El cielo revuelto del cannabis: ¿hay nueces para tanto ruido?

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En Europa su consumo alcanza máximos históricos, aunque hay signos de cambio de tendencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1</a>. A partir de los datos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2</a> se estima que en España hay más de 2 millones de consumidores mensuales y alrededor de medio millón de consumidores diarios. El consumo se inicia en edades muy tempranas, y muchos jóvenes perciben que esta sustancia no supone grandes riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">3</a>. Y es que hay evidencias que, tomadas aisladamente, pueden contribuir a reforzar esta idea. De hecho, no suele haber muertes por intoxicación aguda y, hasta hace poco, el uso de los servicios de salud por problemas relacionados con el cannabis ha sido escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2</a>. Además, la mayoría de los usuarios de cannabis no experimenta problemas agudos graves tras el consumo, y algunos de ellos, como los problemas cognitivos (de atención, concentración, memoria a corto plazo, asociación de ideas) o perceptivos, suelen estar bien controlados por parte de los usuarios, dada la rápida biodisponibilidad del tetrahidrocannabinol (THC) inhalado. Por otra parte, cuando se producen síntomas psicóticos agudos o reacciones de pánico en usuarios poco experimentados o que consumen altas dosis, suelen remitir al pasar el efecto del THC o tras algunos días o semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">4</a>. Parece también que los déficit psicomotores y cognitivos (atención, memoria y aprendizaje), que a veces aparecen en los consumidores regulares, se suelen recuperar al dejar de consumir.Sin embargo, desde mediados de los años noventa han aumentado mucho el número de consumidores recreativos y los patrones de consumo diarios o casi diarios. Paralelamente, han aumentado los problemas por cannabis atendidos en los centros de drogodependencias y en los servicios hospitalarios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">5</a>, y se han acumulado evidencias que relacionan el uso de cannabis con problemas de salud a largo plazo, principalmente de naturaleza psicopatológica, y con un mayor riesgo de accidentes y lesiones. Todo esto ha contribuido a que se dispare la alarma entre las autoridades y los profesionales, que están reforzando los programas y las políticas públicas para reducir el número de consumidores y retrasar la edad de inicio en el consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">3</a>.¿Hay realmente motivos para tanta preocupación?Sin duda, hay motivos para preocuparse, aunque no para una alarma desmedida. Veamos las razones. El temor al cannabis deriva sobre todo de la aceptación de 2 ideas: a) puede inducir el uso de drogas más peligrosas, como cocaína o heroína (teoría de la escalada o de la puerta de acceso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">6</a>, y b) puede producir problemas físicos, psicológicos o sociales importantes, que hasta ahora habían pasado desapercibidos por la dificultad de desentrañar las relaciones de causalidad.La teoría de la escalada está bastante cuestionada. Es cierto que el uso de cannabis suele iniciarse antes que el de cocaína o heroína, pero la prelación no es prueba suficiente de causalidad. Es cierto también que los usuarios de cannabis tienen más riesgo de usar otras drogas (y más riesgo cuanto antes y más intensamente consumen cannabis )<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">7</a>, pero esto parece explicarse más por factores psicosociales (los usuarios de cannabis y los de otras drogas comparten perfiles ambientales o individuales) o juridicopolíticos (el cannabis comparte canales de distribución con otras drogas) que por los factores fisiológicos que en origen parecía invocar esta teoría (sensibilización por cannabis de los circuitos cerebrales de recompensa), aunque no se descarta que estos últimos factores faciliten el consumo de otras drogas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">8–12</a>.En cuanto a la segunda idea, hoy día se sabe que el uso de cannabis puede generar o precipitar problemas de salud importantes que, dada la extensión del consumo, pueden tener relevancia para la salud pública. De hecho, se acumulan las pruebas que relacionan el uso de cannabis con un mayor riesgo de problemas de salud mental a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">13</a>. En concreto, el uso de cannabis en la adolescencia aumenta el riesgo de desarrollar síntomas o cuadros psicóticos, como esquizofrenia o depresión, sobre todo en los usuarios que inician pronto el consumo, en los más frecuentes e intensivos, y en los predispuestos a la psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">15</a>. Estos hechos parecen estar aceptados por la mayoría, aunque se discute si la relación es o no causal, ya que muchos de estos usuarios pueden tener una predisposición especial y además a menudo consumen también otras drogas. En cualquier caso, no hay duda de que el cannabis puede precipitar o exacerbar la psicosis en personas vulnerables.Por otra parte, los fumadores regulares de cannabis pueden tener problemas respiratorios parecidos a los de los fumadores de tabaco, incluido un mayor riesgo de desarrollar infecciones respiratorias, bronquitis, enfisema y cáncer de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">16</a>. Tras fumar cannabis aumenta el riesgo cardiovascular en las personas con una enfermedad previa, debido seguramente al aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca provocados por esta sustancia. Entre un 7 y un 10% de los consumidores regulares de cannabis puede llegar a desarrollar dependencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">17</a>.Los estudios experimentales han mostrado repetidamente que el THC limita, de forma dependiente de la dosis, las capacidades psicomotoras y para conducir vehículos. Los estudios epidemiológicos de casos y controles muestran, en general, que los individuos que conducen bajo los efectos del cannabis tienen un riesgo mayor de accidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">18</a>. Por ejemplo, en un amplio estudio francés, conducir bajo los efectos del cannabis aumentaba alrededor de 3 veces el riesgo de accidente de tráfico mortal, en función de la dosis. Se estimó que la proporción de accidentes de tráfico mortales atribuibles al cannabis era de un 2,5%, unas 10 veces menor que la atribuible al alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">19</a>. Sin embargo, con respecto a los accidentes, a menudo los estudios epidemiológicos han ofrecido resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">20</a>, posiblemente porque han empleado como indicador de uso de cannabis la presencia de un metabolito inactivo del THC, que puede persistir durante días o semanas en los fluidos biológicos y que, por tanto, más que un indicador de uso en las horas previas al accidente suele serlo de uso en el pasado reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">18</a>.Se discute si el peor rendimiento escolar observado en los consumidores de cannabis es consecuencia de un efecto directo de éste en las capacidades cognitivas o la motivación, o más bien un reflejo del contexto social en que se produce el consumo de cannabis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">21</a>.¿Y entonces, qué hacer?Desde luego, no caer en exageraciones ni mistificaciones. A pesar de que está claro que las repercusiones del uso de cannabis no son baladíes, éste no causa ni de lejos los principales problemas sociosanitarios de nuestros adolescentes y jóvenes. Sin apartarnos del campo de las drogas psicoactivas, los problemas derivados del tabaco y el alcohol tienen una dimensión mucho mayor.Desde una perspectiva preventiva, es interesante identificar los factores asociados al inicio en el uso del cannabis: el sexo masculino, el uso previo de alcohol y tabaco, las actitudes favorables al uso, las relaciones problemáticas con los padres, el uso de cannabis entre los amigos, el pasar el tiempo de ocio en bares y discotecas, y la disponibilidad de cannabis en el entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0115">22–25</a>. Necesariamente, también debe desempeñar un papel importante el bajo riesgo percibido ante el consumo de esta droga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">3</a>. Estos factores son bastante similares a los de inicio en el consumo de otras drogas psicoactivas, y pueden ayudar a orientar los programas de prevención universal que pretenden reducir el número de jóvenes que experimentan con el cannabis o retrasar la edad de los que lo hacen. Los trabajos dirigidos a identificar estos factores, así como las circunstancias de inicio en el consumo o las razones o expectativas de las personas que se inician, como el que se incluye en este número de GACETA SANITARIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">26</a>, son bienvenidos. Sin embargo, para contener y reducir el volumen de problemas graves asociados al consumo de cannabis es también importante, y quizás más eficiente desde una perspectiva de salud pública, desarrollar programas orientados a reducir el consumo problemático de esta droga o la progresión en el consumo entre los que la han probado o la consumen esporádicamente. Y llegados a este punto, constatamos una gran falta de información. Para empezar, no hay definiciones ni instrumentos ampliamente aceptados que permitan medir y hacer un seguimiento del consumo problemático, aunque se están intentando validar algunas escalas con este fin, como la Severity Dependence Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">27</a> y, más recientemente, el Cannabis Abuse Screening Test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">28</a>. Una buena aproximación al consumo problemático puede ser el consumo regular o frecuente (semanal o diario), ya que hay muchas evidencias de que los problemas son mucho más frecuentes en este subgrupo de consumidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">15,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150">29</a>. Los pocos estudios publicados sobre progresión en el consumo de cannabis señalan que los factores asociados a dicha progresión pueden ser bastante similares a los factores de riesgo para el inicio en el consumo. En concreto, un estudio australiano identifica la disponibilidad, el uso de cannabis por los padres, las conductas antisociales y el consumo de alcohol y tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155">30</a>.En resumen, los programas de prevención universal en la escuela siguen siendo necesarios, pero hay que reforzar los programas selectivos dirigidos a prevenir el consumo frecuente o intensivo de cannabis, así como el consumo en adolescentes psicológicamente vulnerables." 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