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&#171;Los que sufren no son los cuerpos&#44; son las personas&#187;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> estima que alrededor del 80&#37; de los 7&#44;5 millones de personas que mueren cada a&#241;o de c&#225;ncer podr&#237;an beneficiarse de los cuidados paliativos&#44; pudiendo prevenir y aliviar su sufrimiento al final de la vida y ayudar a sus allegados tras la p&#233;rdida&#46; El Ministerio de Sanidad y Consumo define enfermedad en fase avanzada&#47;terminal como aquella enfermedad incurable&#44; avanzada&#44; progresiva&#44; con pron&#243;stico de vida limitado&#44; escasa posibilidad de respuesta a tratamientos espec&#237;ficos&#44; que presenta una evoluci&#243;n de car&#225;cter oscilante y frecuentes crisis de necesidades&#44; y que provoca un intenso impacto emocional y familiar con repercusiones sobre la estructura cuidadora que condicionan una alta demanda y uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos constituyen&#44; en este momento&#44; el mejor tratamiento posible del paciente en esta situaci&#243;n&#44; mediante una asistencia global e integral que abarca las necesidades biom&#233;dicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y espirituales del enfermo&#44; su familia y cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el final de la vida&#44; el elemento clave para comprender las respuestas emocionales de los enfermos no es s&#243;lo la presencia de s&#237;ntomas de naturaleza biom&#233;dica&#44; social&#44; psicol&#243;gica o espiritual&#44; sino tambi&#233;n el significado que el paciente les atribuye seg&#250;n el grado de amenaza que cada uno de ellos&#44; o su conjunto&#44; genera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Las causas de malestar o sufrimiento son m&#250;ltiples y cambiantes en su naturaleza&#44; lo cual comporta la necesidad de evaluar la situaci&#243;n del enfermo&#44; de manera hol&#237;stica y continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De hecho&#44; los factores que contribuyen a conseguir una muerte digna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o una muerte en paz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> pueden cambiar a medida que &#233;sta se aproxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos modelos han intentado explicar el proceso de adaptaci&#243;n de las personas al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro &#225;mbito destaca el denominado &#171;amenazas-recursos&#187; de Bay&#233;s et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; seg&#250;n el cual el enfermo percibe diferentes s&#237;ntomas de naturaleza interna o externa&#44; y si son valorados como amenazantes para su integridad som&#225;tica o psicol&#243;gica analizar&#225; los recursos que tiene para afrontarlos&#46; Si considera que carece de ellos o que no son eficaces para reducir esa potencial amenaza&#44; experimentar&#225; impotencia ante ellos por no poder hacerles frente&#44; y eso le generar&#225; sufrimiento&#46; Este sufrimiento se halla modulado por el estado de &#225;nimo que presenta el paciente&#46; Se trata de una situaci&#243;n din&#225;mica y cambiante en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Esta variabilidad temporal condiciona la necesidad de disponer de instrumentos fiables y no invasivos que detecten y monitoricen los cambios para actuar de manera adecuada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos instrumentos de evaluaci&#243;n deben cumplir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> los siguientes requisitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> sencillez y facilidad de aplicaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> preguntas adecuadas al lenguaje habitual de los enfermos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> administraci&#243;n capaz de generar efectos terap&#233;uticos y nunca yatrog&#233;nicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> que eval&#250;en aspectos relevantes para el enfermo en su situaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> tiempo de aplicaci&#243;n breve&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que monitoricen la evoluci&#243;n del malestar emocional en el tiempo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> que faciliten su derivaci&#243;n&#44; si fuera necesario&#44; a un profesional especializado para una evaluaci&#243;n e intervenci&#243;n espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la complejidad inherente a la enfermedad oncol&#243;gica avanzada-terminal&#44; son escasos los instrumentos desarrollados hasta el momento para analizar las necesidades de los enfermos o evaluar su sufrimiento&#46; A nuestro entender&#44; ninguno podr&#237;a considerarse como aut&#233;ntico instrumento de referencia porque ninguno de ellos cumple los criterios antes mencionados&#46; Sin embargo&#44; algunas escalas satisfacen varios de los aspectos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la carencia de instrumentos adecuados para la poblaci&#243;n oncol&#243;gica-paliativa&#44; la demanda expl&#237;cita realizada por el Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos fue la de elaborar un instrumento&#44; adaptado a las necesidades de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; capaz de evaluar el grado de malestar emocional en este tipo de enfermos&#44; y deleg&#243; dicha tarea en un grupo multidisciplinario de profesionales expertos en cuidados paliativos&#44; cl&#237;nicos y acad&#233;micos&#46; Fruto del trabajo realizado durante el per&#237;odo 2007-2008 se propuso un instrumento de detecci&#243;n en enfermos con c&#225;ncer avanzado&#58; el cuestionario de Detecci&#243;n del Malestar Emocional &#40;DME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo espec&#237;fico del presente trabajo fue analizar las propiedades psicom&#233;tricas del cuestionario DME y confirmar su posible validez cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio transversal multic&#233;ntrico de marzo a junio de 2010&#44; en el cual se administr&#243; el DME a pacientes con c&#225;ncer avanzado ingresados en unidades de cuidados paliativos en cinco hospitales de Catalu&#241;a donde trabajan algunas de las personas encargadas de desarrollar el proyecto &#40;Consorci Sanitari de Terrassa&#44; Institut Catal&#224; d&#8217;Oncologia&#44; Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; Hospital Universitari Sant Joan de Reus y la Fundaci&#243; Hospital-Resid&#232;ncia Sant Camil de Sant Pere de Ribes&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes con enfermedad oncol&#243;gica avanzada hospitalizados&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; y haber facilitado el consentimiento informado&#46; Se excluyeron los pacientes que no cumpl&#237;an estos criterios o que&#44; cumpli&#233;ndolos&#44; estuvieran en situaci&#243;n cl&#237;nica que impidiera responder el cuestionario&#44; presentaran deterioro cognitivo seg&#250;n la escala Pfeiffer &#40;&#8805;2 errores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o no fueran capaces de mantener una conversaci&#243;n o comprender las preguntas del cuestionario&#46; Los pacientes fueron seleccionados por el equipo m&#233;dico responsable&#46; El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Consorci Sanitari de Terrassa&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Instrumentos y procedimiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de registrarse variables relacionadas con la enfermedad&#44; variables sociodemogr&#225;ficas y antecedentes psicopatol&#243;gicos&#44; se administraron los siguientes instrumentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario de detecci&#243;n de malestar emocional &#40;DME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en enfermos al final de la vida&#44; que consta de dos partes&#46; La primera contiene tres preguntas dirigidas al enfermo&#44; dos de ellas en formato de escala visual num&#233;rica de 0 a 10&#44; en las que se eval&#250;a el estado de &#225;nimo y la percepci&#243;n de afrontamiento de la situaci&#243;n&#44; y otra que registra la presencia o ausencia de preocupaciones&#46; La segunda parte consiste en una observaci&#243;n&#44; por parte del profesional sanitario&#44; de la presencia de signos externos de malestar emocional&#44; en donde se registra su existencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El DME otorga una puntuaci&#243;n total &#40;0 a 20&#41; formada por la suma de las puntuaciones de las respuestas a las preguntas referentes a la valoraci&#243;n del estado de &#225;nimo y a la de c&#243;mo lleva la situaci&#243;n&#46; Las preguntas sobre preocupaciones o signos externos de malestar emocional permiten a los profesionales sanitarios llevar a cabo una atenci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrevista cl&#237;nica&#58; mediante una entrevista semiestructurada realizada de forma independiente por un psic&#243;logo con experiencia en cuidados paliativos se evaluaba globalmente el malestar emocional del enfermo con una escala tipo Likert de cinco puntos&#44; en la cual 1 indica &#171;Ning&#250;n malestar&#187; y 5 indica &#171;Malestar emocional m&#225;ximo&#187;&#46; La entrevista ten&#237;a una duraci&#243;n que oscilaba entre 15 y 20 minutos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la validez convergente del DME se administraron los siguientes instrumentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Term&#243;metro emocional de Holland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; una escala visual num&#233;rica de un solo &#237;tem que punt&#250;a de 0 a 10 y mide la valoraci&#243;n global de malestar emocional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;distress&#41;</span> que experimenta el paciente&#46; Esta escala ha sido muy usada en pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> y forma parte de la gu&#237;a americana de control de malestar del National Comprehensive Cancer Network&#46; Presenta una sensibilidad entre el 75&#37; y el 80&#37;&#44; y una especificidad pr&#243;xima al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se considera que un paciente presenta malestar emocional si tiene una puntuaci&#243;n mayor o igual a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de Ansiedad y Depresi&#243;n Hospitalaria &#40;HADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este instrumento fue dise&#241;ado para la detecci&#243;n de trastornos afectivos en el &#225;mbito hospitalario no psiqui&#225;trico&#46; En su construcci&#243;n se sustituyeron los s&#237;ntomas que pod&#237;an ser provocados por la dolencia f&#237;sica por otros m&#225;s espec&#237;ficos de la vivencia ps&#237;quica del trastorno&#44; para detectar estados de depresi&#243;n y ansiedad&#46; Consta de 14 &#237;tems con formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos &#40;rango de 0 a 3&#41;&#58; siete corresponden a la subescala de ansiedad y los otros siete a la de depresi&#243;n&#46; La puntuaci&#243;n para cada subescala es de 21 puntos&#44; que se consigue con la suma de los &#237;tems correspondientes a cada s&#237;ntoma&#46; Las dos subescalas presentan los mismos puntos de corte&#44; y generalmente se usa un valor que oscila entre 8 y 10 para cada subescala&#46; As&#237; mismo&#44; la suma de ambas escalas proporciona una medida de malestar global&#44; con un punto de corte recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#8805; 16&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME fue administrado por un m&#233;dico o enfermera durante los tres d&#237;as siguientes al ingreso en la unidad de cuidados paliativos&#46; En el mismo d&#237;a&#44; y dentro de las dos horas siguientes&#44; el paciente fue visitado por un psic&#243;logo&#44; quien mediante una entrevista semiestructurada valoraba el grado de malestar emocional del enfermo de acuerdo con su experiencia cl&#237;nica y administraba el resto de los instrumentos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados se realiz&#243; con el programa estad&#237;stico Statistical Package for the Social Sciences &#40;SPSS&#41; versi&#243;n 17&#46;0 para Windows&#46; Se calcularon &#237;ndices descriptivos&#44; coeficientes de correlaciones intraclase&#44; prueba de ji al cuadrado&#44; prueba no param&#233;trica de Kruskal-Wallis y an&#225;lisis de curvas ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span>&#41;&#46; El error tipo alfa asumido para considerar significativo el valor de p fue en todos los casos de 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes consecutivos analizados&#44; cuatro &#40;3&#44;6&#37;&#41; fueron excluidos por no cumplir alguno de los requisitos&#44; con lo cual la muestra final qued&#243; constituida por 105 pacientes &#40;50 hombres y 55 mujeres&#41; con una media de edad de 67&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos de los pacientes&#46; El n&#250;mero de pacientes recogido por cada centro fue de 25&#44; excepto en uno de ellos &#40;la Fundaci&#243; Hospital-Resid&#232;ncia Sant Camil de Sant Pere de Ribes&#41;&#44; donde por cuestiones organizativas se registraron datos de nueve pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tienen una puntuaci&#243;n media de malestar emocional de 10&#44;33 &#40;8&#44;08-11&#44;46&#41;&#44; pero aproximadamente la mitad de los pacientes presentan puntuaciones &#62;10&#46; Para analizar si hab&#237;a alguna diferencia en la prevalencia de malestar en funci&#243;n del hospital que atend&#237;a al enfermo se realiz&#243; la prueba no param&#233;trica de Kruskal-Wallis &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;56-&#44; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;234&#41;&#44; observ&#225;ndose que no variaba en funci&#243;n de la unidad de cuidados paliativos de pertenencia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los datos descriptivos de las diferentes variables evaluadas&#58; las puntuaciones del term&#243;metro emocional&#44; las subescalas del HADS y su puntuaci&#243;n total&#44; y la valoraci&#243;n cl&#237;nica efectuada por el psic&#243;logo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n intraclase nos indica que el DME se correlaciona de manera positiva y significativa con cada una de las variables analizadas &#40;term&#243;metro emocional&#44; valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; HADS y sus subescalas&#41;&#46; Esta correlaci&#243;n oscila entre el 0&#44;235 del term&#243;metro emocional y el 0&#44;614 de la puntuaci&#243;n de la subescala de ansiedad del HADS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la fiabilidad de la escala se ha calculado por la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach&#44; obteniendo una puntuaci&#243;n de 0&#44;685&#44; valor que indicar&#237;a una consistencia adecuada&#44; teniendo presente que la escala est&#225; compuesta b&#225;sicamente por dos &#237;tems&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de malestar emocional cl&#237;nicamente significativo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el criterio cl&#237;nico de los psic&#243;logos se observ&#243; que el 58&#44;3&#37; de los enfermos presentaba malestar emocional de moderado a muy intenso&#46; Usando el valor del term&#243;metro emocional &#8805; 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se observ&#243; que un 66&#37; de los pacientes presentar&#237;a dicho malestar&#46; El 50&#37; de los pacientes evaluados con el HADS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; presentaban una puntuaci&#243;n &#8805;16 de malestar emocional&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecimiento de la sensibilidad y de la especificidad del DME mediante el an&#225;lisis de las curvas ROC</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de establecer la utilidad cl&#237;nica del DME se dibujaron las curvas ROC para determinar el punto de corte &#243;ptimo para establecer la puntuaci&#243;n tributaria de malestar emocional seg&#250;n el DME&#46; Las curvas ROC permiten la inspecci&#243;n visual del equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de una prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> para identificar los &#8220;casos&#8221; tributarios de malestar emocional&#44; y nos indica el grado en que el modelo distingue entre individuos en quienes ocurre y no ocurre el evento&#59; en nuestro caso&#44; que el enfermo padezca o no malestar emocional&#46; De esta forma se determin&#243; el punto de corte en la curva que proporcionaba una mejor relaci&#243;n entre sensibilidad y especificidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular la especificidad y la sensibilidad del DME&#44; y ante la carencia de patrones de comparaci&#243;n o de referencia en cuidados paliativos&#44; se compar&#243; el DME con las puntuaciones obtenidas en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; el term&#243;metro emocional y la puntaci&#243;n global de la escala HADS y sus subescalas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos la puntuaci&#243;n global del DME con la valoraci&#243;n cl&#237;nica psicol&#243;gica tomando como referente un punto de corte de &#8805;3 &#40;la valoraci&#243;n cl&#237;nica se efectuaba en una escala de 1 a 5&#41;&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;81 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41; de 0&#44;72-0&#44;9&#46; El an&#225;lisis visual de la escala nos permite analizar diferentes valores de corte que corresponden a valores de especificidad y sensibilidad diferentes&#46; Asimismo&#44; si consideramos como punto de corte del DME un valor &#8805; 9&#44;25&#44; se obtiene una sensibilidad del 78&#44;8&#37; y una especificidad del 75&#44;7&#44;&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; es decir&#44; se observa que el DME detecta malestar emocional en el 78&#44;8&#37; de los casos con un 24&#44;3&#37; de falsos positivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si realizamos el mismo an&#225;lisis&#44; pero tomando como variable de comparaci&#243;n de la puntuaci&#243;n global del DME la obtenida en el term&#243;metro emocional y se usa como punto de corte una puntuaci&#243;n &#8805; 4&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;85 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; con un IC95&#37; de 0&#44;77-0&#44;94&#46; De este modo&#44; mediante el an&#225;lisis visual puede establecerse que un punto de corte del DME &#8805; 9&#44;75 obtiene una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 78&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si cotejamos la puntuaci&#243;n global del DME con la escala HADS&#44; y se usa como punto de corte una puntuaci&#243;n en el HAD &#8805; 16&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;92 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; con un IC95&#37; de 0&#44;84-0&#44;99&#46; El an&#225;lisis visual de la curva sugiere que si tomamos un valor de corte de la puntuaci&#243;n global del DME &#8805; 9&#44;25 se obtiene una sensibilidad del 90&#44;9&#37; y una especificidad del 72&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos an&#225;lisis&#44; el DME&#44; en contraste con las otras medidas tomadas como referentes&#44; presenta una sensibilidad que oscila entre el 75&#37; y el 90&#44;9&#37;&#44; y una especificidad entre el 72&#44;7&#37; y el 78&#44;8&#37;&#44; considerando como puntos de corte del DME los valores 9&#44;25 y 9&#44;75&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; y para facilitar el establecimiento del punto de corte tributario de malestar emocional medido con el DME&#44; se opta por una puntuaci&#243;n global &#8805; 9&#46; As&#237;&#44; se determina que los pacientes con puntuaciones &#8805; 9 presentar&#237;an malestar emocional de moderado a importante&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para completar el an&#225;lisis de la validez del DME &#40;punto de corte &#8805; 9&#41; se analizan su valor predictivo positivo &#40;probabilidad de presentar malestar emocional si se obtiene un resultado positivo&#41; y negativo &#40;probabilidad de que un enfermo que presente un resultado negativo no tenga malestar emocional&#41; en comparaci&#243;n con cada una de las pruebas administradas&#46; En conjunto se observa que el valor predictivo positivo oscila entre el 80&#37; y el 100&#37;&#44; mientras que el valor predictivo negativo fluct&#250;a entre el 68&#44;7&#37; y el 79&#44;2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME tambi&#233;n tiene en cuenta las preocupaciones de los enfermos&#46; Los que presentan malestar emocional tienen mayores preocupaciones en general &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; pero cuando se analiza el tipo de preocupaciones no se observan diferencias entre los distintos tipos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; aunque s&#237; en su percepci&#243;n global como fuente de amenaza&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte del DME se registra la presencia de signos de malestar emocional percibidos por el profesional sanitario que realiza la evaluaci&#243;n&#46; Los pacientes que refieren malestar emocional presentan estos signos en mayor medida que los que no lo refieren &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;29&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; De los signos evaluados&#44; la &#171;expresi&#243;n facial&#187; &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y el &#171;aislamiento&#187; &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; son los que los diferencian de los enfermos que no refieren malestar emocional&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos instrumentos especialmente dise&#241;ados para la evaluaci&#243;n del malestar emocional en los enfermos oncol&#243;gicos avanzados&#46; La mayor&#237;a de las escalas no son espec&#237;ficas de cuidados paliativos&#59; muchas tienen un gran n&#250;mero de &#237;tems o preguntas extensas o inadecuadas&#44; aspectos que dificultan y pueden llegar a generar un sufrimiento a&#241;adido al enfermo o no proporcionar informaci&#243;n relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas sirven para evaluar&#44; monitorizar y como gu&#237;a terap&#233;utica a los profesionales sanitarios&#46; Favorecen la comunicaci&#243;n entre profesionales&#44; pacientes y familiares&#59; ayudan a la detecci&#243;n precoz de problemas y necesidades&#59; y facilitan la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el principal objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar el mayor bienestar posible al enfermo y paliar su sufrimiento&#44; la detecci&#243;n de &#233;ste debe ser uno de sus objetivos prioritarios&#46; Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman la validez cl&#237;nica del DME como herramienta de cribado de malestar emocional en los enfermos oncol&#243;gicos avanzados&#44; de forma f&#225;cil&#44; r&#225;pida&#44; &#233;tica y no invasiva&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la validez convergente del DME se ha comparado su puntuaci&#243;n con la valoraci&#243;n cl&#237;nica realizada por psic&#243;logos con experiencia en cuidados paliativos&#44; as&#237; como con las puntuaciones del term&#243;metro emocional y&#44; en algunos pacientes&#44; de la HADS&#46; Los resultados de estas comparaciones otorgan al DME una adecuada fiabilidad&#44; buena sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el &#225;mbito de los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario DME proporciona una puntuaci&#243;n global de malestar emocional y unos indicadores que a&#241;aden informaci&#243;n relevante sobre &#233;ste&#46; Ante la presencia de malestar significativo deber&#237;an explorarse con mayor detalle los factores que inciden en &#233;l&#44; a fin de realizar una actuaci&#243;n espec&#237;fica o sin&#233;rgica con otros profesionales seg&#250;n la fuente generadora del malestar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de las curvas ROC sugieren que el punto de corte id&#243;neo para la detecci&#243;n de malestar emocional con el DME es una puntuaci&#243;n &#8805; 9&#44; con una sensibilidad que oscila entre el 75&#37; y el 90&#37;&#44; y una especificidad entre el 72&#44;7&#37; y el 78&#44;8&#37;&#44; seg&#250;n el instrumento que se tome como referencia&#46; Estos datos evidencian la bondad del DME frente a otros instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME presenta un valor predictivo positivo que oscila entre el 77&#44;3&#37; y el 90&#44;9&#37;&#44; y un valor predictivo negativo entre el 78&#44;4&#37; y el 81&#44;8&#37;&#44; lo que confirma su validez y precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46; No obstante&#44; conviene tener presente que el rendimiento del DME puede ser distinto si la prevalencia de malestar emocional var&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; que su prevalencia fuera menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#41;&#44; aspecto que nos indicar&#237;a la necesidad de analizar el malestar emocional en otros &#225;mbitos para poder considerar esta variabilidad y validar de esta forma el rendimiento del cuestionario&#46; No obstante&#44; los valores de especificidad y sensibilidad definen la validez del DME independientemente de la prevalencia del malestar emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros indicadores del DME permiten el an&#225;lisis de la presencia de preocupaciones&#44; y se observa que aquellos enfermos que presentan malestar emocional manifiestan una mayor percepci&#243;n de preocupaci&#243;n en general&#44; al responder afirmativamente a la pregunta &#171;&#191;hay algo que le preocupe&#63;&#187;&#44; aunque no se han identificado diferencias entre las preocupaciones expresadas&#46; En este sentido&#44; el estudio realizado por Baile et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> destaca que los pacientes paliativos que presentan mayores preocupaciones son los que manifiestan s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n m&#225;s intensos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia y el tipo de preocupaciones forman parte del DME porque son cuestiones importantes para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;39</span></a>&#44; y su expresi&#243;n puede tener un valor terap&#233;utico en s&#237; mismo&#59; adem&#225;s&#44; puede ser un elemento que ayude en la derivaci&#243;n a un profesional espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No obstante&#44; de cara a posteriores investigaciones ser&#237;a adecuado valorar no s&#243;lo la existencia de preocupaciones sino tambi&#233;n la intensidad de &#233;stas&#44; ya que nos permitir&#237;a discriminar mejor y ser m&#225;s espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el DME se nutre de la valoraci&#243;n realizada por el profesional sanitario sobre la presencia de los signos externos de malestar emocional&#46; Los datos obtenidos nos indican que los pacientes con malestar emocional tambi&#233;n presentan signos externos de dicho malestar&#44; y de &#233;stos&#44; los que est&#225;n relacionados con la expresi&#243;n facial y el aislamiento ser&#237;an indicadores indirectos del malestar y a&#241;adir&#237;an validez a la puntuaci&#243;n global de DME&#46; La validez del uso de estos signos queda avalada por los trabajos realizados por Ekman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en el campo de las expresiones faciales de las emociones en general y en el de los trastornos emocionales en particular&#44; as&#237; como en el hecho de que la detecci&#243;n de este tipo de manifestaciones externas de malestar emocional es inherente a la exploraci&#243;n del profesional sanitario&#46; Como ocurre con el an&#225;lisis de las preocupaciones&#44; es recomendable que en futuras investigaciones se analice la intensidad de los signos&#44; medida que proporcionar&#237;a una validez adicional a la valoraci&#243;n total del DME&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales ventajas que ofrece el DME con respecto a otros instrumentos&#44; por ejemplo la HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; es su sencillez de administraci&#243;n que puede ser administrado por cualquier profesional sanitario sin excesiva experiencia en cuidados paliativos&#46; A pesar de que nuestros datos indican que no se han observado grados diferentes de malestar emocional en funci&#243;n del hospital donde se ha atendido al enfermo&#44; ser&#237;a adecuado que en futuras investigaciones se estableciera previamente la fiabilidad interobservador para evitar variabilidad en su medida&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el malestar emocional del enfermo puede cambiar en cualquier momento en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; es necesario disponer de instrumentos que sean capaces de monitorizar esta din&#225;mica emocional&#44; es decir&#44; registrar sistem&#225;ticamente los cambios que se producen&#46; As&#237;&#44; el DME puede administrarse de manera reiterada&#44; lo que permite evaluar longitudinalmente el malestar de los enfermos y analizar el efecto de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del estudio destacamos que el DME s&#243;lo se ha administrado a enfermos oncol&#243;gicos avanzados hospitalizados en unidades de cuidados paliativos&#44; por lo que su posible aplicaci&#243;n a pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas &#40;sida o demencias&#44; entre otras&#41;&#44; o su aplicaci&#243;n en otros &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#44; como la atenci&#243;n domiciliaria o primaria&#44; deber&#237;a verificarse en otros estudios&#46; En relaci&#243;n a este &#250;ltimo punto&#44; puede que no aparezcan los mismos resultados en el &#225;mbito domiciliario debido a que el paciente hospitalizado puede estar sometido a m&#225;s estresores &#40;problemas agudos&#44; situaci&#243;n de espera de resultados de pruebas&#44; entre otros&#41;&#44; menos presentes en la atenci&#243;n domiciliaria&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al hecho de que las caracter&#237;sticas generales de los pacientes sean diferentes en cuanto a complejidad cl&#237;nica&#44; debemos mencionar que se ha observado una mayor presencia de malestar emocional en las unidades de agudos de cuidados paliativos que en las unidades de media estancia de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; lo cual parece apoyar la prevalencia de malestar emocional en el estudio&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del DME en otro tipo de poblaciones paliativas no oncol&#243;gicas o &#225;mbitos sanitarios distintos puede determinar puntos de corte diferentes a los considerados en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; creemos que por su sencillez y facilidad de uso se sugiere su posible idoneidad para el cribado de malestar emocional en la mayor&#237;a de las enfermedades en situaci&#243;n avanzada-paliativa en otros &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; consideramos que el DME podr&#237;a ser administrado por cualquier sanitario con una m&#237;nima experiencia en cuidados paliativos&#44; en unos 5 minutos&#46; Es sencillo&#44; fiable&#44; comprensible y &#233;tico&#46; Permite derivar a los enfermos a otro profesional para una exploraci&#243;n especializada&#46; De cara a mejorar la bondad del instrumento&#44; son necesarios m&#225;s estudios que valoren la sensibilidad interobservador&#44; as&#237; como su uso en otro tipo de patolog&#237;as y &#225;mbitos sanitarios&#46;Los resultados otorgan al DME una adecuada fiablidad&#44; buenas sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el &#225;mbito de los cuidados paliativos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores contribuyeron a la elaboraci&#243;n del cuestionario de Detecci&#243;n de Malestar Emocional&#46; D&#46; Mateo&#44; J&#46; Mat&#233;-M&#233;ndez&#44; J&#46; Gonz&#225;lez-Barboteo&#44; M&#46; Bernaus&#44; C&#46; Casas&#44; M&#46; L&#243;pez&#44; A&#46; Sirgo y S&#46; Viel contribuyeron a la recogida de datos en sus respectivas unidades de cuidados paliativos&#46; J&#46;T&#46; Limonero realiz&#243; los an&#225;lisis estad&#237;sticos y el primer borrador del art&#237;culo&#46; R&#46; Bay&#233;s&#44; J&#46; Mat&#233;-M&#233;ndez y J&#46; Gonz&#225;lez-Barboteo realizaron una revisi&#243;n en profundidad del primer borrador&#46; El resto de los autores revisaron el borrador y realizaron las modificaciones oportunas hasta obtener la versi&#243;n definitiva&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; interpretaron los resultados&#44; revisaron el art&#237;culo y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido realizado&#44; en parte&#44; gracias a la ayuda del Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cavidad bucal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">H&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sistema nervioso central &#40;no cerebrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n global DME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Term&#243;metro emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n subescala de depresi&#243;n HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n global HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Media &#40;IC95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;33 &#40;9&#44;58-11&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;92 &#40;2&#44;72-3&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;73 &#40;3&#44;6-5&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;86 &#40;6&#44;1-9&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;6&#44;85-11&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;86 &#40;13&#44;46-20&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Percentiles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Term&#243;metro emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de depresi&#243;n HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global DME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;235<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;429<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;614<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;375<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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