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A pesar de ello&#44; es frecuente encontrar evaluaciones econ&#243;micas que llegan a conclusiones incorrectas&#46; Los aspectos que se tratar&#225;n en el presente art&#237;culo no son&#44; ni mucho menos&#44; originales&#44; sino que forman parte de la literatura sobre reglas de decisi&#243;n en evaluaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; es posible que algunos lectores encuentren alguna utilidad en su lectura&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Un ejemplo</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conferir utilidad a esta nota vamos a utilizar un ejemplo num&#233;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46; Supongamos que&#44; en la actualidad&#44; la opci&#243;n que se est&#225; utilizando mayoritaria- mente para tratar un determinado problema de salud es A&#44; pero aparece una nueva opci&#243;n&#44; la B o la C&#44; que es m&#225;s cara y m&#225;s efectiva&#44; y nos planteamos si debemos financiarla o no en detrimento de la antigua &#40;estamos&#44; por tanto&#44; ante tratamientos mutuamente ex- cluyentes&#41;&#46; Para ayudar a tomar esta decisi&#243;n se realiza un an&#225;lisis de coste-efectividad&#44; que produce los resultados mostrados en la tabla 1&#46; En este ejemplo&#44; suponemos que la medida del output sanitario es com&#250;n en las dos nuevas opciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estos resultados&#44; y dada la necesidad de aconsejar qu&#233; opci&#243;n prescribe el an&#225;lisis de coste-efectividad realizado&#44; no es infrecuente apelar al concepto de alternativa &#171;m&#225;s coste-efectiva&#187;&#46; En ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; dicha alternativa se identifica con la que tiene una raz&#243;n coste-efectividad menor&#44; y se supone que el resultado del an&#225;lisis aconseja que se priorice &#233;sta&#46; Por tanto&#44; dir&#237;amos que la opci&#243;n B es preferible a la A&#44; y que la opci&#243;n A sigue siendo preferible a la C&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En realidad&#44; el razonamiento no es correcto&#46; Aunque la raz&#243;n de coste-efectividad de B &#40;CE<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41; sea menor que la de A &#40;CEA&#41;&#44; no podemos concluir que hay que dejar de financiar A y pasar a financiar B&#44; ya que B es m&#225;s cara y requiere un presupuesto mayor&#46; Lo que s&#237; se puede decir es que si CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; podemos dejar de financiar A y gastarnos los 180&#46;000 &#8364; en B&#46; Estamos suponiendo&#44; por tanto&#44; que B es un programa divisible y podemos poner en pr&#225;ctica &#250;nicamente el 20&#37; &#40;180&#46;000&#47;900&#46;000&#41;&#46; Si esto no es divisible&#44; no podemos sustituir A por B a pesar de que CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En cuanto al segundo caso&#44; tampoco es cierto que si CE<span class="elsevierStyleInf">C</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span> no deba financiarse C&#46; Como argumentan Prieto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se trata de &#171;escoger la intervenci&#243;n m&#225;s efectiva para la cual el coste incremental por unidad de efectividad ganada es inferior al precio m&#225;ximo que se quiere pagar&#187;&#46; Para explicar la l&#243;gica de estos 2 argumentos utilizados hay que acudir a la distinci&#243;n entre tratamientos excluyentes y compatibles&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Tratamientos excluyentes y compatibles</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para interpretar mejor las relaciones de coste-efectividad&#44; es conveniente recordar la diferencia entre tratamientos mutuamente excluyentes y mutuamente compatibles&#46; En los primeros el paciente s&#243;lo puede recibir &#40;con criterios cl&#237;nicos&#41; una de las opciones de tratamiento y&#44; por tanto&#44; la financiaci&#243;n de una implicar&#237;a la exclusi&#243;n de la otra&#46; En los segundos&#44; los tratamientos se prescriben para diferentes problemas de salud&#44; por lo que la financiaci&#243;n de uno no excluir&#237;a la del otro&#46; La mayor parte de los estudios de coste-efectividad comparan tratamientos mutuamente excluyentes&#44; ya que suelen evaluar diferentes opciones para un mismo problema de salud&#44; como en el ejemplo de la tabla 1&#46; Sin embargo&#44; la decisi&#243;n de si hay que financiar el nuevo tratamiento B no se puede tomar exclusivamente a partir de los resultados del estudio de coste-efectividad realizado&#44; sea cual sea la raz&#243;n de CE obtenida&#46; La informaci&#243;n que necesitamos para tomar una decisi&#243;n&#44; adem&#225;s del coste-efectividad de B respecto a A&#44; es la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cocientes coste-efectividad de todos los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#46; Con ello obtendr&#237;amos una ordenaci&#243;n completa de todos ellos seg&#250;n la raz&#243;n CE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto presupuestario de B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones que se dejar&#225;n de financiar para poder asumir los costes adicionales &#40;720&#46;000 &#8364;&#41; que supone el nuevo tratamiento B&#46; La opci&#243;n &#40;u opciones&#41; de donde obtendr&#237;amos los 720&#46;000 &#8364; necesarios tendr&#237;a&#40;n&#41; que ser la&#40;s&#41; que tuviera&#40;n&#41; una raz&#243;n CE mayor entre las que componen la cartera de servicios&#46; Por simplificar&#44; supondremos que es una &#250;nica opci&#243;n&#44; que denominamos M&#44; y su coste-efectividad es CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; Podemos considerar CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> como una especie de &#171;precio sombra&#187; o &#171;valor monetario de la salud&#187;&#44; ya que es el precio m&#225;ximo que&#44; antes de la introducci&#243;n de B&#44; est&#225; gast&#225;ndose el sistema sanitario para ganar una unidad de salud&#46;</p></li></ul></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta informaci&#243;n ya podr&#237;amos tomar una decisi&#243;n&#44; y dir&#237;amos que hay que financiar B si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">b</span>&#46; La raz&#243;n es obvia&#58; si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#44; gastar 720&#46;000 &#8364; en B en lugar de en M permite producir m&#225;s salud&#46; Por supuesto&#44; estamos suponiendo que las unidades de medida del output sanitario de M y de B son comparables&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En teor&#237;a&#44; los estudios de coste-efectividad no permitir&#237;an tomar decisiones sobre priorizaci&#243;n si no hay informaci&#243;n sobre el coste-efectividad de los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del SNS&#46; Esto no quiere decir que ning&#250;n an&#225;lisis de coste-efectividad proporcione informaci&#243;n valiosa para la toma de decisiones&#46; Es posible que el resultado de un an&#225;lisis sea que la nueva tecnolog&#237;a sea dominante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; m&#225;s barata y m&#225;s efectiva&#41;&#44; con lo cual no hay duda sobre la decisi&#243;n que habr&#237;a que tomar&#46; Tambi&#233;n es posible que la raz&#243;n sea tan peque&#241;a&#44; o tan grande&#44; que un gestor pueda considerar que no le hace falta saber nada m&#225;s para tomar la decisi&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la vacuna del virus del papiloma humano&#44; un buen n&#250;mero de prestigiosos profesionales consideraron obvio que un coste por muerte evitada de 8 millones de euros era demasiado elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como principio general&#44; los estudios de coste-efectividad producen razones de coste-efectividad que no proporcionan reglas de decisi&#243;n claras&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Valores monetarios y reglas ad hoc</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede parecer sorprendente que para interpretar los resultados de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica sea necesario conocer el coste-efectividad de los tratamientos que componen toda la cartera de servicios del SNS&#46; Esto podr&#237;a llevar a pensar que realizar estudios de coste- efectividad es muy poco &#250;til&#44; ya que estamos lejos de poder tener la informaci&#243;n necesaria para tomar decisiones a partir de la raz&#243;n de coste-efectividad&#46; Te&#243;ricamente&#44; as&#237; es&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;a considerarse que esta postura es un tanto maximalista y que hay maneras de tomar decisiones correctas&#44; a partir de estudios de coste-efectividad&#44; aplicando reglas de decisi&#243;n simples&#44; pero razonables&#46; Si intentamos ser pr&#225;cticos&#44; &#191;hay reglas para tomar decisiones que no requieran conocer el coste-efectividad de toda la cartera de servicios del SNS&#63;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han apelado a reglas de decisi&#243;n que podemos denominar ad hoc&#44; esto es&#44; que no tienen un fundamento te&#243;rico claro&#44; pero que parecen ser de sentido com&#250;n&#46; Por ejemplo&#44; los nuevos stents recubiertos de f&#225;rmaco son m&#225;s caros que los anteriores&#44; pero m&#225;s efectivos&#46; Se ha sugerido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que&#44; al suponer un coste por revascularizaci&#243;n evitada inferior al de los antiguos stents&#44; tienen un coste-efectividad &#171;razonable&#187; y deben ser financiados&#46; El razonamiento parece claro&#58; si los nuevos stents tienen un coste-efectividad menor que los anteriores&#44; se tienen que financiar&#46; Esta l&#243;gica es correcta dentro de un caso de impacto presupuestario nulo&#46; Esto es&#44; si el presupuesto que dedicamos a revascularizaciones con stents tradicionales lo dedicamos a revascularizaciones con stents antiproliferativos&#44; el razonamiento es correcto&#46; Podemos sustituir los stents tradicionales por los nuevos&#46; La consecuencia es que implantaremos menos stents&#44; porque son m&#225;s caros&#44; pero los que ponemos son de mejor calidad&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; si se prev&#233; que no se va a poder mantener el presupuesto constante&#44; y se tendr&#225; que gastar mucho m&#225;s&#44; ya no podemos utilizar la raz&#243;n de coste- efectividad como argumento para justificar la financiaci&#243;n de la nueva tecnolog&#237;a&#44; pues &#250;nicamente una parte de dicho presupuesto vendr&#225; de lo que deja de gastarse en los antiguos stents&#46; Para seguir tratando a la misma cantidad de pacientes con el nuevo tratamiento&#44; m&#225;s efectivo pero m&#225;s caro&#44; hemos de utilizar parte del presupuesto que antes iba destinado a financiar otro programa&#46; Necesitamos saber el coste-efectividad del programa con que van a competir por el presupuesto los nuevos stents&#44; o cu&#225;l es la p&#233;rdida de la efectividad del SNS al no poder dar tratamiento a esos pacientes porque el presupuesto se ha destinado a los receptores del nuevo stent&#46; Esto requiere&#44; de nuevo&#44; conocer el coste-efectividad de los programas que componen la cartera de servicios&#46; En la medida en que los gestores crean que pueden introducir los nuevos stents con un impacto presupuestario nulo&#44; la decisi&#243;n de sustituir los antiguos es correcta&#59; en la medida en que esto no sea posible&#44; necesitamos conocer CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; Lo que acabamos de aplicar a los stents es el caso de la opci&#243;n B de la tabla 1&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado otras reglas&#44; como la de comparar la raz&#243;n CE con el coste del tratamiento&#44; especialmente en el caso de tratamientos preventivos&#46; Esto es&#44; si el coste-efectividad por caso evitado es de X &#8364; y el coste del tratamiento es de Y &#8364;&#44; en la medida en que X &#60; Y se considera que el tratamiento tiene un coste-efectividad razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ya que parece implicar que prevenir un caso cuesta menos que tratarlo&#46; Otros argumentan a favor de una opci&#243;n bas&#225;ndose en el coste-efectividad medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o en el marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ninguno de estos argumentos puede utilizarse como si se desprendiera de forma autom&#225;tica de los resultados de un an&#225;lisis de coste-efectividad&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Posibles soluciones</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no disponer de toda la informaci&#243;n necesaria&#44; mencionada anteriormente&#44; para tomar decisiones a partir de un estudio de coste-efectividad&#44; cualquier criterio que se utilice como alternativa tendr&#225; sus limitaciones&#46; Veamos qu&#233; criterios se pueden utilizar en funci&#243;n de la informaci&#243;n disponible&#46; Supondremos que&#44; al menos&#44; conocemos los costes y los efectos sobre la salud de la nueva opci&#243;n respecto a la anterior&#46; Es decir&#44; partimos de un an&#225;lisis de coste-efectividad como el de la tabla 1 y queremos saber qu&#233; decisi&#243;n tomar con esas razones de CE&#44; si no conocemos la CE de todos los tratamientos del SNS&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos que podemos estimar el impacto presupuestario &#40;supuesto realista&#41; e identificar las alternativas que competir&#225;n con B por los 720&#46;000 &#8364; adicionales que necesitamos para sustituir el programa A por el B&#46; Esto dar&#237;a lugar a un tipo de an&#225;lisis que se conoce como program budgeting and marginal analy- sis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este m&#233;todo requiere identificar las opciones que competir&#225;n con B por el presupuesto&#46; Supongamos que los 720&#46;000 &#8364; que necesitamos para financiar B provienen de Z&#46; La regla de decisi&#243;n ser&#225;&#44; entonces&#44; que si lo que ganamos dedicando 900&#46;000 &#8364; a B es m&#225;s de lo que perdemos en t&#233;rminos de salud al no financiar A y Z&#44; hay que financiar B&#46; Este razonamiento vale tanto para B como para C&#46; N&#243;tese que la relaci&#243;n entre las razones de CE<span class="elsevierStyleInf">A</span> y CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;saber cu&#225;l es mayor&#41; es irrelevante para tomar decisiones&#44; en la medida en que B sea m&#225;s costoso y efectivo que A&#46; El &#250;nico caso en que ser&#237;a relevante ser&#237;a bajo el supuesto de que B sea divisible&#44; tanto t&#233;cnica como &#171;pol&#237;ticamente&#187;&#46; Por tanto&#44; realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad como el de la tabla 1 no nos indica si hay que financiar o no B&#44; ya que la financiaci&#243;n de B afectar&#225; a otras opciones como Z que no est&#225;n estudiadas por los an&#225;lisis de coste- efectividad de un grupo de tratamientos mutuamente excluyentes&#46; Un ejemplo de esto lo encontramos en Ba- rrett et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que estiman el coste de financiar el tratamiento con herceptina en un determinado hospital &#40;2&#44;3 millones de libras esterlinas&#41;&#44; y en su an&#225;lisis comparan lo que se tendr&#237;a que dejar de tratar en el hospital si se utilizaran 2&#44;3 millones de libras esterlinas cada a&#241;o para financiar dicho f&#225;rmaco&#46; Desde el punto de la vista metodol&#243;gico&#44; es un planteamiento bastante correcto&#44; pero no perfecto&#46; No puede ser perfecto porque no disponemos de toda la informaci&#243;n necesaria para tomar una decisi&#243;n &#243;ptima&#44; como hemos dicho antes&#46; Al no disponer de informaci&#243;n del coste-efectividad de todas las alternativas posibles&#44; ser&#237;a posible que CE<span class="elsevierStyleInf">Z</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">m</span>&#46; Por tanto&#44; la decisi&#243;n de sustituir A&#43;Z por B puede producir m&#225;s beneficios que costes&#44; lo cual es correcto&#46; Sin embargo&#44; esto es compatible con que CEB &#62; CEM&#44; lo que implica que se est&#225; financiando una opci&#243;n que compra salud a un precio excesivo&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos ahora que no es posible identificar las opciones que competir&#225;n con el nuevo tratamiento B&#46; Por ejemplo&#44; si se aprueba un nuevo f&#225;rmaco m&#225;s efectivo que la opci&#243;n actual&#44; pero m&#225;s caro&#44; es dif&#237;cil hacer una predicci&#243;n de los programas que tendr&#225;n que reducirse para financiarlo&#46; Imaginemos que tenemos informaci&#243;n sobre CEM porque la hemos podido calcular de forma emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este caso&#44; la regla de decisi&#243;n ser&#237;a que hay que financiar B si CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; &#191;Qu&#233; limitaci&#243;n tiene esta regla de decisi&#243;n&#63; Que no se observa el coste de oportunidad de financiar B&#46; El hecho de que CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#44; lo &#171;&#250;nico&#187; que nos dice &#40;y es mucho&#41; es que si se decide financiar ese tratamiento estamos comprando salud a un precio razonable&#46; Ahora bien&#44; si no podemos identificar los tratamientos contra los que competir&#225;&#44; es posible que para financiar B acabemos quitando recursos de un tratamiento W tal que CEW &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">b</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">m</span>&#46; Y esto reducir&#237;a el nivel de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos ahora que disponemos de informaci&#243;n tanto de las opciones que compiten con B como del valor de CEM&#46; En este caso tenemos toda la informaci&#243;n necesaria para adoptar una decisi&#243;n &#243;ptima&#46; Puesto que hemos partido del supuesto de que no conocemos el coste-efectividad de todos los tratamientos de la cartera de servicios del SNS&#44; supongamos de nuevo que conocemos CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> a partir de estudios emp&#237;ricos&#46; La clave para tomar decisiones correctas estar&#225;&#44; por tanto&#44; en que el CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> que calculamos emp&#237;ricamente coincida con el real&#44; esto es&#44; con el que observar&#237;amos si conoci&#233;ramos el coste-efectividad de todos los tratamientos que componen la cartera del SNS&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima posibilidad que queremos a&#241;adir es la de abandonar el coste-efectividad y el coste-utilidad&#44; y volver al an&#225;lisis de coste-beneficio&#44; en el cual los beneficios se miden en unidades monetarias&#46; El an&#225;lisis de coste-beneficio nos permite decir si los beneficios de una tecnolog&#237;a son superiores a sus costes de forma directa&#44; y produce una regla de decisi&#243;n evidente&#58; financiar el tratamiento si los beneficios superan a los costes&#46; Ahora bien&#44; en un contexto de presupuesto cerrado&#44; seguir&#237;amos teniendo el problema de que no observamos el coste de oportunidad&#44; esto es&#44; las alternativas que dejar&#237;amos de financiar para adoptar B&#46; El uso del an&#225;lisis de coste-beneficio no evita tener que plantearse las opciones que dejar&#225;n de financiarse&#46; Su ventaja respecto a estimar emp&#237;ricamente CEM es que no asume las limitaciones impl&#237;citas en los m&#233;todos de medida de la salud&#46; Por ejemplo&#44; si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> es el valor monetario de los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41;&#44; utilizar una regla de decisi&#243;n basada en dicho valor monetario implica aceptar las limitaciones de los AVAC y aceptar que el objetivo del SNS es maximizar el n&#250;mero de AVAC&#46; El an&#225;lisis de coste-beneficio no tiene estos problemas &#40;tiene otros&#41;&#46; De hecho&#44; algunas gu&#237;as de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas aconsejan el uso del an&#225;lisis de coste-beneficio en los casos en que los AVAC claramente no reflejan el valor social de los tratamientos m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conclusiones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no disponemos de informaci&#243;n del coste-efectividad de toda la cartera de servicios&#44; podemos intentar tomar decisiones conociendo las alternativas que dejar&#225;n de financiarse si se financia la nueva&#44; y el valor monetario de la salud&#44; CEM&#46; Sin embargo&#44; si no conocemos alguno de estos elementos&#44; aumenta la posibilidad de cometer errores&#46; Si no conocemos ninguno de los dos y &#250;nicamente conocemos las razones de CE derivadas del an&#225;lisis de coste-efectividad de tratamientos mutuamente excluyentes&#44; la informaci&#243;n no es suficiente para realizar recomendaciones&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de coste-efectividad produce razones de CE que&#44; salvo excepciones&#44; no permiten tomar decisiones de asignaci&#243;n de recursos si no se cuenta con informaci&#243;n adicional&#46; Se pueden tomar decisiones acertadas &#40;aunque no &#243;ptimas&#41; si disponemos de informaci&#243;n sobre el coste de oportunidad o sobre el valor monetario de la salud&#46; Para disponer de esta informaci&#243;n es necesario fomentar una cultura de evaluaci&#243;n que permita conocer las relaciones de coste- efectividad de las tecnolog&#237;as sanitarias existentes&#46; Puesto que en muchas ocasiones no ser&#225; posible identificar con precisi&#243;n el coste de oportunidad&#44; la &#250;nica alternativa ser&#225;&#44; como ya ocurre en otros &#225;mbitos de la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; contar con un valor monetario de referencia que nos diga que&#44; al menos&#44; el precio que pagamos por la salud es razonable&#46; Los valores utilizados en la actualidad se han establecido de una forma un tanto arbitraria&#44; y en ese sentido es importante fomentar la investigaci&#243;n dirigida a conocer mejor cu&#225;l es el valor real de un AVAC o&#44; dicho de otra forma&#44; lo que la sociedad estar&#237;a dispuesta a pagar por conseguir un AVAC adicional&#46; Por &#250;ltimo&#44; no parece razonable hacer recomendaciones bas&#225;ndose en razones de CE&#44; como el coste por paciente asinto- m&#225;tico&#44; el coste por caso evitado u otras similares&#44; por lo que ser&#237;a recomendable hacer un mayor esfuerzo para expresar los resultados de los estudios de coste-efectividad en unidades comparables para las cuales se disponga de una referencia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Opciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Output</span> sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Costes marginales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efectividad marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Coste<span class="elsevierStyleItalic">&#47;output</span> marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hacer nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Políticas en salud pública
Reflexiones sobre reglas de decisión, coste-efectividad e impacto presupuestario
On decision rules, cost-effectiveness, and budget impact
Jose Luis Pintoa, José Antonio Sacristánb, Fernando Antoñanzasc,
Autor para correspondencia
fernando.antonanzas@unirioja.es

Fernando Antoñanzas. Departamento de Economía y Empresa. Universidad de La Rioja. 26004 Logroño. España.
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Introducci&#243;n</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar algunos conceptos sobre la relaci&#243;n entre el coste-efectividad de una tecnolog&#237;a sanitaria&#44; su impacto presupuestario y las decisiones que se pueden tomar a partir de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#46; Las siguientes reflexiones pueden ayudar a entender mejor un concepto que es muy importante a la hora de interpretar los resultados de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#58; la tecnolog&#237;a eficiente&#44; tambi&#233;n llamada &#171;coste-efectiva&#187;&#46; En muchas ocasiones&#44; una relaci&#243;n coste-efectividad determinada&#44; sin ninguna otra informaci&#243;n adicional&#44; resulta insuficiente para decidir si una tecnolog&#237;a es coste-efectiva o no&#44; y para tomar decisiones sobre ella&#46; A pesar de ello&#44; es frecuente encontrar evaluaciones econ&#243;micas que llegan a conclusiones incorrectas&#46; Los aspectos que se tratar&#225;n en el presente art&#237;culo no son&#44; ni mucho menos&#44; originales&#44; sino que forman parte de la literatura sobre reglas de decisi&#243;n en evaluaci&#243;n econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; es posible que algunos lectores encuentren alguna utilidad en su lectura&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Un ejemplo</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conferir utilidad a esta nota vamos a utilizar un ejemplo num&#233;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 1</a>&#41;&#46; Supongamos que&#44; en la actualidad&#44; la opci&#243;n que se est&#225; utilizando mayoritaria- mente para tratar un determinado problema de salud es A&#44; pero aparece una nueva opci&#243;n&#44; la B o la C&#44; que es m&#225;s cara y m&#225;s efectiva&#44; y nos planteamos si debemos financiarla o no en detrimento de la antigua &#40;estamos&#44; por tanto&#44; ante tratamientos mutuamente ex- cluyentes&#41;&#46; Para ayudar a tomar esta decisi&#243;n se realiza un an&#225;lisis de coste-efectividad&#44; que produce los resultados mostrados en la tabla 1&#46; En este ejemplo&#44; suponemos que la medida del output sanitario es com&#250;n en las dos nuevas opciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estos resultados&#44; y dada la necesidad de aconsejar qu&#233; opci&#243;n prescribe el an&#225;lisis de coste-efectividad realizado&#44; no es infrecuente apelar al concepto de alternativa &#171;m&#225;s coste-efectiva&#187;&#46; En ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; dicha alternativa se identifica con la que tiene una raz&#243;n coste-efectividad menor&#44; y se supone que el resultado del an&#225;lisis aconseja que se priorice &#233;sta&#46; Por tanto&#44; dir&#237;amos que la opci&#243;n B es preferible a la A&#44; y que la opci&#243;n A sigue siendo preferible a la C&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En realidad&#44; el razonamiento no es correcto&#46; Aunque la raz&#243;n de coste-efectividad de B &#40;CE<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#41; sea menor que la de A &#40;CEA&#41;&#44; no podemos concluir que hay que dejar de financiar A y pasar a financiar B&#44; ya que B es m&#225;s cara y requiere un presupuesto mayor&#46; Lo que s&#237; se puede decir es que si CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; podemos dejar de financiar A y gastarnos los 180&#46;000 &#8364; en B&#46; Estamos suponiendo&#44; por tanto&#44; que B es un programa divisible y podemos poner en pr&#225;ctica &#250;nicamente el 20&#37; &#40;180&#46;000&#47;900&#46;000&#41;&#46; Si esto no es divisible&#44; no podemos sustituir A por B a pesar de que CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; En cuanto al segundo caso&#44; tampoco es cierto que si CE<span class="elsevierStyleInf">C</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">A</span> no deba financiarse C&#46; Como argumentan Prieto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se trata de &#171;escoger la intervenci&#243;n m&#225;s efectiva para la cual el coste incremental por unidad de efectividad ganada es inferior al precio m&#225;ximo que se quiere pagar&#187;&#46; Para explicar la l&#243;gica de estos 2 argumentos utilizados hay que acudir a la distinci&#243;n entre tratamientos excluyentes y compatibles&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Tratamientos excluyentes y compatibles</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para interpretar mejor las relaciones de coste-efectividad&#44; es conveniente recordar la diferencia entre tratamientos mutuamente excluyentes y mutuamente compatibles&#46; En los primeros el paciente s&#243;lo puede recibir &#40;con criterios cl&#237;nicos&#41; una de las opciones de tratamiento y&#44; por tanto&#44; la financiaci&#243;n de una implicar&#237;a la exclusi&#243;n de la otra&#46; En los segundos&#44; los tratamientos se prescriben para diferentes problemas de salud&#44; por lo que la financiaci&#243;n de uno no excluir&#237;a la del otro&#46; La mayor parte de los estudios de coste-efectividad comparan tratamientos mutuamente excluyentes&#44; ya que suelen evaluar diferentes opciones para un mismo problema de salud&#44; como en el ejemplo de la tabla 1&#46; Sin embargo&#44; la decisi&#243;n de si hay que financiar el nuevo tratamiento B no se puede tomar exclusivamente a partir de los resultados del estudio de coste-efectividad realizado&#44; sea cual sea la raz&#243;n de CE obtenida&#46; La informaci&#243;n que necesitamos para tomar una decisi&#243;n&#44; adem&#225;s del coste-efectividad de B respecto a A&#44; es la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cocientes coste-efectividad de todos los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#46; Con ello obtendr&#237;amos una ordenaci&#243;n completa de todos ellos seg&#250;n la raz&#243;n CE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto presupuestario de B&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones que se dejar&#225;n de financiar para poder asumir los costes adicionales &#40;720&#46;000 &#8364;&#41; que supone el nuevo tratamiento B&#46; La opci&#243;n &#40;u opciones&#41; de donde obtendr&#237;amos los 720&#46;000 &#8364; necesarios tendr&#237;a&#40;n&#41; que ser la&#40;s&#41; que tuviera&#40;n&#41; una raz&#243;n CE mayor entre las que componen la cartera de servicios&#46; Por simplificar&#44; supondremos que es una &#250;nica opci&#243;n&#44; que denominamos M&#44; y su coste-efectividad es CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; Podemos considerar CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> como una especie de &#171;precio sombra&#187; o &#171;valor monetario de la salud&#187;&#44; ya que es el precio m&#225;ximo que&#44; antes de la introducci&#243;n de B&#44; est&#225; gast&#225;ndose el sistema sanitario para ganar una unidad de salud&#46;</p></li></ul></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta informaci&#243;n ya podr&#237;amos tomar una decisi&#243;n&#44; y dir&#237;amos que hay que financiar B si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">b</span>&#46; La raz&#243;n es obvia&#58; si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#44; gastar 720&#46;000 &#8364; en B en lugar de en M permite producir m&#225;s salud&#46; Por supuesto&#44; estamos suponiendo que las unidades de medida del output sanitario de M y de B son comparables&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En teor&#237;a&#44; los estudios de coste-efectividad no permitir&#237;an tomar decisiones sobre priorizaci&#243;n si no hay informaci&#243;n sobre el coste-efectividad de los tratamientos mutuamente compatibles que componen la cartera de servicios del SNS&#46; Esto no quiere decir que ning&#250;n an&#225;lisis de coste-efectividad proporcione informaci&#243;n valiosa para la toma de decisiones&#46; Es posible que el resultado de un an&#225;lisis sea que la nueva tecnolog&#237;a sea dominante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; m&#225;s barata y m&#225;s efectiva&#41;&#44; con lo cual no hay duda sobre la decisi&#243;n que habr&#237;a que tomar&#46; Tambi&#233;n es posible que la raz&#243;n sea tan peque&#241;a&#44; o tan grande&#44; que un gestor pueda considerar que no le hace falta saber nada m&#225;s para tomar la decisi&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; en el caso de la vacuna del virus del papiloma humano&#44; un buen n&#250;mero de prestigiosos profesionales consideraron obvio que un coste por muerte evitada de 8 millones de euros era demasiado elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; como principio general&#44; los estudios de coste-efectividad producen razones de coste-efectividad que no proporcionan reglas de decisi&#243;n claras&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Valores monetarios y reglas ad hoc</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede parecer sorprendente que para interpretar los resultados de una evaluaci&#243;n econ&#243;mica sea necesario conocer el coste-efectividad de los tratamientos que componen toda la cartera de servicios del SNS&#46; Esto podr&#237;a llevar a pensar que realizar estudios de coste- efectividad es muy poco &#250;til&#44; ya que estamos lejos de poder tener la informaci&#243;n necesaria para tomar decisiones a partir de la raz&#243;n de coste-efectividad&#46; Te&#243;ricamente&#44; as&#237; es&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;a considerarse que esta postura es un tanto maximalista y que hay maneras de tomar decisiones correctas&#44; a partir de estudios de coste-efectividad&#44; aplicando reglas de decisi&#243;n simples&#44; pero razonables&#46; Si intentamos ser pr&#225;cticos&#44; &#191;hay reglas para tomar decisiones que no requieran conocer el coste-efectividad de toda la cartera de servicios del SNS&#63;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han apelado a reglas de decisi&#243;n que podemos denominar ad hoc&#44; esto es&#44; que no tienen un fundamento te&#243;rico claro&#44; pero que parecen ser de sentido com&#250;n&#46; Por ejemplo&#44; los nuevos stents recubiertos de f&#225;rmaco son m&#225;s caros que los anteriores&#44; pero m&#225;s efectivos&#46; Se ha sugerido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> que&#44; al suponer un coste por revascularizaci&#243;n evitada inferior al de los antiguos stents&#44; tienen un coste-efectividad &#171;razonable&#187; y deben ser financiados&#46; El razonamiento parece claro&#58; si los nuevos stents tienen un coste-efectividad menor que los anteriores&#44; se tienen que financiar&#46; Esta l&#243;gica es correcta dentro de un caso de impacto presupuestario nulo&#46; Esto es&#44; si el presupuesto que dedicamos a revascularizaciones con stents tradicionales lo dedicamos a revascularizaciones con stents antiproliferativos&#44; el razonamiento es correcto&#46; Podemos sustituir los stents tradicionales por los nuevos&#46; La consecuencia es que implantaremos menos stents&#44; porque son m&#225;s caros&#44; pero los que ponemos son de mejor calidad&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; si se prev&#233; que no se va a poder mantener el presupuesto constante&#44; y se tendr&#225; que gastar mucho m&#225;s&#44; ya no podemos utilizar la raz&#243;n de coste- efectividad como argumento para justificar la financiaci&#243;n de la nueva tecnolog&#237;a&#44; pues &#250;nicamente una parte de dicho presupuesto vendr&#225; de lo que deja de gastarse en los antiguos stents&#46; Para seguir tratando a la misma cantidad de pacientes con el nuevo tratamiento&#44; m&#225;s efectivo pero m&#225;s caro&#44; hemos de utilizar parte del presupuesto que antes iba destinado a financiar otro programa&#46; Necesitamos saber el coste-efectividad del programa con que van a competir por el presupuesto los nuevos stents&#44; o cu&#225;l es la p&#233;rdida de la efectividad del SNS al no poder dar tratamiento a esos pacientes porque el presupuesto se ha destinado a los receptores del nuevo stent&#46; Esto requiere&#44; de nuevo&#44; conocer el coste-efectividad de los programas que componen la cartera de servicios&#46; En la medida en que los gestores crean que pueden introducir los nuevos stents con un impacto presupuestario nulo&#44; la decisi&#243;n de sustituir los antiguos es correcta&#59; en la medida en que esto no sea posible&#44; necesitamos conocer CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; Lo que acabamos de aplicar a los stents es el caso de la opci&#243;n B de la tabla 1&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han utilizado otras reglas&#44; como la de comparar la raz&#243;n CE con el coste del tratamiento&#44; especialmente en el caso de tratamientos preventivos&#46; Esto es&#44; si el coste-efectividad por caso evitado es de X &#8364; y el coste del tratamiento es de Y &#8364;&#44; en la medida en que X &#60; Y se considera que el tratamiento tiene un coste-efectividad razonable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; ya que parece implicar que prevenir un caso cuesta menos que tratarlo&#46; Otros argumentan a favor de una opci&#243;n bas&#225;ndose en el coste-efectividad medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o en el marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ninguno de estos argumentos puede utilizarse como si se desprendiera de forma autom&#225;tica de los resultados de un an&#225;lisis de coste-efectividad&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Posibles soluciones</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no disponer de toda la informaci&#243;n necesaria&#44; mencionada anteriormente&#44; para tomar decisiones a partir de un estudio de coste-efectividad&#44; cualquier criterio que se utilice como alternativa tendr&#225; sus limitaciones&#46; Veamos qu&#233; criterios se pueden utilizar en funci&#243;n de la informaci&#243;n disponible&#46; Supondremos que&#44; al menos&#44; conocemos los costes y los efectos sobre la salud de la nueva opci&#243;n respecto a la anterior&#46; Es decir&#44; partimos de un an&#225;lisis de coste-efectividad como el de la tabla 1 y queremos saber qu&#233; decisi&#243;n tomar con esas razones de CE&#44; si no conocemos la CE de todos los tratamientos del SNS&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos que podemos estimar el impacto presupuestario &#40;supuesto realista&#41; e identificar las alternativas que competir&#225;n con B por los 720&#46;000 &#8364; adicionales que necesitamos para sustituir el programa A por el B&#46; Esto dar&#237;a lugar a un tipo de an&#225;lisis que se conoce como program budgeting and marginal analy- sis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este m&#233;todo requiere identificar las opciones que competir&#225;n con B por el presupuesto&#46; Supongamos que los 720&#46;000 &#8364; que necesitamos para financiar B provienen de Z&#46; La regla de decisi&#243;n ser&#225;&#44; entonces&#44; que si lo que ganamos dedicando 900&#46;000 &#8364; a B es m&#225;s de lo que perdemos en t&#233;rminos de salud al no financiar A y Z&#44; hay que financiar B&#46; Este razonamiento vale tanto para B como para C&#46; N&#243;tese que la relaci&#243;n entre las razones de CE<span class="elsevierStyleInf">A</span> y CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#40;saber cu&#225;l es mayor&#41; es irrelevante para tomar decisiones&#44; en la medida en que B sea m&#225;s costoso y efectivo que A&#46; El &#250;nico caso en que ser&#237;a relevante ser&#237;a bajo el supuesto de que B sea divisible&#44; tanto t&#233;cnica como &#171;pol&#237;ticamente&#187;&#46; Por tanto&#44; realizar un an&#225;lisis de coste-efectividad como el de la tabla 1 no nos indica si hay que financiar o no B&#44; ya que la financiaci&#243;n de B afectar&#225; a otras opciones como Z que no est&#225;n estudiadas por los an&#225;lisis de coste- efectividad de un grupo de tratamientos mutuamente excluyentes&#46; Un ejemplo de esto lo encontramos en Ba- rrett et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que estiman el coste de financiar el tratamiento con herceptina en un determinado hospital &#40;2&#44;3 millones de libras esterlinas&#41;&#44; y en su an&#225;lisis comparan lo que se tendr&#237;a que dejar de tratar en el hospital si se utilizaran 2&#44;3 millones de libras esterlinas cada a&#241;o para financiar dicho f&#225;rmaco&#46; Desde el punto de la vista metodol&#243;gico&#44; es un planteamiento bastante correcto&#44; pero no perfecto&#46; No puede ser perfecto porque no disponemos de toda la informaci&#243;n necesaria para tomar una decisi&#243;n &#243;ptima&#44; como hemos dicho antes&#46; Al no disponer de informaci&#243;n del coste-efectividad de todas las alternativas posibles&#44; ser&#237;a posible que CE<span class="elsevierStyleInf">Z</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#62; CE<span class="elsevierStyleInf">m</span>&#46; Por tanto&#44; la decisi&#243;n de sustituir A&#43;Z por B puede producir m&#225;s beneficios que costes&#44; lo cual es correcto&#46; Sin embargo&#44; esto es compatible con que CEB &#62; CEM&#44; lo que implica que se est&#225; financiando una opci&#243;n que compra salud a un precio excesivo&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos ahora que no es posible identificar las opciones que competir&#225;n con el nuevo tratamiento B&#46; Por ejemplo&#44; si se aprueba un nuevo f&#225;rmaco m&#225;s efectivo que la opci&#243;n actual&#44; pero m&#225;s caro&#44; es dif&#237;cil hacer una predicci&#243;n de los programas que tendr&#225;n que reducirse para financiarlo&#46; Imaginemos que tenemos informaci&#243;n sobre CEM porque la hemos podido calcular de forma emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En este caso&#44; la regla de decisi&#243;n ser&#237;a que hay que financiar B si CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#46; &#191;Qu&#233; limitaci&#243;n tiene esta regla de decisi&#243;n&#63; Que no se observa el coste de oportunidad de financiar B&#46; El hecho de que CE<span class="elsevierStyleInf">B</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">M</span>&#44; lo &#171;&#250;nico&#187; que nos dice &#40;y es mucho&#41; es que si se decide financiar ese tratamiento estamos comprando salud a un precio razonable&#46; Ahora bien&#44; si no podemos identificar los tratamientos contra los que competir&#225;&#44; es posible que para financiar B acabemos quitando recursos de un tratamiento W tal que CEW &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">b</span> &#60; CE<span class="elsevierStyleInf">m</span>&#46; Y esto reducir&#237;a el nivel de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos ahora que disponemos de informaci&#243;n tanto de las opciones que compiten con B como del valor de CEM&#46; En este caso tenemos toda la informaci&#243;n necesaria para adoptar una decisi&#243;n &#243;ptima&#46; Puesto que hemos partido del supuesto de que no conocemos el coste-efectividad de todos los tratamientos de la cartera de servicios del SNS&#44; supongamos de nuevo que conocemos CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> a partir de estudios emp&#237;ricos&#46; La clave para tomar decisiones correctas estar&#225;&#44; por tanto&#44; en que el CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> que calculamos emp&#237;ricamente coincida con el real&#44; esto es&#44; con el que observar&#237;amos si conoci&#233;ramos el coste-efectividad de todos los tratamientos que componen la cartera del SNS&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima posibilidad que queremos a&#241;adir es la de abandonar el coste-efectividad y el coste-utilidad&#44; y volver al an&#225;lisis de coste-beneficio&#44; en el cual los beneficios se miden en unidades monetarias&#46; El an&#225;lisis de coste-beneficio nos permite decir si los beneficios de una tecnolog&#237;a son superiores a sus costes de forma directa&#44; y produce una regla de decisi&#243;n evidente&#58; financiar el tratamiento si los beneficios superan a los costes&#46; Ahora bien&#44; en un contexto de presupuesto cerrado&#44; seguir&#237;amos teniendo el problema de que no observamos el coste de oportunidad&#44; esto es&#44; las alternativas que dejar&#237;amos de financiar para adoptar B&#46; El uso del an&#225;lisis de coste-beneficio no evita tener que plantearse las opciones que dejar&#225;n de financiarse&#46; Su ventaja respecto a estimar emp&#237;ricamente CEM es que no asume las limitaciones impl&#237;citas en los m&#233;todos de medida de la salud&#46; Por ejemplo&#44; si CE<span class="elsevierStyleInf">M</span> es el valor monetario de los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41;&#44; utilizar una regla de decisi&#243;n basada en dicho valor monetario implica aceptar las limitaciones de los AVAC y aceptar que el objetivo del SNS es maximizar el n&#250;mero de AVAC&#46; El an&#225;lisis de coste-beneficio no tiene estos problemas &#40;tiene otros&#41;&#46; De hecho&#44; algunas gu&#237;as de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as m&#233;dicas aconsejan el uso del an&#225;lisis de coste-beneficio en los casos en que los AVAC claramente no reflejan el valor social de los tratamientos m&#233;dicos&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Conclusiones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no disponemos de informaci&#243;n del coste-efectividad de toda la cartera de servicios&#44; podemos intentar tomar decisiones conociendo las alternativas que dejar&#225;n de financiarse si se financia la nueva&#44; y el valor monetario de la salud&#44; CEM&#46; Sin embargo&#44; si no conocemos alguno de estos elementos&#44; aumenta la posibilidad de cometer errores&#46; Si no conocemos ninguno de los dos y &#250;nicamente conocemos las razones de CE derivadas del an&#225;lisis de coste-efectividad de tratamientos mutuamente excluyentes&#44; la informaci&#243;n no es suficiente para realizar recomendaciones&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de coste-efectividad produce razones de CE que&#44; salvo excepciones&#44; no permiten tomar decisiones de asignaci&#243;n de recursos si no se cuenta con informaci&#243;n adicional&#46; Se pueden tomar decisiones acertadas &#40;aunque no &#243;ptimas&#41; si disponemos de informaci&#243;n sobre el coste de oportunidad o sobre el valor monetario de la salud&#46; Para disponer de esta informaci&#243;n es necesario fomentar una cultura de evaluaci&#243;n que permita conocer las relaciones de coste- efectividad de las tecnolog&#237;as sanitarias existentes&#46; Puesto que en muchas ocasiones no ser&#225; posible identificar con precisi&#243;n el coste de oportunidad&#44; la &#250;nica alternativa ser&#225;&#44; como ya ocurre en otros &#225;mbitos de la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; contar con un valor monetario de referencia que nos diga que&#44; al menos&#44; el precio que pagamos por la salud es razonable&#46; Los valores utilizados en la actualidad se han establecido de una forma un tanto arbitraria&#44; y en ese sentido es importante fomentar la investigaci&#243;n dirigida a conocer mejor cu&#225;l es el valor real de un AVAC o&#44; dicho de otra forma&#44; lo que la sociedad estar&#237;a dispuesta a pagar por conseguir un AVAC adicional&#46; Por &#250;ltimo&#44; no parece razonable hacer recomendaciones bas&#225;ndose en razones de CE&#44; como el coste por paciente asinto- m&#225;tico&#44; el coste por caso evitado u otras similares&#44; por lo que ser&#237;a recomendable hacer un mayor esfuerzo para expresar los resultados de los estudios de coste-efectividad en unidades comparables para las cuales se disponga de una referencia&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Opciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Costes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Output</span> sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Costes marginales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efectividad marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coste<span class="elsevierStyleItalic">&#47;output</span> marginal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No hacer nada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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