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es ampliamente reconocido por dicho Ministerio&#44; con un discurso mucho m&#225;s ligado al ingreso que al gasto&#44; y a la creaci&#243;n de riqueza&#44; ocupaci&#243;n&#44; innovaci&#243;n e I&#43;D&#46; Por tanto&#44; la preocupaci&#243;n reside en la vinculaci&#243;n del crecimiento del gasto farmac&#233;utico a la presi&#243;n fiscal&#44; dado el dif&#237;cil encaje para la competitividad de nuestras empresas de aumentos secuenciales de impuestos&#46; Y ello tanto por la incidencia en precios y efectos del exceso de gravamen sobre el bienestar como por su potencial regresividad &#40;qu&#233; impuestos efectivamente crecen y el grado de cumplimiento fiscal observado&#41;&#46; Finalmente&#44; se reconocen desde los ministerios econ&#243;micos las consecuencias de determinadas formas de control del gasto&#44; dada la importancia del sector y sus efectos en el mantenimiento de la actividad econ&#243;mica&#44; y se muestra cierta sensibilidad ante el grupo de defensa de intereses industriales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vector de confluencia de estos dos sentimientos contrapuestos &#40;&#171;m&#225;s gasto s&#237; pero a mi costa&#187;&#41; no puede ser otro distinto que el de la aceptaci&#243;n de los aumentos de gasto sanitario si &#233;stos se acompa&#241;an de financiaci&#243;n privada &#40;primas complementarias&#44; copagos&#44; m&#225;s precios por servicios hoteleros&#8230;&#41;&#44; &#171;descomprimiendo&#187; as&#237; de tensiones la financiaci&#243;n p&#250;blica de dicho gasto&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n comentada tendr&#237;a en cualquier caso una secuencia diferente en los departamentos de gasto&#46; El Ministro&#44; singularizado en el de Sanidad&#44; de vuelta de una decisi&#243;n del Consejo de Ministros en el que se ha abogado por un mayor control del gasto p&#250;blico&#44; re&#250;ne a su equipo&#46; Ante la imposici&#243;n de una envolvente que ha restringido los recursos p&#250;blicos para nuevas partidas de gasto&#44; tanto sanitarios como sociales en general &#40;desde nuevas prestaciones a la mayor retribuci&#243;n de los factores productivos empleados&#41;&#44; y convocados los distintos responsables de las &#225;reas sanitarias &#40;para ello el organigrama ministerial es reflejo de grupos de inter&#233;s profesional o funcional&#41;&#44; el que en peor posici&#243;n queda es el &#171;sector de gasto&#187; del medicamento&#44; para el que no se suele presentar como valedor en sus impactos econ&#243;micos la direcci&#243;n general de farmacia&#46; Al comparar las cifras porcentuales de gasto&#44; no cuesta mucho identificar al culpable del descontrol para mayor respiro del resto de &#225;reas&#46; Un 25&#37; del gasto farmac&#233;utico en el total del gasto sanitario p&#250;blico&#44; sobrepasando incluso un punto del producto interior bruto &#40;PIB&#41;&#44; es suficiente evidencia&#44; se apunta&#44; de culpabilidad&#46; Sin embargo&#44; ello es poco afortunado ya que&#44; mientras s&#237; es cierto que el gasto salarial se ha de referir siempre al PIB &#40;de hecho&#44; es parte de &#233;ste&#41;&#44; el farmac&#233;utico ni por precios ni por consumo se puede considerar espec&#237;fico del pa&#237;s ni de su nivel de renta&#44; en la medida en que los precios convergen en Europa y los h&#225;bitos de prescripci&#243;n siguen pr&#225;cticas generalizadas en el conocimiento m&#233;dico &#40;y se supone que as&#237; se desea que sea&#41; global&#44; y no idiosincr&#225;sicas de cada pa&#237;s&#46; En realidad&#44; el medicamento es un <span class="elsevierStyleItalic">input</span> de la sanidad&#44; como lo son los recursos humanos&#46; La identificaci&#243;n coste-productividad de los segundos no parece muy f&#225;cil&#44; aunque es transversal al propio organigrama departamental&#44; pero s&#237; lo es el primero&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Centrando el objetivo en &#171;la reducci&#243;n de gasto farmac&#233;utico&#187;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecido pues el diagn&#243;stico &#40;&#171;excesivo gasto&#187;&#41;&#44; los instrumentos de actuaci&#243;n no pueden sino referirse a los componentes &#171;cantidades&#187; o &#171;precios&#187; &#40;costes unitarios&#41;&#46; El primero de dichos factores &#40;cantidades&#41; tiene que ver con miles de recetas de profesionales&#44; h&#225;bitos de prescripci&#243;n &#40;oferta&#41; y de consumo &#40;demanda&#41; en un contexto muy complejo de intereses&#44; entre ellos el reconocimiento de la insuficiencia salarial que confiesan los profesionales y que dificulta la toma de medidas directas de racionalizaci&#243;n&#44; o el papel que tiene la receta&#44; a menudo sustitutiva de un tiempo del que no dispone un m&#233;dico o encubridora de su baja productividad &#40;recetar en lugar de escuchar&#41;&#44; cuando el consumidor demanda sin soportar completamente los costes del consumo&#46; En cualquier caso&#44; aun aceptando la importancia de incidir en pol&#237;ticas de prescripci&#243;n&#44; el posible impacto de las reformas en este terreno no tendr&#237;a efectos a corto plazo&#44; ya que ello exigir&#237;a variar una buena parte de los valores culturales del sistema&#58; crear incentivos a la prescripci&#243;n racional&#44; al suministro y la sustituci&#243;n bioequivalente&#44; realizar una extensa pol&#237;tica de gen&#233;ricos&#44; o trabajar con una farmacopea m&#225;s reducida&#44; dentro de ciertas gu&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; racionalizar no siempre significa reducir costes&#44; sino adecuar mejor los costes a la realidad de los beneficios&#46; De modo que si actuar sobre &#171;cantidades&#187; resulta complejo y lento para un poder p&#250;blico&#44; una pol&#237;tica sobre el medicamento centrada en los &#171;precios&#187; resulta m&#225;s que predecible&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los elementos que componen dicho precio&#44; la manufactura es una parte &#40;en torno al 60&#37;&#41;&#44; como lo es el de la distribuci&#243;n y la dispensaci&#243;n &#40;el 40&#37; restante&#41;&#44; am&#233;n del fiscal &#40;IVA reducido del 7&#37;&#41;&#46; Las actuaciones en el terreno de los precios parecen pues bastante acotables&#58; &#171;hay poco margen para tocar m&#225;rgenes&#187;&#46; En efecto&#44; la dispensaci&#243;n por v&#237;as diferentes a las oficinas de farmacia parece hoy suficientemente limitada tras las fracasadas intervenciones del Tribunal de Defensa de la Competencia ante los correspondientes grupos de presi&#243;n&#44; con el argumento de que los m&#225;rgenes &#40;que compensan con porcentajes del precio del producto el coste de lo dispensado&#41; son &#171;beneficio expectante&#187; por un precio anticipado de un traspaso ya pagado y en proceso amortizaci&#243;n&#46; De modo que el cambio de reglas requerir&#237;a&#44; en todo caso&#44; un menor tiempo y una cierta valent&#237;a para abordar la cuesti&#243;n de los &#171;derechos adquiridos&#187; &#40;mejor&#44; como hemos mencionado&#44; &#171;beneficios expectantes&#187;&#41;&#46; Por otro lado&#44; en el &#225;mbito de la distribuci&#243;n las cosas est&#225;n claras&#58; se tiende a una disminuci&#243;n &#40;de 4 puntos en los &#250;ltimos a&#241;os&#41; pero los niveles de partida &#40;inicialmente del 10&#37;&#41; no permiten ya ahorros importantes y&#44; si acaso&#44; tienden a ser incorporados por las propias oficinas&#44; integrando verticalmente al mayorista por la v&#237;a del cooperativismo o las sociedades participadas por oficinas de farmacia&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ah&#237; que la atenci&#243;n se derive hacia los precios de la industria&#46; Pero&#44; &#191;son los precios los causantes de los problemas de nuestro creciente gasto sanitario&#63; No parece que en la descomposici&#243;n est&#225;tica del gasto en medicamentos los precios sean el mayor factor de propulsi&#243;n&#46; Los precios medios en Espa&#241;a&#44; ponderados por ventas&#44; son inferiores a los de la mayor&#237;a de pa&#237;ses de nuestro entorno&#58; menos de la mitad que los alemanes &#40;que se sit&#250;an un 283&#37; por encima de los nuestros&#41; y algo m&#225;s de la mitad que los del Reino Unido &#40;186&#37;&#41;&#46; S&#243;lo quedan por debajo de Francia&#44; pa&#237;s que&#44; como se sabe&#44; presenta unos niveles de consumo m&#225;s altos &#40;factor cantidad&#41; y con un gasto per c&#225;pita &#40;pese a los precios inferiores&#41; s&#243;lo superado por Estados Unidos &#40;en torno a los 500 euros per c&#225;pita al a&#241;o&#41;&#44; cifras todas ellas muy alejadas de las nuestras que&#44; en t&#233;rminos caritativos&#44; se sit&#250;a poco menos que en la media europea&#46; Nada nuevo en este terreno&#58; tasa de crecimiento no es nivel&#59; consumo unitario no es coste unitario&#59; porcentaje de PIB no es gasto per c&#225;pita&#44; gasto absoluto no es relativo&#59; copago del 40&#37; no significa contribuci&#243;n privada del 40&#37; del gasto &#40;pensionistas&#44; exentos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Obviedades que en el an&#225;lisis a menudo se pasan por alto&#44; y se centra la discusi&#243;n en objetivos de gasto&#44; relativo porcentual&#44; en t&#233;rminos de PIB y en su financiaci&#243;n p&#250;blica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Afinando el an&#225;lisis&#58; est&#225;tica transversal frente a din&#225;mica temporal comparativa</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afinar el an&#225;lisis exige&#44; pues&#44; entender la din&#225;mica que registra la variaci&#243;n del gasto en medicamentos en cada uno de los factores &#171;precio&#187; y &#171;cantidad&#187; que lo componen&#46; Los estudios disponibles destacan el crecimiento&#44; explicado en casi un 40&#37; por el cambio demogr&#225;fico &#40;aumento de la poblaci&#243;n y variaci&#243;n de su estructura en segmentos de edad&#41;&#44; que impacta m&#225;s que proporcionalmente en el aumento de poblaci&#243;n &#40;sobre todo a la vista del mayor consumo relativo de nuestros ancianos y pensionistas en particular&#41;&#44; y en otro 40&#37; explicable por la variaci&#243;n de los precios &#40;1&#41;&#46; Que &#233;ste sea un factor importante parece contradecir lo dicho anteriormente&#59; pero aqu&#237; cabe algo de <span class="elsevierStyleItalic">zoom&#46;</span> En efecto&#44; ello es as&#237; a la vista de la formaci&#243;n observada de los precios de los medicamentos en Espa&#241;a y su t&#243;nica de crecimiento&#44; y no por su nivel &#40;que fue lo que diseccionamos anteriormente&#41;&#46; La din&#225;mica de precios recoge un diferencial muy elevado para las nuevas comercializaciones&#44; dado el consabido efecto de la presi&#243;n en favor de los precios medios m&#225;s altos para los productos m&#225;s nuevos &#40;con fecha de comercializaci&#243;n inferior a 5 a&#241;os&#41;&#46; De hecho&#44; se observa un gradiente por el que el nivel de precios se reduce en un 15&#37; para los comercializados entre 5 y 10 a&#241;os&#44; el 30&#37; entre 10 y 15 a&#241;os y en torno al 50&#37; para m&#225;s de 15 a&#241;os de antig&#252;edad&#46; Realmente&#44; &#233;ste es el resultado de una pol&#237;tica de fijaci&#243;n de precios por parte del regulador que apenas ofrece actualizaciones en el tiempo&#44; seg&#250;n el nivel general de precios o de ventas&#44; de modo que el inter&#233;s por establecer innovaciones marginales hacia unos precios lo m&#225;s altos posible&#44; en la medida que lo permita la novedad autorizada&#44; genera el efecto perverso comentado&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello&#44; la respuesta a las valoraciones efectuadas por el Ministerio de Econom&#237;a sobre el de Sanidad al &#171;qu&#233; hacer&#187; suele conllevar un aumento de la regulaci&#243;n que tiende a la sobrerregulaci&#243;n&#46; Ya que son m&#250;ltiples los agentes que intervienen en el sector&#44; se trata de que&#44; te&#243;ricamente&#44; la pol&#237;tica del medicamento afecte a todos los &#225;mbitos posibles en los que se aplica&#58; desde la autorizaci&#243;n a la dispensaci&#243;n&#44; pasando por la fijaci&#243;n de precios y el reembolso&#46; Basta leer la nueva Ley del Medicamento que ha entrado en vigor en 2007&#44; para comprobar el alcance de la regulaci&#243;n&#44; con detalles propios de reglamentos o decretos&#46; Dicho &#233;nfasis regulador aumenta en mayor medida &#40;al ser m&#225;s susceptibles de legislar&#41; los elementos relativos a la autorizaci&#243;n y fijaci&#243;n de precios del medicamento&#46; As&#237;&#44; las medidas normativas se acompa&#241;an de otras menos te&#243;ricas&#44; m&#225;s directas o burdas&#58; reducciones uniformes de precios &#40;en 1998&#41;&#44; devoluciones impuestas desde 1996&#44; listas negativas &#40;desde 1994 en dos series&#41;&#44; reducci&#243;n selectiva de precios &#40;en 2006 para los que tengan gen&#233;rico en Europa&#44; pero no en Espa&#241;a&#41; &#40;&#191;&#33;&#41;&#44; reducci&#243;n lineal de m&#225;rgenes&#44; precios de referencia desvirtuados en el tiempo &#40;dejando de significar un incremento marginal del copago para pasar a implicar una exclusi&#243;n efectiva de reembolso como acontece en la actualidad&#41;&#8230;&#44; medidas todas ellas que causan un gran malestar a los afectados &#40;casi todos&#41;&#44; que tienen car&#225;cter miscel&#225;neo y desvirt&#250;an el foco de atenci&#243;n respecto a otros criterios de pol&#237;tica sanitaria o para las propias pol&#237;ticas del medicamento de m&#225;s largo plazo&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">La pol&#237;tica del medicamento en el contexto general de la pol&#237;tica sanitaria</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anterior contexto&#44; todo apunta a que el problema no es tanto las pol&#237;ticas de autorizaci&#243;n y precio de los medicamentos&#44; pese a que sean las favoritas del legislador&#44; como las de reembolso y prescripci&#243;n&#46; &#171;Cantidades&#187;&#44; y no &#171;precio&#187;&#44; constituye hoy el vector de crecimiento del gasto&#44; poco racional por lo dem&#225;s desde un punto de vista de salud&#58; inflaci&#243;n de prescripciones per c&#225;pita&#44; consumos no necesarios &#40;fuera de <span class="elsevierStyleItalic">targeto</span> simplemente sobre consumos&#41;&#44; a veces inocuos&#44; o incluso perjudiciales para la salud&#46; &#171;Cantidades&#187; tiene que ver con pol&#237;ticas de informaci&#243;n a prescriptores y usuarios&#44; incentivos de visitadores farmac&#233;uticos&#44; de dispensaci&#243;n &#40;sustituci&#243;n incluida&#41;&#44; falta de gu&#237;as cl&#237;nicas y protocolos para la gesti&#243;n de enfermedades&#44; escasa concienciaci&#243;n de costes&#44; deficientes pol&#237;ticas de compra a la vista de sus costes sanitarios &#40;devoluciones&#44; descuentos m&#225;s o menos encubiertos&#44; etc&#46;&#41;&#44; desconocimiento de la toxicidad de los medicamentos en general&#46; Todo ello previsiblemente hincha la burbuja del consumo&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aceptar&#44; en todo caso&#44; en favor del realismo&#44; que la sobrerregulaci&#243;n ha sido relativamente &#171;puenteada&#187; por buena parte de la industria&#44; lo que se constata por los efectos colaterales de inflaci&#243;n prescriptora y el impacto en el crecimiento del gasto&#44; lo que ha puesto de manifiesto &#40;2&#41; que los efectos de contenci&#243;n de gasto han sido&#44; en general&#44; por la v&#237;a anterior&#44; medidas de corto alcance &#40;3&#41;&#46; Anotemos que aqu&#237; se combinan&#44; en las nuevas prescripciones&#44; dos factores&#58; el &#171;hambre de negocio&#187; &#8211;productos nuevos con innovaciones terap&#233;uticas marginales&#44; para justificar precios m&#225;s altos &#40;frente a comercializaciones anteriores a precios desfasados&#41;&#8211; con las &#171;ganas de comer&#187; &#40;la necesidad de la industria de cumplir objetivos de ventas por la v&#237;a de mayores ingresos&#44; y no de beneficios por unidad de venta&#44; dados unos costes marginales de producci&#243;n pr&#225;cticamente nulos&#41; &#40;4&#41;&#46; Por lo dem&#225;s&#44; es posible que para tama&#241;a inducci&#243;n de demanda de consumos hagan falta miles de visitadores&#44; un coste de transacci&#243;n evitable&#44; de escaso valor a&#241;adido y que alcanza casi un 15&#37;&#44; seg&#250;n diversos c&#225;lculos&#44; del coste de la factura farmac&#233;utica &#40;5&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el hecho de que por el momento la industria haya cortocircuitado&#44; como dec&#237;amos&#44; la sobrerregulaci&#243;n para la contenci&#243;n del gasto p&#250;blico en medicamentos&#44; por la v&#237;a de los precios m&#225;s que por la de cantidades&#44; no implica que &#233;sta sea una soluci&#243;n cre&#237;ble para un marco de futuro estable&#46; Por ejemplo&#44; con la regulaci&#243;n de 2007 de la nueva ley del medicamento&#44; las medidas para contener el gasto parecen de nuevo tener todas las alternativas posibles abiertas&#58; la ley permitir&#237;a desde un copago vinculado a la renta a una graduaci&#243;n en la facturaci&#243;n seg&#250;n el beneficio social terap&#233;utico del medicamento&#44; sin que aparezca una clara estrategia al respecto&#44; buscando en todo caso poner nuevas puertas al campo de la autorizaci&#243;n y la fijaci&#243;n de precios&#46; En este sentido&#44; no se sabe cu&#225;l de los anteriores campos de regulaci&#243;n potencial acabar&#225; siendo &#171;activado&#187; por disposiciones concretas&#46; Los grupos de presi&#243;n&#44; sin duda&#44; se mover&#225;n consecuentemente&#58; por ejemplo&#44; los pacientes lo har&#225;n ante potenciales copagos y la discusi&#243;n de ciertos medicamentos que cuentan con pocas alternativas&#44; o que suponen mejoras relativas de calidad de vida tal como ellos &#8211;y no el regulador&#8211; las perciben&#59; o de los profesionales&#44; a la vista de la desaparici&#243;n o limitaci&#243;n de compensaciones retributivas en especie&#59; de los m&#233;dicos gestores bajo financiaci&#243;n prospectiva para conseguir contener sus costes para trasladarlos a otros agentes del sistema&#59; de los dispensadores&#44; interesados en la capacidad de sustituir medicamentos y ganarse una mayor consideraci&#243;n de la industria &#40;de modo similar para la enfermer&#237;a prescriptora cuando ello acontezca&#41;&#44; o de la industria&#44; ya presionando por la v&#237;a de recordar a los poderes econ&#243;micos la importancia de su actividad en t&#233;rminos de impacto en la creaci&#243;n de puestos de trabajo &#40;en torno a los 40&#46;000 para todo el pa&#237;s&#41;&#44; de financiaci&#243;n para la investigaci&#243;n&#44; por la concesi&#243;n de explotaci&#243;n de licencias internacionales para la industria nacional&#44; incluso observados los efectos sobre la balanza comercial&#44; etc&#46; De nuevo&#44; una correlaci&#243;n de vectores de mayor o menor presi&#243;n puede torcer hacia un lado u otro el desarrollo de la regulaci&#243;n hoy en ciernes&#44; sin un foco claro y coherente para una pol&#237;tica del medicamento que se quiera inscribir en el conjunto de la pol&#237;tica sanitaria&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Las claves para una mejor prognosis de evoluci&#243;n futura de la pol&#237;tica farmac&#233;utica</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una mejor prognosis de evoluci&#243;n futura del sector farmac&#233;utico&#44; deber&#237;amos limitar la regulaci&#243;n&#44; por un lado&#44; a lo verdaderamente sustantivo &#40;el marco de desarrollo&#41; y pensar en contenidos m&#225;s inteligentes que los observados hasta ahora&#46; Hace falta un marco estable que permita unos m&#237;nimos de predictibilidad en la evoluci&#243;n de las pol&#237;ticas ante la importancia de las inversiones comprometidas&#44; los costes humanos y materiales&#44; las instalaciones y la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Regulaci&#243;n de contenidos m&#225;s inteligentes&#44; habida cuenta de que en la sociedad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; una regulaci&#243;n basada en la dicotom&#237;a de si un producto &#171;se autoriza o no&#187;&#44; si es &#171;reembolsable o no&#187; y&#44; si se reembolsa&#44; se hace a una tasa &#171;id&#233;ntica&#187;&#44; que fija un precio inicial que se &#171;congela&#187; despu&#233;s&#44; y si entra en cat&#225;logo&#44; pr&#225;cticamente&#44; lo hace &#171;para siempre&#187;&#44; etc&#46;&#44; no parece que sea la mejor regulaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; la realidad es m&#225;s compleja que la aproximaci&#243;n burda del actual sistema &#171;s&#237; o no&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">in</span> o <span class="elsevierStyleItalic">out&#187;&#44;</span> al que nos tiene acostumbrado el regulador&#46; Quiz&#225;s en el pasado&#44; con menos informaci&#243;n y evidencias&#44; en el dilema &#171;curar o no&#187;&#44; este proceso de inclusi&#243;n-exclusi&#243;n podr&#237;a estar m&#225;s justificado&#46; Pero no en la actualidad&#44; con procesos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos tambi&#233;n centrados en el cuidar y no s&#243;lo en curar&#44; con medicamentos de estilos de vida&#44; nuevas &#171;enfermedades&#187; socializadas&#44; con distinta efectividad terap&#233;utica&#44; valoraci&#243;n de bienestar muy individualizada y tratamientos m&#225;s personalizados &#40;casi &#171;a la carta&#187; en el futuro&#41;&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor prognosis deber&#237;a reconocer&#44; en primer lugar&#44; que las decisiones admiten matices&#44; aceptaciones parciales&#44; a porcentajes&#44; vistas las probabilidades de impacto terap&#233;utico y&#47;o seg&#250;n las utilidades y disposiciones sociales a pagar por dichas innovaciones&#44; y un reembolso no &#171;para siempre&#187;&#46; Si el regulador mantiene la actitud del &#171;todo o nada&#187;&#44; las presiones para el &#171;todo&#187; van a ser inmensas&#58; o est&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">in</span> o no hay futuro &#40;sin recuperaci&#243;n alguna de costes hundidos&#41;&#46; La sociedad no es sin&#243;nimo de &#171;Estado&#187;&#44; por lo que no tiene l&#243;gica decidir exclusivamente una autorizaci&#243;n o un precio de un medicamento en funci&#243;n de lo que el presupuesto p&#250;blico puede soportar &#40;recursos disponibles&#41;&#46; Lo p&#250;blico y lo social no son conceptos id&#233;nticos&#46; El primero es parte del segundo pero aqu&#233;l no puede subyugar a este &#250;ltimo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; merece m&#225;s atenci&#243;n el an&#225;lisis conjunto de las pautas de crecimiento del gasto p&#250;blico en cada momento&#44; vincul&#225;ndolo a la prescripci&#243;n y el reembolso&#44; dos de las figuras m&#225;s olvidadas de nuestra pol&#237;tica farmac&#233;utica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> reembolso &#40;en grados&#41;&#44; por el lado de la demanda&#44; en lo que pueda representar en la reducci&#243;n del consumo innecesario como efecto de la elasticidad-precio de los diferentes copagos impl&#237;citos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41;prescripci&#243;n racional&#44; por el lado de la oferta&#44; neutralizando una oferta muy influyente hoy d&#237;a&#44; vista su capacidad de inducir demanda&#46; Claro est&#225; que los temas de autorizaci&#243;n y precios son m&#225;s &#171;vistosos&#187; tambi&#233;n pol&#237;ticamente en la valoraci&#243;n que pueda hacer la ciudadan&#237;a de un regulador que se preocupa&#44; a corto plazo&#44; por el control del gasto&#46; Adem&#225;s&#44; como ve&#237;amos&#44; si el regulador entra en pol&#237;ticas de prescripci&#243;n&#44; se acaba afectando a un conjunto de agentes m&#225;s numeroso&#44; m&#225;s micro y ligado a la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; m&#225;s presente en el territorio &#40;&#225;reas de salud&#41; y cercano a los intereses de los usuarios&#59; es decir&#44; de mayor conflicto potencial&#46; La autorizaci&#243;n y la determinaci&#243;n del precio se deben plantear&#44; alternativamente&#44; como m&#225;s pol&#237;tica macro&#44; de &#225;mbito industrial y de lucha contra los beneficios monopolistas que otorgan las patentes&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; es previsible que&#44; con el tiempo&#44; la autorizaci&#243;n adopte las v&#237;as europeas&#44; al menos en su constataci&#243;n t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;assessment&#41;&#44;</span> y ya veremos en su valoraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;appraisal&#41;&#46;</span> No har&#225; falta para ello disponer de un nuevo NICE europeo o internacional&#44; al estilo del Nacional Institute for Clinical Excelence ingl&#233;s&#46; Bastar&#225; comprobar c&#243;mo se comportan algunos referentes de evaluaci&#243;n de la efectividad cl&#237;nica y el coste efectividad de las innovaciones &#8211;preferentemente desde organismos independientes&#8211; para guiar las actuaciones m&#225;s probables&#46; Y por el lado de la fijaci&#243;n del precio&#44; puede que pase tres cuartos de lo mismo&#58; con la intervenci&#243;n de la Uni&#243;n Europea y la preocupaci&#243;n por reducir el comercio paralelo&#44; es esperable una cierta convergencia&#44; ajustada aqu&#237; por PPA &#40;capacidad de compra relativa&#41; de los distintos pa&#237;ses&#44; o al estilo de lo que ya se est&#225; haciendo en la mayor&#237;a de ellos&#58; Francia o Italia aprueban precios tras comparar el entorno de &#233;stos en unos pocos pa&#237;ses &#40;Espa&#241;a&#44; Francia&#44; Reino Unido e Italia parece que se toman como <span class="elsevierStyleItalic">clustei</span>&#41;&#44; y sobre ello se fija la negociaci&#243;n &#40;6&#41; como si de un gran espacio de precios de referencia nuevo se tratara&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo dem&#225;s&#44; los diferentes &#171;detentadores&#187; de presupuesto ya saben que entre &#171;precios&#187; y &#171;costes unitarios&#187; median pol&#237;ticas que s&#237; est&#225;n en sus manos &#40;descuentos y devoluciones m&#225;s o menos expl&#237;citas&#44; o la financiaci&#243;n de otras partidas de gastos que pueda tener que asumir el responsable presupuestario&#41;&#44; a diferencia de lo que ocurre con la autorizaci&#243;n y la determinaci&#243;n inicial de precios&#46; De modo que&#44; finalmente&#44; ser&#225;n las pol&#237;ticas de reembolso y prescripci&#243;n&#44; las que quedar&#225;n m&#225;s centradas en la esfera local&#44; de lo que cada pa&#237;s &#171;pueda soportar&#187; &#40;a diferencia de las de &#171;autorizaci&#243;n&#187; y &#171;precio&#187;&#44; que son m&#225;s globales y en las que es eficiente una menor discrecionalidad local&#41;&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello sit&#250;a una parte relevante de la pol&#237;tica del medicamento como <span class="elsevierStyleItalic">input</span> complementario&#47;sustitutivo&#44; eslab&#243;n de la cadena de la salud&#44; lo que permitir&#225; recuperar la idea del medicamento como parte del sistema &#40;de la soluci&#243;n de los problemas y no &#171;el&#187; problema en s&#237; mismo&#41;&#46; Si se es riguroso en dicho prop&#243;sito&#44; deberemos pensar en nuevas esferas de pol&#237;tica sanitaria que&#44; a trav&#233;s del traslado de riesgo a los agentes decisores&#44; genere los incentivos para la integraci&#243;n correcta del medicamento en el conjunto de la funci&#243;n de producci&#243;n de los servicios&#59; esto es&#44; har&#225; falta buscar mayores m&#225;rgenes de profundizaci&#243;n de la descentralizaci&#243;n sanitaria&#46; Conviene constatar que el reembolso y la prescripci&#243;n se sit&#250;an hoy&#44; m&#225;s o menos expl&#237;citamente&#44; en la esfera territorial&#46; En este sentido&#44; la descentralizaci&#243;n no debe percibirse como un problema sino como parte de la soluci&#243;n para romper las inercias existentes&#59; una ventana de oportunidad a la aplicaci&#243;n de criterios de bienestar adicionales para las innovaciones en calidad de vida que el medicamento incorpora&#44; &#225;mbito que posibilita la experimentaci&#243;n&#44; prueba de efectividad real y reconocimiento de la valoraci&#243;n social del medicamento&#44; cuando la limitaci&#243;n presupuestaria de recursos estatales no lo permita&#46; Ello podr&#237;a hacerse a trav&#233;s de esquemas de transferencia de riesgo a servicios territoriales de salud y&#44; en su caso&#44; a consorcios de proveedores a escala local&#44; para romper inercias e incentivar la mejora de la gesti&#243;n presupuestaria y racionalizaci&#243;n del gasto sanitario p&#250;blico en su conjunto&#46; En este nuevo contexto&#44; el medicamento puede recuperar su rol como parte del sistema de salud dentro de un discurso integrado de la aportaci&#243;n del medicamento al resultado de salud &#40;lo que cuesta&#44; pero tambi&#233;n lo que ahorra&#41; y bajo una financiaci&#243;n de corte prospectivo&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el mensaje principal de esta valoraci&#243;n no es otro que resaltar los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>la conveniencia de focalizar correctamente el &#225;mbito en el que radica el problema de nuestro gasto sanitario&#44; esto es&#44; en la financiaci&#243;n p&#250;blica m&#225;s que en el gasto sanitario total&#44; en su din&#225;mica cara al futuro m&#225;s que en su nivel actual&#44; en proporci&#243;n similar a la que se reduce la financiaci&#243;n privada efectiva del medicamento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dado el gasto actual en medicamento &#40;que se debe valorar en su referente poblacional y no porcentual&#41;&#44; es necesario remarcar la importancia de centrar el debate m&#225;s en aspectos de &#171;cantidad&#187; &#40;prescripciones&#41; que en precios &#40;autorizados&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> destacar que en materia de &#171;cantidades&#187; las acciones decisivas tienen que ver con los niveles de reembolso &#40;incidiendo por el lado de la demanda&#44; al estar hoy el nivel de copago muy erosionado por el consumo exento del que disfrutan los pensionistas&#41; y con la pol&#237;tica de prescripci&#243;n m&#233;dica &#40;por el lado de la oferta&#41;&#44; en la que se concentran la mayor parte de las tensiones derivadas de la regulaci&#243;n &#40;falta de incentivos&#44; bajas retribuciones p&#250;blicas&#44; precio m&#225;s alto para novedades terap&#233;uticas menores&#44; inclusi&#243;n de prescripci&#243;n con informaci&#243;n sesgada&#44; etc&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la menor relevancia que se nos antoja para el futuro de la regulaci&#243;n centrada en autorizaciones y fijaci&#243;n de precios &#40;que se debe distinguir de lo que resulten los costes unitarios finales&#41;&#44; al quedar &#171;encajada&#187; dicha decisi&#243;n en vectores europeos cada vez m&#225;s compartidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> constatar que el reembolso y la prescripci&#243;n se sit&#250;an ya hoy m&#225;s o menos expl&#237;citamente en la esfera territorial&#59; en este sentido&#44; la descentralizaci&#243;n no debe percibirse como un problema sino como parte de la soluci&#243;n para romper las inercias existentes&#44; al favorecer esquemas de transferencia de riesgo para incentivar la mejora de la gesti&#243;n presupuestaria y racionalizar el gasto sanitario p&#250;blico en su conjunto&#44; con lo que el medicamento puede recuperar su rol como parte del sistema de salud dentro de un discurso integrado de la aportaci&#243;n del medicamento al resultado de salud &#40;lo que cuesta&#44; pero tambi&#233;n lo que ahorra&#41;&#44; bajo una financiaci&#243;n de corte prospectivo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> lo anterior permite flexibilizar los esquemas de avaluaci&#243;n del &#171;todo o nada&#187; hoy vigentes&#44; hacia unos gradientes m&#225;s sensibles a las realidades actuales&#44; y no cerrando as&#237; puertas para que determinadas innovaciones de la industria sean aceptadas aunque reembolsadas s&#243;lo parcialmente&#44; vistas las aportaciones que suponen en el margen&#44; valoradas en su caso&#44; en un <span class="elsevierStyleItalic">appraisal</span> final que la descentralizaci&#243;n puede favorecer o complementar&#44; ya sea por el lado de la responsabilidad fiscal o por los pagos adicionales realizados por los usuarios&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Agradecimientos</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se inserta en la investigaci&#243;n que incentiva la Fundaci&#243;n Merck Internacional a trav&#233;s de una ayuda no condicionada de la Merck Company Foundation&#44; rama filantr&#243;pica de Merck &#38; Co Inc&#46;&#44; Whitehouse Station&#44; Nueva Jersey&#44; Estados Unidos&#46; Agradezco los comentarios de Vicente Ort&#250;n&#44; director del CRES y la colaboraci&#243;n para la elaboraci&#243;n de este texto de Gabriel Ferragut&#44; investigador del CRES&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Notas</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;1&#41;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje restante de este 40-40&#37;&#44; tiene que ver con el factor intensidad &#40;n&#250;mero de prescripciones per c&#225;pita&#41;&#44; una vez ajustados los factores anteriormente analizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;2&#41;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; el n&#250;mero de recetas -nuestro elemento m&#225;s decisivo en el comportamiento del gasto- entre 1994 y la actualidad pr&#225;cticamente se ha duplicado&#44; situ&#225;ndose en torno a los 600 millones de recetas&#44; es decir&#44; 15 recetas por persona&#47;a&#241;o&#44; con crecimientos de 8&#44;4 puntos&#44; claramente por encima de los de la Uni&#243;n Europea para el per&#237;odo &#40;5&#46;1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;3&#41;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; como reacci&#243;n a las medidas de contenci&#243;n de gastos del Decreto de Medidas Urgentes y Racionalizaci&#243;n del a&#241;o 2000&#44; el incremento anual pas&#243; de dos d&#237;gitos al 3&#44;65&#37;&#44; pero ya al 9&#44;89&#37; en 2002 y al 12&#44;15&#37; en 2003&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;4&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede extra&#241;ar en este contexto que entre 1998 y 2002&#44; por ejemplo&#44; de todos los medicamentos nuevos financiados en Espa&#241;a&#44; s&#243;lo un 16&#37; apuntaba alguna novedad terap&#233;utica marginal&#46; No cabe tampoco sorprenderse del elevad&#237;simo n&#250;mero de especialidades que perviven &#40;en torno a las 10&#46;000&#44; cifra de las m&#225;s altas de los pa&#237;ses occidentales&#41;&#44; o de que la cuota de mercado de productos con menos de 5 a&#241;os de antig&#252;edad sea en Espa&#241;a del 30&#37; &#40;al nivel de Estados Unidos&#44; en cifras que duplican el porcentaje del Reino Unido&#41;&#44; ya que ambas cuestiones est&#225;n en la base del problema comentado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;5&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; anotemos la reciente medida de alg&#250;n pa&#237;s del este de Europa &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Hungr&#237;a&#41;&#44; que requiere devoluciones directas por valor de 20&#46;000 euros&#47;a&#241;o por visitador que cada compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica tenga registrado en el pa&#237;s&#46; Es un modo de no aceptar que esta parte del coste est&#233; soportado por la factura farmac&#233;utica propia&#44; y que la industria&#44; para conseguirlo&#44; entre en guerras de formaci&#243;n-informaci&#243;n-orientaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; que rayan el absurdo&#44; arrinconando la presencia p&#250;blica en este terreno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;6&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;tese que&#44; a menudo&#44; la mayor poblaci&#243;n juega como elemento de ajuste a la base en raz&#243;n de la mayor extensi&#243;n del mercado&#44; de potencial de ventas y&#44; con ello&#44; 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POLÍTICAS DE SALUD Y SALUD PÚBLICA
Regulación, innovación y mejora de las prestaciones sanitarias. El sector del medicamento
Regulation, innovation, and improvement of health care. The pharmaceutical sector
Guillem López-Casasnovas
Autor para correspondencia
guillem.lopez@upf.edu

Prof. Guillem López Casasnovas. Universitat Pompeu Fabra. Departament d’Economia i Empresa. Edifici Jaume I (Campus de la Ciutadella). Ramon Trias Fargas, 25-27. 08005 Barcelona. España.
Centre de Recerca en Economia de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España
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es ampliamente reconocido por dicho Ministerio&#44; con un discurso mucho m&#225;s ligado al ingreso que al gasto&#44; y a la creaci&#243;n de riqueza&#44; ocupaci&#243;n&#44; innovaci&#243;n e I&#43;D&#46; Por tanto&#44; la preocupaci&#243;n reside en la vinculaci&#243;n del crecimiento del gasto farmac&#233;utico a la presi&#243;n fiscal&#44; dado el dif&#237;cil encaje para la competitividad de nuestras empresas de aumentos secuenciales de impuestos&#46; Y ello tanto por la incidencia en precios y efectos del exceso de gravamen sobre el bienestar como por su potencial regresividad &#40;qu&#233; impuestos efectivamente crecen y el grado de cumplimiento fiscal observado&#41;&#46; Finalmente&#44; se reconocen desde los ministerios econ&#243;micos las consecuencias de determinadas formas de control del gasto&#44; dada la importancia del sector y sus efectos en el mantenimiento de la actividad econ&#243;mica&#44; y se muestra cierta sensibilidad ante el grupo de defensa de intereses industriales&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vector de confluencia de estos dos sentimientos contrapuestos &#40;&#171;m&#225;s gasto s&#237; pero a mi costa&#187;&#41; no puede ser otro distinto que el de la aceptaci&#243;n de los aumentos de gasto sanitario si &#233;stos se acompa&#241;an de financiaci&#243;n privada &#40;primas complementarias&#44; copagos&#44; m&#225;s precios por servicios hoteleros&#8230;&#41;&#44; &#171;descomprimiendo&#187; as&#237; de tensiones la financiaci&#243;n p&#250;blica de dicho gasto&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n comentada tendr&#237;a en cualquier caso una secuencia diferente en los departamentos de gasto&#46; El Ministro&#44; singularizado en el de Sanidad&#44; de vuelta de una decisi&#243;n del Consejo de Ministros en el que se ha abogado por un mayor control del gasto p&#250;blico&#44; re&#250;ne a su equipo&#46; Ante la imposici&#243;n de una envolvente que ha restringido los recursos p&#250;blicos para nuevas partidas de gasto&#44; tanto sanitarios como sociales en general &#40;desde nuevas prestaciones a la mayor retribuci&#243;n de los factores productivos empleados&#41;&#44; y convocados los distintos responsables de las &#225;reas sanitarias &#40;para ello el organigrama ministerial es reflejo de grupos de inter&#233;s profesional o funcional&#41;&#44; el que en peor posici&#243;n queda es el &#171;sector de gasto&#187; del medicamento&#44; para el que no se suele presentar como valedor en sus impactos econ&#243;micos la direcci&#243;n general de farmacia&#46; Al comparar las cifras porcentuales de gasto&#44; no cuesta mucho identificar al culpable del descontrol para mayor respiro del resto de &#225;reas&#46; Un 25&#37; del gasto farmac&#233;utico en el total del gasto sanitario p&#250;blico&#44; sobrepasando incluso un punto del producto interior bruto &#40;PIB&#41;&#44; es suficiente evidencia&#44; se apunta&#44; de culpabilidad&#46; Sin embargo&#44; ello es poco afortunado ya que&#44; mientras s&#237; es cierto que el gasto salarial se ha de referir siempre al PIB &#40;de hecho&#44; es parte de &#233;ste&#41;&#44; el farmac&#233;utico ni por precios ni por consumo se puede considerar espec&#237;fico del pa&#237;s ni de su nivel de renta&#44; en la medida en que los precios convergen en Europa y los h&#225;bitos de prescripci&#243;n siguen pr&#225;cticas generalizadas en el conocimiento m&#233;dico &#40;y se supone que as&#237; se desea que sea&#41; global&#44; y no idiosincr&#225;sicas de cada pa&#237;s&#46; En realidad&#44; el medicamento es un <span class="elsevierStyleItalic">input</span> de la sanidad&#44; como lo son los recursos humanos&#46; La identificaci&#243;n coste-productividad de los segundos no parece muy f&#225;cil&#44; aunque es transversal al propio organigrama departamental&#44; pero s&#237; lo es el primero&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Centrando el objetivo en &#171;la reducci&#243;n de gasto farmac&#233;utico&#187;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecido pues el diagn&#243;stico &#40;&#171;excesivo gasto&#187;&#41;&#44; los instrumentos de actuaci&#243;n no pueden sino referirse a los componentes &#171;cantidades&#187; o &#171;precios&#187; &#40;costes unitarios&#41;&#46; El primero de dichos factores &#40;cantidades&#41; tiene que ver con miles de recetas de profesionales&#44; h&#225;bitos de prescripci&#243;n &#40;oferta&#41; y de consumo &#40;demanda&#41; en un contexto muy complejo de intereses&#44; entre ellos el reconocimiento de la insuficiencia salarial que confiesan los profesionales y que dificulta la toma de medidas directas de racionalizaci&#243;n&#44; o el papel que tiene la receta&#44; a menudo sustitutiva de un tiempo del que no dispone un m&#233;dico o encubridora de su baja productividad &#40;recetar en lugar de escuchar&#41;&#44; cuando el consumidor demanda sin soportar completamente los costes del consumo&#46; En cualquier caso&#44; aun aceptando la importancia de incidir en pol&#237;ticas de prescripci&#243;n&#44; el posible impacto de las reformas en este terreno no tendr&#237;a efectos a corto plazo&#44; ya que ello exigir&#237;a variar una buena parte de los valores culturales del sistema&#58; crear incentivos a la prescripci&#243;n racional&#44; al suministro y la sustituci&#243;n bioequivalente&#44; realizar una extensa pol&#237;tica de gen&#233;ricos&#44; o trabajar con una farmacopea m&#225;s reducida&#44; dentro de ciertas gu&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; racionalizar no siempre significa reducir costes&#44; sino adecuar mejor los costes a la realidad de los beneficios&#46; De modo que si actuar sobre &#171;cantidades&#187; resulta complejo y lento para un poder p&#250;blico&#44; una pol&#237;tica sobre el medicamento centrada en los &#171;precios&#187; resulta m&#225;s que predecible&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los elementos que componen dicho precio&#44; la manufactura es una parte &#40;en torno al 60&#37;&#41;&#44; como lo es el de la distribuci&#243;n y la dispensaci&#243;n &#40;el 40&#37; restante&#41;&#44; am&#233;n del fiscal &#40;IVA reducido del 7&#37;&#41;&#46; Las actuaciones en el terreno de los precios parecen pues bastante acotables&#58; &#171;hay poco margen para tocar m&#225;rgenes&#187;&#46; En efecto&#44; la dispensaci&#243;n por v&#237;as diferentes a las oficinas de farmacia parece hoy suficientemente limitada tras las fracasadas intervenciones del Tribunal de Defensa de la Competencia ante los correspondientes grupos de presi&#243;n&#44; con el argumento de que los m&#225;rgenes &#40;que compensan con porcentajes del precio del producto el coste de lo dispensado&#41; son &#171;beneficio expectante&#187; por un precio anticipado de un traspaso ya pagado y en proceso amortizaci&#243;n&#46; De modo que el cambio de reglas requerir&#237;a&#44; en todo caso&#44; un menor tiempo y una cierta valent&#237;a para abordar la cuesti&#243;n de los &#171;derechos adquiridos&#187; &#40;mejor&#44; como hemos mencionado&#44; &#171;beneficios expectantes&#187;&#41;&#46; Por otro lado&#44; en el &#225;mbito de la distribuci&#243;n las cosas est&#225;n claras&#58; se tiende a una disminuci&#243;n &#40;de 4 puntos en los &#250;ltimos a&#241;os&#41; pero los niveles de partida &#40;inicialmente del 10&#37;&#41; no permiten ya ahorros importantes y&#44; si acaso&#44; tienden a ser incorporados por las propias oficinas&#44; integrando verticalmente al mayorista por la v&#237;a del cooperativismo o las sociedades participadas por oficinas de farmacia&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ah&#237; que la atenci&#243;n se derive hacia los precios de la industria&#46; Pero&#44; &#191;son los precios los causantes de los problemas de nuestro creciente gasto sanitario&#63; No parece que en la descomposici&#243;n est&#225;tica del gasto en medicamentos los precios sean el mayor factor de propulsi&#243;n&#46; Los precios medios en Espa&#241;a&#44; ponderados por ventas&#44; son inferiores a los de la mayor&#237;a de pa&#237;ses de nuestro entorno&#58; menos de la mitad que los alemanes &#40;que se sit&#250;an un 283&#37; por encima de los nuestros&#41; y algo m&#225;s de la mitad que los del Reino Unido &#40;186&#37;&#41;&#46; S&#243;lo quedan por debajo de Francia&#44; pa&#237;s que&#44; como se sabe&#44; presenta unos niveles de consumo m&#225;s altos &#40;factor cantidad&#41; y con un gasto per c&#225;pita &#40;pese a los precios inferiores&#41; s&#243;lo superado por Estados Unidos &#40;en torno a los 500 euros per c&#225;pita al a&#241;o&#41;&#44; cifras todas ellas muy alejadas de las nuestras que&#44; en t&#233;rminos caritativos&#44; se sit&#250;a poco menos que en la media europea&#46; Nada nuevo en este terreno&#58; tasa de crecimiento no es nivel&#59; consumo unitario no es coste unitario&#59; porcentaje de PIB no es gasto per c&#225;pita&#44; gasto absoluto no es relativo&#59; copago del 40&#37; no significa contribuci&#243;n privada del 40&#37; del gasto &#40;pensionistas&#44; exentos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Obviedades que en el an&#225;lisis a menudo se pasan por alto&#44; y se centra la discusi&#243;n en objetivos de gasto&#44; relativo porcentual&#44; en t&#233;rminos de PIB y en su financiaci&#243;n p&#250;blica&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Afinando el an&#225;lisis&#58; est&#225;tica transversal frente a din&#225;mica temporal comparativa</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afinar el an&#225;lisis exige&#44; pues&#44; entender la din&#225;mica que registra la variaci&#243;n del gasto en medicamentos en cada uno de los factores &#171;precio&#187; y &#171;cantidad&#187; que lo componen&#46; Los estudios disponibles destacan el crecimiento&#44; explicado en casi un 40&#37; por el cambio demogr&#225;fico &#40;aumento de la poblaci&#243;n y variaci&#243;n de su estructura en segmentos de edad&#41;&#44; que impacta m&#225;s que proporcionalmente en el aumento de poblaci&#243;n &#40;sobre todo a la vista del mayor consumo relativo de nuestros ancianos y pensionistas en particular&#41;&#44; y en otro 40&#37; explicable por la variaci&#243;n de los precios &#40;1&#41;&#46; Que &#233;ste sea un factor importante parece contradecir lo dicho anteriormente&#59; pero aqu&#237; cabe algo de <span class="elsevierStyleItalic">zoom&#46;</span> En efecto&#44; ello es as&#237; a la vista de la formaci&#243;n observada de los precios de los medicamentos en Espa&#241;a y su t&#243;nica de crecimiento&#44; y no por su nivel &#40;que fue lo que diseccionamos anteriormente&#41;&#46; La din&#225;mica de precios recoge un diferencial muy elevado para las nuevas comercializaciones&#44; dado el consabido efecto de la presi&#243;n en favor de los precios medios m&#225;s altos para los productos m&#225;s nuevos &#40;con fecha de comercializaci&#243;n inferior a 5 a&#241;os&#41;&#46; De hecho&#44; se observa un gradiente por el que el nivel de precios se reduce en un 15&#37; para los comercializados entre 5 y 10 a&#241;os&#44; el 30&#37; entre 10 y 15 a&#241;os y en torno al 50&#37; para m&#225;s de 15 a&#241;os de antig&#252;edad&#46; Realmente&#44; &#233;ste es el resultado de una pol&#237;tica de fijaci&#243;n de precios por parte del regulador que apenas ofrece actualizaciones en el tiempo&#44; seg&#250;n el nivel general de precios o de ventas&#44; de modo que el inter&#233;s por establecer innovaciones marginales hacia unos precios lo m&#225;s altos posible&#44; en la medida que lo permita la novedad autorizada&#44; genera el efecto perverso comentado&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo ello&#44; la respuesta a las valoraciones efectuadas por el Ministerio de Econom&#237;a sobre el de Sanidad al &#171;qu&#233; hacer&#187; suele conllevar un aumento de la regulaci&#243;n que tiende a la sobrerregulaci&#243;n&#46; Ya que son m&#250;ltiples los agentes que intervienen en el sector&#44; se trata de que&#44; te&#243;ricamente&#44; la pol&#237;tica del medicamento afecte a todos los &#225;mbitos posibles en los que se aplica&#58; desde la autorizaci&#243;n a la dispensaci&#243;n&#44; pasando por la fijaci&#243;n de precios y el reembolso&#46; Basta leer la nueva Ley del Medicamento que ha entrado en vigor en 2007&#44; para comprobar el alcance de la regulaci&#243;n&#44; con detalles propios de reglamentos o decretos&#46; Dicho &#233;nfasis regulador aumenta en mayor medida &#40;al ser m&#225;s susceptibles de legislar&#41; los elementos relativos a la autorizaci&#243;n y fijaci&#243;n de precios del medicamento&#46; As&#237;&#44; las medidas normativas se acompa&#241;an de otras menos te&#243;ricas&#44; m&#225;s directas o burdas&#58; reducciones uniformes de precios &#40;en 1998&#41;&#44; devoluciones impuestas desde 1996&#44; listas negativas &#40;desde 1994 en dos series&#41;&#44; reducci&#243;n selectiva de precios &#40;en 2006 para los que tengan gen&#233;rico en Europa&#44; pero no en Espa&#241;a&#41; &#40;&#191;&#33;&#41;&#44; reducci&#243;n lineal de m&#225;rgenes&#44; precios de referencia desvirtuados en el tiempo &#40;dejando de significar un incremento marginal del copago para pasar a implicar una exclusi&#243;n efectiva de reembolso como acontece en la actualidad&#41;&#8230;&#44; medidas todas ellas que causan un gran malestar a los afectados &#40;casi todos&#41;&#44; que tienen car&#225;cter miscel&#225;neo y desvirt&#250;an el foco de atenci&#243;n respecto a otros criterios de pol&#237;tica sanitaria o para las propias pol&#237;ticas del medicamento de m&#225;s largo plazo&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">La pol&#237;tica del medicamento en el contexto general de la pol&#237;tica sanitaria</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anterior contexto&#44; todo apunta a que el problema no es tanto las pol&#237;ticas de autorizaci&#243;n y precio de los medicamentos&#44; pese a que sean las favoritas del legislador&#44; como las de reembolso y prescripci&#243;n&#46; &#171;Cantidades&#187;&#44; y no &#171;precio&#187;&#44; constituye hoy el vector de crecimiento del gasto&#44; poco racional por lo dem&#225;s desde un punto de vista de salud&#58; inflaci&#243;n de prescripciones per c&#225;pita&#44; consumos no necesarios &#40;fuera de <span class="elsevierStyleItalic">targeto</span> simplemente sobre consumos&#41;&#44; a veces inocuos&#44; o incluso perjudiciales para la salud&#46; &#171;Cantidades&#187; tiene que ver con pol&#237;ticas de informaci&#243;n a prescriptores y usuarios&#44; incentivos de visitadores farmac&#233;uticos&#44; de dispensaci&#243;n &#40;sustituci&#243;n incluida&#41;&#44; falta de gu&#237;as cl&#237;nicas y protocolos para la gesti&#243;n de enfermedades&#44; escasa concienciaci&#243;n de costes&#44; deficientes pol&#237;ticas de compra a la vista de sus costes sanitarios &#40;devoluciones&#44; descuentos m&#225;s o menos encubiertos&#44; etc&#46;&#41;&#44; desconocimiento de la toxicidad de los medicamentos en general&#46; Todo ello previsiblemente hincha la burbuja del consumo&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aceptar&#44; en todo caso&#44; en favor del realismo&#44; que la sobrerregulaci&#243;n ha sido relativamente &#171;puenteada&#187; por buena parte de la industria&#44; lo que se constata por los efectos colaterales de inflaci&#243;n prescriptora y el impacto en el crecimiento del gasto&#44; lo que ha puesto de manifiesto &#40;2&#41; que los efectos de contenci&#243;n de gasto han sido&#44; en general&#44; por la v&#237;a anterior&#44; medidas de corto alcance &#40;3&#41;&#46; Anotemos que aqu&#237; se combinan&#44; en las nuevas prescripciones&#44; dos factores&#58; el &#171;hambre de negocio&#187; &#8211;productos nuevos con innovaciones terap&#233;uticas marginales&#44; para justificar precios m&#225;s altos &#40;frente a comercializaciones anteriores a precios desfasados&#41;&#8211; con las &#171;ganas de comer&#187; &#40;la necesidad de la industria de cumplir objetivos de ventas por la v&#237;a de mayores ingresos&#44; y no de beneficios por unidad de venta&#44; dados unos costes marginales de producci&#243;n pr&#225;cticamente nulos&#41; &#40;4&#41;&#46; Por lo dem&#225;s&#44; es posible que para tama&#241;a inducci&#243;n de demanda de consumos hagan falta miles de visitadores&#44; un coste de transacci&#243;n evitable&#44; de escaso valor a&#241;adido y que alcanza casi un 15&#37;&#44; seg&#250;n diversos c&#225;lculos&#44; del coste de la factura farmac&#233;utica &#40;5&#41;&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el hecho de que por el momento la industria haya cortocircuitado&#44; como dec&#237;amos&#44; la sobrerregulaci&#243;n para la contenci&#243;n del gasto p&#250;blico en medicamentos&#44; por la v&#237;a de los precios m&#225;s que por la de cantidades&#44; no implica que &#233;sta sea una soluci&#243;n cre&#237;ble para un marco de futuro estable&#46; Por ejemplo&#44; con la regulaci&#243;n de 2007 de la nueva ley del medicamento&#44; las medidas para contener el gasto parecen de nuevo tener todas las alternativas posibles abiertas&#58; la ley permitir&#237;a desde un copago vinculado a la renta a una graduaci&#243;n en la facturaci&#243;n seg&#250;n el beneficio social terap&#233;utico del medicamento&#44; sin que aparezca una clara estrategia al respecto&#44; buscando en todo caso poner nuevas puertas al campo de la autorizaci&#243;n y la fijaci&#243;n de precios&#46; En este sentido&#44; no se sabe cu&#225;l de los anteriores campos de regulaci&#243;n potencial acabar&#225; siendo &#171;activado&#187; por disposiciones concretas&#46; Los grupos de presi&#243;n&#44; sin duda&#44; se mover&#225;n consecuentemente&#58; por ejemplo&#44; los pacientes lo har&#225;n ante potenciales copagos y la discusi&#243;n de ciertos medicamentos que cuentan con pocas alternativas&#44; o que suponen mejoras relativas de calidad de vida tal como ellos &#8211;y no el regulador&#8211; las perciben&#59; o de los profesionales&#44; a la vista de la desaparici&#243;n o limitaci&#243;n de compensaciones retributivas en especie&#59; de los m&#233;dicos gestores bajo financiaci&#243;n prospectiva para conseguir contener sus costes para trasladarlos a otros agentes del sistema&#59; de los dispensadores&#44; interesados en la capacidad de sustituir medicamentos y ganarse una mayor consideraci&#243;n de la industria &#40;de modo similar para la enfermer&#237;a prescriptora cuando ello acontezca&#41;&#44; o de la industria&#44; ya presionando por la v&#237;a de recordar a los poderes econ&#243;micos la importancia de su actividad en t&#233;rminos de impacto en la creaci&#243;n de puestos de trabajo &#40;en torno a los 40&#46;000 para todo el pa&#237;s&#41;&#44; de financiaci&#243;n para la investigaci&#243;n&#44; por la concesi&#243;n de explotaci&#243;n de licencias internacionales para la industria nacional&#44; incluso observados los efectos sobre la balanza comercial&#44; etc&#46; De nuevo&#44; una correlaci&#243;n de vectores de mayor o menor presi&#243;n puede torcer hacia un lado u otro el desarrollo de la regulaci&#243;n hoy en ciernes&#44; sin un foco claro y coherente para una pol&#237;tica del medicamento que se quiera inscribir en el conjunto de la pol&#237;tica sanitaria&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Las claves para una mejor prognosis de evoluci&#243;n futura de la pol&#237;tica farmac&#233;utica</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una mejor prognosis de evoluci&#243;n futura del sector farmac&#233;utico&#44; deber&#237;amos limitar la regulaci&#243;n&#44; por un lado&#44; a lo verdaderamente sustantivo &#40;el marco de desarrollo&#41; y pensar en contenidos m&#225;s inteligentes que los observados hasta ahora&#46; Hace falta un marco estable que permita unos m&#237;nimos de predictibilidad en la evoluci&#243;n de las pol&#237;ticas ante la importancia de las inversiones comprometidas&#44; los costes humanos y materiales&#44; las instalaciones y la investigaci&#243;n biom&#233;dica&#46; Regulaci&#243;n de contenidos m&#225;s inteligentes&#44; habida cuenta de que en la sociedad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; una regulaci&#243;n basada en la dicotom&#237;a de si un producto &#171;se autoriza o no&#187;&#44; si es &#171;reembolsable o no&#187; y&#44; si se reembolsa&#44; se hace a una tasa &#171;id&#233;ntica&#187;&#44; que fija un precio inicial que se &#171;congela&#187; despu&#233;s&#44; y si entra en cat&#225;logo&#44; pr&#225;cticamente&#44; lo hace &#171;para siempre&#187;&#44; etc&#46;&#44; no parece que sea la mejor regulaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; la realidad es m&#225;s compleja que la aproximaci&#243;n burda del actual sistema &#171;s&#237; o no&#187;&#44; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">in</span> o <span class="elsevierStyleItalic">out&#187;&#44;</span> al que nos tiene acostumbrado el regulador&#46; Quiz&#225;s en el pasado&#44; con menos informaci&#243;n y evidencias&#44; en el dilema &#171;curar o no&#187;&#44; este proceso de inclusi&#243;n-exclusi&#243;n podr&#237;a estar m&#225;s justificado&#46; Pero no en la actualidad&#44; con procesos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos tambi&#233;n centrados en el cuidar y no s&#243;lo en curar&#44; con medicamentos de estilos de vida&#44; nuevas &#171;enfermedades&#187; socializadas&#44; con distinta efectividad terap&#233;utica&#44; valoraci&#243;n de bienestar muy individualizada y tratamientos m&#225;s personalizados &#40;casi &#171;a la carta&#187; en el futuro&#41;&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor prognosis deber&#237;a reconocer&#44; en primer lugar&#44; que las decisiones admiten matices&#44; aceptaciones parciales&#44; a porcentajes&#44; vistas las probabilidades de impacto terap&#233;utico y&#47;o seg&#250;n las utilidades y disposiciones sociales a pagar por dichas innovaciones&#44; y un reembolso no &#171;para siempre&#187;&#46; Si el regulador mantiene la actitud del &#171;todo o nada&#187;&#44; las presiones para el &#171;todo&#187; van a ser inmensas&#58; o est&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">in</span> o no hay futuro &#40;sin recuperaci&#243;n alguna de costes hundidos&#41;&#46; La sociedad no es sin&#243;nimo de &#171;Estado&#187;&#44; por lo que no tiene l&#243;gica decidir exclusivamente una autorizaci&#243;n o un precio de un medicamento en funci&#243;n de lo que el presupuesto p&#250;blico puede soportar &#40;recursos disponibles&#41;&#46; Lo p&#250;blico y lo social no son conceptos id&#233;nticos&#46; El primero es parte del segundo pero aqu&#233;l no puede subyugar a este &#250;ltimo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; merece m&#225;s atenci&#243;n el an&#225;lisis conjunto de las pautas de crecimiento del gasto p&#250;blico en cada momento&#44; vincul&#225;ndolo a la prescripci&#243;n y el reembolso&#44; dos de las figuras m&#225;s olvidadas de nuestra pol&#237;tica farmac&#233;utica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> reembolso &#40;en grados&#41;&#44; por el lado de la demanda&#44; en lo que pueda representar en la reducci&#243;n del consumo innecesario como efecto de la elasticidad-precio de los diferentes copagos impl&#237;citos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41;prescripci&#243;n racional&#44; por el lado de la oferta&#44; neutralizando una oferta muy influyente hoy d&#237;a&#44; vista su capacidad de inducir demanda&#46; Claro est&#225; que los temas de autorizaci&#243;n y precios son m&#225;s &#171;vistosos&#187; tambi&#233;n pol&#237;ticamente en la valoraci&#243;n que pueda hacer la ciudadan&#237;a de un regulador que se preocupa&#44; a corto plazo&#44; por el control del gasto&#46; Adem&#225;s&#44; como ve&#237;amos&#44; si el regulador entra en pol&#237;ticas de prescripci&#243;n&#44; se acaba afectando a un conjunto de agentes m&#225;s numeroso&#44; m&#225;s micro y ligado a la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; m&#225;s presente en el territorio &#40;&#225;reas de salud&#41; y cercano a los intereses de los usuarios&#59; es decir&#44; de mayor conflicto potencial&#46; La autorizaci&#243;n y la determinaci&#243;n del precio se deben plantear&#44; alternativamente&#44; como m&#225;s pol&#237;tica macro&#44; de &#225;mbito industrial y de lucha contra los beneficios monopolistas que otorgan las patentes&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; es previsible que&#44; con el tiempo&#44; la autorizaci&#243;n adopte las v&#237;as europeas&#44; al menos en su constataci&#243;n t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;assessment&#41;&#44;</span> y ya veremos en su valoraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;appraisal&#41;&#46;</span> No har&#225; falta para ello disponer de un nuevo NICE europeo o internacional&#44; al estilo del Nacional Institute for Clinical Excelence ingl&#233;s&#46; Bastar&#225; comprobar c&#243;mo se comportan algunos referentes de evaluaci&#243;n de la efectividad cl&#237;nica y el coste efectividad de las innovaciones &#8211;preferentemente desde organismos independientes&#8211; para guiar las actuaciones m&#225;s probables&#46; Y por el lado de la fijaci&#243;n del precio&#44; puede que pase tres cuartos de lo mismo&#58; con la intervenci&#243;n de la Uni&#243;n Europea y la preocupaci&#243;n por reducir el comercio paralelo&#44; es esperable una cierta convergencia&#44; ajustada aqu&#237; por PPA &#40;capacidad de compra relativa&#41; de los distintos pa&#237;ses&#44; o al estilo de lo que ya se est&#225; haciendo en la mayor&#237;a de ellos&#58; Francia o Italia aprueban precios tras comparar el entorno de &#233;stos en unos pocos pa&#237;ses &#40;Espa&#241;a&#44; Francia&#44; Reino Unido e Italia parece que se toman como <span class="elsevierStyleItalic">clustei</span>&#41;&#44; y sobre ello se fija la negociaci&#243;n &#40;6&#41; como si de un gran espacio de precios de referencia nuevo se tratara&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo dem&#225;s&#44; los diferentes &#171;detentadores&#187; de presupuesto ya saben que entre &#171;precios&#187; y &#171;costes unitarios&#187; median pol&#237;ticas que s&#237; est&#225;n en sus manos &#40;descuentos y devoluciones m&#225;s o menos expl&#237;citas&#44; o la financiaci&#243;n de otras partidas de gastos que pueda tener que asumir el responsable presupuestario&#41;&#44; a diferencia de lo que ocurre con la autorizaci&#243;n y la determinaci&#243;n inicial de precios&#46; De modo que&#44; finalmente&#44; ser&#225;n las pol&#237;ticas de reembolso y prescripci&#243;n&#44; las que quedar&#225;n m&#225;s centradas en la esfera local&#44; de lo que cada pa&#237;s &#171;pueda soportar&#187; &#40;a diferencia de las de &#171;autorizaci&#243;n&#187; y &#171;precio&#187;&#44; que son m&#225;s globales y en las que es eficiente una menor discrecionalidad local&#41;&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello sit&#250;a una parte relevante de la pol&#237;tica del medicamento como <span class="elsevierStyleItalic">input</span> complementario&#47;sustitutivo&#44; eslab&#243;n de la cadena de la salud&#44; lo que permitir&#225; recuperar la idea del medicamento como parte del sistema &#40;de la soluci&#243;n de los problemas y no &#171;el&#187; problema en s&#237; mismo&#41;&#46; Si se es riguroso en dicho prop&#243;sito&#44; deberemos pensar en nuevas esferas de pol&#237;tica sanitaria que&#44; a trav&#233;s del traslado de riesgo a los agentes decisores&#44; genere los incentivos para la integraci&#243;n correcta del medicamento en el conjunto de la funci&#243;n de producci&#243;n de los servicios&#59; esto es&#44; har&#225; falta buscar mayores m&#225;rgenes de profundizaci&#243;n de la descentralizaci&#243;n sanitaria&#46; Conviene constatar que el reembolso y la prescripci&#243;n se sit&#250;an hoy&#44; m&#225;s o menos expl&#237;citamente&#44; en la esfera territorial&#46; En este sentido&#44; la descentralizaci&#243;n no debe percibirse como un problema sino como parte de la soluci&#243;n para romper las inercias existentes&#59; una ventana de oportunidad a la aplicaci&#243;n de criterios de bienestar adicionales para las innovaciones en calidad de vida que el medicamento incorpora&#44; &#225;mbito que posibilita la experimentaci&#243;n&#44; prueba de efectividad real y reconocimiento de la valoraci&#243;n social del medicamento&#44; cuando la limitaci&#243;n presupuestaria de recursos estatales no lo permita&#46; Ello podr&#237;a hacerse a trav&#233;s de esquemas de transferencia de riesgo a servicios territoriales de salud y&#44; en su caso&#44; a consorcios de proveedores a escala local&#44; para romper inercias e incentivar la mejora de la gesti&#243;n presupuestaria y racionalizaci&#243;n del gasto sanitario p&#250;blico en su conjunto&#46; En este nuevo contexto&#44; el medicamento puede recuperar su rol como parte del sistema de salud dentro de un discurso integrado de la aportaci&#243;n del medicamento al resultado de salud &#40;lo que cuesta&#44; pero tambi&#233;n lo que ahorra&#41; y bajo una financiaci&#243;n de corte prospectivo&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el mensaje principal de esta valoraci&#243;n no es otro que resaltar los siguientes aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span>la conveniencia de focalizar correctamente el &#225;mbito en el que radica el problema de nuestro gasto sanitario&#44; esto es&#44; en la financiaci&#243;n p&#250;blica m&#225;s que en el gasto sanitario total&#44; en su din&#225;mica cara al futuro m&#225;s que en su nivel actual&#44; en proporci&#243;n similar a la que se reduce la financiaci&#243;n privada efectiva del medicamento&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> dado el gasto actual en medicamento &#40;que se debe valorar en su referente poblacional y no porcentual&#41;&#44; es necesario remarcar la importancia de centrar el debate m&#225;s en aspectos de &#171;cantidad&#187; &#40;prescripciones&#41; que en precios &#40;autorizados&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> destacar que en materia de &#171;cantidades&#187; las acciones decisivas tienen que ver con los niveles de reembolso &#40;incidiendo por el lado de la demanda&#44; al estar hoy el nivel de copago muy erosionado por el consumo exento del que disfrutan los pensionistas&#41; y con la pol&#237;tica de prescripci&#243;n m&#233;dica &#40;por el lado de la oferta&#41;&#44; en la que se concentran la mayor parte de las tensiones derivadas de la regulaci&#243;n &#40;falta de incentivos&#44; bajas retribuciones p&#250;blicas&#44; precio m&#225;s alto para novedades terap&#233;uticas menores&#44; inclusi&#243;n de prescripci&#243;n con informaci&#243;n sesgada&#44; etc&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la menor relevancia que se nos antoja para el futuro de la regulaci&#243;n centrada en autorizaciones y fijaci&#243;n de precios &#40;que se debe distinguir de lo que resulten los costes unitarios finales&#41;&#44; al quedar &#171;encajada&#187; dicha decisi&#243;n en vectores europeos cada vez m&#225;s compartidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> constatar que el reembolso y la prescripci&#243;n se sit&#250;an ya hoy m&#225;s o menos expl&#237;citamente en la esfera territorial&#59; en este sentido&#44; la descentralizaci&#243;n no debe percibirse como un problema sino como parte de la soluci&#243;n para romper las inercias existentes&#44; al favorecer esquemas de transferencia de riesgo para incentivar la mejora de la gesti&#243;n presupuestaria y racionalizar el gasto sanitario p&#250;blico en su conjunto&#44; con lo que el medicamento puede recuperar su rol como parte del sistema de salud dentro de un discurso integrado de la aportaci&#243;n del medicamento al resultado de salud &#40;lo que cuesta&#44; pero tambi&#233;n lo que ahorra&#41;&#44; bajo una financiaci&#243;n de corte prospectivo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> lo anterior permite flexibilizar los esquemas de avaluaci&#243;n del &#171;todo o nada&#187; hoy vigentes&#44; hacia unos gradientes m&#225;s sensibles a las realidades actuales&#44; y no cerrando as&#237; puertas para que determinadas innovaciones de la industria sean aceptadas aunque reembolsadas s&#243;lo parcialmente&#44; vistas las aportaciones que suponen en el margen&#44; valoradas en su caso&#44; en un <span class="elsevierStyleItalic">appraisal</span> final que la descentralizaci&#243;n puede favorecer o complementar&#44; ya sea por el lado de la responsabilidad fiscal o por los pagos adicionales realizados por los usuarios&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Agradecimientos</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo se inserta en la investigaci&#243;n que incentiva la Fundaci&#243;n Merck Internacional a trav&#233;s de una ayuda no condicionada de la Merck Company Foundation&#44; rama filantr&#243;pica de Merck &#38; Co Inc&#46;&#44; Whitehouse Station&#44; Nueva Jersey&#44; Estados Unidos&#46; Agradezco los comentarios de Vicente Ort&#250;n&#44; director del CRES y la colaboraci&#243;n para la elaboraci&#243;n de este texto de Gabriel Ferragut&#44; investigador del CRES&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Notas</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;1&#41;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje restante de este 40-40&#37;&#44; tiene que ver con el factor intensidad &#40;n&#250;mero de prescripciones per c&#225;pita&#41;&#44; una vez ajustados los factores anteriormente analizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;2&#41;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; el n&#250;mero de recetas -nuestro elemento m&#225;s decisivo en el comportamiento del gasto- entre 1994 y la actualidad pr&#225;cticamente se ha duplicado&#44; situ&#225;ndose en torno a los 600 millones de recetas&#44; es decir&#44; 15 recetas por persona&#47;a&#241;o&#44; con crecimientos de 8&#44;4 puntos&#44; claramente por encima de los de la Uni&#243;n Europea para el per&#237;odo &#40;5&#46;1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;3&#41;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo&#44; como reacci&#243;n a las medidas de contenci&#243;n de gastos del Decreto de Medidas Urgentes y Racionalizaci&#243;n del a&#241;o 2000&#44; el incremento anual pas&#243; de dos d&#237;gitos al 3&#44;65&#37;&#44; pero ya al 9&#44;89&#37; en 2002 y al 12&#44;15&#37; en 2003&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;4&#41;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede extra&#241;ar en este contexto que entre 1998 y 2002&#44; por ejemplo&#44; de todos los medicamentos nuevos financiados en Espa&#241;a&#44; s&#243;lo un 16&#37; apuntaba alguna novedad terap&#233;utica marginal&#46; No cabe tampoco sorprenderse del elevad&#237;simo n&#250;mero de especialidades que perviven &#40;en torno a las 10&#46;000&#44; cifra de las m&#225;s altas de los pa&#237;ses occidentales&#41;&#44; o de que la cuota de mercado de productos con menos de 5 a&#241;os de antig&#252;edad sea en Espa&#241;a del 30&#37; &#40;al nivel de Estados Unidos&#44; en cifras que duplican el porcentaje del Reino Unido&#41;&#44; ya que ambas cuestiones est&#225;n en la base del problema comentado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;5&#41;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; anotemos la reciente medida de alg&#250;n pa&#237;s del este de Europa &#40;p&#46; ej&#46;&#44; Hungr&#237;a&#41;&#44; que requiere devoluciones directas por valor de 20&#46;000 euros&#47;a&#241;o por visitador que cada compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica tenga registrado en el pa&#237;s&#46; Es un modo de no aceptar que esta parte del coste est&#233; soportado por la factura farmac&#233;utica propia&#44; y que la industria&#44; para conseguirlo&#44; entre en guerras de formaci&#243;n-informaci&#243;n-orientaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; que rayan el absurdo&#44; arrinconando la presencia p&#250;blica en este terreno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#40;6&#41;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;tese que&#44; a menudo&#44; la mayor poblaci&#243;n juega como elemento de ajuste a la base en raz&#243;n de la mayor extensi&#243;n del mercado&#44; de potencial de ventas y&#44; con ello&#44; la compensaci&#243;n marginal de costes fijos de la industria&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 1 5
2024 Octubre 62 37 99
2024 Septiembre 53 29 82
2024 Agosto 58 22 80
2024 Julio 37 18 55
2024 Junio 41 13 54
2024 Mayo 35 18 53
2024 Abril 36 18 54
2024 Marzo 43 24 67
2024 Febrero 33 45 78
2024 Enero 30 18 48
2023 Diciembre 19 10 29
2023 Noviembre 27 16 43
2023 Octubre 24 12 36
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2023 Mayo 22 12 34
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