El medio ambiente y su impacto en la salud: riesgos tradicionales, nuevos riesgos

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Lo ilustran con dos ejemplos: disponer de aire acondicionado protege de las olas de calor, pero es una medida que no está a disposición de todos; por otro lado, pronostican que el consumo de alimentos producidos en la agricultura ecológica tendrá un impacto favorable sobre la salud, pero son más caros, lo que sin duda puede retraer su consumo entre las clases sociales menos favorecidas. En el marco de la Unión Europea (UE), tanto el Sexto Programa de Acción en materia de Medio Ambiente2 como el Programa de Acción Comunitario en el ámbito de la Salud Pública3 tendrán, sin duda, un efecto potenciador4 de la salud ambiental y, por tanto, reequilibrador de las desigualdades que en esta materia se producen. El objetivo de este artículo no es otro que intentar conocer algunas diferencias territoriales, tomando la comunidad autónoma como unidad de análisis, con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad: legionelosis, seguridad química y seguridad alimentaria.Legionelosis En España el primer brote de legionelosis identificado ocurrió en un hotel de Benidorm en el año 19735; sin embargo, los grandes brotes se produjeron en la década de los noventa y comienzos del siglo xxi, en Alcalá de Henares (Madrid)6 y Murcia7, que tuvieron una gran repercusión en cuanto a su magnitud e impacto social y mediático. En nuestro país, la legionelosis fue incluida en el año 1996 como enfermedad de declaración obligatoria a través del Real Decreto 2210/1995, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RNVE). Cataluña la había incorporado en el año 1987. En la tabla 1 se recogen los datos notificados a través de la RNVE, segregado por comunidades autónomas (CCAA), para la serie 1997-2001, en la que se aprecia un incremento con el paso de los años, lo que se podría explicar por la incorporación de mejores métodos diagnósticos (antigenuria), y la mejor notificación entre los médicos asistenciales8.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab01.gif"></img> Considerando sólo los últimos 2 años, y aun sabiendo que se está produciendo una infranotificación en la gran mayoría de las CCAA, las menores tasas de incidencia corresponden a Canarias y Extremadura. Por el contrario, la mayor incidencia de la enfermedad se observa en Cataluña durante los años 1997 y 1999, las Islas Baleares en 1998, la Comunidad Valenciana en el año 2000 (donde persiste el brote recurrente de Alcoy) y la Región de Murcia en el último año (por el brote de Murcia). En respuesta a este problema de salud pública, las CCAA han reaccionado con la publicación de guías de prevención dirigidas a distintos colectivos, han elaborado programas de vigilancia y control y se han dotado de su marco normativo específico, muchas veces sustentado en la norma UNE 100-030-949, o teniéndola como referencia. La primera normativa específica para el control de la legionelosis fue publicada por la Comunidad de Madrid10 en el año 1998, y actualmente se dispone de 11 normativas, entre la estatal y las autonómicas, cuyas características se reflejan en la tabla 2. Solamente la recién publicada normativa estatal y el Decreto de Cataluña segregan las instalaciones en alto y bajo riesgo. La normativa catalana hace mención expresa a las instalaciones termales. Todas valoran como fundamental la configuración del censo de instalaciones, centrado en las torres de refrigeración y condensadores evaporativos.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab02.gif"></img> Si bien no hay nada que impida a los ayuntamientos el ejercicio de la inspección en esta materia, todas las CCAA se reservan competencias inspectoras, y sólo algunas se las asignan expresamente a los municipios. En la gestión de los brotes, Andalucía, Cataluña y la Comunidad Valenciana otorgan competencias expresas en materia de «dirección y coordinación de las actuaciones» a sus correspondientes Direcciones de Salud Pública. Merece destacar la figura que crea Cataluña relativa a las «entidades o servicios de revisión». Esta figura no es nueva en la Administración pero sí en el ámbito de la salud pública. Estas entidades son las encargadas de realizar las revisiones a las instalaciones con determinada periodicidad y con cargo económico a los titulares de las mismas. Otro aspecto a señalar son las instalaciones termales. España tiene una cierta tradición termal que le avala una amplia red de balnearios: 77 distribuidos entre 15 CCAA. Sin embargo, salvo Cataluña --y de forma poco precisa la normativa estatal--, ninguna otra normativa hace mención a ellas, justo cuando este sector se está volcando hacia los departamentos de servicios sociales, y el número de personas mayores de 65 años (población de riesgo para la legionelosis) se está incrementando como usuarios preferentes de estas instalaciones. Por último, en la tabla 3 se recogen algunos de los datos más relevantes obtenidos a través de una encuesta autocumplimentada por las CCAA. Todas las CCAA refieren disponer de un censo de instalaciones (torres y condensadores) que, a fecha de marzo de 2003, suman un total de 12.886. Madrid y Cataluña con más de 3.000 instalaciones son, además, las que mayor densidad de población presentan. La gran mayoría de las CCAA disponen de Programa de Vigilancia y Control de la legionelosis, pero sólo 9 de ellas clasifican las instalaciones en función del riesgo. La inspección se realiza durante todo el año de manera continuada. En relación al mantenimiento, se puede apreciar que el 70% de las CCAA dispone de guías de prevención dirigidas a los titulares de las instalaciones, y todavía no se ha incluido de forma generalizada la evaluación del riesgo como método de trabajo.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab03.gif"></img> Con respecto a los biocidas utilizados, que deben estar autorizados por el Ministerio de Sanidad, sólo el 33,3% de las CCAA obliga a adoptar medidas complementarias a su uso: métodos analíticos, neutralización antes del vertido, compatibilidad química con otros coadyuvantes usados, etc. En 7 CCAA se ha comenzado a impartir cursos a las empresas, y se ha realizado un total de 80, aunque sólo recientemente ha sido publicada la normativa específica que regula este aspecto. Se encuentra registrado un total de 737 empresas del sector de desinfección, desinsectación y desratización (DDD), de las cuales el 30% se halla en la Comunidad de Madrid. En relación con los casos de legionelosis, sobre los que existe una infranotificación, la técnica de la antigenuria está implantada en el 47% de los hospitales públicos, aunque en algunas CCAA, como Cataluña11, está disponible en el 80%. La infranotificación fue estimada en torno al 50% en la Comunidad de Madrid en el año 2000. La Comunidad Valenciana y Galicia refieren notificar el 100% de los casos. El resto de las CCAA no aporta este dato. Para abordar un brote, las primeras 24 horas son cruciales; sin embargo, el tiempo desde el ingreso en el hospital y la notificación oscila entre 2 y 32 días, según los datos obtenidos en esta encuesta. Además, el 88,8% de los encuestados manifiestan que disponen de protocolos de intervención ante casos, pero sólo el 27,7% de ellos dispone de una estrategia de información a los medios de comunicación.Seguridad química El reciente accidente del buque Prestige, frente a las costas españolas, ha reactivado la preocupación social sobre los efectos de la exposición a las sustancias químicas. Según datos de la UE12, la capacidad de síntesis de los laboratorios alcanza los 13 millones de productos sintéticos. En el mercado europeo se encuentran más de 100.000 sustancias químicas, lo que constituyó la base del European Inventory of Existing Comercial Substances (EINECS), y cada año la industria lanza entre 200 y 300 productos más. La Organización Mundial de la Salud (OMS)13 refiere que «una gran parte de estas sustancias no parecen tener efectos nocivos perceptibles. Sin embargo, [...] se sabe muy poco en lo que concierne a la evaluación de sus riesgos para la salud humana». Esta situación de cierto descontrol y desconocimiento toxicológico impulsó a la UE a intervenir, y lo hizo a través de la Directiva 67/548/CEE, que permitió actuar en 3 líneas complementarias: a) se elaboró el inventario de sustancias químicas existentes (EINECS); b) en función del inventario, se definieron unas listas prioritarias de sustancias cuyo estudio toxicológico era urgente, y c) se aprobó el procedimiento administrativo, que tiene gran calado toxicológico, para autorizar la puesta en el mercado de la UE de sustancias químicas nuevas, no incluidas en el EINECS. Como complemento, se establecieron criterios relativos a la limitación de la comercialización de determinadas sustancias y preparados. Para analizar la situación de nuestro país se ha querido acudir a los clásicos indicadores de presión-Estado (emisión, inmisión, exposición, efecto)-reacción. En la tabla 4 se recogen algunos indicadores de presión, segregados por CCAA, obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INE)14, el Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentación15, la Asociación Empresarial para la Protección de Plantas (AEPLA)16 y el Ministerio de Medio Ambiente17. Por industria química se han considerado de forma conjunta los siguientes ámbitos del Código Nacional de Actividades Económicas (CNAE): 23.2-24 (refinado de petróleo y químicas); 25 (manufacturas de caucho y plástico); 26 (productos minerales no metálicos); 27 (producción, primera transformación y fundición de metales) y 28 (productos metálicos).<img src="138v18nSupl.1-13062531tab04.gif"></img> La industria química se encuentra asentada en Cataluña (con un 25,3% de la producción estatal), el País Vasco (14,4%), la Comunidad Valenciana (11,5%) y Andalucía (11,2%). Las que cuentan con menor implantación de industria química son: Baleares (0,3%), Extremadura (0,5%) y La Rioja (0,8%). La importancia como factor de riesgo sanitario de este sector está ligada a la emisión de contaminación atmosférica y/o de aguas residuales, a la potencialidad de provocar accidentes, denominados «graves» según la nueva terminología legislativa, como el ocurrido en Puertollano (Ciudad Real) o a la generación de residuos tóxicos y peligrosos. El Ministerio de Medio Ambiente hace la siguiente valoración en relación con los residuos peligrosos: «Estimándose que el número de declaraciones que debían recibirse es significativamente mayor, es necesario un mayor empeño por las Administraciones de las CCAA, en la exigencia del cumplimiento de esta obligación a las industrias productoras, en concreto las que generan cantidades superiores a los 10.000 kg al año». En consonancia con los datos relativos a la actividad industrial, Cataluña, el País Vasco y Asturias generan el 58% de estos residuos. Mención especial cabe hacer respecto a otros residuos peligrosos derivados del PVC y de los policlorobifenilos (PCB), cuya gestión se realiza fuera de nuestro país, por no existir instalaciones de eliminación y cuyas cifras de declaración están, según el Ministerio de Medio Ambiente, muy por debajo de las estimadas como reales17. No sólo la industria contamina. El consumo de plaguicidas alcanza la cifra nada desdeñable de 620 millones de euros. Andalucía (31,9%), la Comunidad Valenciana (16,4%) y Murcia (10,1%) son las CCAA de mayor consumo; por el contrario, Cantabria (0,1%), Asturias (0,3%), Madrid (0,6%) y Baleares (0,7%) son las de menor consumo. También está ligado a la actividad agrícola el consumo de fertilizantes (expresado en toneladas) de nitrógeno, fósforo (P2O5) y potasio (K2O), que para el año 2000 supuso 1.279.200 toneladas de nitrógeno (78,1 kg/ha), 570.300 toneladas de fósforo (34,8 kg/ha) y 474.800 toneladas de potasio (29 kg/ha). En relación con los indicadores de Estado, se ha buceado en la información existente sobre su exposición y efecto. Las rutas de exposición a los productos químicos son la oral, la inhalatoria y la dérmica. Por tanto, las fuentes consideradas más relevantes serán el aire, el suelo (nada desdeñable si se considera la vía dérmica, lo que debería hacer reflexionar sobre la exposición a compuestos químicos en las playas afectadas por los vertidos del Prestige), el agua, los alimentos y el contacto con los productos de consumo. Con respecto al aire, las redes de vigilancia tienen que avanzar en el control de productos químicos volátiles de gran relevancia sanitaria todavía ignorados: benceno, tolueno, xileno, etc. El suelo sigue siendo un desconocido, aunque se está avanzando en la recuperación de suelos contaminados y en el conocimiento de los valores genéricos de fondo de metales pesados en las distintas formaciones geológicas, lo que posibilitará establecer las pautas de uso y predecir la presencia, por ejemplo, de arsénico en el agua de acuíferos mesetarios17. El Primer Informe Nacional (1993-1995), relativo a la calidad del agua de consumo18, aporta algunos datos sobre la exposición a sustancias químicas a través del agua. Más relevantes son los datos relativos a los alimentos, por el análisis que se efectúa de ellos. En el marco del Programa de Vigilancia de Residuos de Plaguicidas19 en alimentos de la Oficina Alimentaria y Veterinaria de la Comisión Europea, para el año 2000, se han analizado 3.731 muestras de arroz, pepino, repollo (col) y guisantes. En cada una de ellas se han investigado los residuos de 20 plaguicidas. En el 17,1% de las muestras se ha detectado la presencia de, al menos, uno de los 20 plaguicidas analizado en concentraciones por debajo del límite máximo de residuos (LMR) definidos por cada país y el 2,7% de las muestras los sobrepasaba. En cuanto a los indicadores de efecto, la tabla 5 recoge algunos datos elocuentes sobre intoxicaciones agudas, segregadas por CCAA y tipo de producto químico implicado, que han sido obtenidos en el Instituto Nacional de Toxicología.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab05.gif"></img> Llama la atención que más del 50% de las intoxicaciones registradas se deban a los productos de limpieza, cuyo uso mayoritario se da en el hogar, ligado a la actividad doméstica. Si a esto sumamos las intoxicaciones debidas a otros productos domésticos y a cosméticos, la cifra de intoxicaciones en el entorno del hogar asciende a la nada desdeñable cifra del 75%. La reacción a los problemas sanitarios derivados de los productos químicos ha llegado desde distintas instancias. Así, en la Agenda 21, aprobada por la Conferencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Medio Ambiente del año 1992, en el capítulo 19 se recomienda «la gestión ecológicamente racional de los productos químicos peligrosos, incluido el tráfico ilícito de éstos»20. En la UE, y como complemento a las actuaciones diseñadas en la Directiva 67/548/CEE, anteriormente citada, está el Libro Blanco, estrategia para la futura política en materia de sustancias y preparados21, entre cuyos objetivos destacan la protección de la salud humana, el fomento de un entorno no tóxico y el cumplimiento del principio de cautela. También merece la pena destacar el Convenio de Estocolmo22 sobre contaminantes tóxicos persistentes (CTP) y la estrategia comunitaria sobre las dioxinas, los furanos y los policlorobifenilos23, que plantea como objetivos, entre otros, disminuir la exposición humana a estas sustancias a corto plazo y mantenerla en niveles seguros a medio y largo plazo. En nuestro país, la Comisión de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud aprobó en septiembre de 1996 la creación de la Red Nacional de Vigilancia, Inspección y Control de Productos Químicos24, en el marco de la Ponencia de Sanidad Ambiental, desarrollando el Sistema Rápido de Alerta y la Red de Toxicovigilancia, así como la participación en diferentes proyectos europeos. Todos estos elementos están propiciando que las CCAA se involucren, a través de programas específicos, en la vigilancia y el control de las sustancias químicas, sustentados en el cumplimiento de las normativas existentes y en la articulación de abordajes de sectores muy dispares (biocidas, plaguicidas, productos de limpieza, pinturas, electroquímicos, plásticos y otros), que permita profundizar en estrategias de evaluación del riesgo para la prevención de la salud y las «claves» 37 (detergentes, desinfectantes y desincrustantes) y 39 (materiales en contacto con los alimentos) del Registro General Sanitario de Alimentos. Urge abordar nuevos caminos para la seguridad química en el contexto de la salud pública. Recientemente, un artículo publicado en Gaceta Sanitaria25 reconocía la falta de información sobre las concentraciones de químicos que soporta la población general española y señalaba un reto: elaborar el informe sobre la exposición humana a agentes químicos ambientales similar a lo que los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hacen en Estados Unidos a través del Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), que les ha permitido conocer la concentración en sangre y orina de 27 agentes químicos ambientales, lista que se pretende ampliar a 100 próximamente26. Este informe servirá para diseñar programas específicos de actuación sobre la seguridad química en diferentes frentes, lo que redundará, sin duda, en beneficio de la salud de la población.Seguridad alimentaria Al abordar este aspecto ambiental no podemos pasar por alto las desigualdades existentes entre los que pueden (podemos) hablar de seguridad alimentaria y los que no tienen alimentos suficientes para comer y pasan hambre. A las clásicas alarmas alimentarias a las que se ha asistido en los últimos años, o la más cercana motivada por el hundimiento del barco Prestige, hay que añadir la preocupación por el uso de antibióticos como promotores del crecimiento de animales y su potencial relación con la resistencia que refieren algunos microorganismos27, así como la presencia de organismos modificados genéticamente (OMG) en alimentos comercializados. Según datos del Eurobarómetro28, la seguridad alimentaria fue la primera preocupación de los ciudadanos de la UE en el año 1997. Las ventas de productos de la agricultura biológica han aumentado anualmente en un 40%, y representan el 3% de todo el comercio alimentario de la UE. Todo ello parece indicar que una parte de la ciudadanía europea (presumiblemente, como se decía al principio, la de mayor capacidad adquisitiva) estaría dispuesta a asumir que «comer alimentos más saludables cuesta más». El Informe SESPAS del año 2000 evaluó, para España, los 38 objetivos de la Estrategia de Salud para Todos, definidos por la OMS. Según afirmaban los redactores de la evaluación del Objetivo 22, relativo a la seguridad alimentaria, «el incremento de la producción de alimentos, el elevado consumo de productos alimenticios industriales y el cambio de hábitos al irse imponiendo la alimentación fuera del hogar, así como el cada vez mayor intercambio internacional de los productos alimenticios conducirán a un incremento de las toxiinfecciones alimentarias»29, lo que de momento (tabla 6) no se está produciendo de forma visible.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab06.gif"></img> Además, como en el caso de la seguridad química, en el ámbito familiar es donde se produce la mayoría de los brotes, muchas veces ligados a malas prácticas higiénicas y, sin embargo, desde la Administración no se dirigen suficientes esfuerzos hacia este segmento. Básicamente, se pueden distinguir 3 fases diferenciadas en el mercado alimentario: importación/distribución, transformación/preparación/envasado y venta/consumo. En cada una de estas fases, la Administración sanitaria debe intervenir (e interviene) tanto en el lugar donde se procesa y/o manipula el alimento como sobre el alimento considerado como factor de riesgo. Así, la Directiva 93/43/CE, sobre higiene, transpuesta al ordenamiento jurídico español mediante el Real Decreto 2207/199530 estableció los principios del análisis de peligros y puntos de control críticos (APPCC) que, unidos a las numerosas normativas verticales surgidas posteriormente, están obligando a la industria alimentaria a realizar sus pertinentes análisis de peligros, y determinar los puntos críticos, con el objeto de definir sus procedimientos de control. La verificación sistemática del sistema de autocontrol garantiza la efectividad del método. En cuanto a los manipuladores de alimentos, la citada Directiva 93/43/CE define una nueva concepción en materia de formación, descargando en las empresas alimentarias la responsabilidad de desarrollar para sus trabajadores programas de formación e higiene de los alimentos. La otra actuación fundamental pasa por considerar al alimento como factor de riesgo per se. Por ello, se establecen anualmente programas oficiales coordinados de control de los productos alimenticios, articulados a través de la Oficina Alimentaria y Veterinaria19, que complementan otros programas específicos que se llevan a cabo en España, como el Plan Nacional de Investigación de Residuos. La UE ha publicado dos documentos relevantes sobre la política de seguridad alimentaria: el Libro Verde31 y el Libro Blanco32, en los que se acuña una nueva idea («de la granja al consumidor») como inspiradora de una política que pretende abarcar todos los segmentos de la cadena alimentaria y en donde la política agraria común desempeña un papel relevante. El Libro Verde partió del compromiso de «garantizar un alto nivel de protección de la salud pública, de la seguridad (de los alimentos) y de los consumidores» y sirvió para lanzar la estrategia del APPCC, en un mercado interior que debía garantizar la libre circulación de mercancías. El Libro Blanco, más reciente, plantea una serie de ideas relevantes: crear la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, adecuar la legislación al conjunto de la cadena alimentaria, homogeneizar los controles alimentarios, informar a los consumidores de forma clara y útil (lo que puede elevar la conciencia nutricional) y reivindicar para Europa (la «vieja» Europa) un liderazgo activo ante los organismos internacionales. El Reglamento 178/2002 ha dado marco normativo a estas ideas33. En nuestro país, el grueso del trabajo de los servicios de seguridad alimentaria de los departamentos de salud lo constituyen los programas de vigilancia y control de los alimentos estructurados en torno a diferentes «claves», que velan por el cumplimiento legislativo en lo relativo a infraestructuras de las empresas alimentarias, la manipulación adecuada de los alimentos y la calidad higiénico-sanitaria de éstos. La implantación de los autocontroles (APPCC) en la industria alimentaria está suponiendo un acicate técnico-científico para desarrollar (y cambiar) las actitudes de los técnicos (farmacéuticos y veterinarios mayoritariamente) que ejercen la función inspectora. De todas formas, el posicionamiento sobre esta nueva línea de trabajo es muy desigual en las CCAA, pero algunas de ellas están avanzando de forma considerable34. Como complemento, y ligado a la distribución, existe un sistema de alertas alimentarias, que se activa ante la presencia de contaminación de los alimentos. La autoridad sanitaria en nuestro país, a diferencia de lo que ocurre en el resto de la UE, dispone de un instrumento de control de la industria alimentaria: el Registro General Sanitario de Alimentos (RGSA), articulado a través del Real Decreto 1712/1991, de 29 de noviembre35. En este registro deben inscribirse todos los fabricantes, envasadores, almacenistas, distribuidores e importadores de productos alimenticios y alimentarios, el material en contacto con los alimentos y los detergentes, desinfectantes y plaguicidas de uso en la industria alimentaria. Quedan excluidos el comercio minorista y los establecimientos que elaboran productos para su consumo (restauración), así como los establecimientos de escasa entidad. En la tabla 7 se aporta una panorámica de la distribución de las diferentes «claves» en las CCAA.<img src="138v18nSupl.1-13062531tab07.gif"></img> Por número de industrias registradas destaca en primer lugar Cataluña, con 21.244, lo que supone el 19,3% del total de España. Le siguen Andalucía con 17.334 (15,8%) y la Comunidad Valenciana con 11.786 (10,7%). Cantabria, La Rioja y Navarra, por el contrario, son las que tienen menos industrias registradas: 1.107 (1%), 1.231 (1,1%) y 1.712 (1,5%), respectivamente. Los sectores más representados, al menos en cuanto a número de industrias registradas, son: la clave 20 (harinas y derivados, pan, pasteles...), con 28.732, lo que supone el 26,1%; la clave 21 (hortalizas, verduras, hongos, frutas y derivados), con 13.531 (12,3%), y la clave 40 (almacenistas, distribuidores envasadores e importadores polivalentes), con 12.706 (11,6%). Estas importantes variaciones deberían servir como elemento de reflexión sobre dos aspectos que tienen una gran trascendencia: los recursos humanos que cada comunidad autónoma dedica al control de su industria alimentaria y el nivel de implantación de la metodología del autocontrol. Las desigualdades territoriales son manifiestas. El Registro debe constituirse en una pieza clave para el control de la industria alimentaria. La tramitación administrativa no debe suponer tanto una traba burocrática como un eficaz instrumento de conocimiento técnico y sanitario de la industria que, por fuerza, debe ser mucho más dinámico de lo que actualmente es. Por otra parte, el RGSA puede ser un buen instrumento de planificación para alcanzar mayores y mejores metas en la seguridad alimentaria.Conclusiones Resulta difícil realizar un abordaje de los problemas ambientales segregados por clase social y/o género, dada la escasez informativa existente. Por ello, se ha ensayado una aproximación diferente consistente en intentar conocer algunas diferencias territoriales, tomando la comunidad autónoma como unidad de análisis, con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad: legionelosis, seguridad química y seguridad alimentaria. Podemos avanzar las siguientes conclusiones:1. La magnitud de la legionelosis, como problema de salud pública y a pesar de la infranotificación reconocida, es menor que otras enfermedades, como las toxiinfecciones alimentarias; sin embargo, la trascendencia social, mediáticamente modulada, la ha colocado en la cúspide de la agenda de los gestores de la salud pública.2. La respuesta administrativa, en forma de legislación y programas de vigilancia y control de la legionelosis, es diferente entre las CCAA, lo que denota unas percepciones y culturas organizativas distintas, que no son sino el reflejo de la rica heterogeneidad de nuestro país.3. La prevención de la legionelosis se está sustentando en la profusa utilización de productos químicos, que si bien se emiten a bajas dosis al medio ambiente, no por ello deben dejar de preocupar desde la óptica de la salud pública, por los perfiles toxicológicos que presentan.4. La exposición a agentes químicos ambientales es general a través del aire, el agua y los alimentos, que no conocen fronteras, clases ni género. No obstante, las intoxicaciones en el hogar --ligadas a los productos de limpieza en el ámbito familiar, otros productos domésticos y los cosméticos-- representan el 75% del total de intoxicaciones registradas.5. El conocimiento de la carga corporal de los productos químicos que presenta la población española es muy incompleto y, sin embargo, constituiría una buena herramienta para diseñar programas de prevención de la exposición a ellos.6. Como en el caso de las intoxicaciones químicas, la mayoría de los brotes de origen alimentario se producen en el ámbito familiar.7. La industria alimentaria, que está sujeta al RGSA, está repartida de forma diferente entre las CCAA. Las percepciones y culturas organizativas distintas de las CCAA, que antes se apuntaba, hacen que la implantación de la metodología de APPCC sea muy desigual, lo que sin duda impide mejorar la efectividad de los programas de seguridad alimentaria.Recomendaciones1. La comunicación del riesgo en salud pública es una asignatura de urgente abordaje si no se quiere perder el liderazgo de comunicación que legítimamente corresponde a la autoridad sanitaria.2. La Ponencia de Salud Ambiental, como órgano técnico del Consejo Interterritorial de Salud, es un buen foro de trabajo para el abordaje de los problemas ambientales con repercusión sanitaria. Sin embargo, dadas las percepciones y culturas organizativas tan distintas entre las CCAA, las normativas que publica el Ministerio de Sanidad y Consumo no deberían pretender abarcar todas estas peculiaridades, y contener exclusivamente la estructura básica sobre la que cada comunidad pueda modelar sus normas.3. En el marco de los programas de seguridad química, convendría realizar actividades de prevención de las intoxicaciones producidas en el hogar, asociadas a la utilización de productos de limpieza y cosméticos.4. Resulta imprescindible y urgente la elaboración del Primer Informe sobre la Exposición Humana a Agentes Químicos Ambientales en la población española.5. En el marco de los programas de seguridad alimentaria, convendría realizar actividades de educación sanitaria encaminadas a la prevención de los brotes de origen alimentario en el ámbito familiar.6. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria debería potenciar la implantación de la metodología APPCC en todas las CCAA por igual.Agradecimientos Los autores quieren expresar su agradecimiento a los responsables de los servicios de sanidad ambiental de las CCAA por su amabilidad y diligencia en cumplimentar la encuesta. Nuestro especial agradecimiento a Olivia Castillo, de la Subdirección General de Sanidad Ambiental de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo, a Ana M. García, del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia, a Eduardo de la Peña de Torres, del Departamento de Contaminación Química Ambiental del CSIC, y a Gloria Hernández Pizzi, del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III." 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La legionelosis es una patología con un perfil epidemiológico concreto: hombres mayores y con hábitos y enfermedades crónicas previas. La respuesta normativa ante los brotes y el incremento de la incidencia de legionelosis ha sido variable entre las comunidades autónomas (CCAA) debido a peculiaridades y a culturas organizativas distintas. Tanto el hundimiento del buque Prestige como el accidente de la planta de Puertollano (Ciudad Real) han aumentado la inquietud de la población sobre las sustancias químicas, tan familiares en nuestro entorno. No sólo los grandes accidentes son relevantes; sorprende conocer que la gran mayoría de las intoxicaciones registradas se deben a productos de limpieza de uso en el hogar. El reto pendiente desde el punto de vista de la salud pública es elaborar el Informe sobre la Exposición Humana a Agentes Químicos Ambientales, lo que sin duda contribuirá a establecer diferencias por clase y género. Por último, el número de brotes de enfermedades trasmitidas por alimentos se ha mantenido con el paso de los años; esto debería conducir a reflexionar sobre la efectividad de los programas de seguridad alimentaria y a incidir en el medio familiar, por ser el lugar donde se producen la mayoría de los brotes. El Registro General Sanitario de Alimentos puede ser una buena herramienta para mejorar la seguridad alimentaria." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The objective of this article is to investigate three representative elements of environmental health from a geographical perspective taking the Autonomous Community as the unit of analysis: legionnaire's disease, chemical safety and food safety. Legionnaire's disease is a pathology with a specific epidemiological profile; males, adults, and with previous chronic pathologies and habits. The official response, with regard to recent outbreaks and the increase in the incidence of legionnaire's disease, has differed between autonomous communities due to peculiarities and different organizational cultures. Both the sinking of the ship Prestige and the accident at the oil refinery at Puertollano (Ciudad Real) have increased concern in the population about chemical substances, so familiar in our environment. However it is not only the big accidents which are relevant: it is surprising to learn that most of the registered poisonings are due to domestic cleaning goods. The pending challenge from the Public Health point of view is to elaborate the Report on Human Exposure to Environmental Chemical Agents which, undoubtedly, will help to establish differences between type and class. 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Estadísticas

The environment and its impact on health: old risks, new risks

José M Ordóñez-Iriartea, María E Gómezb, J Ignacio Sánchezb, Carmen Fernández-Aguadoc, Rosa Lópezb, José B Ferrera

a Instituto de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. España.

b Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad Región de Murcia. España.

c Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. España.

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por otro lado&#44; pronostican que el consumo de alimentos producidos en la agricultura ecol&#243;gica tendr&#225; un impacto favorable sobre la salud&#44; pero son m&#225;s caros&#44; lo que sin duda puede retraer su consumo entre las clases sociales menos favorecidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el marco de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#44; tanto el Sexto Programa de Acci&#243;n en materia de Medio Ambiente<span class="elsevierStyleSup">2</span> como el Programa de Acci&#243;n Comunitario en el &#225;mbito de la Salud P&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">3</span> tendr&#225;n&#44; sin duda&#44; un efecto potenciador<span class="elsevierStyleSup">4</span> de la salud ambiental y&#44; por tanto&#44; reequilibrador de las desigualdades que en esta materia se producen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este art&#237;culo no es otro que intentar conocer algunas diferencias territoriales&#44; tomando la comunidad aut&#243;noma como unidad de an&#225;lisis&#44; con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad&#58; legionelosis&#44; seguridad qu&#237;mica y seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Legionelosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a el primer brote de legionelosis identificado ocurri&#243; en un hotel de Benidorm en el a&#241;o 1973<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; sin embargo&#44; los grandes brotes se produjeron en la d&#233;cada de los noventa y comienzos del siglo xxi&#44; en Alcal&#225; de Henares &#40;Madrid&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Murcia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que tuvieron una gran repercusi&#243;n en cuanto a su magnitud e impacto social y medi&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; la legionelosis fue incluida en el a&#241;o 1996 como enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria a trav&#233;s del Real Decreto 2210&#47;1995&#44; por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica &#40;RNVE&#41;&#46; Catalu&#241;a la hab&#237;a incorporado en el a&#241;o 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 1 se recogen los datos notificados a trav&#233;s de la RNVE&#44; segregado por comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; para la serie 1997-2001&#44; en la que se aprecia un incremento con el paso de los a&#241;os&#44; lo que se podr&#237;a explicar por la incorporaci&#243;n de mejores m&#233;todos diagn&#243;sticos &#40;antigenuria&#41;&#44; y la mejor notificaci&#243;n entre los m&#233;dicos asistenciales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Considerando s&#243;lo los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#44; y aun sabiendo que se est&#225; produciendo una infranotificaci&#243;n en la gran mayor&#237;a de las CCAA&#44; las menores tasas de incidencia corresponden a Canarias y Extremadura&#46; Por el contrario&#44; la mayor incidencia de la enfermedad se observa en Catalu&#241;a durante los a&#241;os 1997 y 1999&#44; las Islas Baleares en 1998&#44; la Comunidad Valenciana en el a&#241;o 2000 &#40;donde persiste el brote recurrente de Alcoy&#41; y la Regi&#243;n de Murcia en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;por el brote de Murcia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En respuesta a este problema de salud p&#250;blica&#44; las CCAA han reaccionado con la publicaci&#243;n de gu&#237;as de prevenci&#243;n dirigidas a distintos colectivos&#44; han elaborado programas de vigilancia y control y se han dotado de su marco normativo espec&#237;fico&#44; muchas veces sustentado en la norma UNE 100-030-94<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; o teni&#233;ndola como referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La primera normativa espec&#237;fica para el control de la legionelosis fue publicada por la Comunidad de Madrid<span class="elsevierStyleSup">10</span> en el a&#241;o 1998&#44; y actualmente se dispone de 11 normativas&#44; entre la estatal y las auton&#243;micas&#44; cuyas caracter&#237;sticas se reflejan en la tabla 2&#46; Solamente la reci&#233;n publicada normativa estatal y el Decreto de Catalu&#241;a segregan las instalaciones en alto y bajo riesgo&#46; La normativa catalana hace menci&#243;n expresa a las instalaciones termales&#46; Todas valoran como fundamental la configuraci&#243;n del censo de instalaciones&#44; centrado en las torres de refrigeraci&#243;n y condensadores evaporativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Si bien no hay nada que impida a los ayuntamientos el ejercicio de la inspecci&#243;n en esta materia&#44; todas las CCAA se reservan competencias inspectoras&#44; y s&#243;lo algunas se las asignan expresamente a los municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la gesti&#243;n de los brotes&#44; Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a y la Comunidad Valenciana otorgan competencias expresas en materia de &#171;direcci&#243;n y coordinaci&#243;n de las actuaciones&#187; a sus correspondientes Direcciones de Salud P&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Merece destacar la figura que crea Catalu&#241;a relativa a las &#171;entidades o servicios de revisi&#243;n&#187;&#46; Esta figura no es nueva en la Administraci&#243;n pero s&#237; en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46; Estas entidades son las encargadas de realizar las revisiones a las instalaciones con determinada periodicidad y con cargo econ&#243;mico a los titulares de las mismas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto a se&#241;alar son las instalaciones termales&#46; Espa&#241;a tiene una cierta tradici&#243;n termal que le avala una amplia red de balnearios&#58; 77 distribuidos entre 15 CCAA&#46; Sin embargo&#44; salvo Catalu&#241;a --y de forma poco precisa la normativa estatal--&#44; ninguna otra normativa hace menci&#243;n a ellas&#44; justo cuando este sector se est&#225; volcando hacia los departamentos de servicios sociales&#44; y el n&#250;mero de personas mayores de 65 a&#241;os &#40;poblaci&#243;n de riesgo para la legionelosis&#41; se est&#225; incrementando como usuarios preferentes de estas instalaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; en la tabla 3 se recogen algunos de los datos m&#225;s relevantes obtenidos a trav&#233;s de una encuesta autocumplimentada por las CCAA&#46; Todas las CCAA refieren disponer de un censo de instalaciones &#40;torres y condensadores&#41; que&#44; a fecha de marzo de 2003&#44; suman un total de 12&#46;886&#46; Madrid y Catalu&#241;a con m&#225;s de 3&#46;000 instalaciones son&#44; adem&#225;s&#44; las que mayor densidad de poblaci&#243;n presentan&#46; La gran mayor&#237;a de las CCAA disponen de Programa de Vigilancia y Control de la legionelosis&#44; pero s&#243;lo 9 de ellas clasifican las instalaciones en funci&#243;n del riesgo&#46; La inspecci&#243;n se realiza durante todo el a&#241;o de manera continuada&#46; En relaci&#243;n al mantenimiento&#44; se puede apreciar que el 70&#37; de las CCAA dispone de gu&#237;as de prevenci&#243;n dirigidas a los titulares de las instalaciones&#44; y todav&#237;a no se ha incluido de forma generalizada la evaluaci&#243;n del riesgo como m&#233;todo de trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a los biocidas utilizados&#44; que deben estar autorizados por el Ministerio de Sanidad&#44; s&#243;lo el 33&#44;3&#37; de las CCAA obliga a adoptar medidas complementarias a su uso&#58; m&#233;todos anal&#237;ticos&#44; neutralizaci&#243;n antes del vertido&#44; compatibilidad qu&#237;mica con otros coadyuvantes usados&#44; etc&#46; En 7 CCAA se ha comenzado a impartir cursos a las empresas&#44; y se ha realizado un total de 80&#44; aunque s&#243;lo recientemente ha sido publicada la normativa espec&#237;fica que regula este aspecto&#46; Se encuentra registrado un total de 737 empresas del sector de desinfecci&#243;n&#44; desinsectaci&#243;n y desratizaci&#243;n &#40;DDD&#41;&#44; de las cuales el 30&#37; se halla en la Comunidad de Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los casos de legionelosis&#44; sobre los que existe una infranotificaci&#243;n&#44; la t&#233;cnica de la antigenuria est&#225; implantada en el 47&#37; de los hospitales p&#250;blicos&#44; aunque en algunas CCAA&#44; como Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; est&#225; disponible en el 80&#37;&#46; La infranotificaci&#243;n fue estimada en torno al 50&#37; en la Comunidad de Madrid en el a&#241;o 2000&#46; La Comunidad Valenciana y Galicia refieren notificar el 100&#37; de los casos&#46; El resto de las CCAA no aporta este dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para abordar un brote&#44; las primeras 24 horas son cruciales&#59; sin embargo&#44; el tiempo desde el ingreso en el hospital y la notificaci&#243;n oscila entre 2 y 32 d&#237;as&#44; seg&#250;n los datos obtenidos en esta encuesta&#46; Adem&#225;s&#44; el 88&#44;8&#37; de los encuestados manifiestan que disponen de protocolos de intervenci&#243;n ante casos&#44; pero s&#243;lo el 27&#44;7&#37; de ellos dispone de una estrategia de informaci&#243;n a los medios de comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad qu&#237;mica</span></p><p class="elsevierStylePara"> El reciente accidente del buque <span class="elsevierStyleItalic">Prestige&#44;</span> frente a las costas espa&#241;olas&#44; ha reactivado la preocupaci&#243;n social sobre los efectos de la exposici&#243;n a las sustancias qu&#237;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n datos de la UE<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; la capacidad de s&#237;ntesis de los laboratorios alcanza los 13 millones de productos sint&#233;ticos&#46; En el mercado europeo se encuentran m&#225;s de 100&#46;000 sustancias qu&#237;micas&#44; lo que constituy&#243; la base del European Inventory of Existing Comercial Substances &#40;EINECS&#41;&#44; y cada a&#241;o la industria lanza entre 200 y 300 productos m&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span> refiere que &#171;una gran parte de estas sustancias no parecen tener efectos nocivos perceptibles&#46; Sin embargo&#44; &#91;&#46;&#46;&#46;&#93; se sabe muy poco en lo que concierne a la evaluaci&#243;n de sus riesgos para la salud humana&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta situaci&#243;n de cierto descontrol y desconocimiento toxicol&#243;gico impuls&#243; a la UE a intervenir&#44; y lo hizo a trav&#233;s de la Directiva 67&#47;548&#47;CEE&#44; que permiti&#243; actuar en 3 l&#237;neas complementarias&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> se elabor&#243; el inventario de sustancias qu&#237;micas existentes &#40;EINECS&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> en funci&#243;n del inventario&#44; se definieron unas listas prioritarias de sustancias cuyo estudio toxicol&#243;gico era urgente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> se aprob&#243; el procedimiento administrativo&#44; que tiene gran calado toxicol&#243;gico&#44; para autorizar la puesta en el mercado de la UE de sustancias qu&#237;micas nuevas&#44; no incluidas en el EINECS&#46; Como complemento&#44; se establecieron criterios relativos a la limitaci&#243;n de la comercializaci&#243;n de determinadas sustancias y preparados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para analizar la situaci&#243;n de nuestro pa&#237;s se ha querido acudir a los cl&#225;sicos indicadores de presi&#243;n-Estado &#40;emisi&#243;n&#44; inmisi&#243;n&#44; exposici&#243;n&#44; efecto&#41;-reacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 4 se recogen algunos indicadores de presi&#243;n&#44; segregados por CCAA&#44; obtenidos del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; el Ministerio de Agricultura Pesca y Alimentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la Asociaci&#243;n Empresarial para la Protecci&#243;n de Plantas &#40;AEPLA&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> y el Ministerio de Medio Ambiente<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Por industria qu&#237;mica se han considerado de forma conjunta los siguientes &#225;mbitos del C&#243;digo Nacional de Actividades Econ&#243;micas &#40;CNAE&#41;&#58; 23&#46;2-24 &#40;refinado de petr&#243;leo y qu&#237;micas&#41;&#59; 25 &#40;manufacturas de caucho y pl&#225;stico&#41;&#59; 26 &#40;productos minerales no met&#225;licos&#41;&#59; 27 &#40;producci&#243;n&#44; primera transformaci&#243;n y fundici&#243;n de metales&#41; y 28 &#40;productos met&#225;licos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La industria qu&#237;mica se encuentra asentada en Catalu&#241;a &#40;con un 25&#44;3&#37; de la producci&#243;n estatal&#41;&#44; el Pa&#237;s Vasco &#40;14&#44;4&#37;&#41;&#44; la Comunidad Valenciana &#40;11&#44;5&#37;&#41; y Andaluc&#237;a &#40;11&#44;2&#37;&#41;&#46; Las que cuentan con menor implantaci&#243;n de industria qu&#237;mica son&#58; Baleares &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; Extremadura &#40;0&#44;5&#37;&#41; y La Rioja &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#46; La importancia como factor de riesgo sanitario de este sector est&#225; ligada a la emisi&#243;n de contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica y&#47;o de aguas residuales&#44; a la potencialidad de provocar accidentes&#44; denominados &#171;graves&#187; seg&#250;n la nueva terminolog&#237;a legislativa&#44; como el ocurrido en Puertollano &#40;Ciudad Real&#41; o a la generaci&#243;n de residuos t&#243;xicos y peligrosos&#46; El Ministerio de Medio Ambiente hace la siguiente valoraci&#243;n en relaci&#243;n con los residuos peligrosos&#58; &#171;Estim&#225;ndose que el n&#250;mero de declaraciones que deb&#237;an recibirse es significativamente mayor&#44; es necesario un mayor empe&#241;o por las Administraciones de las CCAA&#44; en la exigencia del cumplimiento de esta obligaci&#243;n a las industrias productoras&#44; en concreto las que generan cantidades superiores a los 10&#46;000 kg al a&#241;o&#187;&#46; En consonancia con los datos relativos a la actividad industrial&#44; Catalu&#241;a&#44; el Pa&#237;s Vasco y Asturias generan el 58&#37; de estos residuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Menci&#243;n especial cabe hacer respecto a otros residuos peligrosos derivados del PVC y de los policlorobifenilos &#40;PCB&#41;&#44; cuya gesti&#243;n se realiza fuera de nuestro pa&#237;s&#44; por no existir instalaciones de eliminaci&#243;n y cuyas cifras de declaraci&#243;n est&#225;n&#44; seg&#250;n el Ministerio de Medio Ambiente&#44; muy por debajo de las estimadas como reales<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No s&#243;lo la industria contamina&#46; El consumo de plaguicidas alcanza la cifra nada desde&#241;able de 620 millones de euros&#46; Andaluc&#237;a &#40;31&#44;9&#37;&#41;&#44; la Comunidad Valenciana &#40;16&#44;4&#37;&#41; y Murcia &#40;10&#44;1&#37;&#41; son las CCAA de mayor consumo&#59; por el contrario&#44; Cantabria &#40;0&#44;1&#37;&#41;&#44; Asturias &#40;0&#44;3&#37;&#41;&#44; Madrid &#40;0&#44;6&#37;&#41; y Baleares &#40;0&#44;7&#37;&#41; son las de menor consumo&#46; Tambi&#233;n est&#225; ligado a la actividad agr&#237;cola el consumo de fertilizantes &#40;expresado en toneladas&#41; de nitr&#243;geno&#44; f&#243;sforo &#40;P<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">5</span>&#41; y potasio &#40;K<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; que para el a&#241;o 2000 supuso 1&#46;279&#46;200 toneladas de nitr&#243;geno &#40;78&#44;1 kg&#47;ha&#41;&#44; 570&#46;300 toneladas de f&#243;sforo &#40;34&#44;8 kg&#47;ha&#41; y 474&#46;800 toneladas de potasio &#40;29 kg&#47;ha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los indicadores de Estado&#44; se ha buceado en la informaci&#243;n existente sobre su exposici&#243;n y efecto&#46; Las rutas de exposici&#243;n a los productos qu&#237;micos son la oral&#44; la inhalatoria y la d&#233;rmica&#46; Por tanto&#44; las fuentes consideradas m&#225;s relevantes ser&#225;n el aire&#44; el suelo &#40;nada desde&#241;able si se considera la v&#237;a d&#233;rmica&#44; lo que deber&#237;a hacer reflexionar sobre la exposici&#243;n a compuestos qu&#237;micos en las playas afectadas por los vertidos del <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span>&#41;&#44; el agua&#44; los alimentos y el contacto con los productos de consumo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto al aire&#44; las redes de vigilancia tienen que avanzar en el control de productos qu&#237;micos vol&#225;tiles de gran relevancia sanitaria todav&#237;a ignorados&#58; benceno&#44; tolueno&#44; xileno&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El suelo sigue siendo un desconocido&#44; aunque se est&#225; avanzando en la recuperaci&#243;n de suelos contaminados y en el conocimiento de los valores gen&#233;ricos de fondo de metales pesados en las distintas formaciones geol&#243;gicas&#44; lo que posibilitar&#225; establecer las pautas de uso y predecir la presencia&#44; por ejemplo&#44; de ars&#233;nico en el agua de acu&#237;feros mesetarios<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Primer Informe Nacional &#40;1993-1995&#41;&#44; relativo a la calidad del agua de consumo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; aporta algunos datos sobre la exposici&#243;n a sustancias qu&#237;micas a trav&#233;s del agua&#46; M&#225;s relevantes son los datos relativos a los alimentos&#44; por el an&#225;lisis que se efect&#250;a de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el marco del Programa de Vigilancia de Residuos de Plaguicidas<span class="elsevierStyleSup">19</span> en alimentos de la Oficina Alimentaria y Veterinaria de la Comisi&#243;n Europea&#44; para el a&#241;o 2000&#44; se han analizado 3&#46;731 muestras de arroz&#44; pepino&#44; repollo &#40;col&#41; y guisantes&#46; En cada una de ellas se han investigado los residuos de 20 plaguicidas&#46; En el 17&#44;1&#37; de las muestras se ha detectado la presencia de&#44; al menos&#44; uno de los 20 plaguicidas analizado en concentraciones por debajo del l&#237;mite m&#225;ximo de residuos &#40;LMR&#41; definidos por cada pa&#237;s y el 2&#44;7&#37; de las muestras los sobrepasaba&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los indicadores de efecto&#44; la tabla 5 recoge algunos datos elocuentes sobre intoxicaciones agudas&#44; segregadas por CCAA y tipo de producto qu&#237;mico implicado&#44; que han sido obtenidos en el Instituto Nacional de Toxicolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Llama la atenci&#243;n que m&#225;s del 50&#37; de las intoxicaciones registradas se deban a los productos de limpieza&#44; cuyo uso mayoritario se da en el hogar&#44; ligado a la actividad dom&#233;stica&#46; Si a esto sumamos las intoxicaciones debidas a otros productos dom&#233;sticos y a cosm&#233;ticos&#44; la cifra de intoxicaciones en el entorno del hogar asciende a la nada desde&#241;able cifra del 75&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La reacci&#243;n a los problemas sanitarios derivados de los productos qu&#237;micos ha llegado desde distintas instancias&#46; As&#237;&#44; en la Agenda 21&#44; aprobada por la Conferencia de las Naciones Unidas para el Desarrollo y el Medio Ambiente del a&#241;o 1992&#44; en el cap&#237;tulo 19 se recomienda &#171;la gesti&#243;n ecol&#243;gicamente racional de los productos qu&#237;micos peligrosos&#44; incluido el tr&#225;fico il&#237;cito de &#233;stos&#187;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la UE&#44; y como complemento a las actuaciones dise&#241;adas en la Directiva 67&#47;548&#47;CEE&#44; anteriormente citada&#44; est&#225; el Libro Blanco&#44; estrategia para la futura pol&#237;tica en materia de sustancias y preparados<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; entre cuyos objetivos destacan la protecci&#243;n de la salud humana&#44; el fomento de un entorno no t&#243;xico y el cumplimiento del principio de cautela&#46; Tambi&#233;n merece la pena destacar el Convenio de Estocolmo<span class="elsevierStyleSup">22</span> sobre contaminantes t&#243;xicos persistentes &#40;CTP&#41; y la estrategia comunitaria sobre las dioxinas&#44; los furanos y los policlorobifenilos<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que plantea como objetivos&#44; entre otros&#44; disminuir la exposici&#243;n humana a estas sustancias a corto plazo y mantenerla en niveles seguros a medio y largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica del Sistema Nacional de Salud aprob&#243; en septiembre de 1996 la creaci&#243;n de la Red Nacional de Vigilancia&#44; Inspecci&#243;n y Control de Productos Qu&#237;micos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; en el marco de la Ponencia de Sanidad Ambiental&#44; desarrollando el Sistema R&#225;pido de Alerta y la Red de Toxicovigilancia&#44; as&#237; como la participaci&#243;n en diferentes proyectos europeos&#46; Todos estos elementos est&#225;n propiciando que las CCAA se involucren&#44; a trav&#233;s de programas espec&#237;ficos&#44; en la vigilancia y el control de las sustancias qu&#237;micas&#44; sustentados en el cumplimiento de las normativas existentes y en la articulaci&#243;n de abordajes de sectores muy dispares &#40;biocidas&#44; plaguicidas&#44; productos de limpieza&#44; pinturas&#44; electroqu&#237;micos&#44; pl&#225;sticos y otros&#41;&#44; que permita profundizar en estrategias de evaluaci&#243;n del riesgo para la prevenci&#243;n de la salud y las &#171;claves&#187; 37 &#40;detergentes&#44; desinfectantes y desincrustantes&#41; y 39 &#40;materiales en contacto con los alimentos&#41; del Registro General Sanitario de Alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Urge abordar nuevos caminos para la seguridad qu&#237;mica en el contexto de la salud p&#250;blica&#46; Recientemente&#44; un art&#237;culo publicado en Gaceta Sanitaria<span class="elsevierStyleSup">25</span> reconoc&#237;a la falta de informaci&#243;n sobre las concentraciones de qu&#237;micos que soporta la poblaci&#243;n general espa&#241;ola y se&#241;alaba un reto&#58; elaborar el informe sobre la exposici&#243;n humana a agentes qu&#237;micos ambientales similar a lo que los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41; hacen en Estados Unidos a trav&#233;s del Nacional Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES&#41;&#44; que les ha permitido conocer la concentraci&#243;n en sangre y orina de 27 agentes qu&#237;micos ambientales&#44; lista que se pretende ampliar a 100 pr&#243;ximamente<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Este informe servir&#225; para dise&#241;ar programas espec&#237;ficos de actuaci&#243;n sobre la seguridad qu&#237;mica en diferentes frentes&#44; lo que redundar&#225;&#44; sin duda&#44; en beneficio de la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguridad alimentaria</span></p><p class="elsevierStylePara"> Al abordar este aspecto ambiental no podemos pasar por alto las desigualdades existentes entre los que pueden &#40;podemos&#41; hablar de seguridad alimentaria y los que no tienen alimentos suficientes para comer y pasan hambre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A las cl&#225;sicas alarmas alimentarias a las que se ha asistido en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; o la m&#225;s cercana motivada por el hundimiento del barco <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span>&#44; hay que a&#241;adir la preocupaci&#243;n por el uso de antibi&#243;ticos como promotores del crecimiento de animales y su potencial relaci&#243;n con la resistencia que refieren algunos microorganismos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; as&#237; como la presencia de organismos modificados gen&#233;ticamente &#40;OMG&#41; en alimentos comercializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n datos del Eurobar&#243;metro<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; la seguridad alimentaria fue la primera preocupaci&#243;n de los ciudadanos de la UE en el a&#241;o 1997&#46; Las ventas de productos de la agricultura biol&#243;gica han aumentado anualmente en un 40&#37;&#44; y representan el 3&#37; de todo el comercio alimentario de la UE&#46; Todo ello parece indicar que una parte de la ciudadan&#237;a europea &#40;presumiblemente&#44; como se dec&#237;a al principio&#44; la de mayor capacidad adquisitiva&#41; estar&#237;a dispuesta a asumir que &#171;comer alimentos m&#225;s saludables cuesta m&#225;s&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Informe SESPAS del a&#241;o 2000 evalu&#243;&#44; para Espa&#241;a&#44; los 38 objetivos de la Estrategia de Salud para Todos&#44; definidos por la OMS&#46; Seg&#250;n afirmaban los redactores de la evaluaci&#243;n del Objetivo 22&#44; relativo a la seguridad alimentaria&#44; &#171;el incremento de la producci&#243;n de alimentos&#44; el elevado consumo de productos alimenticios industriales y el cambio de h&#225;bitos al irse imponiendo la alimentaci&#243;n fuera del hogar&#44; as&#237; como el cada vez mayor intercambio internacional de los productos alimenticios conducir&#225;n a un incremento de las toxiinfecciones alimentarias&#187;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; lo que de momento &#40;tabla 6&#41; no se est&#225; produciendo de forma visible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; como en el caso de la seguridad qu&#237;mica&#44; en el &#225;mbito familiar es donde se produce la mayor&#237;a de los brotes&#44; muchas veces ligados a malas pr&#225;cticas higi&#233;nicas y&#44; sin embargo&#44; desde la Administraci&#243;n no se dirigen suficientes esfuerzos hacia este segmento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; se pueden distinguir 3 fases diferenciadas en el mercado alimentario&#58; importaci&#243;n&#47;distribuci&#243;n&#44; transformaci&#243;n&#47;preparaci&#243;n&#47;envasado y venta&#47;consumo&#46; En cada una de estas fases&#44; la Administraci&#243;n sanitaria debe intervenir &#40;e interviene&#41; tanto en el lugar donde se procesa y&#47;o manipula el alimento como sobre el alimento considerado como factor de riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; la Directiva 93&#47;43&#47;CE&#44; sobre higiene&#44; transpuesta al ordenamiento jur&#237;dico espa&#241;ol mediante el Real Decreto 2207&#47;1995<span class="elsevierStyleSup">30</span> estableci&#243; los principios del an&#225;lisis de peligros y puntos de control cr&#237;ticos &#40;APPCC&#41; que&#44; unidos a las numerosas normativas verticales surgidas posteriormente&#44; est&#225;n obligando a la industria alimentaria a realizar sus pertinentes an&#225;lisis de peligros&#44; y determinar los puntos cr&#237;ticos&#44; con el objeto de definir sus procedimientos de control&#46; La verificaci&#243;n sistem&#225;tica del sistema de autocontrol garantiza la efectividad del m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los manipuladores de alimentos&#44; la citada Directiva 93&#47;43&#47;CE define una nueva concepci&#243;n en materia de formaci&#243;n&#44; descargando en las empresas alimentarias la responsabilidad de desarrollar para sus trabajadores programas de formaci&#243;n e higiene de los alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La otra actuaci&#243;n fundamental pasa por considerar al alimento como factor de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#46; Por ello&#44; se establecen anualmente programas oficiales coordinados de control de los productos alimenticios&#44; articulados a trav&#233;s de la Oficina Alimentaria y Veterinaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; que complementan otros programas espec&#237;ficos que se llevan a cabo en Espa&#241;a&#44; como el Plan Nacional de Investigaci&#243;n de Residuos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La UE ha publicado dos documentos relevantes sobre la pol&#237;tica de seguridad alimentaria&#58; el Libro Verde<span class="elsevierStyleSup">31</span> y el Libro Blanco<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; en los que se acu&#241;a una nueva idea &#40;&#171;de la granja al consumidor&#187;&#41; como inspiradora de una pol&#237;tica que pretende abarcar todos los segmentos de la cadena alimentaria y en donde la pol&#237;tica agraria com&#250;n desempe&#241;a un papel relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Libro Verde parti&#243; del compromiso de &#171;garantizar un alto nivel de protecci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; de la seguridad &#40;de los alimentos&#41; y de los consumidores&#187; y sirvi&#243; para lanzar la estrategia del APPCC&#44; en un mercado interior que deb&#237;a garantizar la libre circulaci&#243;n de mercanc&#237;as&#46; El Libro Blanco&#44; m&#225;s reciente&#44; plantea una serie de ideas relevantes&#58; crear la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria&#44; adecuar la legislaci&#243;n al conjunto de la cadena alimentaria&#44; homogeneizar los controles alimentarios&#44; informar a los consumidores de forma clara y &#250;til &#40;lo que puede elevar la conciencia nutricional&#41; y reivindicar para Europa &#40;la &#171;vieja&#187; Europa&#41; un liderazgo activo ante los organismos internacionales&#46; El Reglamento 178&#47;2002 ha dado marco normativo a estas ideas<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro pa&#237;s&#44; el grueso del trabajo de los servicios de seguridad alimentaria de los departamentos de salud lo constituyen los programas de vigilancia y control de los alimentos estructurados en torno a diferentes &#171;claves&#187;&#44; que velan por el cumplimiento legislativo en lo relativo a infraestructuras de las empresas alimentarias&#44; la manipulaci&#243;n adecuada de los alimentos y la calidad higi&#233;nico-sanitaria de &#233;stos&#46; La implantaci&#243;n de los autocontroles &#40;APPCC&#41; en la industria alimentaria est&#225; suponiendo un acicate t&#233;cnico-cient&#237;fico para desarrollar &#40;y cambiar&#41; las actitudes de los t&#233;cnicos &#40;farmac&#233;uticos y veterinarios mayoritariamente&#41; que ejercen la funci&#243;n inspectora&#46; De todas formas&#44; el posicionamiento sobre esta nueva l&#237;nea de trabajo es muy desigual en las CCAA&#44; pero algunas de ellas est&#225;n avanzando de forma considerable<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Como complemento&#44; y ligado a la distribuci&#243;n&#44; existe un sistema de alertas alimentarias&#44; que se activa ante la presencia de contaminaci&#243;n de los alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La autoridad sanitaria en nuestro pa&#237;s&#44; a diferencia de lo que ocurre en el resto de la UE&#44; dispone de un instrumento de control de la industria alimentaria&#58; el Registro General Sanitario de Alimentos &#40;RGSA&#41;&#44; articulado a trav&#233;s del Real Decreto 1712&#47;1991&#44; de 29 de noviembre<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En este registro deben inscribirse todos los fabricantes&#44; envasadores&#44; almacenistas&#44; distribuidores e importadores de productos alimenticios y alimentarios&#44; el material en contacto con los alimentos y los detergentes&#44; desinfectantes y plaguicidas de uso en la industria alimentaria&#46; Quedan excluidos el comercio minorista y los establecimientos que elaboran productos para su consumo &#40;restauraci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como los establecimientos de escasa entidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 7 se aporta una panor&#225;mica de la distribuci&#243;n de las diferentes &#171;claves&#187; en las CCAA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062531tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Por n&#250;mero de industrias registradas destaca en primer lugar Catalu&#241;a&#44; con 21&#46;244&#44; lo que supone el 19&#44;3&#37; del total de Espa&#241;a&#46; Le siguen Andaluc&#237;a con 17&#46;334 &#40;15&#44;8&#37;&#41; y la Comunidad Valenciana con 11&#46;786 &#40;10&#44;7&#37;&#41;&#46; Cantabria&#44; La Rioja y Navarra&#44; por el contrario&#44; son las que tienen menos industrias registradas&#58; 1&#46;107 &#40;1&#37;&#41;&#44; 1&#46;231 &#40;1&#44;1&#37;&#41; y 1&#46;712 &#40;1&#44;5&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46; Los sectores m&#225;s representados&#44; al menos en cuanto a n&#250;mero de industrias registradas&#44; son&#58; la clave 20 &#40;harinas y derivados&#44; pan&#44; pasteles&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; con 28&#46;732&#44; lo que supone el 26&#44;1&#37;&#59; la clave 21 &#40;hortalizas&#44; verduras&#44; hongos&#44; frutas y derivados&#41;&#44; con 13&#46;531 &#40;12&#44;3&#37;&#41;&#44; y la clave 40 &#40;almacenistas&#44; distribuidores envasadores e importadores polivalentes&#41;&#44; con 12&#46;706 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas importantes variaciones deber&#237;an servir como elemento de reflexi&#243;n sobre dos aspectos que tienen una gran trascendencia&#58; los recursos humanos que cada comunidad aut&#243;noma dedica al control de su industria alimentaria y el nivel de implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a del autocontrol&#46; Las desigualdades territoriales son manifiestas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El Registro debe constituirse en una pieza clave para el control de la industria alimentaria&#46; La tramitaci&#243;n administrativa no debe suponer tanto una traba burocr&#225;tica como un eficaz instrumento de conocimiento t&#233;cnico y sanitario de la industria que&#44; por fuerza&#44; debe ser mucho m&#225;s din&#225;mico de lo que actualmente es&#46; Por otra parte&#44; el RGSA puede ser un buen instrumento de planificaci&#243;n para alcanzar mayores y mejores metas en la seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Resulta dif&#237;cil realizar un abordaje de los problemas ambientales segregados por clase social y&#47;o g&#233;nero&#44; dada la escasez informativa existente&#46; Por ello&#44; se ha ensayado una aproximaci&#243;n diferente consistente en intentar conocer algunas diferencias territoriales&#44; tomando la comunidad aut&#243;noma como unidad de an&#225;lisis&#44; con respecto a 3 problemas de sanidad ambiental de una cierta actualidad&#58; legionelosis&#44; seguridad qu&#237;mica y seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos avanzar las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La magnitud de la legionelosis&#44; como problema de salud p&#250;blica y a pesar de la infranotificaci&#243;n reconocida&#44; es menor que otras enfermedades&#44; como las toxiinfecciones alimentarias&#59; sin embargo&#44; la trascendencia social&#44; medi&#225;ticamente modulada&#44; la ha colocado en la c&#250;spide de la agenda de los gestores de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La respuesta administrativa&#44; en forma de legislaci&#243;n y programas de vigilancia y control de la legionelosis&#44; es diferente entre las CCAA&#44; lo que denota unas percepciones y culturas organizativas distintas&#44; que no son sino el reflejo de la rica heterogeneidad de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> La prevenci&#243;n de la legionelosis se est&#225; sustentando en la profusa utilizaci&#243;n de productos qu&#237;micos&#44; que si bien se emiten a bajas dosis al medio ambiente&#44; no por ello deben dejar de preocupar desde la &#243;ptica de la salud p&#250;blica&#44; por los perfiles toxicol&#243;gicos que presentan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> La exposici&#243;n a agentes qu&#237;micos ambientales es general a trav&#233;s del aire&#44; el agua y los alimentos&#44; que no conocen fronteras&#44; clases ni g&#233;nero&#46; No obstante&#44; las intoxicaciones en el hogar --ligadas a los productos de limpieza en el &#225;mbito familiar&#44; otros productos dom&#233;sticos y los cosm&#233;ticos-- representan el 75&#37; del total de intoxicaciones registradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> El conocimiento de la carga corporal de los productos qu&#237;micos que presenta la poblaci&#243;n espa&#241;ola es muy incompleto y&#44; sin embargo&#44; constituir&#237;a una buena herramienta para dise&#241;ar programas de prevenci&#243;n de la exposici&#243;n a ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> Como en el caso de las intoxicaciones qu&#237;micas&#44; la mayor&#237;a de los brotes de origen alimentario se producen en el &#225;mbito familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> La industria alimentaria&#44; que est&#225; sujeta al RGSA&#44; est&#225; repartida de forma diferente entre las CCAA&#46; Las percepciones y culturas organizativas distintas de las CCAA&#44; que antes se apuntaba&#44; hacen que la implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a de APPCC sea muy desigual&#44; lo que sin duda impide mejorar la efectividad de los programas de seguridad alimentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La comunicaci&#243;n del riesgo en salud p&#250;blica es una asignatura de urgente abordaje si no se quiere perder el liderazgo de comunicaci&#243;n que leg&#237;timamente corresponde a la autoridad sanitaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La Ponencia de Salud Ambiental&#44; como &#243;rgano t&#233;cnico del Consejo Interterritorial de Salud&#44; es un buen foro de trabajo para el abordaje de los problemas ambientales con repercusi&#243;n sanitaria&#46; Sin embargo&#44; dadas las percepciones y culturas organizativas tan distintas entre las CCAA&#44; las normativas que publica el Ministerio de Sanidad y Consumo no deber&#237;an pretender abarcar todas estas peculiaridades&#44; y contener exclusivamente la estructura b&#225;sica sobre la que cada comunidad pueda modelar sus normas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> En el marco de los programas de seguridad qu&#237;mica&#44; convendr&#237;a realizar actividades de prevenci&#243;n de las intoxicaciones producidas en el hogar&#44; asociadas a la utilizaci&#243;n de productos de limpieza y cosm&#233;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Resulta imprescindible y urgente la elaboraci&#243;n del Primer Informe sobre la Exposici&#243;n Humana a Agentes Qu&#237;micos Ambientales en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> En el marco de los programas de seguridad alimentaria&#44; convendr&#237;a realizar actividades de educaci&#243;n sanitaria encaminadas a la prevenci&#243;n de los brotes de origen alimentario en el &#225;mbito familiar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> La Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria deber&#237;a potenciar la implantaci&#243;n de la metodolog&#237;a APPCC en todas las CCAA por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores quieren expresar su agradecimiento a los responsables de los servicios de sanidad ambiental de las CCAA por su amabilidad y diligencia en cumplimentar la encuesta&#46; Nuestro especial agradecimiento a Olivia Castillo&#44; de la Subdirecci&#243;n General de Sanidad Ambiental de la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; a Ana M&#46; Garc&#237;a&#44; del Departamento de Medicina Preventiva y Salud P&#250;blica de la Universidad de Valencia&#44; a Eduardo de la Pe&#241;a de Torres&#44; del Departamento de Contaminaci&#243;n Qu&#237;mica Ambiental del CSIC&#44; y a Gloria Hern&#225;ndez Pizzi&#44; del Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a del Instituto de Salud Carlos III&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	4	2	6
2024 Octubre	85	33	118
2024 Septiembre	69	18	87
2024 Agosto	77	25	102
2024 Julio	59	29	88
2024 Junio	42	17	59
2024 Mayo	70	56	126
2024 Abril	38	13	51
2024 Marzo	41	14	55
2024 Febrero	39	26	65
2024 Enero	44	21	65
2023 Diciembre	28	18	46
2023 Noviembre	36	25	61
2023 Octubre	30	18	48
2023 Septiembre	37	20	57
2023 Agosto	37	13	50
2023 Julio	37	25	62
2023 Junio	35	15	50
2023 Mayo	24	18	42

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