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que act&#250;an a trav&#233;s de roles y patrones de conducta socialmente impuestos&#44; las que en &#250;ltima instancia condicionan el modo en que hombres y mujeres manifiestan su sufrimiento psicol&#243;gico y las estrategias que adoptan para satisfacer sus necesidades de atenci&#243;n psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con este trabajo pretendemos mostrar algunas de las controversias referentes a las diferencias de g&#233;nero en la aparici&#243;n y la distribuci&#243;n de los trastornos mentales&#44; as&#237; como en la utilizaci&#243;n de los servicios de salud mental y en la respuesta al tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia del g&#233;nero en la salud mental</span></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 1 recoge la prevalencia psiqui&#225;trica encontrada en algunos de los estudios comunitarios llevados a cabo en Espa&#241;a en las &#250;ltimas d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Observamos en las mujeres de todas las comunidades investigadas unas cifras elevadas de alteraciones psiqui&#225;tricas&#44; situ&#225;ndose la prevalencia para la globalidad de los trastornos mentales entre el 18&#44;7 y el 36&#44;1&#37;&#46; Esta variabilidad depende en gran medida del instrumento de exploraci&#243;n psicopatol&#243;gico utilizado&#46; As&#237;&#44; el GHQ &#40;cuestionario de detecci&#243;n de morbilidad psiqui&#225;trica&#44; validado para diferentes poblaciones y ampliamente utilizado en estudios epidemiol&#243;gicos&#41; genera unas cifras m&#225;s uniformes&#44; pero generalmente m&#225;s elevadas&#44; al incluir manifestaciones subcl&#237;nicas&#44; que las detectadas mediante entrevistas psiqui&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Este exceso de morbilidad psiqui&#225;trica&#44; se debe fundamentalmente a la presencia significativamente m&#225;s elevada de cuadros depresivos&#44; ansiosos y f&#243;bicos entre las mujeres&#59; entre los hombres son m&#225;s frecuentes los trastornos de personalidad y los derivados del consumo de alcohol y otras sustancias&#44; que no quedan bien recogidos en muchos de los instrumentos de detecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El consumo de ciertas drogas por parte de las mujeres es un hecho relativamente reciente y&#44; por tanto&#44; afecta fundamentalmente a los grupos de edad m&#225;s j&#243;venes&#44; los cuales&#44; como ocurre con el consumo de alcohol&#44; tienden a equiparar sus patrones conductuales a los de los hombres adultos&#46; Mientras que el consumo de drogas&#44; que implica una transgresi&#243;n y un notable desarraigo y problem&#225;tica psicosocial&#44; predomina en los hombres y en los grupos m&#225;s j&#243;venes&#44; el consumo m&#225;s socializado&#44; generalmente medicalizado y a niveles adecuados de integraci&#243;n y afecci&#243;n psicosocial&#44; lo hace en las mujeres de edad m&#225;s avanzada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un ejemplo del efecto de los cambios sociales producidos en mujeres en el mundo occidental es la creciente diferencia en las tasas de suicidio desde la d&#233;cada de los setenta&#44; con un acortamiento de la distancia entre las frecuencias de tentativas de suicidio en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Dos factores parecen contribuir a su descenso&#58; los antidepresivos modernos&#44; menos letales &#40;forma com&#250;n de suicidio entre las mujeres&#41;&#44; y una mayor detecci&#243;n de la depresi&#243;n como resultado de su mayor tendencia a solicitar asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos mentales se asocian a niveles significativos de discapacidad&#44; por lo que cabr&#237;a esperar unas tasas m&#225;s elevadas de discapacidad para las mujeres&#46; Cabe se&#241;alar que un &#250;nico trastorno mental&#44; como la depresi&#243;n&#44; la patolog&#237;a psiqui&#225;trica m&#225;s prevalente entre las mujeres&#44; aparece como la segunda causa asociada a m&#225;s a&#241;os de vida ajustados por discapacidad en la estimaci&#243;n para el a&#241;o 2020<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este impacto de la enfermedad mental no queda reflejado en la Encuesta Nacional de Deficiencias&#44; Discapacidades y Estado de Salud<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; donde no s&#243;lo el n&#250;mero de hombres discapacitados por enfermedad mental supera al de las mujeres&#44; sino que su distribuci&#243;n por edades parece corresponder m&#225;s a criterios de productividad que a la repercusi&#243;n que la enfermedad mental tiene en la vida de las personas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Influencia de los roles sociales</p><p class="elsevierStylePara"> Los factores sociales y culturales tienen un papel fundamental en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad mental&#44; cuya influencia se manifiesta de diferente manera en hombres y mujeres en funci&#243;n de las matizaciones en los roles que cada uno se ve obligado a desempe&#241;ar en las distintas sociedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos aportados por los diversos estudios comunitarios realizados en varios pa&#237;ses&#44; entre ellos el nuestro&#44; evidencian diferencias significativas de morbilidad psiqui&#225;trica para los diferentes grupos de edad&#46; Estas variaciones con respecto a la edad siguen en las mujeres de nuestro medio dos tendencias&#58; una relativa al incremento de las formas de patolog&#237;a tradicionalmente vinculadas a los roles masculinos&#44; como el consumo de alcohol y otras sustancias&#44; en los grupos de edad m&#225;s j&#243;venes&#44; y otra relacionada con el incremento de los cuadros afectivos y ansiosos en edades m&#225;s avanzadas&#44; generalmente a partir de una edad mediana&#46; El incremento de la morbilidad psiqui&#225;trica en mujeres casadas de mediana edad&#44; en comparaci&#243;n con las solteras&#44; es un hecho frecuentemente observado&#46; En esencia&#44; hoy se admite que dicha asociaci&#243;n es un rasgo caracter&#237;stico de las mujeres&#44; que no aparece en los hombres&#44; para los que el estado civil &#171;casado&#187; se comporta como un factor de protecci&#243;n frente al desarrollo de la enfermedad mental<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El papel que el trabajo desempe&#241;a en el bienestar psicol&#243;gico de las mujeres es complejo y depende de una amplia serie de variables ligadas a la naturaleza de &#233;ste&#44; su valoraci&#243;n social y las posibilidades que ofrece en su proceso de desarrollo personal&#46; La aparente contradicci&#243;n de los resultados de los diferentes estudios hay que establecerla precisamente en el significado que el trabajo adquiere en cada cultura&#46; La referencia a la situaci&#243;n laboral de la mujer en abstracto resulta hoy inadecuada&#46; A la hora de analizar el papel que el trabajo puede ejercer en la salud mental de la mujer&#44; es necesario tener en cuenta los aspectos inherentes al significado y el sentido personal y social del mismo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tendencia de las sociedades modernas a organizarse como sociedades urbanas lleva consigo una serie de cambios sociol&#243;gicos capaces de transformar no s&#243;lo las interacciones que el individuo establece con su entorno&#44; incluido su entorno sociolaboral&#44; sino incluso con sus din&#225;micas familiares&#46; Estos cambios indudablemente afectan tanto a los hombres como a las mujeres&#44; pero plantean una problem&#225;tica mayor a las mujeres&#44; sobre todo a las casadas con hijos peque&#241;os pertenecientes a las clases sociales m&#225;s desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Influencia del ciclo reproductivo</p><p class="elsevierStylePara"> La exposici&#243;n perinatal a las hormonas sexuales parece ser la causa del dimorfismo sexual cerebral&#44; tanto en morfolog&#237;a como en funci&#243;n&#44; lo que regula la s&#237;ntesis y actividad de enzimas&#44; neurotransmisores&#44; receptores y efectores&#46; Las fluctuaciones de progesterona&#44; tetrahidroprogesterona y estr&#243;genos durante el ciclo menstrual pueden contribuir a los cambios que se producen en el &#225;nimo en algunas mujeres<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El curso de los diversos trastornos&#44; en algunas mujeres&#44; puede tambi&#233;n verse afectado por el ciclo menstrual&#46; La fase premenstrual parece revertir una especial vulnerabilidad para el inicio de un episodio depresivo o para el empeoramiento de la sintomatolog&#237;a depresiva&#59; entre un 3 y un 8&#37; de las mujeres en edad reproductiva presentan un trastorno disf&#243;rico premenstrual<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el per&#237;odo posparto la incidencia de ingresos psiqui&#225;tricos aumenta de forma significativa en los primeros 6 meses respecto a otros per&#237;odos de la vida de la mujer<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; las tasas de prevalencia oscilan para la depresi&#243;n posparto entre el 12 y el 15&#37;&#46; La coincidencia de la aparici&#243;n del primer episodio depresivo con el puerperio es frecuente&#44; y se incrementa el riesgo para otros episodios depresivos puerperales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La posible relaci&#243;n entre la perimenopausia&#44; la menopausia y la aparici&#243;n de trastornos afectivos es un tema controvertido&#46; En general&#44; los estudios longitudinales realizados en la poblaci&#243;n general no han corroborado que durante la perimenopausia exista un incremento significativo del riesgo de depresi&#243;n&#44; a excepci&#243;n de la menopausia quir&#250;rgica&#46; Los estudios con muestras cl&#237;nicas&#44; sobre todo de las que proceden de consultas ginecol&#243;gicas&#44; por el contrario&#44; detectan un incremento de s&#237;ntomas afectivos durante la perimenopausia&#46; Probablemente&#44; la explicaci&#243;n a esas discrepancias haya que buscarla en las diferencias entre las muestras estudiadas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No obstante&#44; es necesario realizar estudios interdisciplinarios que permitan valorar la interacci&#243;n entre los factores hormonales y psicosociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios sobre farmacocin&#233;tica de los psicof&#225;rmacos han revelado diferencias importantes en la absorci&#243;n y la biodisponibilidad&#44; la distribuci&#243;n&#44; el metabolismo y la eliminaci&#243;n en funci&#243;n del sexo&#46; Las mujeres no s&#243;lo tienden a mostrar unas concentraciones plasm&#225;ticas de psicof&#225;rmacos m&#225;s elevadas que los hombres&#44; sino fluctuaciones en los valores de algunos psicof&#225;rmacos durante el ciclo menstrual<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas diferencias pueden ser las causas de una respuesta terap&#233;utica diferencial en las mujeres&#44; aspecto habitualmente ignorado en la pr&#225;ctica psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero y servicios de salud mental</span></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la mayor&#237;a de los estudios&#44; las mujeres tienden con mayor frecuencia que los hombres a buscar ayuda para sus problemas psiqui&#225;tricos en los servicios ambulatorios especializados&#44; y las diferencias son m&#225;s patentes en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; cualquiera que sea la causa e independientemente de la regi&#243;n geogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; De ah&#237; que se haya sugerido que ser mujer es una variable predictora de mayor utilizaci&#243;n de servicios psiqui&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ahora bien&#44; si diferenciamos entre la tasa de incidencia tratada --las personas que acuden por primera vez-- y la tasa de frecuentaci&#243;n --mayor n&#250;mero de contactos por caso--&#44; los hombres presentan&#44; seg&#250;n algunos estudios europeos&#44; una mayor tasa de incidencia&#44; aunque globalmente las mujeres presentan mayores tasas de frecuentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n datos de algunos registros espa&#241;oles&#44; son los hombres los que tienen una media de contactos mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tendencia a incrementarse las tasas de primeros contactos entre los hombres tambi&#233;n se ha detectado recientemente en nuestro entorno&#46; Seg&#250;n los datos procedentes del registro de casos psiqui&#225;tricos de Guip&#250;zcoa&#44; el porcentaje de los que acuden por primera vez a los servicios de salud mental en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se acorta ligeramente&#44; pasando del 43&#37; en 1988 al 45&#37; en 2002&#44; cifras muy similares a las obtenidas en diferentes registros psiqui&#225;tricos espa&#241;oles&#46; Estos datos globales se matizan cuando se tiene en cuenta el grupo diagn&#243;stico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n anual de las primeras consultas a servicios de salud mental seg&#250;n el sexo &#40;Guip&#250;zcoa&#44; 1998-2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el &#225;mbito de los servicios hospitalarios los datos no son concluyentes&#46; Mientras algunos estudios europeos recientes detectan tasas m&#225;s altas de ingresos en los hombres<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola no se confirman las diferencias&#44; y su distribuci&#243;n es homog&#233;nea para los primeros ingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La estancia media de los ingresos hospitalarios para el total de trastornos mentales analizada por grupos relacionados con el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41; es ligeramente superior en las mujeres&#44; en todos los casos&#46; El an&#225;lisis del conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos al alta hospitalaria &#40;CMBD&#41; muestra diferencias en el n&#250;mero de altas entre ambos sexos&#44; m&#225;xima en el grupo de neurosis depresiva &#40;el 68&#37; de mujeres frente al 32&#37; de hombres&#41; cuya proporci&#243;n se invierte en el grupo de psicosis &#40;el 37&#37; de altas en las mujeres frente al 63&#37; en los hombres&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la atenci&#243;n en los servicios de urgencias psiqui&#225;tricos&#44; se constata que la utilizan con mayor frecuencia los hombres que las mujeres&#46; El perfil sociodemogr&#225;fico y cl&#237;nico de los que demandan atenci&#243;n urgente es significativamente diferente&#44; con el predominio entre ellos de unas mayores tasas de privaci&#243;n social&#44; aislamiento y consumo de sustancias&#44; as&#237; como trastornos de personalidad&#46; En este mismo sentido&#44; la proporci&#243;n de los que acuden solos o conducidos por las fuerzas de orden p&#250;blico es significativamente mayor que en las mujeres en todos los estudios revisados<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es dif&#237;cil explicar las diferencias encontradas en la utilizaci&#243;n de los distintos recursos de salud mental&#46; Hasta que &#233;stas no se eval&#250;en desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; y no s&#243;lo tomando el sexo como una variable estructural m&#225;s&#44; no tendremos respuestas m&#225;s all&#225; de la especulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias de g&#233;nero en la experiencia de prestar cuidados</span></p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro medio&#44; m&#225;s del 80&#37; de los pacientes mentales cr&#243;nicos conviven con su familia de origen&#44; porcentaje muy por encima de lo estimado en pa&#237;ses del entorno europeo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los factores culturales&#44; pero sobre todo la falta de desarrollo de recursos comunitarios&#44; son los que pueden explicar esta diferencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los cuidadores de pacientes mentales se enfrentan no s&#243;lo a los problemas y las consecuencias que conlleva su propia labor y al abandono por parte de la Administraci&#243;n&#44; que si cabe es mayor que la que sufren los cuidadores de pacientes con otras enfermedades&#44; sino a otros problemas espec&#237;ficos&#44; como los sentimientos de culpa y de verg&#252;enza&#44; de duelo&#44; resentimiento y estigmatizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relativamente poco tiempo la psiquiatr&#237;a ha pasado&#44; de considerar a la familia&#44; sobre todo a las madres&#44; implicadas en la etiolog&#237;a de algunos trastornos mentales&#44; a esperar de &#233;stas que se conviertan en un recurso comunitario b&#225;sico&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones hasta su muerte&#44; pero sin recibir la informaci&#243;n y el apoyo necesarios para ello&#46; Su perfil pr&#225;cticamente se superpone al de la mayor&#237;a de cuidadores principales de otro tipo de enfermedades cr&#243;nicas&#44; un aspecto compartido por la mayor&#237;a de las sociedades&#58; m&#225;s de dos terceras partes son mujeres&#44; de mediana edad&#44; preferentemente madres&#44; pero tambi&#233;n esposas o hermanas&#44; que tienen que compaginar los cuidados con otras tareas de responsabilidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente un 15&#37; de los cuidadores principales de pacientes psiqui&#225;tricos graves presentan problemas f&#237;sicos atribuibles al hecho de cuidar&#44; y la morbilidad psiqui&#225;trica general es el doble de la esperada para la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Las mujeres experimentan un mayor nivel de sobrecarga&#44; as&#237; como mayores repercusiones en su estado de salud ps&#237;quico y f&#237;sico&#44; que los cuidadores principales hombres&#44; sin que hasta la fecha est&#233; bien establecido el mecanismo que explique las diferencias en el impacto sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La identificaci&#243;n de la carga derivada de los cuidados a los enfermos mentales contin&#250;a siendo parte integral de la investigaci&#243;n de los servicios psiqui&#225;tricos comunitarios&#59; asimismo&#44; sus costes deben ser incluidos en la valoraci&#243;n econ&#243;mica de los tratamientos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El cuidado familiar se ha basado en el tiempo y en el trabajo de las mujeres&#44; que se suponen libres en t&#233;rminos econ&#243;micos&#46; Los cambios operados en la actual familia espa&#241;ola&#44; as&#237; como la masiva incorporaci&#243;n de la mujer al mercado laboral&#44; ponen en peligro la continuidad del cuidado familiar&#46; Por tanto&#44; hay una necesidad urgente de buscar nuevas alternativas o de complementar esta labor con otro tipo de cuidados informales&#44; as&#237; como de buscar formas m&#225;s equitativas de compartir los costes y los riesgos que esto supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Formaci&#243;n de profesionales</span></p><p class="elsevierStylePara"> La medicina de familia y la psiquiatr&#237;a son las 2 especialidades m&#233;dicas que m&#225;s han contribuido a poner en primer plano los problemas sanitarios que conlleva ignorar la diversidad&#44; y en especial la desigualdad de g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Una encuesta realizada entre las asociaciones profesionales de psiquiatr&#237;a de los pa&#237;ses miembros de la Uni&#243;n Europea revela que&#44; aunque en todos ellos se considera el tema de vital importancia&#44; solamente en tres &#40;Reino Unido&#44; Pa&#237;ses Bajos y Dinamarca&#41; est&#225; oficialmente regulada la formaci&#243;n de los psiquiatras en las diferencias de g&#233;nero de manera espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La educaci&#243;n en las diferencias de g&#233;nero est&#225; obstaculizada por barreras espec&#237;ficas ajenas al propio proceso educativo&#44; entre las cuales cabe se&#241;alar la presencia mayoritaria de hombres en el profesorado &#40;en nuestro pa&#237;s el 12&#37; de los profesores de las facultades de medicina y alrededor del 20&#37; de los coordinadores de &#225;rea del Sistema Nacional de Salud son mujeres&#41;&#44; el estereotipo sexista &#40;ampliamente incorporado en nuestra forma de pensar&#44; sentir y actuar como profesionales y como pacientes&#41;&#44; la estructura&#44; el funcionamiento y la din&#225;mica de la familia &#40;la distribuci&#243;n del poder y el reparto de responsabilidades que dan sentido y refuerzan los roles de g&#233;nero&#41;&#44; la estructura&#44; la organizaci&#243;n y la provisi&#243;n de servicios sanitarios y una buena parte de la legislaci&#243;n vigente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La adquisici&#243;n de conocimientos sobre las diferencias de g&#233;nero en la formaci&#243;n de los profesionales de salud mental no presenta dificultades especiales con tal de que se regule su obligatoriedad&#44; tal como se ha previsto en el nuevo programa de formaci&#243;n de los residentes de psiquiatr&#237;a elaborado por la comisi&#243;n nacional de la especialidad en nuestro pa&#237;s&#46; De todas formas&#44; no hay que olvidar la influencia no intencionada que la ense&#241;anza orientada a la adquisici&#243;n de conocimientos ejerce sobre las actitudes&#46; No es f&#225;cil evitar las &#171;microdesigualdades&#187; que se transmiten al impartir un programa te&#243;rico&#44; como el paternalismo o la condescendencia&#44; el uso sexista del lenguaje&#44; la selecci&#243;n sesgada de ejemplos o de ilustraciones en psicopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al actualizar los contenidos te&#243;ricos de los programas de formaci&#243;n&#44; es necesario hacer una lectura cuidadosa de los hallazgos de investigaci&#243;n sobre las diferencias de g&#233;nero&#44; ya que se han identificado m&#250;ltiples deficiencias en este terreno&#44; atribuibles al sesgo de g&#233;nero en la investigaci&#243;n&#44; a la lentitud con la que se incorporan los hallazgos a los programas de formaci&#243;n y a la concepci&#243;n del cuerpo y la mente del hombre como modelo&#44; donde figura la mujer como una mera desviaci&#243;n de la norma<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La ense&#241;anza directa de destrezas y actitudes es todav&#237;a m&#225;s problem&#225;tica&#46; Su aprendizaje est&#225; basado en la pr&#225;ctica guiada por el refuerzo&#44; la participaci&#243;n activa y el modelado&#44; requisitos que implican&#44; todos ellos&#44; el uso asiduo de la supervisi&#243;n&#44; procedimiento lamentablemente poco extendido en la formaci&#243;n de los residentes de psiquiatr&#237;a en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La otra condici&#243;n necesaria es la existencia de un escenario de apoyo&#44; lo que requiere la presencia de mujeres en n&#250;mero suficiente&#44; tanto entre el profesorado como entre los estudiantes&#46; A estas dificultades en la ense&#241;anza de las actitudes se a&#241;ade la ausencia de procedimientos de evaluaci&#243;n objetivos que puedan ser &#250;tiles para guiar la formaci&#243;n&#46; El impulso al proceso educativo tiene un car&#225;cter pol&#237;tico relacionado con la vitalidad del movimiento feminista y con la puesta en marcha de medidas eficaces de discriminaci&#243;n positiva de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La salud mental de las mujeres se reconoce cada vez m&#225;s como el campo de mayor impacto en el bienestar individual&#44; familiar y social&#46; Pero es un campo con un desarrollo a&#250;n muy precario a pesar del progreso realizado en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; donde ha proliferado un n&#250;mero de estudios de diferente calidad&#44; rigor y pertinencia&#46; Para consolidarlo es necesario un esfuerzo de colaboraci&#243;n interdisciplinaria que tenga en cuenta la interacci&#243;n de los diferentes fen&#243;menos implicados&#58; biol&#243;gicos&#44; ambientales y psicosociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; es necesario introducir una formaci&#243;n que incorpore conocimientos de las variables relacionadas con el g&#233;nero en las decisiones cl&#237;nicas&#44; en el manejo terap&#233;utico y en la investigaci&#243;n&#46;</p>"
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Género y salud mental en un mundo cambiante
Gender and mental health in a changing world
Isabel Monteroa, Dolores Apariciob, Manuel Gómez-Beneytoc, Berta Moreno-Küstnerd, Blanca Renesese, Judit Usallf, José L Vázquez-Barquerog
a Universidad de Valencia. Valencia. España.
b Servicio Vasco de Salud. Vitoria. Álava. España.
c Universidad de Valencia. España.
d Universidad de Granada. España.
e Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario San Carlos. Madrid. España.
f Centro de Salud Mental San Juan de Dios. El Prat de Llobregat. Barcelona. España.
g Universidad de Cantabria. España.
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que act&#250;an a trav&#233;s de roles y patrones de conducta socialmente impuestos&#44; las que en &#250;ltima instancia condicionan el modo en que hombres y mujeres manifiestan su sufrimiento psicol&#243;gico y las estrategias que adoptan para satisfacer sus necesidades de atenci&#243;n psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con este trabajo pretendemos mostrar algunas de las controversias referentes a las diferencias de g&#233;nero en la aparici&#243;n y la distribuci&#243;n de los trastornos mentales&#44; as&#237; como en la utilizaci&#243;n de los servicios de salud mental y en la respuesta al tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia del g&#233;nero en la salud mental</span></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 1 recoge la prevalencia psiqui&#225;trica encontrada en algunos de los estudios comunitarios llevados a cabo en Espa&#241;a en las &#250;ltimas d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; Observamos en las mujeres de todas las comunidades investigadas unas cifras elevadas de alteraciones psiqui&#225;tricas&#44; situ&#225;ndose la prevalencia para la globalidad de los trastornos mentales entre el 18&#44;7 y el 36&#44;1&#37;&#46; Esta variabilidad depende en gran medida del instrumento de exploraci&#243;n psicopatol&#243;gico utilizado&#46; As&#237;&#44; el GHQ &#40;cuestionario de detecci&#243;n de morbilidad psiqui&#225;trica&#44; validado para diferentes poblaciones y ampliamente utilizado en estudios epidemiol&#243;gicos&#41; genera unas cifras m&#225;s uniformes&#44; pero generalmente m&#225;s elevadas&#44; al incluir manifestaciones subcl&#237;nicas&#44; que las detectadas mediante entrevistas psiqui&#225;tricas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Este exceso de morbilidad psiqui&#225;trica&#44; se debe fundamentalmente a la presencia significativamente m&#225;s elevada de cuadros depresivos&#44; ansiosos y f&#243;bicos entre las mujeres&#59; entre los hombres son m&#225;s frecuentes los trastornos de personalidad y los derivados del consumo de alcohol y otras sustancias&#44; que no quedan bien recogidos en muchos de los instrumentos de detecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El consumo de ciertas drogas por parte de las mujeres es un hecho relativamente reciente y&#44; por tanto&#44; afecta fundamentalmente a los grupos de edad m&#225;s j&#243;venes&#44; los cuales&#44; como ocurre con el consumo de alcohol&#44; tienden a equiparar sus patrones conductuales a los de los hombres adultos&#46; Mientras que el consumo de drogas&#44; que implica una transgresi&#243;n y un notable desarraigo y problem&#225;tica psicosocial&#44; predomina en los hombres y en los grupos m&#225;s j&#243;venes&#44; el consumo m&#225;s socializado&#44; generalmente medicalizado y a niveles adecuados de integraci&#243;n y afecci&#243;n psicosocial&#44; lo hace en las mujeres de edad m&#225;s avanzada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Un ejemplo del efecto de los cambios sociales producidos en mujeres en el mundo occidental es la creciente diferencia en las tasas de suicidio desde la d&#233;cada de los setenta&#44; con un acortamiento de la distancia entre las frecuencias de tentativas de suicidio en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Dos factores parecen contribuir a su descenso&#58; los antidepresivos modernos&#44; menos letales &#40;forma com&#250;n de suicidio entre las mujeres&#41;&#44; y una mayor detecci&#243;n de la depresi&#243;n como resultado de su mayor tendencia a solicitar asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los trastornos mentales se asocian a niveles significativos de discapacidad&#44; por lo que cabr&#237;a esperar unas tasas m&#225;s elevadas de discapacidad para las mujeres&#46; Cabe se&#241;alar que un &#250;nico trastorno mental&#44; como la depresi&#243;n&#44; la patolog&#237;a psiqui&#225;trica m&#225;s prevalente entre las mujeres&#44; aparece como la segunda causa asociada a m&#225;s a&#241;os de vida ajustados por discapacidad en la estimaci&#243;n para el a&#241;o 2020<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Este impacto de la enfermedad mental no queda reflejado en la Encuesta Nacional de Deficiencias&#44; Discapacidades y Estado de Salud<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; donde no s&#243;lo el n&#250;mero de hombres discapacitados por enfermedad mental supera al de las mujeres&#44; sino que su distribuci&#243;n por edades parece corresponder m&#225;s a criterios de productividad que a la repercusi&#243;n que la enfermedad mental tiene en la vida de las personas &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Influencia de los roles sociales</p><p class="elsevierStylePara"> Los factores sociales y culturales tienen un papel fundamental en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad mental&#44; cuya influencia se manifiesta de diferente manera en hombres y mujeres en funci&#243;n de las matizaciones en los roles que cada uno se ve obligado a desempe&#241;ar en las distintas sociedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los datos aportados por los diversos estudios comunitarios realizados en varios pa&#237;ses&#44; entre ellos el nuestro&#44; evidencian diferencias significativas de morbilidad psiqui&#225;trica para los diferentes grupos de edad&#46; Estas variaciones con respecto a la edad siguen en las mujeres de nuestro medio dos tendencias&#58; una relativa al incremento de las formas de patolog&#237;a tradicionalmente vinculadas a los roles masculinos&#44; como el consumo de alcohol y otras sustancias&#44; en los grupos de edad m&#225;s j&#243;venes&#44; y otra relacionada con el incremento de los cuadros afectivos y ansiosos en edades m&#225;s avanzadas&#44; generalmente a partir de una edad mediana&#46; El incremento de la morbilidad psiqui&#225;trica en mujeres casadas de mediana edad&#44; en comparaci&#243;n con las solteras&#44; es un hecho frecuentemente observado&#46; En esencia&#44; hoy se admite que dicha asociaci&#243;n es un rasgo caracter&#237;stico de las mujeres&#44; que no aparece en los hombres&#44; para los que el estado civil &#171;casado&#187; se comporta como un factor de protecci&#243;n frente al desarrollo de la enfermedad mental<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El papel que el trabajo desempe&#241;a en el bienestar psicol&#243;gico de las mujeres es complejo y depende de una amplia serie de variables ligadas a la naturaleza de &#233;ste&#44; su valoraci&#243;n social y las posibilidades que ofrece en su proceso de desarrollo personal&#46; La aparente contradicci&#243;n de los resultados de los diferentes estudios hay que establecerla precisamente en el significado que el trabajo adquiere en cada cultura&#46; La referencia a la situaci&#243;n laboral de la mujer en abstracto resulta hoy inadecuada&#46; A la hora de analizar el papel que el trabajo puede ejercer en la salud mental de la mujer&#44; es necesario tener en cuenta los aspectos inherentes al significado y el sentido personal y social del mismo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tendencia de las sociedades modernas a organizarse como sociedades urbanas lleva consigo una serie de cambios sociol&#243;gicos capaces de transformar no s&#243;lo las interacciones que el individuo establece con su entorno&#44; incluido su entorno sociolaboral&#44; sino incluso con sus din&#225;micas familiares&#46; Estos cambios indudablemente afectan tanto a los hombres como a las mujeres&#44; pero plantean una problem&#225;tica mayor a las mujeres&#44; sobre todo a las casadas con hijos peque&#241;os pertenecientes a las clases sociales m&#225;s desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Influencia del ciclo reproductivo</p><p class="elsevierStylePara"> La exposici&#243;n perinatal a las hormonas sexuales parece ser la causa del dimorfismo sexual cerebral&#44; tanto en morfolog&#237;a como en funci&#243;n&#44; lo que regula la s&#237;ntesis y actividad de enzimas&#44; neurotransmisores&#44; receptores y efectores&#46; Las fluctuaciones de progesterona&#44; tetrahidroprogesterona y estr&#243;genos durante el ciclo menstrual pueden contribuir a los cambios que se producen en el &#225;nimo en algunas mujeres<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El curso de los diversos trastornos&#44; en algunas mujeres&#44; puede tambi&#233;n verse afectado por el ciclo menstrual&#46; La fase premenstrual parece revertir una especial vulnerabilidad para el inicio de un episodio depresivo o para el empeoramiento de la sintomatolog&#237;a depresiva&#59; entre un 3 y un 8&#37; de las mujeres en edad reproductiva presentan un trastorno disf&#243;rico premenstrual<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el per&#237;odo posparto la incidencia de ingresos psiqui&#225;tricos aumenta de forma significativa en los primeros 6 meses respecto a otros per&#237;odos de la vida de la mujer<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; las tasas de prevalencia oscilan para la depresi&#243;n posparto entre el 12 y el 15&#37;&#46; La coincidencia de la aparici&#243;n del primer episodio depresivo con el puerperio es frecuente&#44; y se incrementa el riesgo para otros episodios depresivos puerperales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La posible relaci&#243;n entre la perimenopausia&#44; la menopausia y la aparici&#243;n de trastornos afectivos es un tema controvertido&#46; En general&#44; los estudios longitudinales realizados en la poblaci&#243;n general no han corroborado que durante la perimenopausia exista un incremento significativo del riesgo de depresi&#243;n&#44; a excepci&#243;n de la menopausia quir&#250;rgica&#46; Los estudios con muestras cl&#237;nicas&#44; sobre todo de las que proceden de consultas ginecol&#243;gicas&#44; por el contrario&#44; detectan un incremento de s&#237;ntomas afectivos durante la perimenopausia&#46; Probablemente&#44; la explicaci&#243;n a esas discrepancias haya que buscarla en las diferencias entre las muestras estudiadas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No obstante&#44; es necesario realizar estudios interdisciplinarios que permitan valorar la interacci&#243;n entre los factores hormonales y psicosociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios sobre farmacocin&#233;tica de los psicof&#225;rmacos han revelado diferencias importantes en la absorci&#243;n y la biodisponibilidad&#44; la distribuci&#243;n&#44; el metabolismo y la eliminaci&#243;n en funci&#243;n del sexo&#46; Las mujeres no s&#243;lo tienden a mostrar unas concentraciones plasm&#225;ticas de psicof&#225;rmacos m&#225;s elevadas que los hombres&#44; sino fluctuaciones en los valores de algunos psicof&#225;rmacos durante el ciclo menstrual<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Estas diferencias pueden ser las causas de una respuesta terap&#233;utica diferencial en las mujeres&#44; aspecto habitualmente ignorado en la pr&#225;ctica psiqui&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">G&#233;nero y servicios de salud mental</span></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la mayor&#237;a de los estudios&#44; las mujeres tienden con mayor frecuencia que los hombres a buscar ayuda para sus problemas psiqui&#225;tricos en los servicios ambulatorios especializados&#44; y las diferencias son m&#225;s patentes en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; cualquiera que sea la causa e independientemente de la regi&#243;n geogr&#225;fica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; De ah&#237; que se haya sugerido que ser mujer es una variable predictora de mayor utilizaci&#243;n de servicios psiqui&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ahora bien&#44; si diferenciamos entre la tasa de incidencia tratada --las personas que acuden por primera vez-- y la tasa de frecuentaci&#243;n --mayor n&#250;mero de contactos por caso--&#44; los hombres presentan&#44; seg&#250;n algunos estudios europeos&#44; una mayor tasa de incidencia&#44; aunque globalmente las mujeres presentan mayores tasas de frecuentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n datos de algunos registros espa&#241;oles&#44; son los hombres los que tienen una media de contactos mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La tendencia a incrementarse las tasas de primeros contactos entre los hombres tambi&#233;n se ha detectado recientemente en nuestro entorno&#46; Seg&#250;n los datos procedentes del registro de casos psiqui&#225;tricos de Guip&#250;zcoa&#44; el porcentaje de los que acuden por primera vez a los servicios de salud mental en los &#250;ltimos 5 a&#241;os se acorta ligeramente&#44; pasando del 43&#37; en 1988 al 45&#37; en 2002&#44; cifras muy similares a las obtenidas en diferentes registros psiqui&#225;tricos espa&#241;oles&#46; Estos datos globales se matizan cuando se tiene en cuenta el grupo diagn&#243;stico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062523tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n anual de las primeras consultas a servicios de salud mental seg&#250;n el sexo &#40;Guip&#250;zcoa&#44; 1998-2002&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> En el &#225;mbito de los servicios hospitalarios los datos no son concluyentes&#46; Mientras algunos estudios europeos recientes detectan tasas m&#225;s altas de ingresos en los hombres<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en la poblaci&#243;n espa&#241;ola no se confirman las diferencias&#44; y su distribuci&#243;n es homog&#233;nea para los primeros ingresos hospitalarios<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La estancia media de los ingresos hospitalarios para el total de trastornos mentales analizada por grupos relacionados con el diagn&#243;stico &#40;GRD&#41; es ligeramente superior en las mujeres&#44; en todos los casos&#46; El an&#225;lisis del conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos al alta hospitalaria &#40;CMBD&#41; muestra diferencias en el n&#250;mero de altas entre ambos sexos&#44; m&#225;xima en el grupo de neurosis depresiva &#40;el 68&#37; de mujeres frente al 32&#37; de hombres&#41; cuya proporci&#243;n se invierte en el grupo de psicosis &#40;el 37&#37; de altas en las mujeres frente al 63&#37; en los hombres&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la atenci&#243;n en los servicios de urgencias psiqui&#225;tricos&#44; se constata que la utilizan con mayor frecuencia los hombres que las mujeres&#46; El perfil sociodemogr&#225;fico y cl&#237;nico de los que demandan atenci&#243;n urgente es significativamente diferente&#44; con el predominio entre ellos de unas mayores tasas de privaci&#243;n social&#44; aislamiento y consumo de sustancias&#44; as&#237; como trastornos de personalidad&#46; En este mismo sentido&#44; la proporci&#243;n de los que acuden solos o conducidos por las fuerzas de orden p&#250;blico es significativamente mayor que en las mujeres en todos los estudios revisados<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es dif&#237;cil explicar las diferencias encontradas en la utilizaci&#243;n de los distintos recursos de salud mental&#46; Hasta que &#233;stas no se eval&#250;en desde una perspectiva de g&#233;nero&#44; y no s&#243;lo tomando el sexo como una variable estructural m&#225;s&#44; no tendremos respuestas m&#225;s all&#225; de la especulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diferencias de g&#233;nero en la experiencia de prestar cuidados</span></p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro medio&#44; m&#225;s del 80&#37; de los pacientes mentales cr&#243;nicos conviven con su familia de origen&#44; porcentaje muy por encima de lo estimado en pa&#237;ses del entorno europeo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Los factores culturales&#44; pero sobre todo la falta de desarrollo de recursos comunitarios&#44; son los que pueden explicar esta diferencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los cuidadores de pacientes mentales se enfrentan no s&#243;lo a los problemas y las consecuencias que conlleva su propia labor y al abandono por parte de la Administraci&#243;n&#44; que si cabe es mayor que la que sufren los cuidadores de pacientes con otras enfermedades&#44; sino a otros problemas espec&#237;ficos&#44; como los sentimientos de culpa y de verg&#252;enza&#44; de duelo&#44; resentimiento y estigmatizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En relativamente poco tiempo la psiquiatr&#237;a ha pasado&#44; de considerar a la familia&#44; sobre todo a las madres&#44; implicadas en la etiolog&#237;a de algunos trastornos mentales&#44; a esperar de &#233;stas que se conviertan en un recurso comunitario b&#225;sico&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones hasta su muerte&#44; pero sin recibir la informaci&#243;n y el apoyo necesarios para ello&#46; Su perfil pr&#225;cticamente se superpone al de la mayor&#237;a de cuidadores principales de otro tipo de enfermedades cr&#243;nicas&#44; un aspecto compartido por la mayor&#237;a de las sociedades&#58; m&#225;s de dos terceras partes son mujeres&#44; de mediana edad&#44; preferentemente madres&#44; pero tambi&#233;n esposas o hermanas&#44; que tienen que compaginar los cuidados con otras tareas de responsabilidad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente un 15&#37; de los cuidadores principales de pacientes psiqui&#225;tricos graves presentan problemas f&#237;sicos atribuibles al hecho de cuidar&#44; y la morbilidad psiqui&#225;trica general es el doble de la esperada para la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Las mujeres experimentan un mayor nivel de sobrecarga&#44; as&#237; como mayores repercusiones en su estado de salud ps&#237;quico y f&#237;sico&#44; que los cuidadores principales hombres&#44; sin que hasta la fecha est&#233; bien establecido el mecanismo que explique las diferencias en el impacto sobre la salud<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La identificaci&#243;n de la carga derivada de los cuidados a los enfermos mentales contin&#250;a siendo parte integral de la investigaci&#243;n de los servicios psiqui&#225;tricos comunitarios&#59; asimismo&#44; sus costes deben ser incluidos en la valoraci&#243;n econ&#243;mica de los tratamientos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El cuidado familiar se ha basado en el tiempo y en el trabajo de las mujeres&#44; que se suponen libres en t&#233;rminos econ&#243;micos&#46; Los cambios operados en la actual familia espa&#241;ola&#44; as&#237; como la masiva incorporaci&#243;n de la mujer al mercado laboral&#44; ponen en peligro la continuidad del cuidado familiar&#46; Por tanto&#44; hay una necesidad urgente de buscar nuevas alternativas o de complementar esta labor con otro tipo de cuidados informales&#44; as&#237; como de buscar formas m&#225;s equitativas de compartir los costes y los riesgos que esto supone&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Formaci&#243;n de profesionales</span></p><p class="elsevierStylePara"> La medicina de familia y la psiquiatr&#237;a son las 2 especialidades m&#233;dicas que m&#225;s han contribuido a poner en primer plano los problemas sanitarios que conlleva ignorar la diversidad&#44; y en especial la desigualdad de g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#46; Una encuesta realizada entre las asociaciones profesionales de psiquiatr&#237;a de los pa&#237;ses miembros de la Uni&#243;n Europea revela que&#44; aunque en todos ellos se considera el tema de vital importancia&#44; solamente en tres &#40;Reino Unido&#44; Pa&#237;ses Bajos y Dinamarca&#41; est&#225; oficialmente regulada la formaci&#243;n de los psiquiatras en las diferencias de g&#233;nero de manera espec&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La educaci&#243;n en las diferencias de g&#233;nero est&#225; obstaculizada por barreras espec&#237;ficas ajenas al propio proceso educativo&#44; entre las cuales cabe se&#241;alar la presencia mayoritaria de hombres en el profesorado &#40;en nuestro pa&#237;s el 12&#37; de los profesores de las facultades de medicina y alrededor del 20&#37; de los coordinadores de &#225;rea del Sistema Nacional de Salud son mujeres&#41;&#44; el estereotipo sexista &#40;ampliamente incorporado en nuestra forma de pensar&#44; sentir y actuar como profesionales y como pacientes&#41;&#44; la estructura&#44; el funcionamiento y la din&#225;mica de la familia &#40;la distribuci&#243;n del poder y el reparto de responsabilidades que dan sentido y refuerzan los roles de g&#233;nero&#41;&#44; la estructura&#44; la organizaci&#243;n y la provisi&#243;n de servicios sanitarios y una buena parte de la legislaci&#243;n vigente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La adquisici&#243;n de conocimientos sobre las diferencias de g&#233;nero en la formaci&#243;n de los profesionales de salud mental no presenta dificultades especiales con tal de que se regule su obligatoriedad&#44; tal como se ha previsto en el nuevo programa de formaci&#243;n de los residentes de psiquiatr&#237;a elaborado por la comisi&#243;n nacional de la especialidad en nuestro pa&#237;s&#46; De todas formas&#44; no hay que olvidar la influencia no intencionada que la ense&#241;anza orientada a la adquisici&#243;n de conocimientos ejerce sobre las actitudes&#46; No es f&#225;cil evitar las &#171;microdesigualdades&#187; que se transmiten al impartir un programa te&#243;rico&#44; como el paternalismo o la condescendencia&#44; el uso sexista del lenguaje&#44; la selecci&#243;n sesgada de ejemplos o de ilustraciones en psicopatolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al actualizar los contenidos te&#243;ricos de los programas de formaci&#243;n&#44; es necesario hacer una lectura cuidadosa de los hallazgos de investigaci&#243;n sobre las diferencias de g&#233;nero&#44; ya que se han identificado m&#250;ltiples deficiencias en este terreno&#44; atribuibles al sesgo de g&#233;nero en la investigaci&#243;n&#44; a la lentitud con la que se incorporan los hallazgos a los programas de formaci&#243;n y a la concepci&#243;n del cuerpo y la mente del hombre como modelo&#44; donde figura la mujer como una mera desviaci&#243;n de la norma<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La ense&#241;anza directa de destrezas y actitudes es todav&#237;a m&#225;s problem&#225;tica&#46; Su aprendizaje est&#225; basado en la pr&#225;ctica guiada por el refuerzo&#44; la participaci&#243;n activa y el modelado&#44; requisitos que implican&#44; todos ellos&#44; el uso asiduo de la supervisi&#243;n&#44; procedimiento lamentablemente poco extendido en la formaci&#243;n de los residentes de psiquiatr&#237;a en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La otra condici&#243;n necesaria es la existencia de un escenario de apoyo&#44; lo que requiere la presencia de mujeres en n&#250;mero suficiente&#44; tanto entre el profesorado como entre los estudiantes&#46; A estas dificultades en la ense&#241;anza de las actitudes se a&#241;ade la ausencia de procedimientos de evaluaci&#243;n objetivos que puedan ser &#250;tiles para guiar la formaci&#243;n&#46; El impulso al proceso educativo tiene un car&#225;cter pol&#237;tico relacionado con la vitalidad del movimiento feminista y con la puesta en marcha de medidas eficaces de discriminaci&#243;n positiva de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La salud mental de las mujeres se reconoce cada vez m&#225;s como el campo de mayor impacto en el bienestar individual&#44; familiar y social&#46; Pero es un campo con un desarrollo a&#250;n muy precario a pesar del progreso realizado en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; donde ha proliferado un n&#250;mero de estudios de diferente calidad&#44; rigor y pertinencia&#46; Para consolidarlo es necesario un esfuerzo de colaboraci&#243;n interdisciplinaria que tenga en cuenta la interacci&#243;n de los diferentes fen&#243;menos implicados&#58; biol&#243;gicos&#44; ambientales y psicosociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Asimismo&#44; es necesario introducir una formaci&#243;n que incorpore conocimientos de las variables relacionadas con el g&#233;nero en las decisiones cl&#237;nicas&#44; en el manejo terap&#233;utico y en la investigaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Octubre 79 53 132
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2024 Mayo 78 65 143
2024 Abril 77 22 99
2024 Marzo 53 24 77
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