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Durante el siglo xx se concretan tratados&#44; convenciones y declaraciones nacionales e internacionales con un final feliz&#58; la Convenci&#243;n sobre los Derechos de la Infancia &#40;1989&#41;&#46; &#201;sta fue un hito hist&#243;rico&#44; adem&#225;s de un instrumento internacional orientado a promover&#44; resguardar y respetar los derechos de los ni&#241;os&#46; Su ratificaci&#243;n por parte de toda la comunidad internacional &#40;excepto Estados Unidos y Somalia&#41; ha permitido incrementar el protagonismo de la infancia y su consideraci&#243;n no s&#243;lo como objeto de protecci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n como sujeto de derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; la infancia es percibida actualmente como un grupo poblacional que necesita escasa atenci&#243;n y recursos&#46; Las causas de esta imagen est&#225;n relacionadas con la mejora en la supervivencia&#44; el escaso peso relativo poblacional y la investigaci&#243;n cient&#237;fica centrada en la predicci&#243;n de enfermedades en la edad adulta<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desde SESPAS parece que participamos en esa percepci&#243;n ya que&#44; de los Informes SESPAS &#40;1993&#44; 1995&#44; 1998&#44; 2000 y 2002&#41;&#44; &#250;nicamente en el del a&#241;o 2000 existe un cap&#237;tulo espec&#237;fico de salud infantil&#46; Aunque en varios de ellos aparecen tasas de mortalidad infantil&#44; perinatal y neonatal&#44; lo hacen como indicadores poblacionales&#46; Cuando se ha hecho referencia a los determinantes de la salud&#44; los servicios y pol&#237;ticas de salud y de bienestar&#44; no se menciona a la poblaci&#243;n infantil&#46; Los temas espec&#237;ficos de infancia aparecen s&#243;lo en alguna tabla o comentario referidos a vacunaciones &#40;1995&#41;&#44; educaci&#243;n para la salud en las escuelas &#40;1995&#44; 2000&#41;&#44; plomo &#40;1998&#41;&#44; salud bucodental &#40;2000&#44; 2002&#41;&#44; nutrici&#243;n&#44; lactancia materna y obesidad &#40;2000&#44; 2001&#41;&#44; y consumo de drogas &#40;2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfoques y determinantes de la salud en la ni&#241;ez</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los conceptos de salud y desarrollo han ido cambiando&#44; y el conocimiento cient&#237;fico nos proporciona una mayor comprensi&#243;n sobre el modo en el cual convergen algunos conceptos destacables&#46; Tanto desde la cl&#237;nica &#40;a trav&#233;s del enfoque biopsicosocial&#41; como desde la salud p&#250;blica &#40;con el modelo ecol&#243;gico de la salud&#41; se han incorporado determinantes que influyen en la salud de las personas&#44; que se entiende ahora como la consecuencia de m&#250;ltiples factores que operan en nichos gen&#233;ticos&#44; biol&#243;gicos&#44; conductuales y contextos sociales y econ&#243;micos que cambian a medida que la persona se desarrolla&#46; Por su parte&#44; el desarrollo es un proceso adaptativo integrado por m&#250;ltiples transacciones entre estos contextos y los sistemas que regulan los aspectos biol&#243;gicos y psicosociales&#46; Estas transacciones se van conformando a partir de la secuencia y el paralelismo entre los procesos que acompa&#241;an a las etapas del desarrollo&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> los estadios vitales &#40;prenatal&#44; lactancia&#44; infancia&#44; adolescencia&#44; adultez&#44; vejez&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las transiciones y cambios de &#225;mbitos &#40;la familia&#44; la preescolaridad&#44; la escuela&#44; el trabajo&#44; el retiro de la vida productiva&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los procesos hist&#243;ricos &#40;tendencias econ&#243;micas&#44; pol&#237;ticas y sociales&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En s&#237;ntesis&#44; la ni&#241;ez representa hoy un per&#237;odo de gran vulnerabilidad en el cual el organismo es especialmente sensible a factores favorables y desfavorables del entorno y con un comportamiento variable ante los determinantes de la salud&#44; que conlleva una expresi&#243;n diferencial en los niveles de salud mediante gradientes dentro de las subpoblaciones&#46; Los contextos en los que se produce el desarrollo son cr&#237;ticos y&#44; en ese sentido&#44; el m&#225;s inmediato y temprano&#44; el familiar&#44; es sobre el que se construyen las bases&#46; A medida que el ni&#241;o crece&#44; otros contextos relacionales &#40;escuela&#44; grupos de pares&#44; vecindario&#44; grupos religiosos y nacionalidades&#41; adquieren mayor relevancia&#46; Ante el reconocimiento de que el individuo integra diferentes grupos o categor&#237;as simult&#225;neas&#44; el concepto de ecolog&#237;a va cobrando relevancia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidades y problemas de salud en la infancia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Problemas que mejoran</p><p class="elsevierStylePara"> Las tasas de mortalidad perinatal&#44; neonatal&#44; posneonatal e infantil y su raz&#243;n ni&#241;o&#47;ni&#241;a siguen descendiendo &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; En los menores de 5 a&#241;os &#40;tabla 1&#41; ha disminuido&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la mortalidad por anomal&#237;as cong&#233;nitas cardiovasculares&#44; hipoxia&#44; asfixia y disnea y por inmadurez fetal&#46; La mortalidad por VIH&#47;sida&#44; que se increment&#243; en alrededor de un 45&#37; en el per&#237;odo 1990-1995&#44; ha ido descendiendo desde entonces como consecuencia de la disminuci&#243;n de la transmisi&#243;n vertical madre-hijo&#46; Los accidentes de tr&#225;fico como causa de muerte disminuyeron en el grupo de 5 a 14 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;tabla 2&#41;&#44; aunque hay que destacar que el &#237;ndice de hombres presenta una tendencia decreciente en el grupo de 10-14 a&#241;os con relaci&#243;n a las causas externas entre 1989 &#40;2&#44;7&#41; y 1998 &#40;1&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Mortalidad perinatal&#44; neonatal&#44; neonatal precoz&#44; posneonatal y neonatal tard&#237;a en Espa&#241;a por quinquenios &#40;1975-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Mortalidad infantil en Espa&#241;a &#40;1975-2001&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Una de las causas m&#225;s importantes de muerte&#44; el c&#225;ncer&#44; ha presentado un aumento de la supervivencia de un 20&#37; respecto a 1980&#44; cuando s&#243;lo el 50&#37; de los menores afectados sobreviv&#237;a&#46; La tasa bruta de incidencia de tumores en la poblaci&#243;n infantil se sit&#250;a en 132 casos anuales por mill&#243;n&#44; con una distribuci&#243;n del 57&#37; en ni&#241;os y el 43&#37; en ni&#241;as y&#44; seg&#250;n las edades&#44; un 47&#37; en menores de 5 a&#241;os&#44; un 30&#37; entre los de 5 y 9 a&#241;os&#44; y un 24&#37; de 10 a 14 a&#241;os&#46; Los m&#225;s frecuentes han sido la leucemia &#40;25&#44;1&#37;&#41;&#44; los linfomas &#40;14&#44;1&#37;&#41; y los tumores del sistema nervioso central &#40;18&#44;9&#37;&#41; &#40;Registro Nacional de Tumores Infantiles de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; 2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Problemas que persisten o empeoran</p><p class="elsevierStylePara"> Incluimos aqu&#237; los problemas que suponen una amenaza continua e incluso creciente para la salud de los ni&#241;os y ni&#241;as en Espa&#241;a y que&#44; en general&#44; son comunes a los de otros pa&#237;ses y regiones del mundo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro de la calidad del ambiente&#46;</span> Preocupa el aumento de la incidencia de algunas enfermedades como el asma o el c&#225;ncer y de diferentes trastornos del desarrollo neurol&#243;gico que se asocian con la contaminaci&#243;n ambiental<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El asma ha crecido espectacularmente&#44; y la padecen&#44; en algunas ciudades europeas&#44; hasta un tercio de los m&#225;s peque&#241;os&#44; sobre todo en las zonas m&#225;s industrializadas y con mayor tr&#225;fico de veh&#237;culos&#46; Entre el 50 y el 80&#37; de ellos comienzan a tener s&#237;ntomas antes de los 5 a&#241;os y los efectos en su salud son importantes&#58; afectan a su escolaridad &#40;3 veces m&#225;s absentismo escolar&#41;&#44; sue&#241;o &#40;2&#47;3 tienen alteraciones&#41; y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios &#40;casi un 90&#37; acude a urgencias o al hospital de manera no programada&#44; al menos una vez al a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo del sistema nervioso durante la infancia es especialmente vulnerable a diversos contaminantes&#44; como el metilmercurio y el policlorinato bifenil&#46; Seg&#250;n una estimaci&#243;n de 1986&#44; un ni&#241;o es capaz de absorber el 50&#37; de esas sustancias a trav&#233;s de los alimentos&#44; mientras que los adultos s&#243;lo absorben el 10&#37;&#46; La exposici&#243;n a esas sustancias se asocia a un menor desarrollo de las habilidades f&#237;sicas&#44; cognitivas y sensoriales y a la dificultad en el habla y el aprendizaje<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Maltrato infantil&#46;</span> Aunque no se tiene cifras precisas de la magnitud del problema&#44; se infiere su importancia a trav&#233;s de algunos datos conocidos&#46; Se sabe que la mortalidad por maltrato infantil se ha triplicado entre 1997 y 2001&#44; que la distribuci&#243;n entre ni&#241;os y ni&#241;as&#44; es semejante aunque los chicos sufren m&#225;s maltrato f&#237;sico&#44; negligencia y maltrato emocional &#40;que suponen un 86&#37; de todos los tipos de maltrato&#41; y las chicas m&#225;s abuso sexual &#40;que es el 2&#37; de todo el maltrato&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud mental&#46;</span> M&#225;s del 20&#37; de los ni&#241;os espa&#241;oles padece alg&#250;n tipo de trastorno que afecta a su vida cotidiana&#44; a la de sus familias y a la de sus profesores y compa&#241;eros&#46; La depresi&#243;n entre beb&#233;s y preescolares es del 4-5&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad&#46;</span> Diferentes estudios realizados recientemente en Espa&#241;a han evidenciado un incremento notable del sobrepeso en la poblaci&#243;n infantil y juvenil&#44; habi&#233;ndose duplicado las tasas en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Alrededor de un 14&#37; de los espa&#241;oles menores de 18 a&#241;os padecen obesidad&#46; Espa&#241;a es el cuarto pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41; en orden de prevalencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Discapacidades&#46;</span> Es esperable que las prevalencias de discapacidades f&#237;sicas y ps&#237;quicas sigan creciendo como resultado de la mayor supervivencia asociada a la mejor asistencia sanitaria o a las intervenciones de los servicios de cuidados intensivos neonatales&#44; con las implicaciones &#233;ticas que conllevan los l&#237;mites de la asistencia y sus consecuencias sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente 50&#46;000 menores de 6 a&#241;os y unos 80&#46;000 en edades comprendidas entre 6 y 16 a&#241;os sufren alg&#250;n tipo de discapacidad que les limita la autonom&#237;a para la vida cotidiana&#46; Adem&#225;s&#44; 22&#46;964 ni&#241;os precisan cuidados especiales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estilos de vida&#46;</span> Muchos de los problemas que persisten o se agravan est&#225;n relacionados con la manera de vivir de ni&#241;os&#44; ni&#241;as y familias&#44; con los llamados estilos de vida&#44; entendidos &#233;stos no s&#243;lo como conductas individuales&#44; sino como patrones o formas de vivir que se conforman en gran medida por el contexto social y f&#237;sico en el que se vive&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En concreto&#44; el modo en que se disfruta del tiempo de ocio tiene mucho que ver con la salud f&#237;sica y mental y con las relaciones sociales&#46; Las dificultades actuales para el esparcimiento al aire libre&#44; junto con el acceso a determinadas tecnolog&#237;as&#44; han hecho que las formas de entretenimiento cada vez m&#225;s frecuentes sean la televisi&#243;n&#44; el ordenador y los videojuegos&#46; Seg&#250;n una encuesta de AVACU&#44; el 47&#37; de los j&#243;venes admite estar &#171;enganchado&#187; a los videojuegos y m&#225;s del 40&#37; reconoce que prefiere jugar solo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Seg&#250;n datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1997&#44; el h&#225;bito de ver la televis&#243;n est&#225; muy extendido &#40;un 89&#37; de los ni&#241;os y un 86&#37; de las ni&#241;as&#41; y llama la atenci&#243;n que es una pr&#225;ctica frecuente incluso en los menores de un a&#241;o &#40;un 38 y un 29&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por otro lado&#44; la pr&#225;ctica del ejercicio f&#237;sico no es muy frecuente&#44; y son m&#225;s sedentarias las ni&#241;as que los ni&#241;os &#40;un 16 y un 13&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La pr&#225;ctica de deporte aumenta con el nivel de estudios y las diferencias por sexo &#40;el 27&#37; de los ni&#241;os y el 15&#37; de las ni&#241;as&#41; aumentan con la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuevos desaf&#237;os</p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo social actual exige plantear estrategias de salud que faciliten una relaci&#243;n m&#225;s democr&#225;tica y humana entre proveedores y usuarios &#40;familias&#44; ni&#241;os y ni&#241;as&#41; y el tr&#225;nsito de la perspectiva centrada en la muerte y la enfermedad a la de calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud y calidad de vida&#46;</span> La salud autopercibida y la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; son cada vez m&#225;s utilizadas como indicadores para implementar las nuevas estrategias de salud&#46; En el caso de la infancia&#44; es importante destacar las escasas iniciativas existentes para recoger informaci&#243;n directamente de los ni&#241;os y ni&#241;as&#44; requisito obviamente indispensable en estos nuevos planteamientos&#46; Seg&#250;n un estudio efectuado con el Child Health and Illness Profile &#40;CHIP&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en versi&#243;n traducida y adaptada<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; las chicas presentaron peor satisfacci&#243;n y bienestar&#44; menos riesgo y mejor rendimiento acad&#233;mico que los chicos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; un gradiente en las puntuaciones seg&#250;n el nivel de educaci&#243;n de la familia<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Puntuaciones medias<span class="elsevierStyleSup">a</span> de las dimensiones del perfil de salud de adolescentes Child Health and Illness Profile- Adolescent Edition &#40;CHIP-AE&#41; seg&#250;n el g&#233;nero en adolescentes de 12-15 a&#241;os &#40;Barcelona&#44; 1998-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; Puntuaciones medias<span class="elsevierStyleSup">a</span> de las dimensiones del perfil de salud de adolescentes Child Health and Illness Profile- Adolescent Edition &#40;CHIP-AE&#41; seg&#250;n el nivel de estudios m&#225;s elevado de la familia y el g&#233;nero&#46; Comparaci&#243;n entre niveles de estudios extremos en adolescentes de 12-15 a&#241;os &#40;Barcelona&#44;1998-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equidad&#46;</span> La dimensi&#243;n de equidad debe ser considerada al analizar la problem&#225;tica de salud de la ni&#241;ez no s&#243;lo en t&#233;rminos absolutos &#40;promedios poblacionales&#41;&#44; sino relativos &#40;atendiendo a las caracter&#237;sticas de las subpoblaciones que integran el conjunto&#41;&#46; Este tipo de an&#225;lisis incluye el estudio de las desigualdades por g&#233;nero y por clase social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En algunas partes del mundo&#44; las ni&#241;as tienen m&#225;s probabilidades de morir que los ni&#241;os&#44; y en muchas son discriminadas negativamente a la hora de la alimentaci&#243;n&#44; las inmunizaciones y los cuidados en general&#46; Parece que esto no es posible en pa&#237;ses supuestamente desarrollados como el nuestro&#44; pero lo cierto es que no existe apenas investigaci&#243;n al respecto&#44; aunque en algunos estudios o en la pr&#225;ctica de la pediatr&#237;a se detectan diferencias a&#250;n no explicadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 1997&#44; la salud percibida de los ni&#241;os y ni&#241;as es referida como buena en el 91&#37;&#44; sin diferencias por sexo ni por nivel de estudios&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os consumen m&#225;s medicamentos&#44; utilizan los servicios de urgencias e ingresan en hospitales con m&#225;s frecuencia que las ni&#241;as&#44; y &#233;stas acuden a la consulta del dentista m&#225;s que los ni&#241;os&#44; sobre todo las hijas de universitarios &#40;un 38 y un 23&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la clase social&#44; se ha sostenido que el efecto homogeneizador de la escolarizaci&#243;n&#44; las relaciones con los padres y la gran difusi&#243;n de la &#171;cultura universal&#187; de los adolescentes se reflejar&#237;an en una menor desigualdad en salud seg&#250;n la clase social durante la adolescencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Seg&#250;n este autor&#44; las desigualdades sociales en salud se har&#237;an evidentes s&#243;lo en presencia de problemas cr&#243;nicos graves e incapacitantes&#44; como secuelas del per&#237;odo perinatal o de las etapas iniciales de la infancia&#46; En contra de esta afirmaci&#243;n&#44; se ha descrito un gradiente en salud seg&#250;n la clase social en adolescentes de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las dificultades metodol&#243;gicas en la clasificaci&#243;n y la asignaci&#243;n de la clase social en la infancia y la adolescencia&#44; as&#237; como la posibilidad de incurrir en errores de mala clasificaci&#243;n&#44; son incluso mayores que en otros grupos poblacionales&#46; Por ello&#44; es importante desarrollar medidas de clase social v&#225;lidas para este grupo de edad que tengan en cuenta todos los factores determinantes socioecon&#243;micos&#44; como el capital humano&#44; financiero y social de los ni&#241;os y ni&#241;as y sus familias<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuestas a las necesidades y problemas de salud en la ni&#241;ez</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde los servicios de salud</p><p class="elsevierStylePara"> Existen en la actualidad pocas causas que justifiquen la hospitalizaci&#243;n de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y cuando &#233;sta sucede es m&#225;s por la necesidad de cuidados espec&#237;ficos que por el tipo de enfermedad que padecen&#46; Te&#243;ricamente&#44; seg&#250;n las pol&#237;ticas de salud y los servicios sanitarios actuales&#44; deber&#237;a producirse una reducci&#243;n importante de las hospitalizaciones infantiles&#44; pero no ha sucedido as&#237; en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; M&#225;s bien al contrario&#44; han aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; mientras que en la poblaci&#243;n adulta se reduc&#237;an<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto significa que la poblaci&#243;n infantil se est&#225; beneficiando menos que la adulta de los avances que permiten la prevenci&#243;n&#44; el control y el manejo de las enfermedades cr&#243;nicas y las situaciones agudas en los cuidados ambulatorios<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; se puede constatar que las hospitalizaciones por enfermedades pedi&#225;tricas evitables aumentan &#40;m&#225;s en las ni&#241;as que en los ni&#241;os&#41; y presentan tasas m&#225;s altas que las de los adultos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Lo cierto es que la respuesta de los servicios de salud ante el cambio en el patr&#243;n epidemiol&#243;gico de enfermedades agudas a cr&#243;nicas&#44; ocurrido tambi&#233;n en la poblaci&#243;n infantil&#44; no se ha producido de manera adecuada y no existen suficientes programas dirigidos a su control<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Tampoco se ha planteado&#44; en el movimiento por la mejora de la calidad de los servicios sanitarios&#44; un enfoque que parta de los derechos de los ni&#241;os&#44; que incluya criterios relacionados con la prestaci&#243;n de cuidados centrados en la ni&#241;ez&#44; sin discriminaciones&#44; que estimule el desarrollo de su potencial pleno y facilite su participaci&#243;n en la toma de decisiones&#44; reconociendo su derecho a recibir informaci&#243;n clara de los aspectos en los que est&#225;n implicados&#44; a expresar su opini&#243;n&#44; a recibir explicaciones y a la confidencialidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde las pol&#237;ticas de protecci&#243;n ambiental</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras exista una incertidumbre cient&#237;fica sobre la relaci&#243;n entre los factores medioambientales y el desarrollo de trastornos y enfermedades&#44; la UE recomienda mantener el principio de precauci&#243;n a la hora de aprobar nuevas sustancias o de delimitar la cantidad de las existentes en el medio ambiente&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; ahora la European Environmental Agency propone readaptar este principio de precauci&#243;n a la vulnerabilidad espec&#237;fica de los m&#225;s peque&#241;os&#46; Tambi&#233;n propone que se restrinja de forma urgente su exposici&#243;n a los peligros medioambientales con pol&#237;ticas espec&#237;ficas que les protejan desde la gestaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se insta a que los pol&#237;ticos y la comunidad cient&#237;fica trabajen conjuntamente a la hora de evaluar los peligros potenciales&#44; las evidencias cient&#237;ficas y la viabilidad de restringir la exposici&#243;n de los ni&#241;os a estas amenazas&#44; estableciendo indicadores para todos los pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde las pol&#237;ticas de promoci&#243;n de la salud</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de las respuestas sociales comentadas&#44; y teniendo en cuenta los determinantes de la salud&#44; parece evidente la necesidad de que se aborden&#44; desde y con otros sectores sociales&#44; los aspectos que influyen en la salud y el bienestar de la infancia&#44; y que cuando se tomen decisiones econ&#243;micas y sociales se haga desde un enfoque de promoci&#243;n de la salud teniendo en cuenta el potencial impacto en el desarrollo saludable<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La escuela es un entorno fundamental en el desarrollo de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y las actividades de promoci&#243;n de salud que se realicen en ellas tienen un impacto positivo en su salud y sus comportamientos&#46; Parece que&#44; aunque la mayor&#237;a de las intervenciones de educaci&#243;n para la salud son capaces de incrementar la informaci&#243;n&#44; esto no significa que cambien las actitudes y los comportamientos&#46; Sin embargo&#44; las aproximaciones m&#225;s globales&#44; en las que se introducen cambios en varios de los factores relacionados con el tema o problema --combinando los programas en las aulas con cambios en los valores de la escuela y el entorno e involucrando a la familia y la comunidad en su actividad--&#44; son m&#225;s efectivas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El futuro</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no se pueda predecir el futuro&#44; s&#237; es posible&#44; e incluso conveniente&#44; realizar prospecciones que permitan pensar en escenarios posibles para abordar las nuevas situaciones o la evoluci&#243;n cambiante de las necesidades y problemas&#46; Seg&#250;n un estudio en el que participaron profesionales de pediatr&#237;a&#44; medicina de familia y enfermer&#237;a y miembros de entidades de usuarios&#44; el futuro nos deparar&#237;a un aumento de la natalidad &#40;por incremento de nacimientos entre la poblaci&#243;n inmigrante&#41;&#44; de la edad en la que las mujeres tienen su primer hijo&#44; del n&#250;mero de abortos entre las adolescentes&#44; del n&#250;mero de ni&#241;os y ni&#241;as con padres separados y nuevos modelos familiares&#44; de los casos relacionados con la salud mental&#44; en especial de anorexia y bulimia&#44; entre los m&#225;s peque&#241;os&#44; de los problemas de salud de origen sociocultural y la reemergencia de algunas enfermedades&#44; como el paludismo&#44; el raquitismo y la tuberculosis&#46; Esto puede ser parte del escenario&#44; que puede incluir tambi&#233;n otros aspectos pero&#44; en cualquier caso&#44; la cuesti&#243;n clave es c&#243;mo se piensa dar respuesta en el futuro a las necesidades y problemas de la salud de los ni&#241;os y ni&#241;as en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La infancia es un grupo de poblaci&#243;n bastante olvidado actualmente en Espa&#241;a a la hora de la planificaci&#243;n de pol&#237;ticas y servicios de salud&#44; desde la identificaci&#243;n de las necesidades y problemas espec&#237;ficos hasta la definici&#243;n de criterios pertinentes de calidad de su atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La investigaci&#243;n sobre la salud de la infancia es escasa en cantidad y en calidad&#44; ya que a menudo no est&#225; dise&#241;ada espec&#237;ficamente &#40;como en el caso de las encuestas de salud&#41; o no permite identificar desigualdades&#44; por lo que el conocimiento que tenemos de la salud de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y de sus determinantes es bastante limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que se conoce de la salud de la infancia en Espa&#241;a&#44; existen problemas que persisten y que se agravan junto con los emergentes&#44; y la tendencia de los determinantes socioecon&#243;micos&#44; ambientales y de estilos de vida apunta hacia un posible empeoramiento futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Considerar los aspectos conceptuales de los determinantes de la salud&#44; la visi&#243;n del desarrollo y el ciclo de vida y los derechos de la infancia en la formulaci&#243;n&#44; la implementaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas y servicios de salud para la ni&#241;ez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Profundizar en la investigaci&#243;n para el conocimiento de la influencia de los determinantes microambientales y macroambientales en la salud y la calidad de vida de la ni&#241;ez y en el an&#225;lisis de su salud seg&#250;n el g&#233;nero y la clase social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fomentar la participaci&#243;n de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; su desarrollo y capacidad de decisi&#243;n en las acciones dirigidas a conocer su salud&#44; necesidades y problemas&#44; y a la hora de planificar&#44; implementar y evaluar su atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Queremos dedicar este cap&#237;tulo a Carmen Casanova Matutano&#44; autora del anterior cap&#237;tulo&#44; y &#250;nico hasta &#233;ste&#44; de los Informes SESPAS dedicados a la infancia&#46; Carmen&#44; que trabaj&#243; en la asistencia pedi&#225;trica especializada&#44; comprendi&#243; y comparti&#243; la importancia de los an&#225;lisis e intervenciones en las poblaciones&#44; y a ello dedic&#243; parte de su energ&#237;a&#46; Fue la iniciadora en Espa&#241;a de algunas de las l&#237;neas de trabajo cuyos resultados se incluyen en este cap&#237;tulo&#46; La conocimos por esos temas&#44; pero la recordamos por su amistad&#44; su fuerza y su risa&#46;</p>"
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La salud en la infancia
Child health
Concha Colomer-Revueltaa, Julia Colomer-Revueltab, Raúl Mercerc, Rosana Peiró-Pérezd, Luis Rajmile
a Escuela Valencia de Estudios para la Salud (EVES). Valencia. España. Grupo de Género y Salud Pública de SESPAS.Red de Investigación en Salud y Género (EVES). Valencia. España.
b Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología. Universitat de València. España.
c Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Buenos Aires. Argentina.
d Grupo de Género y Salud Pública de SESPAS. Red de Investigación en Salud y Género (EVES). Valencia. España. Centro de Salud Pública de Alzira. Valencia. España.
e Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Barcelona. España.
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Durante el siglo xx se concretan tratados&#44; convenciones y declaraciones nacionales e internacionales con un final feliz&#58; la Convenci&#243;n sobre los Derechos de la Infancia &#40;1989&#41;&#46; &#201;sta fue un hito hist&#243;rico&#44; adem&#225;s de un instrumento internacional orientado a promover&#44; resguardar y respetar los derechos de los ni&#241;os&#46; Su ratificaci&#243;n por parte de toda la comunidad internacional &#40;excepto Estados Unidos y Somalia&#41; ha permitido incrementar el protagonismo de la infancia y su consideraci&#243;n no s&#243;lo como objeto de protecci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n como sujeto de derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; la infancia es percibida actualmente como un grupo poblacional que necesita escasa atenci&#243;n y recursos&#46; Las causas de esta imagen est&#225;n relacionadas con la mejora en la supervivencia&#44; el escaso peso relativo poblacional y la investigaci&#243;n cient&#237;fica centrada en la predicci&#243;n de enfermedades en la edad adulta<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desde SESPAS parece que participamos en esa percepci&#243;n ya que&#44; de los Informes SESPAS &#40;1993&#44; 1995&#44; 1998&#44; 2000 y 2002&#41;&#44; &#250;nicamente en el del a&#241;o 2000 existe un cap&#237;tulo espec&#237;fico de salud infantil&#46; Aunque en varios de ellos aparecen tasas de mortalidad infantil&#44; perinatal y neonatal&#44; lo hacen como indicadores poblacionales&#46; Cuando se ha hecho referencia a los determinantes de la salud&#44; los servicios y pol&#237;ticas de salud y de bienestar&#44; no se menciona a la poblaci&#243;n infantil&#46; Los temas espec&#237;ficos de infancia aparecen s&#243;lo en alguna tabla o comentario referidos a vacunaciones &#40;1995&#41;&#44; educaci&#243;n para la salud en las escuelas &#40;1995&#44; 2000&#41;&#44; plomo &#40;1998&#41;&#44; salud bucodental &#40;2000&#44; 2002&#41;&#44; nutrici&#243;n&#44; lactancia materna y obesidad &#40;2000&#44; 2001&#41;&#44; y consumo de drogas &#40;2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfoques y determinantes de la salud en la ni&#241;ez</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los conceptos de salud y desarrollo han ido cambiando&#44; y el conocimiento cient&#237;fico nos proporciona una mayor comprensi&#243;n sobre el modo en el cual convergen algunos conceptos destacables&#46; Tanto desde la cl&#237;nica &#40;a trav&#233;s del enfoque biopsicosocial&#41; como desde la salud p&#250;blica &#40;con el modelo ecol&#243;gico de la salud&#41; se han incorporado determinantes que influyen en la salud de las personas&#44; que se entiende ahora como la consecuencia de m&#250;ltiples factores que operan en nichos gen&#233;ticos&#44; biol&#243;gicos&#44; conductuales y contextos sociales y econ&#243;micos que cambian a medida que la persona se desarrolla&#46; Por su parte&#44; el desarrollo es un proceso adaptativo integrado por m&#250;ltiples transacciones entre estos contextos y los sistemas que regulan los aspectos biol&#243;gicos y psicosociales&#46; Estas transacciones se van conformando a partir de la secuencia y el paralelismo entre los procesos que acompa&#241;an a las etapas del desarrollo&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> los estadios vitales &#40;prenatal&#44; lactancia&#44; infancia&#44; adolescencia&#44; adultez&#44; vejez&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las transiciones y cambios de &#225;mbitos &#40;la familia&#44; la preescolaridad&#44; la escuela&#44; el trabajo&#44; el retiro de la vida productiva&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los procesos hist&#243;ricos &#40;tendencias econ&#243;micas&#44; pol&#237;ticas y sociales&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En s&#237;ntesis&#44; la ni&#241;ez representa hoy un per&#237;odo de gran vulnerabilidad en el cual el organismo es especialmente sensible a factores favorables y desfavorables del entorno y con un comportamiento variable ante los determinantes de la salud&#44; que conlleva una expresi&#243;n diferencial en los niveles de salud mediante gradientes dentro de las subpoblaciones&#46; Los contextos en los que se produce el desarrollo son cr&#237;ticos y&#44; en ese sentido&#44; el m&#225;s inmediato y temprano&#44; el familiar&#44; es sobre el que se construyen las bases&#46; A medida que el ni&#241;o crece&#44; otros contextos relacionales &#40;escuela&#44; grupos de pares&#44; vecindario&#44; grupos religiosos y nacionalidades&#41; adquieren mayor relevancia&#46; Ante el reconocimiento de que el individuo integra diferentes grupos o categor&#237;as simult&#225;neas&#44; el concepto de ecolog&#237;a va cobrando relevancia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Necesidades y problemas de salud en la infancia</span></p><p class="elsevierStylePara"> Problemas que mejoran</p><p class="elsevierStylePara"> Las tasas de mortalidad perinatal&#44; neonatal&#44; posneonatal e infantil y su raz&#243;n ni&#241;o&#47;ni&#241;a siguen descendiendo &#40;figs&#46; 1 y 2&#41;&#46; En los menores de 5 a&#241;os &#40;tabla 1&#41; ha disminuido&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la mortalidad por anomal&#237;as cong&#233;nitas cardiovasculares&#44; hipoxia&#44; asfixia y disnea y por inmadurez fetal&#46; La mortalidad por VIH&#47;sida&#44; que se increment&#243; en alrededor de un 45&#37; en el per&#237;odo 1990-1995&#44; ha ido descendiendo desde entonces como consecuencia de la disminuci&#243;n de la transmisi&#243;n vertical madre-hijo&#46; Los accidentes de tr&#225;fico como causa de muerte disminuyeron en el grupo de 5 a 14 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;tabla 2&#41;&#44; aunque hay que destacar que el &#237;ndice de hombres presenta una tendencia decreciente en el grupo de 10-14 a&#241;os con relaci&#243;n a las causas externas entre 1989 &#40;2&#44;7&#41; y 1998 &#40;1&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Mortalidad perinatal&#44; neonatal&#44; neonatal precoz&#44; posneonatal y neonatal tard&#237;a en Espa&#241;a por quinquenios &#40;1975-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Mortalidad infantil en Espa&#241;a &#40;1975-2001&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Una de las causas m&#225;s importantes de muerte&#44; el c&#225;ncer&#44; ha presentado un aumento de la supervivencia de un 20&#37; respecto a 1980&#44; cuando s&#243;lo el 50&#37; de los menores afectados sobreviv&#237;a&#46; La tasa bruta de incidencia de tumores en la poblaci&#243;n infantil se sit&#250;a en 132 casos anuales por mill&#243;n&#44; con una distribuci&#243;n del 57&#37; en ni&#241;os y el 43&#37; en ni&#241;as y&#44; seg&#250;n las edades&#44; un 47&#37; en menores de 5 a&#241;os&#44; un 30&#37; entre los de 5 y 9 a&#241;os&#44; y un 24&#37; de 10 a 14 a&#241;os&#46; Los m&#225;s frecuentes han sido la leucemia &#40;25&#44;1&#37;&#41;&#44; los linfomas &#40;14&#44;1&#37;&#41; y los tumores del sistema nervioso central &#40;18&#44;9&#37;&#41; &#40;Registro Nacional de Tumores Infantiles de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; 2002&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Problemas que persisten o empeoran</p><p class="elsevierStylePara"> Incluimos aqu&#237; los problemas que suponen una amenaza continua e incluso creciente para la salud de los ni&#241;os y ni&#241;as en Espa&#241;a y que&#44; en general&#44; son comunes a los de otros pa&#237;ses y regiones del mundo&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Deterioro de la calidad del ambiente&#46;</span> Preocupa el aumento de la incidencia de algunas enfermedades como el asma o el c&#225;ncer y de diferentes trastornos del desarrollo neurol&#243;gico que se asocian con la contaminaci&#243;n ambiental<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El asma ha crecido espectacularmente&#44; y la padecen&#44; en algunas ciudades europeas&#44; hasta un tercio de los m&#225;s peque&#241;os&#44; sobre todo en las zonas m&#225;s industrializadas y con mayor tr&#225;fico de veh&#237;culos&#46; Entre el 50 y el 80&#37; de ellos comienzan a tener s&#237;ntomas antes de los 5 a&#241;os y los efectos en su salud son importantes&#58; afectan a su escolaridad &#40;3 veces m&#225;s absentismo escolar&#41;&#44; sue&#241;o &#40;2&#47;3 tienen alteraciones&#41; y utilizaci&#243;n de servicios sanitarios &#40;casi un 90&#37; acude a urgencias o al hospital de manera no programada&#44; al menos una vez al a&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo del sistema nervioso durante la infancia es especialmente vulnerable a diversos contaminantes&#44; como el metilmercurio y el policlorinato bifenil&#46; Seg&#250;n una estimaci&#243;n de 1986&#44; un ni&#241;o es capaz de absorber el 50&#37; de esas sustancias a trav&#233;s de los alimentos&#44; mientras que los adultos s&#243;lo absorben el 10&#37;&#46; La exposici&#243;n a esas sustancias se asocia a un menor desarrollo de las habilidades f&#237;sicas&#44; cognitivas y sensoriales y a la dificultad en el habla y el aprendizaje<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Maltrato infantil&#46;</span> Aunque no se tiene cifras precisas de la magnitud del problema&#44; se infiere su importancia a trav&#233;s de algunos datos conocidos&#46; Se sabe que la mortalidad por maltrato infantil se ha triplicado entre 1997 y 2001&#44; que la distribuci&#243;n entre ni&#241;os y ni&#241;as&#44; es semejante aunque los chicos sufren m&#225;s maltrato f&#237;sico&#44; negligencia y maltrato emocional &#40;que suponen un 86&#37; de todos los tipos de maltrato&#41; y las chicas m&#225;s abuso sexual &#40;que es el 2&#37; de todo el maltrato&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud mental&#46;</span> M&#225;s del 20&#37; de los ni&#241;os espa&#241;oles padece alg&#250;n tipo de trastorno que afecta a su vida cotidiana&#44; a la de sus familias y a la de sus profesores y compa&#241;eros&#46; La depresi&#243;n entre beb&#233;s y preescolares es del 4-5&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Obesidad&#46;</span> Diferentes estudios realizados recientemente en Espa&#241;a han evidenciado un incremento notable del sobrepeso en la poblaci&#243;n infantil y juvenil&#44; habi&#233;ndose duplicado las tasas en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Alrededor de un 14&#37; de los espa&#241;oles menores de 18 a&#241;os padecen obesidad&#46; Espa&#241;a es el cuarto pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41; en orden de prevalencia<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Discapacidades&#46;</span> Es esperable que las prevalencias de discapacidades f&#237;sicas y ps&#237;quicas sigan creciendo como resultado de la mayor supervivencia asociada a la mejor asistencia sanitaria o a las intervenciones de los servicios de cuidados intensivos neonatales&#44; con las implicaciones &#233;ticas que conllevan los l&#237;mites de la asistencia y sus consecuencias sociales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente 50&#46;000 menores de 6 a&#241;os y unos 80&#46;000 en edades comprendidas entre 6 y 16 a&#241;os sufren alg&#250;n tipo de discapacidad que les limita la autonom&#237;a para la vida cotidiana&#46; Adem&#225;s&#44; 22&#46;964 ni&#241;os precisan cuidados especiales<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Estilos de vida&#46;</span> Muchos de los problemas que persisten o se agravan est&#225;n relacionados con la manera de vivir de ni&#241;os&#44; ni&#241;as y familias&#44; con los llamados estilos de vida&#44; entendidos &#233;stos no s&#243;lo como conductas individuales&#44; sino como patrones o formas de vivir que se conforman en gran medida por el contexto social y f&#237;sico en el que se vive&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En concreto&#44; el modo en que se disfruta del tiempo de ocio tiene mucho que ver con la salud f&#237;sica y mental y con las relaciones sociales&#46; Las dificultades actuales para el esparcimiento al aire libre&#44; junto con el acceso a determinadas tecnolog&#237;as&#44; han hecho que las formas de entretenimiento cada vez m&#225;s frecuentes sean la televisi&#243;n&#44; el ordenador y los videojuegos&#46; Seg&#250;n una encuesta de AVACU&#44; el 47&#37; de los j&#243;venes admite estar &#171;enganchado&#187; a los videojuegos y m&#225;s del 40&#37; reconoce que prefiere jugar solo<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Seg&#250;n datos de la Encuesta Nacional de Salud de 1997&#44; el h&#225;bito de ver la televis&#243;n est&#225; muy extendido &#40;un 89&#37; de los ni&#241;os y un 86&#37; de las ni&#241;as&#41; y llama la atenci&#243;n que es una pr&#225;ctica frecuente incluso en los menores de un a&#241;o &#40;un 38 y un 29&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Por otro lado&#44; la pr&#225;ctica del ejercicio f&#237;sico no es muy frecuente&#44; y son m&#225;s sedentarias las ni&#241;as que los ni&#241;os &#40;un 16 y un 13&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La pr&#225;ctica de deporte aumenta con el nivel de estudios y las diferencias por sexo &#40;el 27&#37; de los ni&#241;os y el 15&#37; de las ni&#241;as&#41; aumentan con la edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuevos desaf&#237;os</p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo social actual exige plantear estrategias de salud que faciliten una relaci&#243;n m&#225;s democr&#225;tica y humana entre proveedores y usuarios &#40;familias&#44; ni&#241;os y ni&#241;as&#41; y el tr&#225;nsito de la perspectiva centrada en la muerte y la enfermedad a la de calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Salud y calidad de vida&#46;</span> La salud autopercibida y la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; son cada vez m&#225;s utilizadas como indicadores para implementar las nuevas estrategias de salud&#46; En el caso de la infancia&#44; es importante destacar las escasas iniciativas existentes para recoger informaci&#243;n directamente de los ni&#241;os y ni&#241;as&#44; requisito obviamente indispensable en estos nuevos planteamientos&#46; Seg&#250;n un estudio efectuado con el Child Health and Illness Profile &#40;CHIP&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; en versi&#243;n traducida y adaptada<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; las chicas presentaron peor satisfacci&#243;n y bienestar&#44; menos riesgo y mejor rendimiento acad&#233;mico que los chicos &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; un gradiente en las puntuaciones seg&#250;n el nivel de educaci&#243;n de la familia<span class="elsevierStyleSup">16</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Puntuaciones medias<span class="elsevierStyleSup">a</span> de las dimensiones del perfil de salud de adolescentes Child Health and Illness Profile- Adolescent Edition &#40;CHIP-AE&#41; seg&#250;n el g&#233;nero en adolescentes de 12-15 a&#241;os &#40;Barcelona&#44; 1998-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062250tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46; Puntuaciones medias<span class="elsevierStyleSup">a</span> de las dimensiones del perfil de salud de adolescentes Child Health and Illness Profile- Adolescent Edition &#40;CHIP-AE&#41; seg&#250;n el nivel de estudios m&#225;s elevado de la familia y el g&#233;nero&#46; Comparaci&#243;n entre niveles de estudios extremos en adolescentes de 12-15 a&#241;os &#40;Barcelona&#44;1998-1999&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Equidad&#46;</span> La dimensi&#243;n de equidad debe ser considerada al analizar la problem&#225;tica de salud de la ni&#241;ez no s&#243;lo en t&#233;rminos absolutos &#40;promedios poblacionales&#41;&#44; sino relativos &#40;atendiendo a las caracter&#237;sticas de las subpoblaciones que integran el conjunto&#41;&#46; Este tipo de an&#225;lisis incluye el estudio de las desigualdades por g&#233;nero y por clase social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En algunas partes del mundo&#44; las ni&#241;as tienen m&#225;s probabilidades de morir que los ni&#241;os&#44; y en muchas son discriminadas negativamente a la hora de la alimentaci&#243;n&#44; las inmunizaciones y los cuidados en general&#46; Parece que esto no es posible en pa&#237;ses supuestamente desarrollados como el nuestro&#44; pero lo cierto es que no existe apenas investigaci&#243;n al respecto&#44; aunque en algunos estudios o en la pr&#225;ctica de la pediatr&#237;a se detectan diferencias a&#250;n no explicadas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 1997&#44; la salud percibida de los ni&#241;os y ni&#241;as es referida como buena en el 91&#37;&#44; sin diferencias por sexo ni por nivel de estudios&#46; Sin embargo&#44; los ni&#241;os consumen m&#225;s medicamentos&#44; utilizan los servicios de urgencias e ingresan en hospitales con m&#225;s frecuencia que las ni&#241;as&#44; y &#233;stas acuden a la consulta del dentista m&#225;s que los ni&#241;os&#44; sobre todo las hijas de universitarios &#40;un 38 y un 23&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la clase social&#44; se ha sostenido que el efecto homogeneizador de la escolarizaci&#243;n&#44; las relaciones con los padres y la gran difusi&#243;n de la &#171;cultura universal&#187; de los adolescentes se reflejar&#237;an en una menor desigualdad en salud seg&#250;n la clase social durante la adolescencia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Seg&#250;n este autor&#44; las desigualdades sociales en salud se har&#237;an evidentes s&#243;lo en presencia de problemas cr&#243;nicos graves e incapacitantes&#44; como secuelas del per&#237;odo perinatal o de las etapas iniciales de la infancia&#46; En contra de esta afirmaci&#243;n&#44; se ha descrito un gradiente en salud seg&#250;n la clase social en adolescentes de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Las dificultades metodol&#243;gicas en la clasificaci&#243;n y la asignaci&#243;n de la clase social en la infancia y la adolescencia&#44; as&#237; como la posibilidad de incurrir en errores de mala clasificaci&#243;n&#44; son incluso mayores que en otros grupos poblacionales&#46; Por ello&#44; es importante desarrollar medidas de clase social v&#225;lidas para este grupo de edad que tengan en cuenta todos los factores determinantes socioecon&#243;micos&#44; como el capital humano&#44; financiero y social de los ni&#241;os y ni&#241;as y sus familias<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Respuestas a las necesidades y problemas de salud en la ni&#241;ez</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde los servicios de salud</p><p class="elsevierStylePara"> Existen en la actualidad pocas causas que justifiquen la hospitalizaci&#243;n de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y cuando &#233;sta sucede es m&#225;s por la necesidad de cuidados espec&#237;ficos que por el tipo de enfermedad que padecen&#46; Te&#243;ricamente&#44; seg&#250;n las pol&#237;ticas de salud y los servicios sanitarios actuales&#44; deber&#237;a producirse una reducci&#243;n importante de las hospitalizaciones infantiles&#44; pero no ha sucedido as&#237; en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; M&#225;s bien al contrario&#44; han aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; mientras que en la poblaci&#243;n adulta se reduc&#237;an<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Esto significa que la poblaci&#243;n infantil se est&#225; beneficiando menos que la adulta de los avances que permiten la prevenci&#243;n&#44; el control y el manejo de las enfermedades cr&#243;nicas y las situaciones agudas en los cuidados ambulatorios<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#59; se puede constatar que las hospitalizaciones por enfermedades pedi&#225;tricas evitables aumentan &#40;m&#225;s en las ni&#241;as que en los ni&#241;os&#41; y presentan tasas m&#225;s altas que las de los adultos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Lo cierto es que la respuesta de los servicios de salud ante el cambio en el patr&#243;n epidemiol&#243;gico de enfermedades agudas a cr&#243;nicas&#44; ocurrido tambi&#233;n en la poblaci&#243;n infantil&#44; no se ha producido de manera adecuada y no existen suficientes programas dirigidos a su control<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Tampoco se ha planteado&#44; en el movimiento por la mejora de la calidad de los servicios sanitarios&#44; un enfoque que parta de los derechos de los ni&#241;os&#44; que incluya criterios relacionados con la prestaci&#243;n de cuidados centrados en la ni&#241;ez&#44; sin discriminaciones&#44; que estimule el desarrollo de su potencial pleno y facilite su participaci&#243;n en la toma de decisiones&#44; reconociendo su derecho a recibir informaci&#243;n clara de los aspectos en los que est&#225;n implicados&#44; a expresar su opini&#243;n&#44; a recibir explicaciones y a la confidencialidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde las pol&#237;ticas de protecci&#243;n ambiental</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras exista una incertidumbre cient&#237;fica sobre la relaci&#243;n entre los factores medioambientales y el desarrollo de trastornos y enfermedades&#44; la UE recomienda mantener el principio de precauci&#243;n a la hora de aprobar nuevas sustancias o de delimitar la cantidad de las existentes en el medio ambiente&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; ahora la European Environmental Agency propone readaptar este principio de precauci&#243;n a la vulnerabilidad espec&#237;fica de los m&#225;s peque&#241;os&#46; Tambi&#233;n propone que se restrinja de forma urgente su exposici&#243;n a los peligros medioambientales con pol&#237;ticas espec&#237;ficas que les protejan desde la gestaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se insta a que los pol&#237;ticos y la comunidad cient&#237;fica trabajen conjuntamente a la hora de evaluar los peligros potenciales&#44; las evidencias cient&#237;ficas y la viabilidad de restringir la exposici&#243;n de los ni&#241;os a estas amenazas&#44; estableciendo indicadores para todos los pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde las pol&#237;ticas de promoci&#243;n de la salud</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de las respuestas sociales comentadas&#44; y teniendo en cuenta los determinantes de la salud&#44; parece evidente la necesidad de que se aborden&#44; desde y con otros sectores sociales&#44; los aspectos que influyen en la salud y el bienestar de la infancia&#44; y que cuando se tomen decisiones econ&#243;micas y sociales se haga desde un enfoque de promoci&#243;n de la salud teniendo en cuenta el potencial impacto en el desarrollo saludable<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La escuela es un entorno fundamental en el desarrollo de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y las actividades de promoci&#243;n de salud que se realicen en ellas tienen un impacto positivo en su salud y sus comportamientos&#46; Parece que&#44; aunque la mayor&#237;a de las intervenciones de educaci&#243;n para la salud son capaces de incrementar la informaci&#243;n&#44; esto no significa que cambien las actitudes y los comportamientos&#46; Sin embargo&#44; las aproximaciones m&#225;s globales&#44; en las que se introducen cambios en varios de los factores relacionados con el tema o problema --combinando los programas en las aulas con cambios en los valores de la escuela y el entorno e involucrando a la familia y la comunidad en su actividad--&#44; son m&#225;s efectivas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El futuro</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no se pueda predecir el futuro&#44; s&#237; es posible&#44; e incluso conveniente&#44; realizar prospecciones que permitan pensar en escenarios posibles para abordar las nuevas situaciones o la evoluci&#243;n cambiante de las necesidades y problemas&#46; Seg&#250;n un estudio en el que participaron profesionales de pediatr&#237;a&#44; medicina de familia y enfermer&#237;a y miembros de entidades de usuarios&#44; el futuro nos deparar&#237;a un aumento de la natalidad &#40;por incremento de nacimientos entre la poblaci&#243;n inmigrante&#41;&#44; de la edad en la que las mujeres tienen su primer hijo&#44; del n&#250;mero de abortos entre las adolescentes&#44; del n&#250;mero de ni&#241;os y ni&#241;as con padres separados y nuevos modelos familiares&#44; de los casos relacionados con la salud mental&#44; en especial de anorexia y bulimia&#44; entre los m&#225;s peque&#241;os&#44; de los problemas de salud de origen sociocultural y la reemergencia de algunas enfermedades&#44; como el paludismo&#44; el raquitismo y la tuberculosis&#46; Esto puede ser parte del escenario&#44; que puede incluir tambi&#233;n otros aspectos pero&#44; en cualquier caso&#44; la cuesti&#243;n clave es c&#243;mo se piensa dar respuesta en el futuro a las necesidades y problemas de la salud de los ni&#241;os y ni&#241;as en Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> La infancia es un grupo de poblaci&#243;n bastante olvidado actualmente en Espa&#241;a a la hora de la planificaci&#243;n de pol&#237;ticas y servicios de salud&#44; desde la identificaci&#243;n de las necesidades y problemas espec&#237;ficos hasta la definici&#243;n de criterios pertinentes de calidad de su atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La investigaci&#243;n sobre la salud de la infancia es escasa en cantidad y en calidad&#44; ya que a menudo no est&#225; dise&#241;ada espec&#237;ficamente &#40;como en el caso de las encuestas de salud&#41; o no permite identificar desigualdades&#44; por lo que el conocimiento que tenemos de la salud de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; y de sus determinantes es bastante limitado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que se conoce de la salud de la infancia en Espa&#241;a&#44; existen problemas que persisten y que se agravan junto con los emergentes&#44; y la tendencia de los determinantes socioecon&#243;micos&#44; ambientales y de estilos de vida apunta hacia un posible empeoramiento futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Considerar los aspectos conceptuales de los determinantes de la salud&#44; la visi&#243;n del desarrollo y el ciclo de vida y los derechos de la infancia en la formulaci&#243;n&#44; la implementaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas y servicios de salud para la ni&#241;ez&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Profundizar en la investigaci&#243;n para el conocimiento de la influencia de los determinantes microambientales y macroambientales en la salud y la calidad de vida de la ni&#241;ez y en el an&#225;lisis de su salud seg&#250;n el g&#233;nero y la clase social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Fomentar la participaci&#243;n de ni&#241;os y ni&#241;as&#44; su desarrollo y capacidad de decisi&#243;n en las acciones dirigidas a conocer su salud&#44; necesidades y problemas&#44; y a la hora de planificar&#44; implementar y evaluar su atenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Queremos dedicar este cap&#237;tulo a Carmen Casanova Matutano&#44; autora del anterior cap&#237;tulo&#44; y &#250;nico hasta &#233;ste&#44; de los Informes SESPAS dedicados a la infancia&#46; Carmen&#44; que trabaj&#243; en la asistencia pedi&#225;trica especializada&#44; comprendi&#243; y comparti&#243; la importancia de los an&#225;lisis e intervenciones en las poblaciones&#44; y a ello dedic&#243; parte de su energ&#237;a&#46; Fue la iniciadora en Espa&#241;a de algunas de las l&#237;neas de trabajo cuyos resultados se incluyen en este cap&#237;tulo&#46; La conocimos por esos temas&#44; pero la recordamos por su amistad&#44; su fuerza y su risa&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 3 2 5
2024 Octubre 155 44 199
2024 Septiembre 117 19 136
2024 Agosto 118 26 144
2024 Julio 58 26 84
2024 Junio 89 37 126
2024 Mayo 89 69 158
2024 Abril 60 23 83
2024 Marzo 54 23 77
2024 Febrero 58 48 106
2024 Enero 46 18 64
2023 Diciembre 53 15 68
2023 Noviembre 57 24 81
2023 Octubre 50 26 76
2023 Septiembre 68 27 95
2023 Agosto 54 15 69
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