuaci&#243;n de los tratamientos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo de manera aproximada la taxonom&#237;a de Buetow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para los problemas de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; &#233;stos pueden referirse a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de indicaci&#243;n &#40;o no&#41; de un tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que se producen por dos v&#237;as&#58; prescribir un medicamento innecesariamente&#44; sin beneficios cl&#237;nicos para el paciente &#40;sobreutilizaci&#243;n&#41;&#44; u omitir una prescripci&#243;n beneficiosa para el paciente &#40;subutilizaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de elecci&#243;n del medicamento &#40;con independencia de la adecuaci&#243;n de la indicaci&#243;n&#41;&#58; incluyen la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos contraindicados en pacientes concretos&#44; la prescripci&#243;n de medicamentos con interacciones potencialmente da&#241;inas&#44; la duplicaci&#243;n innecesaria de productos similares y la elecci&#243;n de medicamentos sub&#243;ptimos respecto a otros disponibles&#44; incluyendo la no elecci&#243;n de los medicamentos equivalentes de menor precio &#40;gen&#233;ricos cuando est&#225;n disponibles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de administraci&#243;n del medicamento&#44; centrados tradicionalmente en los errores de v&#237;a de administraci&#243;n y posolog&#237;a&#44; que pueden traducirse en tratamientos que no alcanzan el umbral terap&#233;utico o en efectos adversos por dosis excesivas&#46; Este apartado tambi&#233;n incluye los problemas derivados de la inadecuada comunicaci&#243;n con el paciente respecto a pautas&#44; formas de administraci&#243;n&#44; efectos previsibles y otros determinantes del correcto cumplimiento del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas vinculados al seguimiento y la revisi&#243;n del tratamiento&#44; que incluyen la no verificaci&#243;n de su efectividad&#44; la inercia terap&#233;utica &#40;no modificaci&#243;n cuando resulta insuficiente&#41; y la desatenci&#243;n a la adherencia y los efectos adversos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; a los problemas de la prescripci&#243;n pueden unirse problemas en otros puntos de la cadena farmac&#233;utica&#46; Afinar conclusiones sobre la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n en la atenci&#243;n primaria del SNS no es f&#225;cil&#44; pues la mayor parte de los estudios disponibles han abordado un problema concreto&#44; en subgrupos de poblaci&#243;n concretos y en lugares concretos&#44; y su generalizaci&#243;n al conjunto del SNS es compleja&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones inadecuadas&#58; pasarse o no llegar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meneu y Gil-Cervera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> revisaron los art&#237;culos espa&#241;oles publicados entre 1991 y 2003 que documentaban problemas de inadecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; siguiendo tambi&#233;n aproximadamente la citada taxonom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Respecto a los problemas de indicaci&#243;n&#44; se&#241;alan la sobreutilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; sobre todo en infecciones de v&#237;as respiratorias&#44; como uno de los temas recurrentes de la literatura&#44; aunque otros grupos terap&#233;uticos&#44; como los antiulcerosos y los hipolipidemiantes&#44; tambi&#233;n muestran porcentajes muy abultados &#40;superiores a los dos tercios de lo dispensado&#41; de prescripci&#243;n inadecuada&#46; En el lado opuesto de la inadecuaci&#243;n&#44; los pacientes que no reciben un tratamiento que estar&#237;a indicado&#44; destacan los estudios en prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial y el asma&#44; as&#237; como los relativos al tratamiento de s&#237;ntomas &#171;menores&#187; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; laxantes o antiem&#233;ticos en pacientes oncol&#243;gicos tratados con opi&#225;ceos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos trabajos han mostrado tambi&#233;n un problema de indicaci&#243;n debido a un diagn&#243;stico incorrecto &#40;p&#46; ej&#46;&#44; altos porcentajes de diagn&#243;sticos dudosos de hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que conduc&#237;an a tratamientos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra revisi&#243;n reciente&#44; no exhaustiva&#44; de estudios publicados en la &#250;ltima d&#233;cada sobre la adecuaci&#243;n en el SNS de algunos tipos de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; no muestra mejores perfiles&#46; Por sobreutilizaci&#243;n destacan los antibi&#243;ticos &#40;entre el 6&#37; y el 55&#37;&#41;&#44; los hipolipidemiantes &#40;entre el 10&#37; y el 79&#37;&#41;&#44; los antiulcerosos &#40;entre el 13&#37; y el 54&#37;&#41; y&#44; sobre todo&#44; el abuso de los antiosteopor&#243;ticos &#40;entre el 43&#37; y el 92&#37;&#41;&#46; Por el lado de la subutilizaci&#243;n cabe se&#241;alar&#44; adem&#225;s del tratamiento anticoagulante en la fibrilaci&#243;n auricular &#40;entre el 33&#37; y el 75&#37; de pacientes con indicaci&#243;n no tratados&#41; y el de la prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la capacidad para combinar el sobreuso de algunos f&#225;rmacos en poblaciones de bajo riesgo con un cierto grado de subutilizaci&#243;n en grupos de alto riesgo y en prevenci&#243;n secundaria &#40;caso de los hipolipidemiantes&#44; la gastroprotecci&#243;n con inhibidores de la bomba de protones o&#44; probablemente&#44; de los propios antiosteopor&#243;ticos en las personas mayores con fractura osteopor&#243;tica previa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La informaci&#243;n a los pacientes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los estudios que revisan la informaci&#243;n que reciben o el conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos prescritos&#44; casi un 31&#37; de ellos declararon no recibir nunca o casi nunca informaci&#243;n de sus m&#233;dicos&#44; y hasta un 82&#37; no recibir informaci&#243;n escrita&#44; aunque estas cifras pueden mejorar si se valoran en la consulta&#46; Los estudios que eval&#250;an el conocimiento de los pacientes sobre sus tratamientos muestran resultados inquietantes&#46; Un trabajo que valoraba el manejo de la nitroglicerina sublingual de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostr&#243; que s&#243;lo el 16&#37; sab&#237;an c&#243;mo utilizarla ante una crisis de angina de esfuerzo &#40;menos de la mitad hab&#237;an recibido informaci&#243;n al respecto por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de los resultados&#58; entre la ausencia de efectividad y los efectos adversos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que los problemas relacionados con medicamentos no siempre suponen la presencia de da&#241;o &#40;reacciones adversas a medicamentos&#41; y no siempre implican un uso inadecuado de ellos &#40;las reacciones adversas pueden producirse con el uso adecuado del f&#225;rmaco&#41;&#46; APEAS&#44; el estudio m&#225;s extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con medicamentos en atenci&#243;n primaria&#44; revis&#243; en 2006 m&#225;s de 96&#46;000 consultas de centros de salud repartidos por toda Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; e identific&#243; efectos adversos en una de cada 100 visitas &#40;medicina general&#58; 1&#44;03&#59; enfermer&#237;a&#58; 1&#44;15&#59; pediatr&#237;a&#58; 0&#44;48&#41;&#44; de los que casi la mitad &#40;el 48&#44;2&#37;&#41; estuvieron relacionados con medicamentos&#46; Respecto a su gravedad&#44; APEAS clasific&#243; el 64&#44;3&#37; como leves&#44; el 30&#44;0&#37; como moderados y el 5&#44;7&#37; como graves&#59; un 46&#37; de los efectos adversos se consideraron evitables&#46; Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer menor&#44; su multiplicaci&#243;n por la actividad de la atenci&#243;n primaria del SNS &#40;393 millones de consultas de atenci&#243;n primaria en 2009&#58; medicina general&#44; 225 millones&#59; enfermer&#237;a&#44; 133 millones&#59; pediatr&#237;a&#44; 35 millones&#41; revela un panorama muy preocupante&#46; En n&#250;meros redondos&#44; estar&#237;amos hablando de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos&#44; de los cuales algo m&#225;s de un mill&#243;n ser&#237;an graves y casi la mitad &#40;8&#44;8 millones&#41; potencialmente evitables&#46; Por otra parte&#44; el seguimiento a largo plazo de pacientes ancianos en un centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontr&#243;&#44; en un 41&#37;&#44; al menos un problema relacionado con medicamentos identificado por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;con un promedio de 2&#44;3 problemas relacionados con medicamentos por caso&#41;&#46; Estas cifras coinciden con las de otros estudios que han valorado las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios o los ingresos hospitalarios debidos a problemas asociados con medicamentos o relacionados con ellos&#46; Generalizarlas al conjunto del SNS supondr&#237;an en torno a 300&#46;000 ingresos hospitalarios anuales causados por problemas relacionados con medicamentos &#40;de ellos&#44; 213&#46;000 evitables&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejorar la prescripci&#243;n &#40;y de paso el gasto farmac&#233;utico&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sobremedicados &#40;en situaciones de bajo riesgo&#41;&#44; pero tambi&#233;n inframedicados &#40;en tratamientos de efectividad demostrada&#41;&#44; deficientemente informados&#44; polimedicados&#44; automedicados y&#44; en un porcentaje no despreciable&#44; sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar&#44; no es todo el panorama de la prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria que&#44; sobre todo&#44; est&#225; hecha con los porcentajes complementarios&#44; los correspondientes a los pacientes correctamente tratados&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de las estrategias farmac&#233;uticas en el SNS se han orientado a reducir el gasto farmac&#233;utico mediante la reducci&#243;n del precio de los medicamentos&#46; Las pol&#237;ticas desplegadas no parecen visualizar la estrecha relaci&#243;n entre la calidad de la prescripci&#243;n&#44; las cantidades prescritas y el volumen de gasto &#40;farmac&#233;utico y asistencial&#41;&#46; Por ello&#44; su &#233;xito para controlar el crecimiento del gasto a medio plazo ha sido limitado&#44; m&#225;s all&#225; del impacto pasajero de la reducci&#243;n de precios&#46; Un trabajo que evaluaba el impacto de estas pol&#237;ticas sobre el precio medio de las recetas&#44; el consumo por habitante y el gasto por habitante en Catalu&#241;a entre 1996 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> mostraba que&#44; aunque hab&#237;an tenido cierto efecto sobre el precio medio de los medicamentos&#44; su impacto sobre el gasto hab&#237;a sido nulo &#40;para 12 de las 16 medidas analizadas&#41; o menor &#40;para 4&#41;&#44; en parte por la sustituci&#243;n de medicamentos m&#225;s baratos por otros m&#225;s caros&#44; en parte porque los incrementos en el consumo compensaban las reducciones en precio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos esenciales para mejorar la prescripci&#243;n y la gesti&#243;n de la prescripci&#243;n y de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica del SNS son diversos&#46; Algunos gozan de cierta anuencia en el sector&#44; mientras que otros son objeto de fuertes discrepancias&#46; Estos elementos pasan por una mayor integraci&#243;n asistencial&#44; pues aunque la descoordinaci&#243;n y la compartimentaci&#243;n de la atenci&#243;n no son un problema exclusivo de los medicamentos&#44; su gesti&#243;n se complica cuando &#233;sta lo hace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Algunas estrategias macro pueden ayudar a mejorar&#46; La creaci&#243;n de una agencia que pueda evaluar objetivamente el valor adicional aportado por un nuevo medicamento y su coste adicional&#44; la fijaci&#243;n de precios acorde con la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; la exclusi&#243;n de la cobertura de medicamentos con escaso o nulo valor a&#241;adido&#44; etc&#46;&#44; podr&#237;an suponer avances importantes&#46; En un nivel m&#225;s meso&#44; de gesti&#243;n&#44; otras piezas incluyen el desarrollo de la historia cl&#237;nica informatizada con sistemas de ayuda a la prescripci&#243;n y al seguimiento de sus problemas&#44; el desarrollo de estrategias globales de mejora de la seguridad&#44; reducir el papel de la industria farmac&#233;utica en la formaci&#243;n y la informaci&#243;n a los profesionales &#40;en especial de algunas estrategias como las de extensi&#243;n de la enfermedad &#91;<span class="elsevierStyleItalic">disease mongering</span>&#93; o las de fabricaci&#243;n de evidencias sesgadas&#41; o los propios ensayos promocionales&#46; Igualmente&#44; el uso de indicadores juiciosos &#40;asociados a la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n y centrados en la prevenci&#243;n secundaria y los altos riesgos antes que en los peque&#241;os riesgos&#41; puede ser de inter&#233;s&#46; En definitiva&#44; preocuparse menos por la libertad de prescripci&#243;n y la igualdad de acceso a productos de id&#233;ntica eficacia y superior precio&#44; y m&#225;s prestar atenci&#243;n a la responsabilidad sobre la adecuada prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestionar la prescripci&#243;n y la prestaci&#243;n farmac&#233;utica no es tanto un problema de organigramas como de desplazar la importancia &#40;cl&#237;nica y econ&#243;mica&#41; desde el &#171;qu&#233; nivel hace qu&#233; cosa&#187; hacia el &#171;qu&#233; se hace al paciente en cualquier nivel&#187;&#44; y desde los resultados de una unidad o servicio hacia los resultados para el paciente&#46; Gestionar la prescripci&#243;n no es tanto gestionar medicamentos como la atenci&#243;n a enfermedades y enfermos&#46; Implica el desarrollo de programas longitudinales de atenci&#243;n a los pacientes que incorporen las actuaciones cl&#237;nicas de los diferentes profesionales&#44; incluyendo a qui&#233;n&#44; cu&#225;nto y con qu&#233; tratar&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la utilizaci&#243;n de medicamentos es&#44; hoy por hoy&#44; uno de los principales problemas de salud de la sociedad espa&#241;ola&#46; Probablemente&#44; la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos queda tan s&#243;lo por detr&#225;s de las enfermedades cardiovasculares y el c&#225;ncer&#44; y tambi&#233;n probablemente ya sea tiempo de empezar a abordarlo con actuaciones decididas para la promoci&#243;n de su uso adecuado y la prevenci&#243;n de los efectos adversos de su uso inadecuado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraciones de autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido por igual al contenido intelectual y la redacci&#243;n del manuscrito&#44; y todos han aprobado su versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Peir&#243; y R&#46; Meneu han recibido ocasionalmente honorarios por su participaci&#243;n en conferencias o ponencias en actos cient&#237;ficos patrocinados por diversas firmas farmac&#233;uticas o instituciones dependientes de las administraciones sanitarias&#46; Igualmente&#44; la Fundaci&#243;n Instituto de Investigaci&#243;n en Servicios de Salud ha recibido financiaci&#243;n de diversas firmas e instituciones para el desarrollo de actividades cient&#237;ficas o de difusi&#243;n de resultados cient&#237;ficos&#46;</p></span></span>"
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La prescripción farmacéutica en atención primaria. Informe SESPAS 2012
Pharmaceutical prescription in primary care. SESPAS report 2012
Gabriel Sanfélix-Gimenoa,
Autor para correspondencia
sanfelix_gab@gva.es

Autor para correspondencia.
, Salvador Peiróa,b, Ricard Meneub
a Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP), Valencia, España
b Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud, Valencia, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La prescripci&#243;n farmac&#233;utica en atenci&#243;n primaria&#44; mucho m&#225;s que un problema de gasto</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; espa&#241;ol factura m&#225;s de 950 millones de recetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se estima que alrededor de 200 millones de recetas adicionales se prescriben pero no se dispensan&#46; Estas cifras omiten las dispensaciones por receta privada y las correspondientes a las mutualidades p&#250;blicas de funcionarios &#40;MUFACE&#44; MUGEJU&#44; ISFAS&#41; con recetas diferentes y opacas al escrutinio de esta prestaci&#243;n financiada p&#250;blicamente&#46; Tampoco incluyen los productos de uso hospitalario no dispensados en oficinas de farmacia&#44; no menos opacos&#46; As&#237;&#44; Espa&#241;a defiende la medalla de plata &#40;tras el oro estadounidense&#41; en el campeonato mundial de consumo de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta entusiasta actividad prescriptora supuso&#44; en 2009&#44; en cifras redondas&#44; 14&#46;000 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; unos 300 euros por habitante y a&#241;o&#44; aunque con grandes diferencias entre los &#171;activos&#187; &#40;menos de 80 euros&#47;a&#241;o&#41; y los &#171;pensionistas&#187; &#40;pr&#243;ximos a los 2000 euros&#47;a&#241;o&#41;&#46; En torno al 6&#37; de este gasto&#44; algo m&#225;s de 800 millones de euros&#44; fue sufragado por los pacientes &#40;el interesadamente olvidado copago de los &#171;activos&#187;&#41; y el resto por el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque en 2010 el gasto medio por receta experiment&#243; una reducci&#243;n&#44; el n&#250;mero de recetas facturadas sigui&#243; aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrita en atenci&#243;n primaria&#44; aunque una parte sustancial responde a la indicaci&#243;n de m&#233;dicos hospitalarios y especialistas&#46; La &#171;prescripci&#243;n inducida&#187; es un rasgo idiosincr&#225;tico del SNS espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que&#44; salvo en estudios concretos&#44; impide conocer las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la prescripci&#243;n en &#171;atenci&#243;n primaria&#187;&#46; La expresi&#243;n &#171;prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#187; debe entenderse como &#171;prescripci&#243;n en receta oficial del SNS&#187;&#44; y como norma&#44; la atribuci&#243;n de aciertos y problemas debe repartirse entre los diferentes niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su visibilidad y de ser el objeto de pr&#225;cticamente todas las pol&#237;ticas del medicamento&#44; el gasto farmac&#233;utico no es el &#250;nico &#40;ni probablemente el principal&#41; problema de la prescripci&#243;n en el SNS&#46; Dada la masiva exposici&#243;n de la poblaci&#243;n a los medicamentos&#44; los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud p&#250;blica&#44; casi con seguridad superior a la de muchas afecciones de alta prevalencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El problema&#187; del gasto farmac&#233;utico es una de las consecuencias de &#171;los problemas&#187; de la prescripci&#243;n &#40;y de la regulaci&#243;n y la gesti&#243;n de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica&#41; antes que su causa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un diagrama de los componentes del gasto farmac&#233;utico y algunas de las pol&#237;ticas para afrontarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; del precio de los medicamentos&#44; la atenci&#243;n del SNS deber&#237;a centrarse en otros aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> las cantidades dispensadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la calidad y la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#44; tanto por defecto como por exceso&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los costes derivados del fracaso terap&#233;utico &#40;medicaci&#243;n err&#243;nea&#44; insuficiente&#44; abandonada&#44; etc&#46;&#41; y de los efectos adversos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende aproximar el estado actual del SNS respecto a estos tres elementos&#58; consumo de medicamentos&#44; adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; y efectos adversos de la infrautilizaci&#243;n y de la sobreutilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de las cantidades dispensadas&#58; elevado consumo y alta variabilidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 2001&#44; el 48&#37; de los espa&#241;oles hab&#237;a tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista&#59; la de 2003 situaba esa cifra en el 55&#37; y la de 2006 en el 62&#37;&#46; Para las personas de 65 a 74 a&#241;os de edad estas cifras fueron del 81&#37;&#44; el 86&#37; y el 89&#37;&#44; y para las de 75 y m&#225;s a&#241;os de edad fueron del 86&#37;&#44; el 92&#37; y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los datos publicados por el Observatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#44; referidos a un conjunto amplio&#44; pero no exhaustivo&#44; de grupos farmac&#233;uticos&#44; muestran que las dosis diarias definidas &#40;DDD&#41; por 1000 habitantes y d&#237;a dispensadas a cargo del SNS han pasado de 502 en el a&#241;o 2000 a 754 en el a&#241;o 2006&#44; lo que supone un crecimiento anual medio del 8&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras crudas de recetas dispensadas a cargo del SNS tambi&#233;n muestran un notable ascenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pues han pasado de 764&#44;6 millones de recetas en 2005 &#40;17&#44;3 por habitante&#41; a 957&#44;9 millones en 2010 &#40;20&#44;4 por habitante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; M&#225;s interesante es observar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que hay importantes diferencias en el n&#250;mero de recetas por habitante entre comunidades aut&#243;nomas &#40;entre 15 y 25 por 1000 habitantes&#44; para 2010&#41;&#44; y que estas diferencias no tienden a converger a lo largo del tiempo &#40;coeficientes de variaci&#243;n entre 0&#44;17 y 0&#44;19 para los a&#241;os revisados&#41;&#44; lo cual sugiere que&#44; como norma&#44; aunque no para todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; no existe tanto un proceso de correcci&#243;n de desigualdades como de crecimiento generalizado&#44; con independencia de que las tasas de prescripci&#243;n fueran altas o bajas en el origen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos del Grupo de Investigaci&#243;n en Utilizaci&#243;n de Medicamentos en el SNS vienen mostrando diferentes aspectos de la variabilidad en las tasas poblacionales de consumo de medicamentos por &#225;reas de salud y zonas b&#225;sicas&#46; Entre los hallazgos de mayor inter&#233;s para dise&#241;ar una agenda adecuadamente orientada cabe se&#241;alar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El precio medio de la DDD de los grupos farmacol&#243;gicos empleados en cada territorio&#44; una variable que depende de la selecci&#243;n de f&#225;rmacos de cada grupo en las diferentes &#225;reas&#44; var&#237;a ligeramente entre territorios&#44; mientras que las cantidades de medicamentos dispensados var&#237;an en mucha mayor cuant&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en el consumo de medicamentos tiene una enorme trascendencia poblacional debido a las altas tasas de prescripci&#243;n&#46; Grandes vol&#250;menes de poblaci&#243;n recibir&#225;n o no un determinado medicamento en funci&#243;n de su lugar de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variabilidad en precio&#44; y sobre todo en cantidades dispensadas&#44; se traduce en una gran variabilidad en el gasto en medicamentos en cada territorio&#46; As&#237;&#44; en 2005&#44; el gasto &#40;para pensionistas&#41; en f&#225;rmacos cardiovasculares oscil&#243; entre 6505&#44;7 y 28&#46;397&#44;1 euros por cada 100 pensionistas seg&#250;n el &#225;rea de salud de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; las variaciones en el gasto dependen m&#225;s de las diferencias en las cantidades de f&#225;rmacos dispensadas en cada territorio que de su precio&#44; y no tanto de que se dispensen m&#225;s o menos gen&#233;ricos como de la cantidad total de medicamentos dispensados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad apenas se aten&#250;a al estandarizar por edad&#44; sexo y porcentaje de pensionistas&#44; lo cual sugiere que tiene escasa relaci&#243;n con las posibles caracter&#237;sticas diferenciales de los residentes en los diferentes territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos terap&#233;uticos para tratar condiciones similares no parecen competir por los mismos pacientes&#44; sino que tienden a mostrarse como complementarios&#46; Por ejemplo&#44; el alto consumo de un tipo de antihipertensivos en un territorio no se asocia a un bajo consumo del resto de antihipertensivos&#44; sino al contrario&#44; a incrementos en el consumo de todos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consumos de diversos f&#225;rmacos se asocian entre s&#237; y en diferentes tipos de poblaci&#243;n&#44; dibujando territorios que&#44; respecto al conjunto del SNS&#44; se comportan como hiperconsumidores&#44; normoconsumidores o hipoconsumidores en la mayor parte de medicamentos&#44; y ello pese a las diferencias en la prevalencia de las enfermedades a tratar entre territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la recurrente &#171;prescripci&#243;n inducida&#187;&#44; en los an&#225;lisis multinivel&#44; el &#225;rea de salud a que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos f&#225;rmacos&#44; pero no en otros&#46; La atenci&#243;n especializada com&#250;n a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripci&#243;n de algunos f&#225;rmacos que suelen ser prescritos inicialmente desde aqu&#233;lla &#40;p&#46; ej&#46;&#44; betabloqueantes&#41;&#44; pero apenas en otros que se prescriben masivamente en atenci&#243;n primaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estatinas&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de la adecuaci&#243;n de los tratamientos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo de manera aproximada la taxonom&#237;a de Buetow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para los problemas de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; &#233;stos pueden referirse a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de indicaci&#243;n &#40;o no&#41; de un tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que se producen por dos v&#237;as&#58; prescribir un medicamento innecesariamente&#44; sin beneficios cl&#237;nicos para el paciente &#40;sobreutilizaci&#243;n&#41;&#44; u omitir una prescripci&#243;n beneficiosa para el paciente &#40;subutilizaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de elecci&#243;n del medicamento &#40;con independencia de la adecuaci&#243;n de la indicaci&#243;n&#41;&#58; incluyen la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos contraindicados en pacientes concretos&#44; la prescripci&#243;n de medicamentos con interacciones potencialmente da&#241;inas&#44; la duplicaci&#243;n innecesaria de productos similares y la elecci&#243;n de medicamentos sub&#243;ptimos respecto a otros disponibles&#44; incluyendo la no elecci&#243;n de los medicamentos equivalentes de menor precio &#40;gen&#233;ricos cuando est&#225;n disponibles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de administraci&#243;n del medicamento&#44; centrados tradicionalmente en los errores de v&#237;a de administraci&#243;n y posolog&#237;a&#44; que pueden traducirse en tratamientos que no alcanzan el umbral terap&#233;utico o en efectos adversos por dosis excesivas&#46; Este apartado tambi&#233;n incluye los problemas derivados de la inadecuada comunicaci&#243;n con el paciente respecto a pautas&#44; formas de administraci&#243;n&#44; efectos previsibles y otros determinantes del correcto cumplimiento del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas vinculados al seguimiento y la revisi&#243;n del tratamiento&#44; que incluyen la no verificaci&#243;n de su efectividad&#44; la inercia terap&#233;utica &#40;no modificaci&#243;n cuando resulta insuficiente&#41; y la desatenci&#243;n a la adherencia y los efectos adversos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; a los problemas de la prescripci&#243;n pueden unirse problemas en otros puntos de la cadena farmac&#233;utica&#46; Afinar conclusiones sobre la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n en la atenci&#243;n primaria del SNS no es f&#225;cil&#44; pues la mayor parte de los estudios disponibles han abordado un problema concreto&#44; en subgrupos de poblaci&#243;n concretos y en lugares concretos&#44; y su generalizaci&#243;n al conjunto del SNS es compleja&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones inadecuadas&#58; pasarse o no llegar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meneu y Gil-Cervera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> revisaron los art&#237;culos espa&#241;oles publicados entre 1991 y 2003 que documentaban problemas de inadecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; siguiendo tambi&#233;n aproximadamente la citada taxonom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Respecto a los problemas de indicaci&#243;n&#44; se&#241;alan la sobreutilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; sobre todo en infecciones de v&#237;as respiratorias&#44; como uno de los temas recurrentes de la literatura&#44; aunque otros grupos terap&#233;uticos&#44; como los antiulcerosos y los hipolipidemiantes&#44; tambi&#233;n muestran porcentajes muy abultados &#40;superiores a los dos tercios de lo dispensado&#41; de prescripci&#243;n inadecuada&#46; En el lado opuesto de la inadecuaci&#243;n&#44; los pacientes que no reciben un tratamiento que estar&#237;a indicado&#44; destacan los estudios en prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial y el asma&#44; as&#237; como los relativos al tratamiento de s&#237;ntomas &#171;menores&#187; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; laxantes o antiem&#233;ticos en pacientes oncol&#243;gicos tratados con opi&#225;ceos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos trabajos han mostrado tambi&#233;n un problema de indicaci&#243;n debido a un diagn&#243;stico incorrecto &#40;p&#46; ej&#46;&#44; altos porcentajes de diagn&#243;sticos dudosos de hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que conduc&#237;an a tratamientos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra revisi&#243;n reciente&#44; no exhaustiva&#44; de estudios publicados en la &#250;ltima d&#233;cada sobre la adecuaci&#243;n en el SNS de algunos tipos de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; no muestra mejores perfiles&#46; Por sobreutilizaci&#243;n destacan los antibi&#243;ticos &#40;entre el 6&#37; y el 55&#37;&#41;&#44; los hipolipidemiantes &#40;entre el 10&#37; y el 79&#37;&#41;&#44; los antiulcerosos &#40;entre el 13&#37; y el 54&#37;&#41; y&#44; sobre todo&#44; el abuso de los antiosteopor&#243;ticos &#40;entre el 43&#37; y el 92&#37;&#41;&#46; Por el lado de la subutilizaci&#243;n cabe se&#241;alar&#44; adem&#225;s del tratamiento anticoagulante en la fibrilaci&#243;n auricular &#40;entre el 33&#37; y el 75&#37; de pacientes con indicaci&#243;n no tratados&#41; y el de la prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la capacidad para combinar el sobreuso de algunos f&#225;rmacos en poblaciones de bajo riesgo con un cierto grado de subutilizaci&#243;n en grupos de alto riesgo y en prevenci&#243;n secundaria &#40;caso de los hipolipidemiantes&#44; la gastroprotecci&#243;n con inhibidores de la bomba de protones o&#44; probablemente&#44; de los propios antiosteopor&#243;ticos en las personas mayores con fractura osteopor&#243;tica previa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La informaci&#243;n a los pacientes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los estudios que revisan la informaci&#243;n que reciben o el conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos prescritos&#44; casi un 31&#37; de ellos declararon no recibir nunca o casi nunca informaci&#243;n de sus m&#233;dicos&#44; y hasta un 82&#37; no recibir informaci&#243;n escrita&#44; aunque estas cifras pueden mejorar si se valoran en la consulta&#46; Los estudios que eval&#250;an el conocimiento de los pacientes sobre sus tratamientos muestran resultados inquietantes&#46; Un trabajo que valoraba el manejo de la nitroglicerina sublingual de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostr&#243; que s&#243;lo el 16&#37; sab&#237;an c&#243;mo utilizarla ante una crisis de angina de esfuerzo &#40;menos de la mitad hab&#237;an recibido informaci&#243;n al respecto por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de los resultados&#58; entre la ausencia de efectividad y los efectos adversos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que los problemas relacionados con medicamentos no siempre suponen la presencia de da&#241;o &#40;reacciones adversas a medicamentos&#41; y no siempre implican un uso inadecuado de ellos &#40;las reacciones adversas pueden producirse con el uso adecuado del f&#225;rmaco&#41;&#46; APEAS&#44; el estudio m&#225;s extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con medicamentos en atenci&#243;n primaria&#44; revis&#243; en 2006 m&#225;s de 96&#46;000 consultas de centros de salud repartidos por toda Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; e identific&#243; efectos adversos en una de cada 100 visitas &#40;medicina general&#58; 1&#44;03&#59; enfermer&#237;a&#58; 1&#44;15&#59; pediatr&#237;a&#58; 0&#44;48&#41;&#44; de los que casi la mitad &#40;el 48&#44;2&#37;&#41; estuvieron relacionados con medicamentos&#46; Respecto a su gravedad&#44; APEAS clasific&#243; el 64&#44;3&#37; como leves&#44; el 30&#44;0&#37; como moderados y el 5&#44;7&#37; como graves&#59; un 46&#37; de los efectos adversos se consideraron evitables&#46; Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer menor&#44; su multiplicaci&#243;n por la actividad de la atenci&#243;n primaria del SNS &#40;393 millones de consultas de atenci&#243;n primaria en 2009&#58; medicina general&#44; 225 millones&#59; enfermer&#237;a&#44; 133 millones&#59; pediatr&#237;a&#44; 35 millones&#41; revela un panorama muy preocupante&#46; En n&#250;meros redondos&#44; estar&#237;amos hablando de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos&#44; de los cuales algo m&#225;s de un mill&#243;n ser&#237;an graves y casi la mitad &#40;8&#44;8 millones&#41; potencialmente evitables&#46; Por otra parte&#44; el seguimiento a largo plazo de pacientes ancianos en un centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontr&#243;&#44; en un 41&#37;&#44; al menos un problema relacionado con medicamentos identificado por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;con un promedio de 2&#44;3 problemas relacionados con medicamentos por caso&#41;&#46; Estas cifras coinciden con las de otros estudios que han valorado las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios o los ingresos hospitalarios debidos a problemas asociados con medicamentos o relacionados con ellos&#46; Generalizarlas al conjunto del SNS supondr&#237;an en torno a 300&#46;000 ingresos hospitalarios anuales causados por problemas relacionados con medicamentos &#40;de ellos&#44; 213&#46;000 evitables&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejorar la prescripci&#243;n &#40;y de paso el gasto farmac&#233;utico&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sobremedicados &#40;en situaciones de bajo riesgo&#41;&#44; pero tambi&#233;n inframedicados &#40;en tratamientos de efectividad demostrada&#41;&#44; deficientemente informados&#44; polimedicados&#44; automedicados y&#44; en un porcentaje no despreciable&#44; sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar&#44; no es todo el panorama de la prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria que&#44; sobre todo&#44; est&#225; hecha con los porcentajes complementarios&#44; los correspondientes a los pacientes correctamente tratados&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de las estrategias farmac&#233;uticas en el SNS se han orientado a reducir el gasto farmac&#233;utico mediante la reducci&#243;n del precio de los medicamentos&#46; Las pol&#237;ticas desplegadas no parecen visualizar la estrecha relaci&#243;n entre la calidad de la prescripci&#243;n&#44; las cantidades prescritas y el volumen de gasto &#40;farmac&#233;utico y asistencial&#41;&#46; Por ello&#44; su &#233;xito para controlar el crecimiento del gasto a medio plazo ha sido limitado&#44; m&#225;s all&#225; del impacto pasajero de la reducci&#243;n de precios&#46; Un trabajo que evaluaba el impacto de estas pol&#237;ticas sobre el precio medio de las recetas&#44; el consumo por habitante y el gasto por habitante en Catalu&#241;a entre 1996 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> mostraba que&#44; aunque hab&#237;an tenido cierto efecto sobre el precio medio de los medicamentos&#44; su impacto sobre el gasto hab&#237;a sido nulo &#40;para 12 de las 16 medidas analizadas&#41; o menor &#40;para 4&#41;&#44; en parte por la sustituci&#243;n de medicamentos m&#225;s baratos por otros m&#225;s caros&#44; en parte porque los incrementos en el consumo compensaban las reducciones en precio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos esenciales para mejorar la prescripci&#243;n y la gesti&#243;n de la prescripci&#243;n y de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica del SNS son diversos&#46; Algunos gozan de cierta anuencia en el sector&#44; mientras que otros son objeto de fuertes discrepancias&#46; Estos elementos pasan por una mayor integraci&#243;n asistencial&#44; pues aunque la descoordinaci&#243;n y la compartimentaci&#243;n de la atenci&#243;n no son un problema exclusivo de los medicamentos&#44; su gesti&#243;n se complica cuando &#233;sta lo hace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Algunas estrategias macro pueden ayudar a mejorar&#46; La creaci&#243;n de una agencia que pueda evaluar objetivamente el valor adicional aportado por un nuevo medicamento y su coste adicional&#44; la fijaci&#243;n de precios acorde con la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; la exclusi&#243;n de la cobertura de medicamentos con escaso o nulo valor a&#241;adido&#44; etc&#46;&#44; podr&#237;an suponer avances importantes&#46; En un nivel m&#225;s meso&#44; de gesti&#243;n&#44; otras piezas incluyen el desarrollo de la historia cl&#237;nica informatizada con sistemas de ayuda a la prescripci&#243;n y al seguimiento de sus problemas&#44; el desarrollo de estrategias globales de mejora de la seguridad&#44; reducir el papel de la industria farmac&#233;utica en la formaci&#243;n y la informaci&#243;n a los profesionales &#40;en especial de algunas estrategias como las de extensi&#243;n de la enfermedad &#91;<span class="elsevierStyleItalic">disease mongering</span>&#93; o las de fabricaci&#243;n de evidencias sesgadas&#41; o los propios ensayos promocionales&#46; Igualmente&#44; el uso de indicadores juiciosos &#40;asociados a la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n y centrados en la prevenci&#243;n secundaria y los altos riesgos antes que en los peque&#241;os riesgos&#41; puede ser de inter&#233;s&#46; En definitiva&#44; preocuparse menos por la libertad de prescripci&#243;n y la igualdad de acceso a productos de id&#233;ntica eficacia y superior precio&#44; y m&#225;s prestar atenci&#243;n a la responsabilidad sobre la adecuada prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestionar la prescripci&#243;n y la prestaci&#243;n farmac&#233;utica no es tanto un problema de organigramas como de desplazar la importancia &#40;cl&#237;nica y econ&#243;mica&#41; desde el &#171;qu&#233; nivel hace qu&#233; cosa&#187; hacia el &#171;qu&#233; se hace al paciente en cualquier nivel&#187;&#44; y desde los resultados de una unidad o servicio hacia los resultados para el paciente&#46; Gestionar la prescripci&#243;n no es tanto gestionar medicamentos como la atenci&#243;n a enfermedades y enfermos&#46; Implica el desarrollo de programas longitudinales de atenci&#243;n a los pacientes que incorporen las actuaciones cl&#237;nicas de los diferentes profesionales&#44; incluyendo a qui&#233;n&#44; cu&#225;nto y con qu&#233; tratar&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la utilizaci&#243;n de medicamentos es&#44; hoy por hoy&#44; uno de los principales problemas de salud de la sociedad espa&#241;ola&#46; Probablemente&#44; la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos queda tan s&#243;lo por detr&#225;s de las enfermedades cardiovasculares y el c&#225;ncer&#44; y tambi&#233;n probablemente ya sea tiempo de empezar a abordarlo con actuaciones decididas para la promoci&#243;n de su uso adecuado y la prevenci&#243;n de los efectos adversos de su uso inadecuado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraciones de autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido por igual al contenido intelectual y la redacci&#243;n del manuscrito&#44; y todos han aprobado su versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Peir&#243; y R&#46; Meneu han recibido ocasionalmente honorarios por su participaci&#243;n en conferencias o ponencias en actos cient&#237;ficos patrocinados por diversas firmas farmac&#233;uticas o instituciones dependientes de las administraciones sanitarias&#46; Igualmente&#44; la Fundaci&#243;n Instituto de Investigaci&#243;n en Servicios de Salud ha recibido financiaci&#243;n de diversas firmas e instituciones para el desarrollo de actividades cient&#237;ficas o de difusi&#243;n de resultados cient&#237;ficos&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 6 18
2024 Octubre 91 40 131
2024 Septiembre 83 36 119
2024 Agosto 110 27 137
2024 Julio 95 37 132
2024 Junio 95 38 133
2024 Mayo 75 51 126
2024 Abril 93 32 125
2024 Marzo 69 25 94
2024 Febrero 70 39 109
2024 Enero 69 27 96
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2023 Noviembre 92 38 130
2023 Octubre 59 40 99
2023 Septiembre 58 33 91
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