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orientadora de la Ley General de Sanidad &#40;LGS&#41;&#44; tuvo como complemento el surgimiento de la epidemiolog&#237;a cl&#237;nica y de la medicina basada en la evidencia&#44; que pretend&#237;an racionalizar las decisiones cl&#237;nicas bas&#225;ndose en hechos cient&#237;ficamente comprobados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; el triunfo de las pol&#237;ticas neoliberales en Estados Unidos y Reino Unido&#44; a finales de los ochenta condicion&#243; la paralizaci&#243;n de estas estrategias y su sustituci&#243;n por otras basadas en el mercado y la competencia&#46; Este nuevo paradigma&#44; que pretende transformar los centros sanitarios en empresas competitivas y colocar en el centro del sistema a los administradores y gestores &#40;relegando a los profesionales cl&#237;nicos y los usuarios&#41;&#44; cuenta con el respaldo de importantes organismos internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de Comercio &#40;OMC&#41;&#44; el Fondo Monetario Internacional &#40;FMI&#41; o el Banco Mundial&#44; e influyentes grupos financieros y empresas multinacionales del sector sanitario&#46; Una alianza tan potente ha conseguido arrinconar las incipientes reformas y reorientar a su favor a la propia OMS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resulta preocupante que en los foros donde se debaten los acuerdos entre la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41; y la OMC se est&#233; proponiendo&#44; por algunos importantes grupos de presi&#243;n econ&#243;mica&#44; el desarrollo de mercados de servicios en sectores monopolizados hasta ahora por el sector p&#250;blico&#44; como la salud &#40;junto a la educaci&#243;n&#44; los servicios sociales&#44; el medio ambiente o los servicios audiovisuales&#41;&#44; dados los negativos efectos que puede tener esta medida para la salud y la equidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es comparar el funcionamiento de los hospitales gestionados como fundaciones sanitarias p&#250;blicas con los que siguen el modelo de gesti&#243;n tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La estrategia en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta pol&#237;tica se ha traducido en nuestro pa&#237;s en iniciativas como el &#171;Informe Abril&#187; de 1991&#44; la paralizaci&#243;n del desarrollo de una parte importante de la LGS&#44; el Acuerdo Parlamentario para la Reforma y Modernizaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud de diciembre de 1997 o las medidas destinadas a trasformar los centros sanitarios p&#250;blicos en fundaciones y otras formas de gesti&#243;n empresarial &#40;Nueva Gesti&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#171;Informe Abril&#187; propon&#237;a&#44; como l&#237;neas b&#225;sicas para mejorar el sistema&#44; separar la financiaci&#243;n de la provisi&#243;n de servicios&#44; dotar a los hospitales y centros sanitarios p&#250;blicos de formas de gesti&#243;n privada&#44; crear un mercado interno e introducir la competencia entre los proveedores de servicios sanitarios&#46; Estas medidas se basaban en que la gesti&#243;n p&#250;blica supone un cors&#233; para el funcionamiento eficiente y transparente de los centros sanitarios y para la calidad asistencial&#44; como consecuencia de su rigidez presupuestaria&#44; sus controles burocr&#225;ticos y su pol&#237;tica de personal poco incentivadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La importante controversia social y profesional que rode&#243; a este paquete de medidas condicion&#243; su retirada como estrategia global y su sustituci&#243;n por una serie de iniciativas&#44; aparentemente inconexas&#44; de las que la denominada Nueva Gesti&#243;n forma parte&#46; Esta f&#243;rmula&#44; presentada por sus promotores como una innovaci&#243;n de car&#225;cter t&#233;cnico estrictamente neutral&#44; esconde una propuesta con un gran componente ideol&#243;gico&#44; dado que pretende introducir en la sanidad el mercado y la gesti&#243;n empresarial &#40;a trav&#233;s de una gran variedad de f&#243;rmulas&#58; fundaciones&#44; consorcios&#44; sociedades an&#243;nimas&#44; empresas p&#250;blicas&#44; cooperativas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Las fundaciones sanitarias como f&#243;rmula para gestionar los centros sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara"> En Galicia se pusieron en pr&#225;ctica estas ideas en el nuevo Hospital Comarcal de Ver&#237;n&#44; ampar&#225;ndose en la Ley 30&#47;94 sobre Fundaciones&#44; lo que forz&#243; la introducci&#243;n de una f&#243;rmula jur&#237;dica que pretend&#237;a facilitar la participaci&#243;n privada en actividades de inter&#233;s p&#250;blico&#46; Posteriormente&#44; y sin aguardar un tiempo prudencial para poder analizar los resultados de esta primera experiencia&#44; el Insalud puso en marcha nuevas Fundaciones en Madrid &#40;F&#46; Alcorc&#243;n&#41;&#44; Baleares &#40;F&#46; Manacor&#41;&#44; Asturias &#40;F&#46; Arriondas y Jarrio&#41;&#44; La Rioja &#40;F&#46; Calahorra&#41; y en otros tres hospitales comarcales de nueva creaci&#243;n en Galicia &#40;Virxen da Xunqueira&#44; Barbanza y Saln&#233;s&#41;&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; el Gobierno promulg&#243; la Ley 15&#47;1997 de 25 de abril&#44; sobre nuevas formas de gesti&#243;n&#44; destinada a crear todo tipo de entidades de naturaleza o titularidad p&#250;blica&#44; con la &#250;nica condici&#243;n de que sean admitidas en derecho&#44; para gestionar los centros sanitarios p&#250;blicos como empresas&#44; consorcios o fundaciones&#46; Esta Ley&#44; que ven&#237;a a corregir algunos de los peores aspectos de las fundaciones&#44; manten&#237;a propuestas que atentan contra la integralidad de la atenci&#243;n sanitaria&#44; como su entidad jur&#237;dica propia&#44; su independencia del resto del sistema o el hecho de que dispongan de presupuesto y tesorer&#237;a propia e independiente&#46; A partir de la Ley de Acompa&#241;amiento de los Presupuestos de 1999&#44; el Ministerio anunci&#243; su intenci&#243;n de transformar todos los centros sanitarios en fundaciones sanitarias p&#250;blicas &#40;art&#237;culo 111&#44; Ley 59&#47;98&#41;&#46; Pese a la oposici&#243;n de gran parte de los sindicatos y organizaciones profesionales&#44; el Gobierno aprob&#243; el reglamento de las fundaciones por Real Decreto &#40;29&#47;2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta ahora&#44; las nuevas formas de gesti&#243;n no han contado con m&#225;s respaldo que las reflexiones te&#243;ricas de sus promotores&#44; sin que muestren con resultados cient&#237;ficamente comprobados las mejoras prometidas&#44; en la l&#237;nea de la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algunos resultados de la actividad de las fundaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por nuestra parte&#44; hemos analizado algunos de los resultados publicados sobre la actividad de las fundaciones sanitarias p&#250;blicas existentes en toda Espa&#241;a&#44; compar&#225;ndolos con los centros sanitarios de gesti&#243;n p&#250;blica&#44; para comprobar si sus resultados responden a los criterios esgrimidos para justificar su puesta en pr&#225;ctica &#40;reducir la burocracia&#44; aumentar los niveles de productividad&#44; eficiencia y calidad asistencial o promover mayores transparencia y participaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como su repercusi&#243;n en los valores esenciales que el sistema sanitario p&#250;blico debe garantizar&#44; como la equidad&#44; la accesibilidad y la calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el an&#225;lisis hemos comparado las fundaciones con centros hospitalarios de caracter&#237;sticas similares&#44; emparej&#225;ndolos en cuanto a tipo de hospital&#44; poblaci&#243;n de referencia&#44; estructura etaria y condiciones socioecon&#243;micas y medioambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Galicia se han analizado las 4 fundaciones existentes &#40;Virgen da Xunqueira&#44; do Barbanza&#44; Ver&#237;n y do Salnes&#41; compar&#225;ndolas con los 3 hospitales comarcales de dicha comunidad &#40;hospitales da Costa&#44; Monforte y Valdeorras&#41;&#44; siguiendo el trabajo realizado por la Fundaci&#243;n Alternativas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; en la Comunidad de Madrid se compar&#243; la Fundaci&#243;n de Alcorc&#243;n con el hospital de M&#243;stoles&#44; situado en la misma &#225;rea sanitaria&#59; en Mallorca&#44; la Fundaci&#243;n de Manacor con el Hospital de Ibiza&#59; en Asturias&#44; las Fundaciones de Arriondas y de Jove con los comarcales de Valle del Nal&#243;n y de Jarrio&#46; Solamente en el caso de la Fundacion Calahorra&#44; en La Rioja&#44; al no existir un hospital comparable en dicha comunidad aut&#243;noma&#44; se ha utilizado el hospital de Calatayud&#44; en Arag&#243;n&#44; dadas su proximidad geogr&#225;fica y las caracter&#237;sticas similares de poblaci&#243;n&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nos hemos encontrado con problemas en la informaci&#243;n disponible&#44; especialmente en las fundaciones en las que los datos oficiales son escasos&#44; hecho que llama la atenci&#243;n&#44; dado que uno de los argumentos esgrimidos para poner en marcha la gesti&#243;n empresarial es la necesidad de incrementar la transparencia de los centros sanitarios&#46; Estos problemas han determinado los indicadores utilizados &#40;recursos&#44; rendimiento&#44; productividad&#44; tiempo de espera&#44; calidad y equidad&#41;&#42;&#42;&#44; para los que hemos utilizado las memorias oficiales de cada centro&#44; del Insalud y del Servicio Galego de Sa&#250;de &#40;SERGAS&#41;&#46; Tambi&#233;n es significativa la falta de homogeneidad de los datos publicados por las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; situaci&#243;n que deber&#237;a corregirse en el futuro si se quiere realizar an&#225;lisis globales del sistema o comparar los resultados de diferentes estrategias puestas en marcha en las CCAA&#44; e importante cuesti&#243;n una vez culminado el proceso de trasferencias sanitarias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Asistencia especializada&#46; Actividad 2001&#46; Insalud Subdirecci&#243;n General de Coordinaci&#243;n Administrativa de Madrid 2001&#59; Memoria Actividades 2001&#46; Direcci&#243;n Territorial de Insalud de Madrid&#59; Mapa de Recursos de Asistencia Especializada&#46; Diciembre 2001&#46; Instituto Nacional de Salud&#46; Subdirecci&#243;n General de Coordinaci&#243;n Administrativa&#46; Conxunto Minimo de Datos&#46; Hospit&#225;is do Servicio Galego de Sa&#250;de&#46; Plan Galego de Estad&#237;stica 2001&#46; Xunta de Galicia&#59; Sistema de Informaci&#243;n de Asistencia 2001&#46; Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Insalud Subdirecci&#243;n General de Asistencia Especializada&#59; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;consultaServiciosPrazasHosp&#46;servlet" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;consultaServiciosPrazasHosp&#46;servlet</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;&#42;Se ha estudiado los siguientes indicadores&#58; poblaci&#243;n atendida&#44; porcentaje de poblaci&#243;n &#62; 65 a&#241;os&#44; n&#250;mero de camas&#44; personal total y en sus diferentes categor&#237;as por 10&#46;000 habitantes&#44; camas&#44; quir&#243;fanos y tomograf&#237;as computarizadas por 10&#46;000 habitantes&#44; ingresos&#44; urgencias y consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; estancia media&#44; &#237;ndice de ocupaci&#243;n&#44; estancias totales y procedimientos al alta&#44; intervenciones&#47;quir&#243;fano y a&#241;o&#44; intervenciones anuales&#44; personas en lista de espera por 1&#46;000 habitantes&#44; tiempo de espera para la primera consulta&#44; gasto por habitante y a&#241;o&#44; presencia de docencia y de unidades de investigaci&#243;n&#46; Se han utilizado como fuentes las Memorias de los centros y la p&#225;gina web del SERGAS&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Se analizaron 7 hospitales comarcales gestionados como fundaciones&#44; frente a 6 del modelo tradicional &#40;la disparidad en el n&#250;mero de debe a que en Galicia hay 4 fundaciones y s&#243;lo 3 hospitales comarcales de gesti&#243;n tradicional&#41;&#44; a lo que hay que sumar 2 hospitales de &#225;rea m&#225;s de cada tipo de gesti&#243;n&#46; No se incluy&#243; la Fundaci&#243;n de Son Ll&#224;zer por no estar en funcionamiento en el a&#241;o analizado &#40;2001&#41;&#46; Aunque por falta de datos no puede demostrarse&#44; parece l&#243;gico pensar que&#44; dado que la poblaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los centros son similares&#44; el tipo de patolog&#237;a atendida no debe ser sustancialmente distinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las poblaciones de referencia de ambos tipos de centros son similares en cuanto al n&#250;mero de personas del &#225;rea y a la proporci&#243;n de mayores de 65 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#44; y el n&#250;mero de camas es claramente inferior en las fundaciones&#44; aunque el reducido n&#250;mero de hospitales objeto de comparaci&#243;n condicione que la importante desigualdad de recursos observada carezca de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la dotaci&#243;n de personal &#40;tabla 2&#41;&#44; se evidencia que las fundaciones tienen menos personal de todas las categor&#237;as por 1&#46;000 habitantes&#44; con diferencias significativas en cuanto a los m&#233;dicos y el personal de enfermer&#237;a&#46; El n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos por habitante es tambi&#233;n menor en el caso de las fundaciones&#44; con una diferencia en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 3 contiene algunos indicadores generales de rendimiento&#46; Se evidencia que el n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; ingresos&#44; consultas por 1&#46;000 habitantes y procedimientos al alta es menor en las fundaciones&#59; las diferencias son estad&#237;sticamente significativas en cuanto al n&#250;mero de consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; y las diferencias en ingresos por a&#241;o est&#225;n en el l&#237;mite&#46; Esto podr&#237;a suponer que la poblaci&#243;n atendida por el nuevo modelo est&#225; sometida a una discriminaci&#243;n en la atenci&#243;n sanitaria respecto de la atendida por hospitales de gesti&#243;n tradicional&#44; aunque para confirmarlo se precisar&#237;a una investigaci&#243;n m&#225;s detallada sobre el tipo de afecciones que cada centro atiende&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 4 recoge informaci&#243;n sobre las listas de espera&#44; y se observa que los pacientes atendidos por las fundaciones experimentan una mayor demora para ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; Tan s&#243;lo el tiempo de espera para la primera consulta es mayor en los centros de modelo tradicional &#40;con diferencias no significativas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas por quir&#243;fano y a&#241;o es menor en las fundaciones&#44; aunque de forma no significativa&#44; lo que explicar&#237;a en parte los datos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como cabr&#237;a esperar a la vista de los datos anteriores&#44; el gasto por habitante &#40;tabla 5&#41; es significativamente menor en las fundaciones que en los hospitales comarcales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 6&#44; que recoge la docencia MIR y las unidades de investigaci&#243;n en ambos modelos&#44; se observa una menor presencia de estas actividades en las fundaciones&#46; El hecho de que un centro sanitario realice actividades de docencia e investigaci&#243;n incrementa la calidad de la atenci&#243;n que presta a sus usuarios&#44; lo que repercute en la situaci&#243;n de desigualdad que soporta la poblaci&#243;n de las fundaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Como hemos se&#241;alado anteriormente&#44; la opacidad que rodea a los &#171;nuevos modelos de gesti&#243;n&#187; dificulta o impide conseguir algunos datos fundamentales para evaluar sus resultados&#46; Algunos indicadores importantes a la hora de analizar la eficiencia de los centros &#40;especialmente los comarcales&#41;&#44; como la proporci&#243;n de pacientes derivados a otros centros sanitarios&#44; dejan de estar disponibles&#46; De todos modos&#44; se ha se&#241;alado que estas derivaciones son m&#225;s numerosas en las fundaciones&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el a&#241;o 1998 la Fundaci&#243;n de Ver&#237;n deriv&#243; el 35&#44;5&#37; de los pacientes atendidos&#44; frente al 22&#44;2&#37; del Hospital de Valdeorras<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Habr&#237;a que plantearse la repercusi&#243;n que esta pr&#225;ctica tendr&#237;a en la asistencia sanitaria en el caso de que la mayor&#237;a de los centros adoptasen este modelo&#44; y no la minor&#237;a &#40;fundaciones&#41; que lo hace actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como analizamos una experiencia relativamente reciente en nuestro medio&#44; aplicada en un reducido n&#250;mero de centros&#44; las comparaciones estad&#237;sticas aplicadas&#42; tienen una utilidad limitada&#46; Pese a todo&#44; del estudio se deduce que las fundaciones tienen significativamente menos personal &#40;total&#44; m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#41;&#44; realizan menos consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; tienen un tiempo medio de espera quir&#250;rgica mayor y gastan menos por persona protegida&#46; Otros aspectos&#44; como el menor n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos o de ingresos por 1&#46;000 habitantes&#44; as&#237; como la ausencia de docencia MIR acreditada&#44; est&#225;n en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; lo que puede ser relevante dado el escaso n&#250;mero de la muestra analizada y el uso de tests no param&#233;tricos para su an&#225;lisis&#46; En Galicia se ha se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">4</span> que habr&#237;a significativamente menos unidades de producci&#243;n hospitalarias &#40;UPH&#41; totales y quir&#250;rgicas en las fundaciones&#44; as&#237; como un mayor coste por UPH producida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Aunque la mayor&#237;a de las variables cuantitativas ten&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; medida por el test de Kolmogorov-Smirnov&#44; al tratarse de muestras peque&#241;as &#40;9 fundaciones frente a 8 hospitales del modelo tradicional&#41;&#44; hemos aplicado la U de Mann-Whitney para datos no param&#233;tricos&#46; Los datos se expresan en medias&#44; m&#225;ximos y m&#237;nimos para cada grupo y variable analizados&#46; Los datos cualitativos &#40;docencia MIR y unidades de investigaci&#243;n&#41; se expresan en porcentajes&#44; y se utiliz&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la&#160; correcci&#243;n de Fisher para evaluar las diferencias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Resulta muy dif&#237;cil evaluar el coste en salud de estas restricciones&#44; dado que los datos utilizados para ello&#44; como las diferencias en mortalidad o en la complejidad de las enfermedades atendidas&#44; no est&#225;n disponibles&#46; Existen estudios que se&#241;alan la relaci&#243;n entre un menor n&#250;mero de profesionales&#44; m&#233;dicos y de enfermer&#237;a y un aumento de la mortalidad y de las complicaciones de los pacientes ingresados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; lo que pone de manifiesto que una ratio menor de personal podr&#237;a ser indicio de mala calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algunos problemas jur&#237;dicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha conocido el informe de fiscalizaci&#243;n del Concello de Contas de Galicia del ejercicio de 1996<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en el que se incluye el realizado sobre la Fundaci&#243;n de Ver&#237;n y&#44; por tanto&#44; existen algunos datos al respecto&#46; El informe detecta 3 tipos de problemas&#58; laborales&#44; referentes a la externalizaci&#243;n y relativos a la gesti&#243;n presupuestaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los contratos laborales&#44; destaca la elevada temporalidad y un abuso sistem&#225;tico de ella &#40;hay alguna persona contratada por per&#237;odos de 2&#44; 3&#44; 4 y 5 d&#237;as para realizar la misma funci&#243;n durante 3 a&#241;os&#41; y&#44; por otro lado&#44; la contrataci&#243;n&#44; que realiza una empresa privada que incumple las normas generales al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La externalizaci&#243;n de servicios es amplia&#58; los servicios de limpieza&#44; lavander&#237;a y alimentaci&#243;n est&#225;n subcontratados&#44; mediante adjudicaci&#243;n directa a 3 empresas distintas y&#44; casualmente&#44; los contratos son firmados por la misma persona como socio y administrador&#46; Los servicios de anatom&#237;a patol&#243;gica y citolog&#237;a&#44; as&#237; como la investigaci&#243;n y la docencia&#44; est&#225;n adjudicados a una empresa privada con contratos peculiares &#40;con una duraci&#243;n de 8 a&#241;os para anatom&#237;a patol&#243;gica e incrementos asegurados del 4&#37; del IPC&#44; y una indemnizaci&#243;n de 601&#46;000 euros en caso de restricci&#243;n del contrato&#59; una duraci&#243;n de 5 a&#241;os para investigaci&#243;n y docencia con incrementos anuales del 10&#37;&#41;&#46; El servicio de an&#225;lisis cl&#237;nicos est&#225; tambi&#233;n subcontratado con una empresa privada&#44; que pone el instrumental a cambio del compromiso de usar sus reactivos y de una garant&#237;a de facturaci&#243;n m&#237;nima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar que la gesti&#243;n presupuestaria ha carecido de rigor y transparencia&#44; detect&#225;ndose una desviaci&#243;n de la deuda reconocida oficialmente &#40;234&#46;390 euros&#41;&#44; cuando la real es de 733&#46;230 euros&#46; Esta situaci&#243;n ha producido en 3 a&#241;os una descapitalizaci&#243;n de la empresa&#44; cuyo capital pas&#243; de 1&#44;8 millones de euros a 330&#46;000 euros&#44; por lo que la Xunta tuvo que aprobar un cr&#233;dito extraordinario de 433&#46;734 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos hechos inducen a concluir que la gesti&#243;n empresarial de los centros sanitarios estar&#237;a destinada&#44; adem&#225;s de a reducir el gasto sanitario&#44; eludir los controles p&#250;blicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; de los tribunales de cuentas independientes de la Administraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de los datos existentes no parece abonar la teor&#237;a de que las fundaciones sanitarias sean un modelo destinado a mejorar la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#59; por el contrario&#44; parecen estar dirigidas a reducir los gastos a costa de una disminuci&#243;n muy importante del personal y de la actividad asistencial&#58; ofertan menor n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos a la poblaci&#243;n atendida&#44; ingresan menos pacientes&#44; realizan menos consultas e intervenciones quir&#250;rgicas y tienen mayores listas de espera quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo ello supone una importante inequidad para la poblaci&#243;n atendida por las fundaciones&#44; que recibe una peor asistencia sanitaria y tiene menos acceso a los servicios de salud que la atendida por los centros de gesti&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Parece l&#243;gico pedir a las fundaciones&#44; mientras funcionen como tales&#44; una absoluta transparencia de los datos asistenciales y contables&#46; Consideramos intolerable la opacidad actual de estos centros que est&#225;n siendo financiados con recursos p&#250;blicos y cuya titularidad contin&#250;a siendo p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n consideramos m&#225;s que razonable&#44; a la vista de estos resultados&#44; la necesidad de paralizar la creaci&#243;n de nuevas fundaciones y realizar un seguimiento estrecho de sus resultados&#44; especialmente los relativos a la calidad asistencial y a las derivaciones a otros centros&#44; para as&#237; poder evaluar&#44; de manera ajustada&#44; tanto sus resultados como los problemas de inequidad que pueden plantear respecto a los usuarios de los centros sanitarios p&#250;blicos de gesti&#243;n tradicional&#46;</p>"
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Nuevas formas de gestión y su impacto en las desigualdades
New forms of management and their impact on health inequalities
Manuel Martín-Garcíaa, Marciano Sánchez-Bayleb
a Centro de Salud de Seixo. Marín. Pontevedra. España.
b Hospital Niño Jesús. Madrid. España.
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orientadora de la Ley General de Sanidad &#40;LGS&#41;&#44; tuvo como complemento el surgimiento de la epidemiolog&#237;a cl&#237;nica y de la medicina basada en la evidencia&#44; que pretend&#237;an racionalizar las decisiones cl&#237;nicas bas&#225;ndose en hechos cient&#237;ficamente comprobados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; el triunfo de las pol&#237;ticas neoliberales en Estados Unidos y Reino Unido&#44; a finales de los ochenta condicion&#243; la paralizaci&#243;n de estas estrategias y su sustituci&#243;n por otras basadas en el mercado y la competencia&#46; Este nuevo paradigma&#44; que pretende transformar los centros sanitarios en empresas competitivas y colocar en el centro del sistema a los administradores y gestores &#40;relegando a los profesionales cl&#237;nicos y los usuarios&#41;&#44; cuenta con el respaldo de importantes organismos internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de Comercio &#40;OMC&#41;&#44; el Fondo Monetario Internacional &#40;FMI&#41; o el Banco Mundial&#44; e influyentes grupos financieros y empresas multinacionales del sector sanitario&#46; Una alianza tan potente ha conseguido arrinconar las incipientes reformas y reorientar a su favor a la propia OMS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resulta preocupante que en los foros donde se debaten los acuerdos entre la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41; y la OMC se est&#233; proponiendo&#44; por algunos importantes grupos de presi&#243;n econ&#243;mica&#44; el desarrollo de mercados de servicios en sectores monopolizados hasta ahora por el sector p&#250;blico&#44; como la salud &#40;junto a la educaci&#243;n&#44; los servicios sociales&#44; el medio ambiente o los servicios audiovisuales&#41;&#44; dados los negativos efectos que puede tener esta medida para la salud y la equidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es comparar el funcionamiento de los hospitales gestionados como fundaciones sanitarias p&#250;blicas con los que siguen el modelo de gesti&#243;n tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La estrategia en Espa&#241;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta pol&#237;tica se ha traducido en nuestro pa&#237;s en iniciativas como el &#171;Informe Abril&#187; de 1991&#44; la paralizaci&#243;n del desarrollo de una parte importante de la LGS&#44; el Acuerdo Parlamentario para la Reforma y Modernizaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud de diciembre de 1997 o las medidas destinadas a trasformar los centros sanitarios p&#250;blicos en fundaciones y otras formas de gesti&#243;n empresarial &#40;Nueva Gesti&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#171;Informe Abril&#187; propon&#237;a&#44; como l&#237;neas b&#225;sicas para mejorar el sistema&#44; separar la financiaci&#243;n de la provisi&#243;n de servicios&#44; dotar a los hospitales y centros sanitarios p&#250;blicos de formas de gesti&#243;n privada&#44; crear un mercado interno e introducir la competencia entre los proveedores de servicios sanitarios&#46; Estas medidas se basaban en que la gesti&#243;n p&#250;blica supone un cors&#233; para el funcionamiento eficiente y transparente de los centros sanitarios y para la calidad asistencial&#44; como consecuencia de su rigidez presupuestaria&#44; sus controles burocr&#225;ticos y su pol&#237;tica de personal poco incentivadora&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La importante controversia social y profesional que rode&#243; a este paquete de medidas condicion&#243; su retirada como estrategia global y su sustituci&#243;n por una serie de iniciativas&#44; aparentemente inconexas&#44; de las que la denominada Nueva Gesti&#243;n forma parte&#46; Esta f&#243;rmula&#44; presentada por sus promotores como una innovaci&#243;n de car&#225;cter t&#233;cnico estrictamente neutral&#44; esconde una propuesta con un gran componente ideol&#243;gico&#44; dado que pretende introducir en la sanidad el mercado y la gesti&#243;n empresarial &#40;a trav&#233;s de una gran variedad de f&#243;rmulas&#58; fundaciones&#44; consorcios&#44; sociedades an&#243;nimas&#44; empresas p&#250;blicas&#44; cooperativas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Las fundaciones sanitarias como f&#243;rmula para gestionar los centros sanitarios</span></p><p class="elsevierStylePara"> En Galicia se pusieron en pr&#225;ctica estas ideas en el nuevo Hospital Comarcal de Ver&#237;n&#44; ampar&#225;ndose en la Ley 30&#47;94 sobre Fundaciones&#44; lo que forz&#243; la introducci&#243;n de una f&#243;rmula jur&#237;dica que pretend&#237;a facilitar la participaci&#243;n privada en actividades de inter&#233;s p&#250;blico&#46; Posteriormente&#44; y sin aguardar un tiempo prudencial para poder analizar los resultados de esta primera experiencia&#44; el Insalud puso en marcha nuevas Fundaciones en Madrid &#40;F&#46; Alcorc&#243;n&#41;&#44; Baleares &#40;F&#46; Manacor&#41;&#44; Asturias &#40;F&#46; Arriondas y Jarrio&#41;&#44; La Rioja &#40;F&#46; Calahorra&#41; y en otros tres hospitales comarcales de nueva creaci&#243;n en Galicia &#40;Virxen da Xunqueira&#44; Barbanza y Saln&#233;s&#41;&#46; Un a&#241;o despu&#233;s&#44; el Gobierno promulg&#243; la Ley 15&#47;1997 de 25 de abril&#44; sobre nuevas formas de gesti&#243;n&#44; destinada a crear todo tipo de entidades de naturaleza o titularidad p&#250;blica&#44; con la &#250;nica condici&#243;n de que sean admitidas en derecho&#44; para gestionar los centros sanitarios p&#250;blicos como empresas&#44; consorcios o fundaciones&#46; Esta Ley&#44; que ven&#237;a a corregir algunos de los peores aspectos de las fundaciones&#44; manten&#237;a propuestas que atentan contra la integralidad de la atenci&#243;n sanitaria&#44; como su entidad jur&#237;dica propia&#44; su independencia del resto del sistema o el hecho de que dispongan de presupuesto y tesorer&#237;a propia e independiente&#46; A partir de la Ley de Acompa&#241;amiento de los Presupuestos de 1999&#44; el Ministerio anunci&#243; su intenci&#243;n de transformar todos los centros sanitarios en fundaciones sanitarias p&#250;blicas &#40;art&#237;culo 111&#44; Ley 59&#47;98&#41;&#46; Pese a la oposici&#243;n de gran parte de los sindicatos y organizaciones profesionales&#44; el Gobierno aprob&#243; el reglamento de las fundaciones por Real Decreto &#40;29&#47;2000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta ahora&#44; las nuevas formas de gesti&#243;n no han contado con m&#225;s respaldo que las reflexiones te&#243;ricas de sus promotores&#44; sin que muestren con resultados cient&#237;ficamente comprobados las mejoras prometidas&#44; en la l&#237;nea de la medicina basada en la evidencia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algunos resultados de la actividad de las fundaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Por nuestra parte&#44; hemos analizado algunos de los resultados publicados sobre la actividad de las fundaciones sanitarias p&#250;blicas existentes en toda Espa&#241;a&#44; compar&#225;ndolos con los centros sanitarios de gesti&#243;n p&#250;blica&#44; para comprobar si sus resultados responden a los criterios esgrimidos para justificar su puesta en pr&#225;ctica &#40;reducir la burocracia&#44; aumentar los niveles de productividad&#44; eficiencia y calidad asistencial o promover mayores transparencia y participaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como su repercusi&#243;n en los valores esenciales que el sistema sanitario p&#250;blico debe garantizar&#44; como la equidad&#44; la accesibilidad y la calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el an&#225;lisis hemos comparado las fundaciones con centros hospitalarios de caracter&#237;sticas similares&#44; emparej&#225;ndolos en cuanto a tipo de hospital&#44; poblaci&#243;n de referencia&#44; estructura etaria y condiciones socioecon&#243;micas y medioambientales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Galicia se han analizado las 4 fundaciones existentes &#40;Virgen da Xunqueira&#44; do Barbanza&#44; Ver&#237;n y do Salnes&#41; compar&#225;ndolas con los 3 hospitales comarcales de dicha comunidad &#40;hospitales da Costa&#44; Monforte y Valdeorras&#41;&#44; siguiendo el trabajo realizado por la Fundaci&#243;n Alternativas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; en la Comunidad de Madrid se compar&#243; la Fundaci&#243;n de Alcorc&#243;n con el hospital de M&#243;stoles&#44; situado en la misma &#225;rea sanitaria&#59; en Mallorca&#44; la Fundaci&#243;n de Manacor con el Hospital de Ibiza&#59; en Asturias&#44; las Fundaciones de Arriondas y de Jove con los comarcales de Valle del Nal&#243;n y de Jarrio&#46; Solamente en el caso de la Fundacion Calahorra&#44; en La Rioja&#44; al no existir un hospital comparable en dicha comunidad aut&#243;noma&#44; se ha utilizado el hospital de Calatayud&#44; en Arag&#243;n&#44; dadas su proximidad geogr&#225;fica y las caracter&#237;sticas similares de poblaci&#243;n&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nos hemos encontrado con problemas en la informaci&#243;n disponible&#44; especialmente en las fundaciones en las que los datos oficiales son escasos&#44; hecho que llama la atenci&#243;n&#44; dado que uno de los argumentos esgrimidos para poner en marcha la gesti&#243;n empresarial es la necesidad de incrementar la transparencia de los centros sanitarios&#46; Estos problemas han determinado los indicadores utilizados &#40;recursos&#44; rendimiento&#44; productividad&#44; tiempo de espera&#44; calidad y equidad&#41;&#42;&#42;&#44; para los que hemos utilizado las memorias oficiales de cada centro&#44; del Insalud y del Servicio Galego de Sa&#250;de &#40;SERGAS&#41;&#46; Tambi&#233;n es significativa la falta de homogeneidad de los datos publicados por las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; situaci&#243;n que deber&#237;a corregirse en el futuro si se quiere realizar an&#225;lisis globales del sistema o comparar los resultados de diferentes estrategias puestas en marcha en las CCAA&#44; e importante cuesti&#243;n una vez culminado el proceso de trasferencias sanitarias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Asistencia especializada&#46; Actividad 2001&#46; Insalud Subdirecci&#243;n General de Coordinaci&#243;n Administrativa de Madrid 2001&#59; Memoria Actividades 2001&#46; Direcci&#243;n Territorial de Insalud de Madrid&#59; Mapa de Recursos de Asistencia Especializada&#46; Diciembre 2001&#46; Instituto Nacional de Salud&#46; Subdirecci&#243;n General de Coordinaci&#243;n Administrativa&#46; Conxunto Minimo de Datos&#46; Hospit&#225;is do Servicio Galego de Sa&#250;de&#46; Plan Galego de Estad&#237;stica 2001&#46; Xunta de Galicia&#59; Sistema de Informaci&#243;n de Asistencia 2001&#46; Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; Insalud Subdirecci&#243;n General de Asistencia Especializada&#59; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;consultaServiciosPrazasHosp&#46;servlet" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;sergas&#46;es&#47;consultaServiciosPrazasHosp&#46;servlet</a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;&#42;Se ha estudiado los siguientes indicadores&#58; poblaci&#243;n atendida&#44; porcentaje de poblaci&#243;n &#62; 65 a&#241;os&#44; n&#250;mero de camas&#44; personal total y en sus diferentes categor&#237;as por 10&#46;000 habitantes&#44; camas&#44; quir&#243;fanos y tomograf&#237;as computarizadas por 10&#46;000 habitantes&#44; ingresos&#44; urgencias y consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; estancia media&#44; &#237;ndice de ocupaci&#243;n&#44; estancias totales y procedimientos al alta&#44; intervenciones&#47;quir&#243;fano y a&#241;o&#44; intervenciones anuales&#44; personas en lista de espera por 1&#46;000 habitantes&#44; tiempo de espera para la primera consulta&#44; gasto por habitante y a&#241;o&#44; presencia de docencia y de unidades de investigaci&#243;n&#46; Se han utilizado como fuentes las Memorias de los centros y la p&#225;gina web del SERGAS&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Se analizaron 7 hospitales comarcales gestionados como fundaciones&#44; frente a 6 del modelo tradicional &#40;la disparidad en el n&#250;mero de debe a que en Galicia hay 4 fundaciones y s&#243;lo 3 hospitales comarcales de gesti&#243;n tradicional&#41;&#44; a lo que hay que sumar 2 hospitales de &#225;rea m&#225;s de cada tipo de gesti&#243;n&#46; No se incluy&#243; la Fundaci&#243;n de Son Ll&#224;zer por no estar en funcionamiento en el a&#241;o analizado &#40;2001&#41;&#46; Aunque por falta de datos no puede demostrarse&#44; parece l&#243;gico pensar que&#44; dado que la poblaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los centros son similares&#44; el tipo de patolog&#237;a atendida no debe ser sustancialmente distinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las poblaciones de referencia de ambos tipos de centros son similares en cuanto al n&#250;mero de personas del &#225;rea y a la proporci&#243;n de mayores de 65 a&#241;os &#40;tabla 1&#41;&#44; y el n&#250;mero de camas es claramente inferior en las fundaciones&#44; aunque el reducido n&#250;mero de hospitales objeto de comparaci&#243;n condicione que la importante desigualdad de recursos observada carezca de significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la dotaci&#243;n de personal &#40;tabla 2&#41;&#44; se evidencia que las fundaciones tienen menos personal de todas las categor&#237;as por 1&#46;000 habitantes&#44; con diferencias significativas en cuanto a los m&#233;dicos y el personal de enfermer&#237;a&#46; El n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos por habitante es tambi&#233;n menor en el caso de las fundaciones&#44; con una diferencia en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 3 contiene algunos indicadores generales de rendimiento&#46; Se evidencia que el n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas&#44; ingresos&#44; consultas por 1&#46;000 habitantes y procedimientos al alta es menor en las fundaciones&#59; las diferencias son estad&#237;sticamente significativas en cuanto al n&#250;mero de consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; y las diferencias en ingresos por a&#241;o est&#225;n en el l&#237;mite&#46; Esto podr&#237;a suponer que la poblaci&#243;n atendida por el nuevo modelo est&#225; sometida a una discriminaci&#243;n en la atenci&#243;n sanitaria respecto de la atendida por hospitales de gesti&#243;n tradicional&#44; aunque para confirmarlo se precisar&#237;a una investigaci&#243;n m&#225;s detallada sobre el tipo de afecciones que cada centro atiende&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La tabla 4 recoge informaci&#243;n sobre las listas de espera&#44; y se observa que los pacientes atendidos por las fundaciones experimentan una mayor demora para ser intervenidos quir&#250;rgicamente&#46; Tan s&#243;lo el tiempo de espera para la primera consulta es mayor en los centros de modelo tradicional &#40;con diferencias no significativas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de intervenciones quir&#250;rgicas por quir&#243;fano y a&#241;o es menor en las fundaciones&#44; aunque de forma no significativa&#44; lo que explicar&#237;a en parte los datos anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como cabr&#237;a esperar a la vista de los datos anteriores&#44; el gasto por habitante &#40;tabla 5&#41; es significativamente menor en las fundaciones que en los hospitales comarcales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 6&#44; que recoge la docencia MIR y las unidades de investigaci&#243;n en ambos modelos&#44; se observa una menor presencia de estas actividades en las fundaciones&#46; El hecho de que un centro sanitario realice actividades de docencia e investigaci&#243;n incrementa la calidad de la atenci&#243;n que presta a sus usuarios&#44; lo que repercute en la situaci&#243;n de desigualdad que soporta la poblaci&#243;n de las fundaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062257tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Como hemos se&#241;alado anteriormente&#44; la opacidad que rodea a los &#171;nuevos modelos de gesti&#243;n&#187; dificulta o impide conseguir algunos datos fundamentales para evaluar sus resultados&#46; Algunos indicadores importantes a la hora de analizar la eficiencia de los centros &#40;especialmente los comarcales&#41;&#44; como la proporci&#243;n de pacientes derivados a otros centros sanitarios&#44; dejan de estar disponibles&#46; De todos modos&#44; se ha se&#241;alado que estas derivaciones son m&#225;s numerosas en las fundaciones&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; en el a&#241;o 1998 la Fundaci&#243;n de Ver&#237;n deriv&#243; el 35&#44;5&#37; de los pacientes atendidos&#44; frente al 22&#44;2&#37; del Hospital de Valdeorras<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Habr&#237;a que plantearse la repercusi&#243;n que esta pr&#225;ctica tendr&#237;a en la asistencia sanitaria en el caso de que la mayor&#237;a de los centros adoptasen este modelo&#44; y no la minor&#237;a &#40;fundaciones&#41; que lo hace actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como analizamos una experiencia relativamente reciente en nuestro medio&#44; aplicada en un reducido n&#250;mero de centros&#44; las comparaciones estad&#237;sticas aplicadas&#42; tienen una utilidad limitada&#46; Pese a todo&#44; del estudio se deduce que las fundaciones tienen significativamente menos personal &#40;total&#44; m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#41;&#44; realizan menos consultas por 1&#46;000 habitantes&#44; tienen un tiempo medio de espera quir&#250;rgica mayor y gastan menos por persona protegida&#46; Otros aspectos&#44; como el menor n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos o de ingresos por 1&#46;000 habitantes&#44; as&#237; como la ausencia de docencia MIR acreditada&#44; est&#225;n en el l&#237;mite de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; lo que puede ser relevante dado el escaso n&#250;mero de la muestra analizada y el uso de tests no param&#233;tricos para su an&#225;lisis&#46; En Galicia se ha se&#241;alado<span class="elsevierStyleSup">4</span> que habr&#237;a significativamente menos unidades de producci&#243;n hospitalarias &#40;UPH&#41; totales y quir&#250;rgicas en las fundaciones&#44; as&#237; como un mayor coste por UPH producida<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Aunque la mayor&#237;a de las variables cuantitativas ten&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; medida por el test de Kolmogorov-Smirnov&#44; al tratarse de muestras peque&#241;as &#40;9 fundaciones frente a 8 hospitales del modelo tradicional&#41;&#44; hemos aplicado la U de Mann-Whitney para datos no param&#233;tricos&#46; Los datos se expresan en medias&#44; m&#225;ximos y m&#237;nimos para cada grupo y variable analizados&#46; Los datos cualitativos &#40;docencia MIR y unidades de investigaci&#243;n&#41; se expresan en porcentajes&#44; y se utiliz&#243; la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> con la&#160; correcci&#243;n de Fisher para evaluar las diferencias&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Resulta muy dif&#237;cil evaluar el coste en salud de estas restricciones&#44; dado que los datos utilizados para ello&#44; como las diferencias en mortalidad o en la complejidad de las enfermedades atendidas&#44; no est&#225;n disponibles&#46; Existen estudios que se&#241;alan la relaci&#243;n entre un menor n&#250;mero de profesionales&#44; m&#233;dicos y de enfermer&#237;a y un aumento de la mortalidad y de las complicaciones de los pacientes ingresados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; lo que pone de manifiesto que una ratio menor de personal podr&#237;a ser indicio de mala calidad asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Algunos problemas jur&#237;dicos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha conocido el informe de fiscalizaci&#243;n del Concello de Contas de Galicia del ejercicio de 1996<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en el que se incluye el realizado sobre la Fundaci&#243;n de Ver&#237;n y&#44; por tanto&#44; existen algunos datos al respecto&#46; El informe detecta 3 tipos de problemas&#58; laborales&#44; referentes a la externalizaci&#243;n y relativos a la gesti&#243;n presupuestaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los contratos laborales&#44; destaca la elevada temporalidad y un abuso sistem&#225;tico de ella &#40;hay alguna persona contratada por per&#237;odos de 2&#44; 3&#44; 4 y 5 d&#237;as para realizar la misma funci&#243;n durante 3 a&#241;os&#41; y&#44; por otro lado&#44; la contrataci&#243;n&#44; que realiza una empresa privada que incumple las normas generales al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La externalizaci&#243;n de servicios es amplia&#58; los servicios de limpieza&#44; lavander&#237;a y alimentaci&#243;n est&#225;n subcontratados&#44; mediante adjudicaci&#243;n directa a 3 empresas distintas y&#44; casualmente&#44; los contratos son firmados por la misma persona como socio y administrador&#46; Los servicios de anatom&#237;a patol&#243;gica y citolog&#237;a&#44; as&#237; como la investigaci&#243;n y la docencia&#44; est&#225;n adjudicados a una empresa privada con contratos peculiares &#40;con una duraci&#243;n de 8 a&#241;os para anatom&#237;a patol&#243;gica e incrementos asegurados del 4&#37; del IPC&#44; y una indemnizaci&#243;n de 601&#46;000 euros en caso de restricci&#243;n del contrato&#59; una duraci&#243;n de 5 a&#241;os para investigaci&#243;n y docencia con incrementos anuales del 10&#37;&#41;&#46; El servicio de an&#225;lisis cl&#237;nicos est&#225; tambi&#233;n subcontratado con una empresa privada&#44; que pone el instrumental a cambio del compromiso de usar sus reactivos y de una garant&#237;a de facturaci&#243;n m&#237;nima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar que la gesti&#243;n presupuestaria ha carecido de rigor y transparencia&#44; detect&#225;ndose una desviaci&#243;n de la deuda reconocida oficialmente &#40;234&#46;390 euros&#41;&#44; cuando la real es de 733&#46;230 euros&#46; Esta situaci&#243;n ha producido en 3 a&#241;os una descapitalizaci&#243;n de la empresa&#44; cuyo capital pas&#243; de 1&#44;8 millones de euros a 330&#46;000 euros&#44; por lo que la Xunta tuvo que aprobar un cr&#233;dito extraordinario de 433&#46;734 euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos hechos inducen a concluir que la gesti&#243;n empresarial de los centros sanitarios estar&#237;a destinada&#44; adem&#225;s de a reducir el gasto sanitario&#44; eludir los controles p&#250;blicos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; de los tribunales de cuentas independientes de la Administraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de los datos existentes no parece abonar la teor&#237;a de que las fundaciones sanitarias sean un modelo destinado a mejorar la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#59; por el contrario&#44; parecen estar dirigidas a reducir los gastos a costa de una disminuci&#243;n muy importante del personal y de la actividad asistencial&#58; ofertan menor n&#250;mero de camas y quir&#243;fanos a la poblaci&#243;n atendida&#44; ingresan menos pacientes&#44; realizan menos consultas e intervenciones quir&#250;rgicas y tienen mayores listas de espera quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo ello supone una importante inequidad para la poblaci&#243;n atendida por las fundaciones&#44; que recibe una peor asistencia sanitaria y tiene menos acceso a los servicios de salud que la atendida por los centros de gesti&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Parece l&#243;gico pedir a las fundaciones&#44; mientras funcionen como tales&#44; una absoluta transparencia de los datos asistenciales y contables&#46; Consideramos intolerable la opacidad actual de estos centros que est&#225;n siendo financiados con recursos p&#250;blicos y cuya titularidad contin&#250;a siendo p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n consideramos m&#225;s que razonable&#44; a la vista de estos resultados&#44; la necesidad de paralizar la creaci&#243;n de nuevas fundaciones y realizar un seguimiento estrecho de sus resultados&#44; especialmente los relativos a la calidad asistencial y a las derivaciones a otros centros&#44; para as&#237; poder evaluar&#44; de manera ajustada&#44; tanto sus resultados como los problemas de inequidad que pueden plantear respecto a los usuarios de los centros sanitarios p&#250;blicos de gesti&#243;n tradicional&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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